卒中預(yù)防中的分層策略課件

卒中預(yù)防中的分層策略

TheStratificationStrategiesofStrokePrevention

0510腦血管?。喝虻诙凰酪颍?990）總死亡或壽命損失年(YLLs)的百分比病因缺血性心臟病腦血管病下呼吸道感染腹瀉性疾病新生兒期疾病慢性阻塞性肺部疾病結(jié)核麻疹交通事故氣管、支氣管和肺部腫瘤瘧疾先天性疾病壽命損失年死亡中國卒中再發(fā)率高，二級預(yù)防有待改進(jìn)中國城市急診卒中登記研究（n=1091）與加拿大卒中登記的比較房顫高血壓心肌梗死糖尿病高脂血癥卒中史/TIA史吸煙地區(qū)中國加拿大構(gòu)成比（％）

高危因素0.010.020.030.040.050.060.070.08.813.058.556.013.016.322.017.929.041.520.016.921.0小血管疾病顱內(nèi)出血卒中常見病因心源性栓子大動脈疾病你的危險程度有多高？中危高危極高危危險分層概念：

Framingham研究的貢獻(xiàn)Framingham研究：始于1949年，一項(xiàng)有關(guān)心血管疾病發(fā)病率的前瞻性流行病學(xué)研究最初入選5209人，此后人數(shù)逐漸增加每2年對隨訪結(jié)果與疾病發(fā)病率關(guān)系進(jìn)行評價12345678910100％90％80％70％60％50％40％30％20％10％0％危險因素值年累積風(fēng)險性別（M/F)M12.3%年齡(歲）6424.9%收縮壓(mmHg)18637.6%正在降壓治療(Y=1N=0)0411.2%糖尿病(Y=1N=0)0515.1%吸煙(Y=1N=0)1616.6%心血管疾病(Y=1N=0)0723.5%房顫(Y=1N=0)0828.9%左室肥厚(Y=1N=0)1933.1%10年累積風(fēng)險1036.3%累計卒中風(fēng)險隨訪時間（年）D’AgostinoRBetal.Stroke.1994;25:40-43個體卒中風(fēng)險（10年后）Framingham卒中風(fēng)險評估(FSP)0身高71.0體重190.026.5體重指數(shù)26.5（超重）注：1磅=0.45392公斤；1英尺=2.54厘米ASA缺血性卒中一級預(yù)防指南（2006）應(yīng)該對所有患者進(jìn)行卒中危險因素評估(ClassI,LevelofEvidenceA)應(yīng)該考慮使用諸如FSP之類的評估工具，這些工具以所有危險因素為基礎(chǔ)，能夠識別患者治療還是不治療的益處(ClassIIa,LevelofEvidenceB)Circulation.2006;113:e873-e923危險因素高危中危低危血壓>140/90或我不清楚120-139/80-89<120/80膽固醇>240或我不清楚200-239<200糖尿病是臨界否吸煙我仍在吸煙我嘗試戒煙我不吸煙房顫我經(jīng)常心律不齊我不清楚我的心律正常飲食我超重我輕微超重我的體重正常運(yùn)動我從不運(yùn)動我偶爾運(yùn)動我經(jīng)常運(yùn)動我的家族成員有卒中史是不清楚否評分（每格＝1）近期心衰史CHF高血壓病史HP≥75歲AGE糖尿病DM腦卒中/TIAStroke房顫患者卒中危險分層

CHADS2計分(NVAF)Gageetal.JAMA,2001,285:2864–287011112危險因素記分CHADS2計分年卒中率(%)CHADS2≥1華法令A(yù)FI:卒中史、高齡、高血壓和糖尿病SPAF:卒中史、高血壓、近期心衰、75歲以上女性+房顫患者抗凝治療指南-ACCP7年齡危險因素建議<65歲無阿司匹林/No

有華法令65-75歲無阿司匹林或華法令有華法令>75歲所有病人華法令低危個體如患者本人更擔(dān)心卒中并發(fā)癥，也可選用華法令Chest2004;126;429-456一言以蔽之：65歲以下無危險因素者不用，其余均用房顫抗凝治療

ACC/AHA/ESC2001版2006更新華法令抗凝強(qiáng)度INR2-3（房撲同房顫）華法令

卒中史、TIA、全身栓塞≥2個以下因素（＞75歲、高血壓、心衰、LVEF＜35%、糖尿?。?/p>

阿司匹林325mg或華法令以下任意一個因素（＞65歲、女性、高血壓、心衰、LVEF＜35%、糖尿病、CAG）

陣發(fā)性、持續(xù)性或永久性AF判斷卒中/血栓風(fēng)險高危缺血性卒中/TIA或血栓性事件史年齡≥75歲，伴高血壓、糖尿病或血管性疾病瓣膜病、心衰或超聲心動提示左室功能受損的臨床證據(jù)中危年齡≥65歲，無高危因素年齡<75歲，伴高血壓、糖尿病或血管性疾病低危年齡<65歲，無中?；蚋呶Ｒ蛩厝A法令抗凝治療考慮抗凝治療或阿司匹林如果無禁忌癥，阿司匹林75-300mg/d華法令禁忌癥？有無華法令治療，INR2.5(2.0-3.0)當(dāng)個體危險因素變化時，重新進(jìn)行危險分層房顫抗凝治療危險分層及治療方案12ATPIIATPIII更新ATPIATPIII1970sNCEP指南的發(fā)展史FraminghamMRFITLRC-CPPTCoronaryDrugProjectHelsinkiHeartStudyCLAS(angio)血管造影試驗(yàn)(FATS,POSCH,SCOR,STARS,Ornish,MARS)薈萃分析(Holme,Rossouw)4SWOSCOPSCARELIPIDAFCAPS/TexCAPSVA-HITothers19932001HPSALLHAT-LLTASCOT-LLAPROSPERPROVEIT1988NCEPATPII,JAMA.1993;269:3015-3023NCEPATPIII,JAMA.2001;285:2486-2497NCEPATPIII,Circulation.2004;110:227-2392004ATPIII：風(fēng)險評估是風(fēng)險處理的第一步NCEPATPIII,JAMA.2001;285:2486-2497危險因素：吸煙高血壓（BP≥140/90mmHg或正在使用抗高血壓藥物）低HDL-C（<40mg/dL)早發(fā)冠心病家族史（男性首發(fā)<55歲，女性<65歲）年齡（男性≥45歲，女性≥55歲）危險因素10年冠心病危險評估冠心病及/或冠心病等危癥>20% 2個以上危險因素10%-20%0-1個危險因素<10%不同風(fēng)險分層，給與不同強(qiáng)度干預(yù)危險性分層LDL-C目標(biāo)(mg/dL)冠心病和冠心病等危癥 <100多重(2+)危險因素 <1300-1個危險因素 <160NCEPATPIII,JAMA.2001;285:2486-2497NCEPATPIII后的5個研究HPS（辛伐他?。〩eartProtectionStudyPROSPER（普伐他?。㏄rospectiveStudyofPravastatinintheElderlyatRiskALLHAT-LLT（普伐他?。〢ntihypertensiveandLipid-LoweringtreatmenttoPreventHeartAttackTrial-Lipid-LoweringTrialASCOT-LLA（阿托伐他?。〢ngio-ScandinavianCardiacOutcomesTrial-Lipid-LowingArmPROVEIT(TIMI-22)（普伐他汀、阿托伐他?。㏄ravastatin

orAtorvastatin

EvaluationandInfectionTherapy-Thrombolysis

inMyocardialInfarction22HeartProtectionStudyCollaborativeGroup.Lancet2002;360:7-22.|ALLHAT-LLT.JAMA2002;288:2998-3007.|ASCOTInvestigators.Lancet.2003;361:1149-58.|PROSPERStudyGroup.Lancet2002;360:1623-30.|PROVE-ITStudyGroup.NEnglJMed2004;350ATPIII.5進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)分層極高危(Veryhighrisk)存在確立的心血管病，加以(1)多種重要危險因子，尤其糖尿病(2)嚴(yán)重和控制不良的危險因子，尤其是繼續(xù)吸煙(3)代謝綜合征的多種危險因子

(尤其是TG

200mg/dL+非HDL-C

130mg/dL且HDL-C<40mg/dL)(4)急性冠脈綜合征

極高危有利于作出將LDL-C水平降至<70mg/dL的決定高度危險(Highrisk)冠心?。盒墓?、不穩(wěn)定性或穩(wěn)定性心絞痛、PTCA/CABG史、或有臨床顯著缺血證據(jù)冠心病等危癥：非冠脈粥樣硬化疾病(周圍動脈病[PAD]、腹主動脈瘤、頸動脈病包括TIA和卒中)、糖尿病、2+危險因子和10年危險>20%中度高危(Moderatelyhighrisk)2+危險因子(10年危險10-20%)中度危險(Moderaterisk)2+危險因子(10年危險<10%)低度危險(Lowrisk)0-1危險因子LDL-C的目標(biāo)值考慮藥物治療的LDL-C水平低危病人：0-1個危險因素<160mg/dL190mg/dL（160-189mg/dL：考慮用藥）

中危病人:2個及以上危險因素（10年危險性<10%）<130mg/dL160mg/dL中危病人：2個及以上危險因素（10年危險性10-20%）<130mg/dL可選擇目標(biāo)<100mg/dL130mg/dL（100-129mg/dL：考慮用藥）高危病人：CHD或CHD等危癥（10年危險性>20%）<100mg/dL可選擇目標(biāo)<70mg/dL100mg/dL（<100mg/dL：考慮用藥）極高危病人*可選擇目標(biāo)<70mg/dL>100mg/dL*極高危病人＝心血管疾病+1)多重危險因素（特別是糖尿?。?、2)嚴(yán)重及未得到很好控制的危險因素（特別是長期吸煙）、3)代謝綜合征的多重危險因素（特別是高甘油三酯≥200mg/dL+非-HDL-C≥130mg/dL，伴有HDL-C<40mg/dL)、4)急性冠脈綜合征病人ATPIII.5：不同危險層的干預(yù)強(qiáng)度中國血脂異常防治指南的危險分層危險等級TLC開始(mg)藥物治療開始(mg)治療目標(biāo)值(mg)低危:（10年危險性<5%）TC>240LDL-C>160TC>280LDL-C>190TC<240LDL-C<160中危:（10年危險性5%-10%）TC>200LDL-C>130TC>240LDL-C>160TC<200LDL-C<130高危:CHD或CHD等危癥,或10年危險性10-15%TC>160LDL-C>100TC>160LDL-C>100TC<160LDL-C<100極高危:急性冠脈綜合征;或缺血性心血管病加糖尿病TC>160LDL-C>100TC>160LDL-C>100TC<120LDL-C<80*極高危病人＝缺血性心血管疾病(CHD)+1)急性冠脈綜合征2)糖尿病全人群動脈粥樣硬化篩查·~50,000,000美國人·男性年齡45-75歲·存在風(fēng)險且無臨床癥狀·

女性年齡55-75歲低危中危中等高危高危極高危~每年有500,000例首發(fā)心臟事件接受篩查的易損人群有危險因素的健康人群動脈粥樣硬化評分Step1確定疾病陰性陽性無危險因素有危險因素<75th百分位75th－90th百分位≥90th百分位Step2根據(jù)疾病嚴(yán)重程度和危險因素進(jìn)行分層低危中危中等高危高危極高危Step3根據(jù)危險分層進(jìn)行治療第一個S.H.A.P.E指南

TowardstheNationalScreeningforHeartAttackPreventionandEducation(SHAPE)Program危險分層流程圖多種危險因素LDL升高低HDL高血壓糖尿病吸煙CRP代謝綜合征Lp(a)同型半胱氨酸小而密LDLLP-PLA2ApoB/ApoA家族史缺乏運(yùn)動肥胖壓力……？已報道200余項(xiàng)危險因素動脈粥樣硬化篩查危險因素vs

疾病動脈結(jié)構(gòu)檢查舉例動脈功能檢查舉例頸動脈超聲檢查IMT和斑塊MRI檢查主動脈和頸動脈斑塊CT進(jìn)行冠脈鈣化評分踝臂指數(shù)超聲檢測肱動脈血管反應(yīng)性指端張力測量法檢測微血管反應(yīng)性橈動脈壓力測定儀檢測血管順應(yīng)性第一個S.H.A.P.E指南

TowardstheNationalScreeningforHeartAttackPreventionandEducation(SHAPE)Program健康人群：男性>45歲、女性>55歲低危所有>75歲者均接受治療冠脈鈣化評分orCIMT&頸動脈斑塊陰性結(jié)果

CCS=0CIMT<50th百分位陽性結(jié)果

CCS≥1CIMT≥50th百分位or有頸動脈斑塊無危險因素有危險因素CCS<100&<75th%CIMT<1mm&<75th%&無頸動脈斑塊CCS100-399or>75th%CIMT≥1mm&>75th%&<50%狹窄斑塊CCS>100&>90th%orCCS≥400≥50%狹窄斑塊ABI<0.9CRP>4mg可選<160mg/dL<130mg/dL<130mg/dL<100可選<100mg/dL<70可選<70mg/dL5-10年5-10年個體化個體化個體化LDL靶值重新評估的間隔時間Step1Step2Step3心梗評分是否冠脈造影遵照相應(yīng)指南退出退出動脈粥樣硬化檢查低危中危中等高危高危極高危*排除低危人群冠脈鈣化評分CIMT結(jié)果(-)結(jié)果(+)CCS=0未檢測到CIMT增厚CCS>0檢測到CIMT增厚≥2個RF+1RF無需治療EHAC教育5年內(nèi)再評價生活方式改變減少RFEHAC教育5年內(nèi)重新評價CCS<75th%&<100th%CIMT<75th%&<1mm且無斑塊CCS>75th%&>100th%CIMT>75th%&>1mmor有斑塊CRP>4mg積極生活方式改變LDL-C<130mg/dL強(qiáng)化EHAC教育5年內(nèi)重新評價積極生活方式改變LDL-C<100mg/dL強(qiáng)化EHAC教育5年內(nèi)重新評價CCS>400且CCS≥100th%&>90th%CIMT>1.1mmor有斑塊缺血評分（-)（+)極高危冠脈造影LDL-C<70mg/dL強(qiáng)化EHAC教育依照相應(yīng)指南LDL-C<70mg/dL其余依照高危組CVD：冠心病、心梗、卒中、外周動脈粥樣硬化性疾病RF：危險因素（高膽固醇、高血壓、糖尿病、吸煙、家族史、代謝綜合征）CCS：冠脈鈣化評分CIMT：頸動脈內(nèi)膜中膜厚度斑塊陽性：斑塊突出>1.5mmCRP：C反應(yīng)蛋白EHAC：earlyheartattackcare早期心梗護(hù)理*膽固醇<200mg/dl＋血壓<120/80mmHg＋無糖尿?。珶o吸煙＋無家族史＋無代謝綜合征所有無癥狀、無CVD病史的人群：男性≥45歲、女性≥55歲動脈粥樣硬化檢查低危中危中等高危高危極高危第一個S.H.A.P.E指南

TowardstheNationalScreeningforHeartAttackPreventionandEducation(SHAPE)ProgramASA缺血性卒中/TIA二級預(yù)防指南（2006）伴冠心病或有動脈粥樣硬化起源證據(jù)的缺血性卒中/TIA，膽固醇升高時應(yīng)該按照ATPIII指南治療，治療方式包括生活方式改變、飲食和藥物治療(ClassI,LevelofEvidenceA)推薦使用他汀類藥物有CHD和癥狀性動脈粥樣硬化病變者，LDL-C<100mg/dL有多種危險因素的極高?；颊週DL-C<70mg/dL對于可能是動脈粥樣硬化起源的缺血性卒中/TIA，預(yù)先沒有使用他汀的指征（膽固醇正常，不伴冠心病，無動脈粥樣硬化證據(jù)），也應(yīng)該使用他汀治療以減少血管事件的風(fēng)險

(ClassIIa,LevelofEvidenceB)對于HDL降低的缺血性卒中/TIA可以考慮使用煙酸或吉非羅齊治療(ClassIIb,LevelofEvidenceB)Stroke2006;37;577-617腦卒中/TIA二級預(yù)防中他汀藥物的分層用藥其它缺血性卒中或TIA缺血性卒中或TIA，伴以下任一危險因素：糖尿病冠心病代謝綜合征持續(xù)吸煙缺血性卒中或TIA，屬于以下任一種情況：有動脈-動脈栓塞證據(jù)有腦動脈粥樣硬化易損斑塊證據(jù)臨床描述強(qiáng)化降脂>2.1mmol/L（80mg/dl）極高危(II)強(qiáng)化降脂立即啟動標(biāo)準(zhǔn)降脂>2.6mmol/L（100mg/dl）高危LDL-C目標(biāo)值他汀治療方案啟動他汀的LDL-C危險分層極高危(I)極高危(II)高危<2.6mmol/L（100mg/dl）或降低幅度30-40%<2.1mmol/L（80mg/dl）或降低幅度>40%他汀類藥物預(yù)防缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作的專家建議.中華內(nèi)科雜志.2007;46(1):81-82.發(fā)生嚴(yán)重血管事件的風(fēng)險

危險因素動脈硬化血栓形成的 危險

（每年%）有癥狀患者（“二級”預(yù)防）無癥狀患者（“一級”預(yù)防）處方（昂貴）藥物的臨界線高危（>4%每年）中危（2-4%每年）低危（<2%每年）僅改變生活方式的臨界線2%4%哪種抗