腦缺血再灌注損傷與腦復(fù)蘇課件

腦缺血再灌注損傷與腦復(fù)蘇上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院急診科、ICU上海市醫(yī)學(xué)會急診醫(yī)學(xué)分會上海市中醫(yī)藥學(xué)會急診分會方邦江教授1可編輯課件PPT腦復(fù)蘇定義:腦組織受缺血缺氧損害后，所采取的一系列減輕中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙的措施。2可編輯課件PPT腦組織的特點腦組織有100億個神經(jīng)元細(xì)胞。成人腦質(zhì)量僅占體質(zhì)量的2%，但靜止時卻接受心排血量的15%，耗氧量占全身總耗氧量的20%。小嬰兒腦質(zhì)量約占體質(zhì)量的10%，耗量占全身總耗氧量的50%。3可編輯課件PPT腦組織的特點腦組織內(nèi)基本沒有氧和營養(yǎng)底物儲備，是對缺氧缺血最敏感的器官。腦血流一旦停止:

10s內(nèi)可利用氧儲備；15s氧儲備耗竭昏迷；2－4min無氧代謝也停止，不再有ATP產(chǎn)生；4－5minATP耗盡所有需能反應(yīng)停止；4－6min后腦組織發(fā)生不可逆損傷。4可編輯課件PPT腦缺血再灌注損傷定義

缺血存在一定時間的組織器官，在重新得到血液灌注后，其功能不僅未能恢復(fù)，結(jié)構(gòu)損傷和功能障礙反而加重。5可編輯課件PPT腦缺血再灌注損傷自主循環(huán)恢復(fù)后腦血流灌注經(jīng)歷階段：多灶性無灌注期一過性全腦充血期遲發(fā)性全腦或多灶性低灌注期持續(xù)低灌注或繼發(fā)性腦充血狀態(tài)6可編輯課件PPT腦缺血-再灌注損傷的病理生理基礎(chǔ)氧自由基與再灌注損傷細(xì)胞內(nèi)鈣超載興奮氨基酸的神經(jīng)毒性作用腦組織延遲性低灌流狀態(tài)或無再流現(xiàn)象其它假說：7可編輯課件PPT彌漫性腦水腫的CT改變8可編輯課件PPT彌漫性腦水腫的MR改變9可編輯課件PPT氧自由基與再灌注損傷腦缺血及再灌注的過程中產(chǎn)生大量的自由基，氧自由基的損害主要在于：誘發(fā)脂質(zhì)過氧化，損傷脂質(zhì)膜結(jié)構(gòu)，加重細(xì)胞毒性水腫，甚至導(dǎo)致細(xì)胞結(jié)構(gòu)解體；攻擊蛋白質(zhì)，使蛋白質(zhì)或酶的活性喪失；降解透明支酸；誘發(fā)細(xì)胞發(fā)生凋亡。10可編輯課件PPT細(xì)胞內(nèi)鈣超載內(nèi)Ca正常狀態(tài)下，Ca++在調(diào)節(jié)細(xì)胞功能方面主要具有介導(dǎo)釋放神經(jīng)介質(zhì)、激活酶類（如蛋白激酶、磷脂酶、磷酸二酯酶）等反應(yīng)的“第二信使”的作用。維持Ca++跨膜濃度主要依賴于Ca++通道的存在及Ca++-ATP酶依賴泵的完整，而調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)Ca++功能主要通過內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和線粒體的攝鈣作用、調(diào)鈣蛋白和鈣結(jié)合蛋白。再灌注過程中能量耗竭引起上述調(diào)節(jié)因素的紊亂，引起細(xì)胞內(nèi)Ca++超載及細(xì)胞內(nèi)C++功能失常。11可編輯課件PPT興奮性氨基酸的神經(jīng)毒性作用研究發(fā)現(xiàn)腦缺血缺氧后，能量代謝障礙，Na+-K+-ATP酶活性降低，谷氨酸爆發(fā)性釋放，重攝取障礙，天門冬氨酸合成代謝旺盛，導(dǎo)致組織間隙中大量的興奮性氨基酸堆積，其積聚的速度及量與神經(jīng)細(xì)胞的損傷程度密切相關(guān)。興奮性氨基酸受體過度激活，突觸后神經(jīng)元過度興奮，產(chǎn)生所謂的“興奮毒性”，導(dǎo)致細(xì)胞的變性壞死。12可編輯課件PPT腦組織延遲性低灌流狀態(tài)或無再流現(xiàn)象在全身循環(huán)阻斷后短時間（5min）內(nèi)，心肺復(fù)蘇成功后，腦組織仍進(jìn)行性受損。一方面是因為此時細(xì)胞內(nèi)鈣超載、自由基觸發(fā)的損害瀑布仍在繼續(xù)；另一方面，與腦組織缺血后再灌注過程中出現(xiàn)的延遲性低灌流狀態(tài)或無再流現(xiàn)象關(guān)系密切。13可編輯課件PPT腦組織延遲性低灌流狀態(tài)或無再流現(xiàn)象①血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)鈣超載，血管舒縮功能障礙；②在缺氧情況下及自由基作用下，腦組織花生四烯酸經(jīng)環(huán)氧化酶途徑生成前列環(huán)素（PGI2）減少，生成血栓素A2(TXA2)增加，引

起血小板在血管壁的粘附、聚集，同時還可能引起血管痙攣；③再灌注過程中血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)粘附因子（ICAMs）增加，促使中 性粒細(xì)胞粘附在血管內(nèi)皮細(xì)胞表面，啟動及加重微循環(huán)障礙；④再灌注過程中，血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生超氧化物，使其表面的抗凝素轉(zhuǎn)化成促凝素，亦可加重微循環(huán)障礙。14可編輯課件PPT其它假說：①白細(xì)胞作用；②再灌注衰竭；③內(nèi)源性腦損害因子；④炎性細(xì)胞因子及粘附分子等免疫分子學(xué)說及神經(jīng)細(xì)胞凋亡學(xué)說15可編輯課件PPT腦缺血再灌注損傷經(jīng)顱多普勒超聲技術(shù)（TCD）可無創(chuàng)動態(tài)監(jiān)測腦血流動力學(xué)的變化。通過測定顱底大血管的血流速度、脈動參數(shù)和頻譜形態(tài)，間接反映腦灌注情況、顱高壓、腦血管痙攣等。有利于有針對性的治療。16可編輯課件PPT腦缺血再灌注損傷再灌注損傷是救治的必然代價17可編輯課件PPT復(fù)蘇要點和具體措施核心是盡快恢復(fù)病人的自主循環(huán)盡快恢復(fù)與穩(wěn)定血流動力學(xué)，確保腦的有效灌注1、灌注壓（MAP＞ICP50mmHg)2、改善腦組織局部微循環(huán)3、降顱壓18可編輯課件PPT復(fù)蘇要點和具體措施降低腦細(xì)胞代謝1、鎮(zhèn)靜2、防止驚厥3、低溫盡快恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定1、控制血糖2、水電解質(zhì)19可編輯課件PPT復(fù)蘇要點和具體措施試驗性藥物治療1、皮質(zhì)激素2、巴比妥療法3、其它如鈣通道阻滯劑、自由基清除劑、毒性介質(zhì)清除劑、ATP替代物、阿片受拮抗劑等等20可編輯課件PPT復(fù)蘇要點和具體措施其它研究進(jìn)展1、啟動內(nèi)源性保護(hù)機(jī)制：缺血預(yù)處理2、經(jīng)外周靜動脈心肺轉(zhuǎn)流21可編輯課件PPT一、亞低溫療法可能機(jī)制：1、降低腦代謝率：溫度每降低1度，腦代謝率降低5-7%。2、抑制興奮性氨基酸的合成釋放和攝取，減輕其對神經(jīng)元的毒性作用。3、減輕氧自由基造成的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)。4、阻止細(xì)胞外鈣離子大量內(nèi)流。5、增加細(xì)胞內(nèi)泛素的合成，穩(wěn)定神經(jīng)細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能。6、抑制缺血后熱休克蛋白的產(chǎn)生。22可編輯課件PPT亞低溫療法低溫的時機(jī)及持續(xù)時間：損傷神經(jīng)元壞死往往需要經(jīng)歷數(shù)小時到數(shù)天的時間，在神經(jīng)元壞死前某個時間給予低溫治療，就有可能防止壞死的發(fā)生。低溫開始時間越早，腦復(fù)蘇效果越好。腦復(fù)蘇后低溫應(yīng)持續(xù)48－72小時。但低溫持續(xù)時間過長，其不良反應(yīng)也必然增加。23可編輯課件PPT亞低溫療法低溫腦保護(hù)的效果隨低溫程度的加深而增強(qiáng)。亞低溫治療實施推薦方案：中度低溫的腦復(fù)蘇效果并不比淺低溫好，但心肌損害卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于淺低溫。深低溫反而加重腦組織損害。24可編輯課件PPT亞低溫療法

亞低溫概念：目前國際上將低溫劃分為：輕度低溫（33－35），中度（28－32），深度（17－27），超深（2－16）。1993年始將28－35輕中度低溫稱之為亞低溫。

亞低溫治療實施推薦方案：33－35的低溫治療即可顯著降低ICP、CMRO2、CBF，預(yù)后明顯改善，而凝血機(jī)制不受影響，也極少發(fā)生心血管功能障礙。25可編輯課件PPT降溫的具體措施降溫方法：常用的方法是物理降溫＋肌松冬眠合劑＋呼吸機(jī)輔助呼吸通常需要3－8h才能達(dá)到32－34℃單純使用物理降溫難以達(dá)至亞低溫水平，臨床必須使用肌松劑和冬眠鎮(zhèn)靜藥物，從而達(dá)到減少產(chǎn)熱、降低體溫目的26可編輯課件PPT降溫的具體措施必須使用呼吸機(jī)輔助或控制呼吸避免忽高忽低低溫過程中給予鎮(zhèn)靜藥和肌松劑，以避免引起寒顫復(fù)溫速度要慢，一般在12h內(nèi)使溫度升至37℃27可編輯課件PPT低溫的并發(fā)癥復(fù)溫休克：在復(fù)溫過程中，由于血管擴(kuò)張，回心血量減少，有效循環(huán)血量減少，發(fā)生低血容量性休克。復(fù)溫時顱內(nèi)壓突然升高心律失常凝血功能障礙，引發(fā)出血傾向免疫功能抑制，易并發(fā)呼吸系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)感染電解質(zhì)紊亂：低血鉀、高血鉀等28可編輯課件PPT二、高壓氧療法可能機(jī)制：血中物理溶解氧量增加，提高血氧含量減輕紅細(xì)胞、血小板聚集，減少微血栓形成降低白細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞的相互作用減少鈣離子內(nèi)流增強(qiáng)機(jī)體清除自由基能力提高缺氧線粒體和細(xì)胞器中的酶合成功能，增強(qiáng)細(xì)胞功能與活力促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立和腦細(xì)胞的再生修復(fù)自動調(diào)節(jié)缺血或損傷部位的血供29可編輯課件PPT高壓氧療法時機(jī)：在循環(huán)呼吸穩(wěn)定的前提下越早進(jìn)行越好30可編輯課件PPT三、脫水療法只要循環(huán)和腎功能良好，利尿脫水劑就要早用，并持續(xù)5～7天。常用的藥物有脫水劑、利尿劑、糖皮質(zhì)激素。31可編輯課件PPT脫水療法注意事項：①甘露醇和速尿聯(lián)用，以增加療效；②體液負(fù)平衡：脫水最初1～2日內(nèi)脫水劑宜偏大；③注意水、電解質(zhì)平衡，防止血液濃縮；④心功能不全或腎功能不全時，禁用甘露醇；⑤合并低血壓或休克時，改用低分子右旋糖酐和白蛋白等；⑥脫水效果以雙眼球稍下陷，眼球張力降低、皮膚彈性減低為衡量標(biāo)準(zhǔn)，并保持循環(huán)穩(wěn)定，有條件者監(jiān)測顱內(nèi)壓。32可編輯課件PPT四、阿片受體拮抗劑作用機(jī)制：逆轉(zhuǎn)內(nèi)啡肽所介導(dǎo)的心肺腦功能抑制，促進(jìn)自主呼吸的恢復(fù)增加腦缺血區(qū)的血流量，減輕腦水腫降低氧自由基損傷降低細(xì)胞膜通透性，穩(wěn)定溶酶體膜33可編輯課件PPT阿片受體拮抗劑納絡(luò)酮是特異性阿片受體拮抗劑，與阿片受體的親和力大于嗎啡和腦啡肽，競爭性的抑制內(nèi)啡肽與阿片受體的結(jié)合，從而抑制內(nèi)源性內(nèi)啡肽的病理效應(yīng)臨床常用劑量為10μg/kg，皮下靜脈氣管內(nèi)給藥均可，必要時還可重復(fù)應(yīng)用34可編輯課件PPT五、其它藥物鈣拮抗劑：尼莫地平自由基清除劑：依達(dá)拉奉、維生素C，維生素E、中藥制劑（如丹參、川芎嗪）等。鎂劑：莨菪類藥物：山莨菪堿腦細(xì)胞活性藥物：能量合劑、腦活素、胞二磷膽堿、二磷酸果糖、神經(jīng)節(jié)苷脂、烏司他丁。35可編輯課件PPT六、轉(zhuǎn)基因治療目前，缺血缺氧性腦損傷的基因治療日益受到重視研究方向主要包括拮抗炎癥反應(yīng)，抑制細(xì)胞凋亡的發(fā)生，促進(jìn)損傷區(qū)側(cè)支循環(huán)的建立，增加神經(jīng)保護(hù)性因子的生成等研究發(fā)現(xiàn)Bcl-2原癌基因的表達(dá)能阻止由自由基興奮性氨基酸等所導(dǎo)致的神經(jīng)細(xì)胞死亡，將攜帶HSP72基因的HSV載體注入大鼠腦內(nèi)，HSP72過度表達(dá)，可明顯增強(qiáng)神經(jīng)元對于缺血的耐受性36可編輯課件PPT七、腦保護(hù)的基礎(chǔ)支持性措施①控制過度通氣。②控制躁動與抽搐：硫賁妥鈉。③能量補(bǔ)充及營養(yǎng)支持。④維持呼吸及循環(huán)功能穩(wěn)定，積極防治并發(fā)癥。37可編輯課件PPT影響腦復(fù)蘇效果的因素心臟停跳前缺氧的時間和程度停跳前體溫停跳后開始CPR時間實施CPR但無自主循環(huán)時間復(fù)蘇后循環(huán)不充分的時間有無高血糖及電解質(zhì)失衡38可編輯課件PPT心肺復(fù)蘇成功后轉(zhuǎn)歸的預(yù)測心跳驟停后72小時對痛覺無體動反應(yīng)預(yù)示存在缺血缺氧性腦病軀體感覺誘發(fā)電位N20雙向缺失及N70平臺大于130ms預(yù)示不良預(yù)后影像學(xué)對腦損傷的評估NSE(神經(jīng)元特異性烯醇化酶)及S-100(星形神經(jīng)膠質(zhì)蛋白)特異性的反應(yīng)腦損傷程度39可編輯課件PPT心肺復(fù)蘇成功后轉(zhuǎn)歸的預(yù)測其它重要器官的缺氧性損害是影響預(yù)后的獨立因素vWF(VonWillebrandfactor)抗原及sICAM-1(solubleintracellularadhesionmolecule)反應(yīng)內(nèi)皮損傷和激活程度;若vWF>166%及sICAM>500ng/ml預(yù)示預(yù)后不良40可編輯課件PPT腦復(fù)蘇的轉(zhuǎn)歸可分5級：1級：腦和機(jī)體情況良好；2級：輕度腦和機(jī)體殘疾；3級：中度腦和機(jī)體殘疾；4級：持續(xù)性植物狀態(tài)（大腦死亡）；5級：腦死亡。41可編輯課件PPT展望：關(guān)于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的進(jìn)一步研究：神經(jīng)元缺血再灌注損害的機(jī)理可能發(fā)生的奇跡—要充分相信綜合措施之下會有突破性的結(jié)果臨床處理上以最少的停跳時間和最優(yōu)化的腦保護(hù)為目的42可編輯課件PPT八、中醫(yī)治療參脈注射液川芎嗪β-七葉皂甙鈉安宮牛黃丸、蘇合香丸、至寶丹、醒腦靜注射液、獨參湯以及針灸理療等43可編輯課件PPT安宮牛黃丸源于清代著名醫(yī)家吳鞠通的《溫病條辯》。安宮牛黃丸與紫雪丹、至寶丹被譽(yù)為“中藥三寶”、“瘟病三寶”。自古以來就有“救急癥于即時，挽垂危于頃刻”的美稱。安宮牛黃丸是傳統(tǒng)中藥急救藥品，尤其適用于中風(fēng)、偏癱，伴有高熱昏迷的病人，也廣泛應(yīng)用于顱腦損傷意識障礙、幼兒重癥肺炎、高熱驚厥、中毒性痢疾、大腦發(fā)育不全等伴有高熱、神昏、抽搐等危象的急救。44可編輯課件PPT安宮牛黃丸《國家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分）》（2009版）(中華人民共和國衛(wèi)生部令第69號）國家醫(yī)保甲類45可編輯課件PPT“安宮牛黃丸”的神奇功效——從劉海若恢復(fù)神志談劉海若在臺灣土生土長。87年臺灣中國文化大學(xué)史學(xué)系畢業(yè)，93-94年在加州柏克萊大學(xué)主修商業(yè)管理。96年加入TVBS任晚間新聞主播及財經(jīng)組副組長。2000年加盟鳳凰衛(wèi)視擔(dān)任中文臺黃金檔節(jié)目“時事直通車”主持，資訊臺財經(jīng)節(jié)目主編兼主播。46可編輯課件PPT。安宮牛黃丸組方特點

君藥--牛黃：開竅而醒神，熄風(fēng)化痰而定驚。 臣藥--黃連、黃芩、梔子：苦寒清熱之品。 郁金：理氣舒肝。 朱砂、珍珠：鎮(zhèn)靜安神通心竅。 水牛角濃縮粉：清熱涼血。

雄黃：解毒辟穢。佐使