《d病歷書寫規(guī)范》課件

病歷書寫基本規(guī)范平頂山市第一人民醫(yī)院1可整理ppt基本要求

病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。病歷書寫人在書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用藍黑墨水或碳素墨水在錯字上劃雙橫線，并保留原記錄清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。同一頁中，如果修改超過3處或累計超過10個字應重新書寫

2可整理ppt基本要求實習醫(yī)務人員、進修醫(yī)務人員禁止書寫病歷，試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄，例：08:15,13:20。3可整理ppt病案首頁書寫要求

單獨再講4可整理ppt修改病歷 上級醫(yī)師修改病歷時，應使用紅色墨水在錯字之上劃雙橫線，同時在錯字旁邊書寫修改意見，并保留原記錄清楚、可辨。審閱完成后，用紅色墨水筆簽全名（指姓氏與名稱，以下簡稱簽名），注明職稱及修改時間。（指在病歷修改完成后，詳見問題答疑部分）5可整理ppt 日期采用年、月、日的格式，如2010年7月1日；或在日期的右下角用小圓點隔開，寫成2010.7.1。長期醫(yī)囑與臨時醫(yī)囑中開具的日期，使用日在上、月在下的格式，如7月1日書寫為1/7。

(二)病歷中所有時間一律采用24小時制，小時與分鐘各占2位數(shù)，如8點30分書寫為08：30。

入院時間、病史采集時間、首次病程記錄、急診病歷、病?；颊卟〕逃涗?、搶救時間、死亡時間、醫(yī)囑下達時間、醫(yī)囑停止時間等需記錄至分鐘。6可整理ppt病歷的眉欄部分必須填寫齊全（病區(qū)、姓名、住院病歷號等）；每一相同內(nèi)容從起始頁頁腳開始，居中標注頁碼，如長期醫(yī)囑第1、2、……

頁，入院記錄第1、2、……

頁等。7可整理ppt門急診病歷門（急）診手冊或門診病歷中，對疾病的判斷書寫為“初步印象”；急診留觀病歷中書寫為“初步診斷”。不能明確診斷者寫：某某原因待查法定傳染病應在病歷中注明疫情報告情況。8可整理ppt

入觀察室記錄書寫內(nèi)容：

(一)一般項目包括患者姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、職業(yè)、身份證明號、工作單位、住址、聯(lián)系電話、入觀察室時間、觀察床位號、急診留住觀察病歷號等。 (二)主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史等。 (三)體格檢查及輔助檢查（重要體征、檢驗和檢查結果）。 (四)初步診斷和診療措施，醫(yī)師簽名。病程記錄內(nèi)容包括記錄日期和時間、病情變化和治療情況、輔助檢查結果、醫(yī)師簽名等。

(一)記錄時間應準確到分鐘。 (二)上級醫(yī)師查房時應記錄查房內(nèi)容，查房醫(yī)師姓名和職稱。 (三)留住觀察期間，患者病情突然變化時應隨時記錄。 (四)病危、病重，或特殊診療時，需患者或家屬簽署知情同意書等醫(yī)學文書。 (五)出觀察室需有記錄。留觀時間不超過48小時。9可整理ppt住院病歷書寫內(nèi)容及要求

入院記錄再次或多次入院記錄首次入院記錄24小時內(nèi)入出院記錄24小時內(nèi)入院死亡記錄要求24小時內(nèi)完成10可整理ppt首次入院記錄入院記錄：入院情況分為一般、急診、危重病程記錄特殊記錄知情同意書檢驗和檢查單醫(yī)囑護理記錄首次病程記錄日常病程記錄手術記錄、麻醉術前（后）訪視記錄術前小結術后（首次）記錄術前討論麻醉記錄死亡（疑難）病例討論記錄搶救記錄、會診記錄手術安全核查（清點）記錄臨時醫(yī)囑長期醫(yī)囑麻醉醫(yī)囑11可整理ppt首次入院記錄病史體格檢查專科情況輔助檢查初步診斷醫(yī)師簽名一般項目主訴現(xiàn)病史相關病史既往史個人史婚育史、月經(jīng)史家族史12可整理ppt平頂山市第一人民醫(yī)院

入院記錄科別病房床號床住院號科入院記錄（第次）過敏史：姓名：性別：年齡：歲籍貫：省市縣職業(yè)：婚配：民族：入院時間年月日時分住址：郵政編碼：病史采集時間年月日時分身份證明號：工作單位：聯(lián)系電話：聯(lián)系人姓名：與患者關系：聯(lián)系人電話：病史陳述者：入院時情況：主訴：13可整理ppt書寫注意事項姓名與身份證一致年齡記錄

10歲以上者記錄為歲1月以內(nèi)者記錄至天1歲以內(nèi)記錄至月或幾個月另幾天10歲以內(nèi)記錄至歲或幾歲另幾個月入院和病史采集時間的記錄應準確到分鐘14可整理ppt主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間。書寫內(nèi)容未確診或已確診再次出現(xiàn)癥狀時，記錄主要痛苦和時間。例：發(fā)熱、咳嗽、咯血一周無癥狀的患者記錄其住院的原因例：體檢胸部透視發(fā)現(xiàn)肺部陰影三天

已確診經(jīng)治療癥狀消失需多次住院治療時、記錄確診疾病和時間及治療的次數(shù)。例：確診右肺上葉鱗癌3個月，行第3次化療15可整理ppt現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。16可整理ppt現(xiàn)病史發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、

起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。17可整理ppt現(xiàn)病史發(fā)病以來診治經(jīng)過及結果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號(“”)以示區(qū)別。發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。

18可整理ppt相關病史

既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。19可整理ppt相關病史婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)

、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。家族史：父母、兄弟、姐妹、(子女三代)健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。20可整理ppt體格檢查

應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。?？魄闆r應當根據(jù)專科需要記錄專科特殊情況。21可整理ppt輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。

應分類按檢查時間順序記錄檢查結果。如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。22可整理ppt輔助檢查書寫要求記錄主要的檢查項目、檢查日期及結果其他醫(yī)療機構所作檢查寫明該機構名稱注意對原始檢查資料的描述和動態(tài)變化情況不要僅寫出檢查結論。23可整理ppt初步診斷（位于中線偏右側書寫）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。

對待查病例應列出可能性較大的診斷。書寫入院記錄的醫(yī)師簽名（靠右側）24可整理ppt初步診斷（√）存在缺陷仍然書寫“入院診斷”或“入院初步診斷”（×

）無需書寫病歷摘要25可整理ppt再次或多次入院記錄

(相關病史)是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經(jīng)過進行小結，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。相關病史中除重要者外可寫見上次住院病歷26可整理ppt不足24小時出入院記錄患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等?；颊呷朐翰蛔?4小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。27可整理ppt病程記錄

指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。28可整理ppt首次病程記錄

由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄。應當在患者入院8小時內(nèi)完成，不允許拷貝入院記錄作為首次病程記錄。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。記錄結束的末端，同一行右頂格由記錄醫(yī)師簽名，該行剩余空隙不夠（少于1/3行）簽名時，可另起一行右頂格簽名。原則上不能空行。具體到分鐘。29可整理ppt2010年3月1日9：00首次病程記錄示例

患者張三，男，60歲，河南林縣人，農(nóng)民，因反復發(fā)作勞累后心悸、氣急、浮腫22年余，加重2月余于2010年3月1日8：30入院。病例特點：（1）老年患者男性，農(nóng)民。反復發(fā)作勞累后心悸、氣急、浮腫22年余，加重2月余。起病緩慢，病情進行性加重，病程較長，起病前有反復發(fā)熱、咽痛及四肢大關節(jié)游走性疼痛史。22年來，主要表現(xiàn)為逐漸加重的心悸、氣急、浮腫等癥狀。并有慢性咳嗽、咯痰10年，痰白色泡沫樣，每日30～50ml左右。（2）體格檢查：T37.8℃P92次/分R24次/分BP170/90mmHg心尖部有舒張期震顫,心尖區(qū)及主動脈瓣第二聽診區(qū)有雙期雜音,兩肺底聞及細濕羅音,且有肝脾腫大、腹水、浮腫、黃疸。（3）輔助檢查：白細胞計數(shù)14.5×109/L，中性81%，胸透見心影普遍增大，以向左下增大為主，伴有肺內(nèi)淤血征象。心電圖提示快速心房顫動，右室肥厚。根據(jù)病例特點

初步診斷風濕性心臟病，二尖瓣狹窄及關閉不全，主動脈瓣狹窄及關閉不全，充血性心力衰竭。診斷依據(jù)：---------

30可整理ppt鑒別診斷：病人肝脾腫大、腹水、黃疸應與肝炎、血吸蟲病相鑒別，根據(jù)心臟病22年，全心衰10年，反復發(fā)生浮腫，而無肝炎、血吸蟲病等病史，故考慮為慢性充血性心衰所致的心源性肝硬化。病人心衰癥狀加重，通常與感染、風濕活動、洋地黃用量不足或過量、電解質(zhì)紊亂等因素有關。此次病人咳嗽、咯痰、低熱、白細胞計數(shù)增高，原有慢性咳嗽、咯痰史10年，說明有慢性支氣管炎感染加重存在。同時病人長期應用地高0.25mg/d，仍有心衰加重，但無黃視、綠視、惡心、嘔吐；心電圖除心房纖顫外，無其他嚴重心律失常及傳導阻滯現(xiàn)象，故考慮為洋地黃用量不足。診療計劃：1．查血沉、抗O及C反應蛋白、電解質(zhì)、肝功能、HBsAg、AFP、血漿蛋白。2．超聲心動圖、胸部正側位吞鋇X線攝片，肝、脾超聲檢查。3。強心，利尿，抗感染；慎用洋地黃，慎防過量。4、注意臥床休息，低鹽飲食，觀察心率、心律及尿量。31可整理ppt日常病程記錄

由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間2010年3月1日9：00，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。32可整理ppt日常記錄書寫要求手術前一天、術后連續(xù)3天、出院當天或出院前一天（次日早晨出院）也應書寫病程記錄。每段末端同行應有記錄醫(yī)師簽名如剩余空隙不夠簽名時可另起一行在末端簽名出院當日應有病程記錄33可整理ppt 日常病程應重點記錄患者的病情變化，確定診斷時間，診療依據(jù)和治療效果，會診意見執(zhí)行情況，輸血過程與反應情況，擬作檢查（檢驗）的原因和結果分析，臨床觀察指標的變化，臨床病情變化與處理方法等。

告知病危（重）當天，應記錄告知時間、地點、內(nèi)容、主要人員及簽字情況。

術前病程記錄中，應有手術者術前查看患者記錄；術后連續(xù)3天病程記錄中，應有一次術者或上級醫(yī)師查看患者記錄。 合理用藥，尤其是抗菌藥物開具與停止情況應有明確記錄。34可整理ppt上級醫(yī)師查房記錄

上級醫(yī)師查房每周不應少于2次。主治醫(yī)師首次查房記錄應于患者入院48小時內(nèi)完成，副主任、主任醫(yī)師負責首次查房者應于72小時內(nèi)完成。 記錄內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷、當前治療措施和療效分析、下一步診療意見。 書寫時要求第一行左頂格記錄日期和時間，居中記錄查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務。其他部分同“日常病程記錄”。（張三主治醫(yī)師查房記錄）35可整理ppt疑難病例討論記錄

是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。36可整理ppt術前（疑難病例）（死亡病例）討論記錄患者××××性××歲

討論日期2009年10月11日

討論地點醫(yī)生辦公室主持人：xxx

參加人員×××××××××××××××××××××××××××

xxx病情介紹××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××

張三主治醫(yī)師

××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××李四副主任醫(yī)師

×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××

綜合意見

××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××

主治醫(yī)師

×××

住院醫(yī)師

×××37可整理ppt交(接)班記錄

是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交(接)班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。最后由交（接）班醫(yī)師簽名并注明職稱。38可整理ppt2009年10月11日

13：15

交（接）班記錄患者姓名×××性別×年齡××以“xxxxxxx”為主訴于xx月xx日入院，入院診斷××××××××××××××××××××××××××診療經(jīng)過××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××目前情況××××××××××××××××××××××××××××××××××××目前診斷××××××××××××交（接）班注意事項或接班后診療計劃×××××××××××主治醫(yī)師李四

住院醫(yī)師

張三

39可整理ppt轉科記錄

書寫時要求第一行左頂格記錄轉出、轉入日期和時間，居中書寫“某某科轉出（入）記錄”。另起行空兩格書寫相關內(nèi)容。轉科記錄內(nèi)容：詳見書寫規(guī)范。40可整理ppt階段小結

書寫時要求第一行左頂格記錄日期和時間，居中書寫“階段小結”。另起行空兩格書寫相關內(nèi)容，內(nèi)容詳見書寫規(guī)范。交(接)班記錄、

轉科記錄可代替階段小結。41可整理ppt搶救記錄

記錄內(nèi)容包括病情變化情況，搶救時間及措施，參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱，家屬談話或知情告知等。死亡的患者還應記錄呼吸、心跳停止時間，停止搶救時間。時間記錄應具體到分鐘。

書寫時要求第一行左頂格記錄搶救日期和時間，居中書寫“搶救記錄”。另起行空兩格書寫具體內(nèi)容。42可整理ppt死亡情況記錄死亡情況記錄是死亡后6小時內(nèi)記錄搶救的經(jīng)過和確認死亡的證據(jù)（重點）死亡情況記錄內(nèi)容包括病情變化和上級醫(yī)師指示或指導搶救情況對病人家屬的病情告知搶救措施和搶救時間死亡診斷和死亡直接原因記錄醫(yī)師簽名并冠職稱43可整理ppt死亡病例討論記錄（具體見書寫規(guī)范）是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見、

主持人小結意見、

記錄者的簽名等。（討論小結的意見寫入病程記錄中）44可整理ppt疑難病例討論記錄（具體見書寫規(guī)范）應書寫在疑難病歷討論本中。每月至少討論2次書寫時要求記錄討論日期、地點、主持人、參加人員、具體討論意見、主持人小結意見。所有參加討論的本醫(yī)療機構人員都應記錄姓名及職稱。一、二、三級醫(yī)師，護士長或責任護士應參加討論和發(fā)言。首先由經(jīng)治醫(yī)師匯報病歷（記錄中可省略），然后由參加討論者分別發(fā)言；每位發(fā)言人討論意見的起始處應注明姓名和職稱，詳細記錄每人的具體發(fā)言內(nèi)容；最后由主持人匯總形成小結意見。所有討論內(nèi)容記錄在疑難病例討論記錄本中，記錄者簽名。主管醫(yī)師應對記錄進行審閱、簽名。病程記錄中只記錄討論形成的小結意見，并于討論當日或次日完成45可整理ppt術前（疑難病例）（死亡病例）討論記錄患者××××性××歲

討論日期2009年10月11日

討論地點醫(yī)生辦公室主持人：xxx

參加人員×××主任醫(yī)師

×××主治醫(yī)師

×××××××××××××××××××××

病情介紹××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××

×××主治醫(yī)師

××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××

×××副主任醫(yī)師

×××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××

綜合意見

××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××××

主治醫(yī)師

×××

住院醫(yī)師

×××46可整理ppt有創(chuàng)診療操作記錄

有創(chuàng)診療操作記錄寫在病程記錄中。內(nèi)窺鏡、介入診療等有創(chuàng)診療操作另頁書寫。有創(chuàng)診療操作記錄應在操作完成后即刻書寫。書寫時要求第一行左頂格記錄日期和時間，居中書寫有創(chuàng)診療操作名稱。另起行空兩格記錄具體內(nèi)容。47可整理ppt有創(chuàng)診療操作記錄

內(nèi)容包括操作原由、操作名稱、指導醫(yī)師姓名與職稱、開始操作時間、患者體位、操作步驟、結果及患者一般情況，結束操作時間、操作過程是否順利、有無不良反應，標本送檢情況，操作后注意事項及是否已向患者說明，操作醫(yī)師簽名。48可整理ppt會診記錄(含會診意見)

是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。49可整理ppt術前小結

術前小結指在是患者手術前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結。內(nèi)容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、擬輸血液品種和數(shù)量、注意事項，并記錄手術者術前查看患者情況和醫(yī)患溝通情況等。如有術前討論需將討論意見寫入小結。書寫時要求第一行左頂格記錄日期和時間，居中書寫“術前小結”。另起行空兩格書寫具體內(nèi)容。50可整理ppt術前討論記錄

是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等 病程記錄中只記錄討論形成的小結意見，并于討論當日或次日完成。術前討論形成的最終結果應在術前小結中有顯示。51可整理ppt麻醉術前訪視記錄

麻醉術前訪視記錄指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄，應另頁書寫。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關的輔助檢查結果、擬行手術方式、擬行麻醉方式、麻醉適應證及麻醉中需注意的問題、術前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。52可整理ppt麻醉記錄

是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應當另頁書寫。內(nèi)容包括患者一般情況、術前特殊情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、手術方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導及各項操作開始及結束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。53可整理ppt手術記錄

是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經(jīng)過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經(jīng)過、術中出現(xiàn)的情況及處理等。54可整理ppt手術安全核查記錄

是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。55可整理ppt手術清點記錄

是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等56可整理ppt術后首次病程記錄（不是術后記錄）

術后即時完成內(nèi)容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經(jīng)過、術后處理措施、輸血情況及有無不良反應、術后應當特別注意觀察事項等。重點記錄術后患者生命指征和狀況等，避免寫成手術記錄。手術切除組織時，病程記錄中應注明被切除組織家屬已過目，組織已送病理檢查。書寫時要求第一行左頂格記錄日期和時間，居中書寫“術后首次病程記錄”。57可整理ppt會診記錄 申請會診醫(yī)師應在會診當日書寫病程記錄，記錄會診意見及執(zhí)行情況。手術安全核查記錄（見書寫規(guī)范）58可整理ppt麻醉術后訪視記錄

麻醉術后訪視記錄指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。記錄內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。59可整理ppt手術同意書

是指手術前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術者簽名等。60可整理ppt

麻醉同意書

是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。61可整理ppt輸血治療知情同意書

是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知

輸血的相關情況，并由患者簽署是否

同意輸血的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。62可整理ppt特殊檢查、特殊治療同意書

是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。63可整理ppt出院記錄記錄內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

出、入院診斷有差異時，應在診療經(jīng)過中說明診斷變更的原因。64可整理ppt醫(yī)囑

是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑內(nèi)容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。一般情況下醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑，因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍，經(jīng)醫(yī)師認可后執(zhí)行，搶救結束后醫(yī)師應即刻根據(jù)實際治療記錄醫(yī)囑。一組藥物混合應用時，每種藥物書寫一行；在其后劃一斜線，表明下藥加入上藥液；斜線右側書寫用法。65可整理ppt長期醫(yī)囑醫(yī)囑格式：改版醫(yī)囑內(nèi)容順序： 1、護理常規(guī)，如按某某科、某某疾病或某某手術后護理常規(guī)護理；2、護理級別；3、飲食；4、體位；5、其它護理要求，如陪護等；6、病?；虿≈?；7、生命監(jiān)測項目；8、一般治療，如鼻導管給氧、保留尿管等；9、治療用藥，要求先開具口服藥物，后開具肌內(nèi)注射或靜脈給予藥物；10、出院醫(yī)囑、轉科醫(yī)囑等。取消長期醫(yī)囑：直接在停止欄內(nèi)書寫時間。66可整理ppt重整醫(yī)囑

重整醫(yī)囑的格式為：在原長期醫(yī)囑單開出醫(yī)囑終末行的下方劃一紅線，在另一頁長期醫(yī)囑單首行醫(yī)囑內(nèi)容欄內(nèi)紅色墨水筆書寫“重整醫(yī)囑”，在重整醫(yī)囑前面寫明重整的日期和時間，后面由經(jīng)治醫(yī)師簽名。重整醫(yī)囑的內(nèi)容，將未停止的長期醫(yī)囑按原醫(yī)囑開具時間書寫在長期醫(yī)囑單上，其下方書寫當日新開的長期醫(yī)囑。67可整理ppt重開醫(yī)囑 指手術后或轉科后重新開具的長期醫(yī)囑單。

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