非淋菌尿道炎的診療

非淋菌尿道炎的診療、概念非淋菌性尿道炎(nongonococcalurethritis,NGU)，又稱非淋菌性泌尿生殖道炎，是通過性接觸傳染的一種臨床上有尿道炎的表現(xiàn)，但尿道分泌物中查不到淋球菌感染的性傳播性疾病。女性患者不僅有尿道炎癥,而且還有宮頸炎等生殖道炎癥,因此,僅稱之為尿道炎顯得不夠確切，而將其稱為非特異性生殖道感染(nonspecificgenitalinfection,NSGI)。二、流行病學(xué)及高危因素2003年31個省市共報告7種性病730450例。非淋菌性尿道炎(nongonococcalurethritis,NGU)目前在歐美國家已超過淋病躍居性傳播疾病之首位,在我國的病例也日漸增多,成為最常見的性傳播疾病之一。NGU及其并發(fā)癥，如不孕不育、附睪炎、盆腔炎等對人們的健康構(gòu)成了嚴(yán)重的威脅,而且在促進HIV感染傳播中的作用也十分引人注目。NGU是美國最常見的性傳播疾病，每年約有25萬?30萬新發(fā)病例。英國城市中NGU感染率，普通診所為2.6%?12%,終止妊娠診所為28%。美國普通人群流行率為5%，核心人群流行率達20%。（一） 年齡在性活躍人群，年齡越小感染NGU的危險越大。低年齡尤其是小于20歲是NGU的高危因素。HiltunenBack等調(diào)查了3686例NGU患者，15?19歲年齡組流行率最高，女性為16%，男性為14%，在20?24歲、25?29歲兩個年齡組，流行率明顯降低。Hillis等用回顧性定群設(shè)計評價38866例女性NGU復(fù)發(fā)的危險因素，發(fā)現(xiàn)年齡是最重要的因素。小于15歲的女性54%復(fù)發(fā)，15?19歲的女性30%復(fù)發(fā)，與30?44歲年齡組相比，小于15歲女性復(fù)發(fā)危險增加8倍，15?19歲增加5倍，20?25歲增加2倍。（二） 性別女性的CT感染率高于男性。低齡女性是NGU發(fā)病的高危因素，這可能與西方國家的性觀念和性行為有關(guān)。Vuylsteke等在比利時2784名被研究的女中學(xué)生中（平均年齡17歲）進行調(diào)查，首次性交的平均年齡是16歲，52%的學(xué)生報告至少已有過一次性交行為，而非計劃性懷孕的比例相當(dāng)高,證明其未采取安全避孕措施。在性活躍婦女中NGU流行率為1.4%。相對于年長者，年輕女性更容易延遲就診，因而更容易引起NGU感染的并發(fā)癥如盆腔炎。所以加強對青少年尤其是女性的性健康教育是十分必要的。（三）種族在英國Coventry居民中進行調(diào)查,NGU流行率最高的群體是15?19歲黑人女性和20?24歲黑人男性，單變量分析結(jié)果,男性患NGU最重要的危險因素是黑種人,相對危險度為10.4,P〈0.0001。在美國舊金山青少年中，白種人的NGU流行率為180/10萬,黑種人的NGU流行率為1673/10萬,黑種人的相對危險度為818。黑人女性比白人女性更容易復(fù)發(fā)。（四）避孕措施服避孕藥或使用宮內(nèi)節(jié)育器的婦女CT、UU感染明顯增多，原因可能是避孕藥和宮內(nèi)節(jié)育器的刺激作用，促進了CT、UU在宮頸上皮細胞的生長。研究發(fā)現(xiàn)口服避孕藥可增加宮頸異位的發(fā)生,使該部位感染CT、UU的機會增多。使用安全套對性傳播感染有極大的預(yù)防作用,HiltunenBack等進行的調(diào)查中,NGU婦女59%報告服避孕藥或用宮內(nèi)節(jié)育器,無感染者使用率為42%;感染者在可能感染階段使用安全套者為12%,為無感染婦女使用率的一半。（五）活動多個性伴不僅是NGU也是其它性傳播疾病感染重要的危險因素。Hiltunen等調(diào)查NGU感染者中32%男性和14%女性報告在近12月內(nèi)有5個或以上性伴,這個比例遠高于未感染者。據(jù)調(diào)查問卷,61%男性和39%女性從偶然性伴感染NGU,37%男性和61%女性從固定性伴感染NGU。許多患者盡管有癥狀,仍然有性活動。因此在性傳播疾病臨床工作中有必要了解患者的性伴數(shù),將多性伴者作為安全性行為咨詢的目標(biāo)人群。（六）合并淋病感染合并感染在性傳播疾病中常見，其中淋病與NGU的關(guān)系尤為密切。如淋病患者CT陽性檢出率增高。試驗研究表明，淋球菌的存在使CT在宮頸上皮細胞內(nèi)的復(fù)制能力提高100倍。Batteiger等報道74例CT復(fù)發(fā),34例合并淋病，其中47%前后為同一血清型。故推測淋球菌有激活CT的作用，并促使CT復(fù)發(fā)。（七）其他因素Dowe等報告單身女性比已婚或同居者感染率高，分別為41%、27%,OR=212,P=0104。懷孕史、未婚、陰道沖洗有報道是NGU感染的危險因素。三、病原體2002年英國泌尿生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(AGUM)修訂的《非淋菌性尿道炎的診療規(guī)范》中的“病原學(xué)”部分指出:本病40?50%由沙眼衣原體(Chlamydiatrachomatis,CT)引起，20?30%由解脲脲原體(Ureaplasmaurealyticumticm,UU)引起，尚有10%?20%由陰道毛滴蟲、白念珠菌、單純皰疹病毒、生殖支原體、腺病毒和類桿菌等微生物引起。但NGU不包括結(jié)核桿菌、大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎球菌、變形桿菌、綠膿桿菌和產(chǎn)堿桿菌等引起的尿道炎。這些細菌也可偶然引起尿道的炎癥,但一般不是通過性途徑傳染的。因此，NGU并不是除外淋菌的一切微生物引起的尿道炎，它也有一定的病原體組成,其中主要是沙眼衣原體和支原體,尤其是沙眼衣原體。一)衣原體本世紀(jì)40年代發(fā)現(xiàn)沙眼衣原體是沙眼的病原，隨后又發(fā)現(xiàn)它是性傳播和圍產(chǎn)期感染的主要病原。衣原體(Chlamydia)是一類能通過細菌濾器、有獨特發(fā)育周期、嚴(yán)格細胞內(nèi)寄生的原核細胞型微生物。其特征是①含有DNA和RNA兩種類型的核酸；②獨特的發(fā)育周期，二分裂方式繁殖；③具有肽聚糖組成的細胞壁；④含有核蛋白體；⑤多種抗生素能抑制其生長。衣原體廣泛寄生于人類、哺乳動物及鳥類僅少數(shù)致病。其中引起人類疾病的有沙眼衣原體和鸚鵡熱衣原體(鳥類傳播致病)。沙眼衣原體是介于細菌和病毒之間的一大屬微生物。它能通過細菌濾器，行細胞內(nèi)寄生。衣原體在細胞內(nèi)生長繁殖，有特殊的發(fā)育周期，可觀察到兩種不同的顆粒結(jié)構(gòu)，一種為始體(initialbody)(繁殖型)，呈圓形或卵圓形，另一種為原體(elementarybody)(感染型)，呈球形。在它的生活周期中有原體和始體兩種形態(tài)。大量始體和原體聚集在細胞內(nèi)稱之為包涵體。衣原體可接種于6?8日齡的雞胚卵黃囊中生長，并能使小鼠致病，能在許多原代細胞或傳代細胞株例如Hela-229,BHK-21、McCoy等細胞中培養(yǎng)并生長良好。衣原體有三種抗原，即屬特異性抗原、種特異抗原和型特異抗原。根據(jù)抗原結(jié)構(gòu)的不同，衣原體屬(Chlamydia)分沙眼衣原體(C.trachomatis)和鸚鵡熱衣原體(C.psittaci)兩種。沙眼衣原體有三個生物變種：性病性淋巴肉芽腫生物變種(LGV)、沙眼生物變種、鼠生物變種。沙眼生物變種又可分A?K十五個血清型,A、B、Ba、C四種血清型引起沙眼，D?K^一種血清型引起尿道炎、附睪炎、前列腺炎、直腸炎、宮頸炎、輸卵管炎、Reiter病等泌尿生殖系統(tǒng)感染和盆腔炎、肝周炎。LGV可分LI、L2、L3三個血清型，引起性病性淋巴肉芽腫。可見它們的血清型不同，引起的疾病相差甚遠。D?K-一種血清型（D、Da、E、F、G、Ga、H、I、La、J、K）：Ga型僅在有癥狀的男性中檢出率14%（與男性尿痛有關(guān)），而在有癥狀的女性中僅檢出1%，遠遠低于男性，且在女性中發(fā)現(xiàn)變種。K型與女性分泌物有關(guān)，檢出率0.45%。無癥狀沙眼衣原體感染的婦女92%是E型。F型則多見于有癥狀的婦女，變異的F型也主要感染女性上生殖道。同性戀的肛門感染以D、G型發(fā)病率為高，F(xiàn)型感染產(chǎn)生的癥狀少，炎癥也輕。在黑人中，D型在男性尿道中少見，Ia型多見，Ia型也見于黑人女性宮頸。大約5%的新生兒在分娩時已被衣原體感染。最常見D、E、F三型，國外占73%，國內(nèi)占79.54%，這三型雖檢出率高，但與臨床上是否有癥狀尚難聯(lián)系。F型感染出現(xiàn)臨床癥狀者86.21%，有并發(fā)癥者占82.76%，遷延不愈者占94.23%，E型感染率居首，但有癥狀者占43.4%，并發(fā)癥占31.25%，遷延不愈者者41.30%。二)支原體支原體(Mycoplasma)廣泛分布于自然界，有80余種，與人類有關(guān)的支原體有肺炎支原體(M.Pneumonie,Mp)、人型支原體(M.hominis,Mh)、解脲支原體(Ureaplasmaurealyticum,Uu)和生殖器支原體(M.genitalium，Mg)，前者主要引起肺炎，且也認(rèn)為與NGU有關(guān)，后三者引起泌尿生殖道感染。有人研究，NGU患者中解脲支原體分離的陽性率比正常人群對照組高，且患者血液中有解脲支原體抗體出現(xiàn)，但在正常人尿道中有時也有解脲支原體，故認(rèn)為其致病性與血清型有關(guān)。在患者尿道中分離出的血清4型比正常對照組高一倍。解脲支原體目前分14個血清型基本已被公認(rèn)，但是仍存在有交叉反應(yīng)性，還不能同時很明確地區(qū)別解脲脲原體所有14個血清型菌株。14個血清型分兩群：生物群1或稱Parvo(17kDa多肽)1、3、6、14型。該型又進一步稱細小脲原體(Ureaplasma.Parvum,Up)，分為3個亞型;生物群2或稱T960(16kDa和17kDa多肽)2、4、5、7、8、9、10、11、12型和13型(16kDa多肽)。各型與疾病的關(guān)系尚在研究中。致病性報道不完全一致，初步推測第一群四個型中，1型、混合型(1、3/14)3/14型為最多，以前兩型出現(xiàn)癥狀最明顯，而3/14隱性攜帶較多見，所以非淋菌性尿道炎可能由1型或1，3/14混合型引起。另外，也有研究證實，與性傳播疾病密切相關(guān)的支原體還有：穿通支原體(M.penetrans,Mpe)、梨支原體(M.pirun，Mpi)和發(fā)酵支原體(Mycoplasmafermentaus,Mf)等。近年來，又發(fā)現(xiàn)了引起人們關(guān)注的新種，它們有：M,pentrans,（系1991年自艾滋病患者尿中分離出，且常伴發(fā)卡波西肉瘤）、M.pirun（1968年從真核細胞培養(yǎng)物中分離出，來源不肯定，近年自艾滋病人淋巴細胞培養(yǎng)物及血清中分離出，認(rèn)為是人類支原體）和M.incognitos（無名支原體，后來命名為Mf.incognitus，是發(fā)酵支原體的變異株，此支原體成為艾滋病死亡的原因，最初也是從艾滋病患者尸體中分離出），國外學(xué)者認(rèn)為：這三種支原體新種均為HIV的協(xié)同因子。但是，限于條件的原因，目前對于NGU的支原體感染，仍主要局限于Mh、Uu和Mg的檢測。支原體屬于柔膜體類原核微生物，特點是無細胞壁及前體，細胞器極少，DNA的G十C含量低，由于其缺乏細胞壁，有可塑性并能形成有分支的長絲，在形態(tài)上呈多形性，故稱為支原體。它可通過一般除菌濾器，是目前所知能在無生命培養(yǎng)基中生長繁殖的最小微生物。支原體大小0.2~0.3um,很少超過1.0um。支原體由二分裂繁殖，形態(tài)多樣，基本為球型和絲型。支原體用普通染色法不易著色，用姬姆薩染色很淺，革蘭染色為陰性。支原體可在雞胚絨毛尿囊膜上或細胞培養(yǎng)中生長。用培養(yǎng)基培養(yǎng)，營養(yǎng)要求比細菌高。支原體能通過細菌濾器，因此被支原體污染的血清必須用一種孔徑更小的密濾膜濾器過濾后方能用于細胞培養(yǎng)。支原體在固體或半固體培養(yǎng)基上培養(yǎng)形成“油煎蛋樣”特殊形態(tài)的集落，這對支原體的鑒定具有重要參考價值。支原體對影響細胞壁合成的抗生素，如青霉素不敏感，但紅霉素、四環(huán)素、卡那霉素、鏈霉素、氯霉素等作用于核蛋白體的抗生素，可抑制或影響支原體的蛋白質(zhì)合成，有殺傷支原體作用。四、致病機理與免疫一）衣原體衣原體感染人體后，首先侵入柱狀上皮細胞并在細胞內(nèi)生長繁殖然后進入單核巨噬細胞系統(tǒng)的細胞內(nèi)增殖。由于衣原體在細胞內(nèi)繁殖導(dǎo)致感染細胞死亡，同時尚能逃避宿主免疫防御功能，得到間歇性保護。1）衣原體的致病機理抑制被感染細胞代謝，溶解破壞細胞并導(dǎo)致溶解酶釋放代謝產(chǎn)物的細胞毒作用引起變態(tài)反應(yīng)和自身免疫。2）抗衣原體感染的免疫抗衣原體感染的免疫包括細胞免疫（表現(xiàn)為特異性遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)）和體液免疫。當(dāng)人體感染衣原體后，產(chǎn)生特異性的免疫，但這種免疫力較弱，持續(xù)時間短暫，因此，衣原體感染容易造成持續(xù)，反復(fù)發(fā)生，以及隱性感染。1.細胞免疫方面，大部分活動性已治愈的衣原體患者，給予相應(yīng)的抗原皮內(nèi)注射時，常引起遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)。2.體液免疫方面，在衣原體感染后，在血清和局部分泌物中出現(xiàn)中和抗體。中和抗體可以阻止衣原體對宿主細胞的吸附；也能通過調(diào)理作用增強吞噬細胞的攝入。二）支原體支原體主要寄生于細胞外，只能粘附在呼吸道或泌尿生殖道的上皮細胞表面的受體上，很少侵入血流及組織細胞內(nèi)。多數(shù)病原性支原體可利用其特殊的燒瓶狀頂端結(jié)構(gòu)，特異性粘附于宿主呼吸道或泌尿生殖道的上皮細胞膜上，并使支原體定居于粘膜細胞表面1）支原體的致病機理1．從細胞吸收營養(yǎng)，從細胞膜獲得脂質(zhì)和膽固醇，引起細胞損傷；2．支原體代謝產(chǎn)生的有毒物質(zhì)，如溶神經(jīng)支原體能產(chǎn)生神經(jīng)毒素引起細胞膜損傷；3．脲原體含有尿素酶，可水解尿素產(chǎn)生大量氨，對細胞有毒害作用。4．支原體還可粘附于精子表面，從而阻止精子運動，其產(chǎn)生神經(jīng)氨酸酶樣物質(zhì)可干擾精子與卵子的結(jié)合。這就是支原體感染引起不育不孕的原因之一5．支原體感染后誘發(fā)機體的免疫應(yīng)答可加重機體的病理過程，如Mp初次感染多見于嬰幼兒，但出現(xiàn)臨床癥狀者多為較大兒童或青年。6．研究者認(rèn)為，初次感染時使幼兒致敏，促使再次感染時發(fā)生較重的臨床表現(xiàn)。7．支原體與機體某些組織細胞具有共同抗原，可誘發(fā)機體產(chǎn)生自身抗體，引起自身免疫性疾病，如人腦組織中發(fā)現(xiàn)有類似支原體糖脂成份的結(jié)構(gòu)，可與抗支原體的抗體發(fā)生交叉反應(yīng)，引起神經(jīng)系統(tǒng)損傷2）抗支原體感染的免疫機體抗支原體感染的免疫機制較為復(fù)雜，有非特異性免疫和特異性免疫因素共同發(fā)揮作用。1．非特異性免疫：機體有多種非特異性防御機制抵抗支原體的定居作用，如分泌物中的抑制物、補體及吞噬細胞。在特異性免疫尚未建立的感染早期，機體主要通過旁路途徑或非特異性交叉反應(yīng)的IgM激活補體發(fā)揮抗支原體的作用。用電鏡觀察到，在抗體缺乏時，嗜中性粒細胞表面可有支原體的粘附，并能吞噬支原體，但吞噬泡中的支原體仍有活性。故在特異性免疫建立之前，中性粒細胞的保護作用有限，甚至可能有助于感染的擴散。2．特異性免疫：體液免疫應(yīng)答在抗支原體感染中發(fā)揮重要作用。用Mh實驗性感染人或動物呼吸道，于血清中可檢出特異性IgG、IgM和IgA；在急性非淋球菌性尿道炎患者中，應(yīng)用ELISA或GIT試驗可檢出特異性Uu抗體水平增高。五、臨床表現(xiàn)1.多數(shù)有性接觸傳染史。主要見于性活躍期的中青年，其中年輕人感染率較高，性伴侶越多，感染機會越大。新生兒可經(jīng)產(chǎn)道時感染2.潛伏期：可由數(shù)天至數(shù)月，平均為1-3周。3男性NGU：男性NGU與淋菌性尿道炎相似，但程度較輕，表現(xiàn)為尿道不適、瘙癢、刺痛或灼熱感，少數(shù)有尿頻、血尿、尿痛，尿道口輕度紅腫。分泌物為漿液或粘液性，且稀薄、量少，自行流出者很少，多數(shù)為早晨尿道口分泌物結(jié)成粘糊狀污染內(nèi)褲或痂樣封住尿道口（稱為“糊口”）。念珠菌所致者常合并念珠菌性龜頭包皮炎，表現(xiàn)為局部潮紅，有白色奶酷樣斑片，及散在的小丘疹。1/3左右患者可無癥狀（帶菌者），或癥狀輕微，易被忽視或誤診。女性NGU:女性衣原體、支原體感染，主要表現(xiàn)為宮頸炎、生殖道炎癥，故也稱“非特異性生殖道感染（NSGI）”。多數(shù)無癥狀或癥狀輕微，臨床上主要表現(xiàn)為白帶增多、色黃，有時有腥味，念珠菌所致者白帶呈水樣或膿性，并有白色凝乳樣物或豆渣樣物；滴蟲所致者白帶呈黃色或黃綠色，常呈泡沫樣，并有陰道、外陰道瘙癢、灼熱感，下腹部不適，陰道、子宮頸水腫、糜爛。當(dāng)出現(xiàn)尿道炎時可有尿道灼熱感、尿頻、排尿困難或輕度尿痛，尿道口輕度紅腫，有少許分泌物。合并癥(1)男性合并癥:附睪炎(epididymitis)最常見，多為35歲以上，典型癥狀為尿道炎合并單側(cè)急性附睪炎；可有附睪腫大、發(fā)硬、觸痛。累及睪丸時可有睪丸疼痛、觸痛、陰囊水腫和輸精管增粗。前列腺炎(prostatitis)，非淋病性尿道炎合并亞急性前列腺炎、慢性前列腺炎，表現(xiàn)為會陰鈍痛、陰莖痛或無癥狀；可有會陰道部墜脹、鈍痛、性功能障礙。指檢有前列腺腫大、結(jié)節(jié)、壓痛。多數(shù)患者為亞急性或慢性前列腺炎，部分可無癥狀，急性期可有尿路梗阻的癥狀。Reiter綜合征(關(guān)節(jié)炎一結(jié)膜炎一尿道炎三聯(lián)征)，除非淋菌性尿道炎之外還有關(guān)節(jié)炎和結(jié)膜炎，一般發(fā)生在尿道炎之后4周左右，患者關(guān)節(jié)液中可分離到衣原體或支原體。少見的合并癥：有急性濾泡性眼結(jié)膜炎、眼色素膜炎、強直性脊柱炎、不育癥等。（2）女性合并癥：輸卵管炎最常見，急性期可有高熱、下腹疼痛，可伴有消化道和泌尿道癥狀。檢查腹部一側(cè)附件處有限局性腹膜刺激征，可捫及增粗的輸卵管或附件的炎性腫塊。慢性輸卵炎可表現(xiàn)為下腹部隱痛、腰痛、月經(jīng)異常；也可無任何癥狀，僅有不孕癥。少見的合并癥有異位妊娠、流產(chǎn)、早產(chǎn)、羊膜早破、子宮內(nèi)膜炎、宮內(nèi)死胎、肝周炎、盆腔炎、前庭大腺炎等。6、其它包括有新生兒衣原體結(jié)膜炎（發(fā)生率約25%?50%）、肺炎（發(fā)生率約10%）、腎盂腎炎、絨毛膜羊膜炎、低出生體重新生兒、直腸炎宮頸癌也可能與本病有關(guān)。六、診斷2000年8月我國新部頒《性病診療規(guī)范和性病治療推薦方案》中關(guān)于NGU的實驗室檢查規(guī)定：1．1—3周內(nèi)有不潔性交史或配偶感染史。2．臨床表現(xiàn)潛伏期1—3周，男性表現(xiàn)為較淋病輕的尿道炎；女性以宮頸內(nèi)膜炎為主，但也有相當(dāng)數(shù)量的患者癥狀輕微或無任何臨床癥狀。3．實驗室檢查革蘭染色鏡檢末見陰性雙球菌，培養(yǎng)淋球菌陰性。男性尿道分泌物中革蘭染色涂片檢查多形核白細胞在1000倍鏡下平均每個視野＞5個為陽性。晨起首次尿或排尿間隔3—4小時的尿液沉渣，在400倍鏡下，平均每個視野＞15個多形核白細胞有診斷意義。男性患者〈60歲，無腎臟疾病或膀胱感染，無前列腺炎或尿路機械損傷，但尿白細胞脂酶試驗陽性者也可以診斷為非淋菌性尿道炎。女性宮頸黃色、粘液膿性分泌物，在1000倍鏡下平均每視野多形核白細胞＞10個有診斷意義（但應(yīng)除外滴蟲感染）。目前臨床實驗室診斷中只需要見到多形核白細胞并排除淋球菌感染即可作出初步診斷，病原學(xué)診斷還應(yīng)檢出衣原體、支原體及其他引起NGU的病原體。應(yīng)與淋菌性尿道炎和宮頸炎鑒別。實驗室檢查方法一）直接鏡檢1.沙眼衣原體沙眼衣原體標(biāo)本通過涂片染色可直接鏡檢。沙眼衣原體可在敏感細胞中增殖，在細胞中形成包涵體。臨床標(biāo)本做姬姆薩染色或碘染色如發(fā)現(xiàn)有一定數(shù)量的具特征性的包涵體（如行姬姆薩染色，油鏡下衣原體包涵體的特點為細胞內(nèi)紫色或藍色結(jié)構(gòu)，而周圍細胞槳為灰色，細胞核粉紅色）則可做出診斷,這是一種簡便、價廉的診斷方法。此方法操作簡便易行，但僅適用于新生兒眼結(jié)膜炎刮片的檢查不適宜用于泌尿生殖道沙眼衣原體感染的診斷，因為在這種情況下它的敏感性和特異性均極低。2.支原體有報道，支原體借助超高倍顯微鏡（如：上海復(fù)星股份有限公司生產(chǎn)的多媒體多功能THMI-UP型超高倍顯微鏡，可放大倍數(shù)達10000倍），再根據(jù)觀察需要選擇暗視野相差視野進行直接觀察，可觀察到泳動的支原體和支原體包涵體。二）沙眼衣原體直接免疫熒光法已有商品化試劑盒。應(yīng)用直接免疫熒光試驗，是將特異的衣原體單克隆抗體用熒光素標(biāo)記后來檢查標(biāo)本中有無衣原體，如標(biāo)本中有衣原體抗原（包涵體或原體），則和抗體結(jié)合，在熒光顯微鏡下，陽性者可見到亮蘋果綠的原體和始體。一張涂片中原體顆粒數(shù)在l0個以上時，結(jié)果為陽性。此法診斷沙眼衣原體感染的敏感性為70%?90%，特異性為83%?99%。因此有些實驗室將它和衣原體培養(yǎng)并列為擴大的“金標(biāo)準(zhǔn)”方法。優(yōu)點是：快速，價廉，操作簡便，標(biāo)本的貯存和運送方便，標(biāo)本中的沙眼衣原體不必是存活的或是有感染性的。缺點是在低感染率的人群中敏感性差，受實驗人員的主觀影響大。它最適宜用來檢測沙眼衣原體高流行率人群（如性病門診病人）。由于有可能將某些發(fā)光顆粒（白細胞、上皮細胞、色素顆粒）、細菌和酵母菌誤認(rèn)為沙眼衣原體（“人工假象”），因此此法對于實驗人員的技術(shù)水平要求較高。三）酶聯(lián)免疫吸附試驗1.沙眼衣原體衣原體的酶免疫測定是用酶標(biāo)試驗檢測病人的泌尿生殖道標(biāo)本中的衣原體抗原。陽性標(biāo)本最后使液體呈現(xiàn)顏色反應(yīng)，可用酶標(biāo)儀測出其吸光度，因此判斷結(jié)果比較客觀。本試驗的敏感性為60%?90%,特異性為92%?97%。此法診斷沙眼衣原體感染的敏感性和特異性與直接免疫熒光法相當(dāng)。試驗結(jié)果陰性時，不能完全排除沙眼衣原體感染，有可能是沙眼衣原體數(shù)量不足或標(biāo)本采集不當(dāng)?shù)木壒?。此法的一個顯著優(yōu)點是自動化程度高，可同時檢測大批量標(biāo)本，結(jié)果判斷客觀性強。其缺點是一批試驗需做5個對照（3個陰性、1個陽性、1個空白對照），為節(jié)約試劑，可將標(biāo)本積攢起來成批做。它與直接免疫熒光法一樣，最適宜用來檢測沙眼衣原體高流行率人群。在低流行率的人群中應(yīng)用時，解釋結(jié)果宜慎重。2.支原體的鑒定試驗酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)敏感性高；微量免疫熒光法(MIF)具有快速的特點，間接血凝試驗(IHA)和代謝抑制試驗(MIT)常用于支原體抗體檢測，特異性和敏感性都較高，可作為輔助診斷及流行病學(xué)調(diào)查乳膠免疫擴散試驗(沙眼衣原體)檢測衣原體的Clearview試劑，是將衣原體單抗的乳膠復(fù)合物吸附于濾紙上，濾紙夾在兩塊塑料板中間。如加入的標(biāo)本中含有衣原體抗原，則標(biāo)本中的抗原與結(jié)合有乳膠的單抗結(jié)合，復(fù)合物由于毛細作用向前擴散移動，在結(jié)果窗中出現(xiàn)一條黑線，標(biāo)本即為陽性。此法診斷女性宮頸沙眼衣原體感染的敏感性為87％，特異性為98.8％。此法優(yōu)點是：簡易，方便，快速，尤其適用于基層單位(無需復(fù)雜的儀器設(shè)備，一般可在30分鐘內(nèi)得到結(jié)果)。缺點是標(biāo)本中需要足夠數(shù)量的沙眼衣原體抗原，抗體含量低時可出假陰性,因而敏感性還不夠。如果試驗陰性而病人持續(xù)有癥狀則應(yīng)做衣原體培養(yǎng)。培養(yǎng)法衣原體是專性細胞內(nèi)寄生物，只有在活細胞中才能生長增殖。將標(biāo)本經(jīng)處理后接種于實驗室培養(yǎng)的活細胞上，如標(biāo)本中有衣原體，則經(jīng)培養(yǎng)后的細胞中可出現(xiàn)衣原體的包涵體。目前實驗室常用的細胞為McCoy細胞、HeLa229細胞及BHK-21細胞。培養(yǎng)要獲得成功，取材是關(guān)鍵。所取材料中必須含有活細胞，因此取材的棉拭一定要插到柱狀上皮部位，旋轉(zhuǎn)且放置20秒鐘，以便拭子吸附更多的細胞；細胞培養(yǎng)是診斷和鑒定沙眼衣原體的金標(biāo)準(zhǔn)方法敏感性和特異性均高，在有經(jīng)驗的實驗室，敏感性為70%?95%。此法可用作證實試驗和治療后的判愈試驗。缺點是操作比較復(fù)雜且較耗時、費錢，需一定的實驗設(shè)備，不過大批量標(biāo)本同時處理可降低成本。2.解脲支原體的分離培養(yǎng)解脲支原體可以在含有尿素的人工培養(yǎng)基中生長，分解尿素產(chǎn)生氨，使培養(yǎng)基變?yōu)閴A性，因此，液體培養(yǎng)基由黃變紅而液體仍澄清時則可能有支原體生長。檢查時，先用Dienes染液染色，再用低倍鏡觀察，如見到呈“油煎蛋”樣集落，則標(biāo)本為陽性。六）血清抗體檢測人體感染衣原體和支原體后，血清和泌尿生殖道分泌液中會產(chǎn)生相對應(yīng)的抗體。利用間接血凝試驗、補體結(jié)合試驗等方法檢查相應(yīng)抗體可作為疾病診斷的依據(jù)，而且血清抗體在性病高危人群中有較高的本底檢出率。但是，血清學(xué)試驗對于診斷無并發(fā)癥的泌尿生殖道感染價值不大，即血清學(xué)試驗的診斷價值有限，它一般不好區(qū)分現(xiàn)癥感染與既往感染，原因是：①到目前為止還沒有哪一種試驗?zāi)芡耆m用于所有種類的衣原體感染。②由于感染早期癥狀較輕微，往往錯過了急性期標(biāo)本的采集時間。②由于血清抗體可持續(xù)很長時間，單一血清標(biāo)本檢測到抗體只能說明以前感染過此菌，只有當(dāng)恢復(fù)期血清抗體與急性期抗體相比有4倍增高，并伴有臨床癥狀時才支持目前有衣原體感染。不過，在性病性淋巴肉芽腫(LGV)和沙眼衣原體性附睪炎、輸卵管炎時血清抗體水平明顯升高，檢測血清抗體水平有助于診斷。新生兒衣原體肺炎也可用血清學(xué)方法測定抗衣原體IgM抗體，具有診斷價值。(七)聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)這是一種體外擴增特異DNA片段的方法，它診斷泌尿生殖道沙眼衣原體感染的敏感性高，在細胞培養(yǎng)陰性者亦能檢測出沙眼衣原體感染。特異性亦達到99%~100%。然而，也有報告由于“殘留(carryover)”污染而造成PCR假陽性，或因標(biāo)本中含有Taq酶抑制物質(zhì)而使PCR假陰性。臨床上，PCR的結(jié)果應(yīng)該結(jié)合病史和治療情況進行分析，必要時重復(fù)取材或在另一部位取材作試驗。另一種體外核酸擴增試驗連接酶鏈反應(yīng)(LCR)也已用來檢測沙眼衣原體感染。PCR的敏感性和特異性可分別達94.5%和99.5%；陽性預(yù)期值和陰性預(yù)期值分別是97.5%和98.8%。LCR與PCR法均能一致擴增沙眼衣原體的DNA數(shù)量達3個衣原體原體水平。LCR技術(shù)于1993年被用于檢測Ct的感染。LCR技術(shù)要求有兩對引物及DNA聚合酶和熱穩(wěn)定DNA連接酶參與反應(yīng)。LCR技術(shù)的優(yōu)點：敏感性及特異性均高于其他方法;適用于女性宮頸拭子、男性尿道拭子、晨尿等標(biāo)本,LCR技術(shù)均可檢測出CtDNA,尤其可從尿標(biāo)本中檢測出衣原體,這一非侵襲無損傷性的診斷方法使得對無癥狀人群進行普查成為可能,且易于接受,這對于女性尤為重要；LCR技術(shù)檢測時間更短;LCR技術(shù)亦存在一定的標(biāo)本抑制,但其抑制率比PCR技術(shù)顯著降低。盡管人們一直把培養(yǎng)法作為診斷Ct感染的金標(biāo)準(zhǔn)，但即使是在有經(jīng)驗的實驗室,細胞培養(yǎng)敏感性只有40%?85%,這降低了它在檢測低流行人群中Ct感染的使用價值。LCR技術(shù)具有高度敏感性和特異性,適合各種發(fā)病率人群的檢測，尤其適用于女性尿標(biāo)本的檢測，所以LCR技術(shù)有望成為新的金標(biāo)準(zhǔn)。支原體支原體目前應(yīng)用的分子生物學(xué)診斷方法主要是應(yīng)用聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)及DNA探針技術(shù)診斷。PCR具有高度特異性和敏感性，快速、簡便,但操作要求極為嚴(yán)格。后者已很少開展。目前我國的NGU診斷中采用的PCR試驗多不規(guī)范，因此有必要向患者和醫(yī)生宣傳正確使用PCR的意義和方法。對國內(nèi)己在使用的引物和試劑進行考核，淘汰不標(biāo)準(zhǔn)的試劑；對新開發(fā)的試劑要經(jīng)大量標(biāo)本的考驗才推廣應(yīng)用。由于性病的特殊性，目前性病的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)按衛(wèi)生部疾病控制司下發(fā)的《性病診斷標(biāo)準(zhǔn)》進行，要根據(jù)臨床和檢驗的綜合結(jié)果下結(jié)論。七、治療支原體是一種無細胞壁結(jié)構(gòu)的微生物,臨床上多用干擾蛋白合成的抗生素（如四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類）及阻止復(fù)制的抗生素（如喹諾酮類）這三類抗生素進行治療。治療初發(fā)NGU病例的常用西藥是：（1）四環(huán)素：每次0.5g，每天4次，至少服7天。一般2-3周。或四環(huán)素合劑（由3種四環(huán)素合成，每片含鹽酸去甲氯四環(huán)素69mg，鹽酸氯四環(huán)素115.5mg，鹽酸四環(huán)素115.5mg）1~2片，口服，2次/日，連服2~3周。（2）強力霉素:首次口服0.2g，以后每次0.1g，每日2次，共服7-10天。阿奇霉素:首次0.5g，以后每次0.25g,每天1次，共服5天?；?g，一次頓服。美滿霉素(二甲胺四環(huán)素)：每次0.1g，每天2次，共服7?10天。紅霉素：口服每天0.25g-0.5g每天3-4次，7-10天療。(6)羅紅霉素:每次0.3g，每天1次，共服7天?；蛎看?.15g，每天2次，共服7天。(7)紅霉素硬脂酸鹽:每次0.5g，每天4次，共服7天。紅霉素琥珀酸乙酯:每次0.8g，每天4次，共服7天。土霉素250mg，每天4次，連服7天。氟嗪酸(氧氟沙星)：口服200mg-300mg，每天2次，連服7T4天。氟哌酸200mg，每天3次，共用14天。環(huán)丙氟呱酸250-400mg,每天2次，連服7-14天。泰力特(紅霉素類的抗菌素)口服消炎治療。壯觀霉素：男性2g，女性4g—次肌注。環(huán)丙沙星：250-500mg一天分兩次口服?？伸o脈滴注。泰利必妥:每次0.2g，每天2次，共服7天。復(fù)發(fā)性或持續(xù)性NGU病例尚無有效療法，推薦甲硝唑0.2g，單次，加紅霉素或琥乙紅霉素，7日療法。孕婦NGU病例禁用多西環(huán)素和氧氟沙星，推薦紅霉素或琥乙紅霉素，7日療法；或阿奇霉素，一次頓服。應(yīng)遵循及時量，規(guī)則用藥的原則，根據(jù)不同病情選用相應(yīng)的抗生素治療。支原體無細胞壁，故B-內(nèi)酰胺類、萬古霉素完全不敏感?；前?、利福平對衣原體有效，對支原體無效。慶大霉素、新霉素、多粘菌素對衣原體無效。鏈霉素、壯觀霉素對衣原體無效，對支原體有效孕婦及兒童不宜用四環(huán)素、強力霉素、喹諾酮類藥物，可選用紅霉素。如屬淋病和非淋菌性尿道炎雙重感染者，則先采用青霉素、淋必治等治療。目前對四環(huán)素、強力霉素、紅霉素已有不少菌株產(chǎn)生耐藥。新一代合成抗菌藥喹諾酮類，不但對衣原體、支原體有效，對淋球菌也高度敏感。DNA疫苗的前景和問題用DNA疫苗刺激機體產(chǎn)生保護性免疫來預(yù)防感染是理想的方法，使宿主內(nèi)源性表達病原體基因產(chǎn)物，誘導(dǎo)機體產(chǎn)生特異性細胞介導(dǎo)免疫和體液介導(dǎo)免疫，從而使宿主獲得對該病原體抵抗力。因此衣原體DNA疫苗是一個很好的研究方向和前景。衣原體DNA疫苗設(shè)計的三個主要方面中研究進展有如下發(fā)現(xiàn):抗原表位：主要外膜蛋白(MOMP)、MOMP的可變區(qū)W和Gp8組合的嵌合肽、PorB、Capl等。載體：質(zhì)粒、病毒、樹突狀細胞(DC)。免疫佐劑有粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子(GM-CSF)、CpG寡聚脫氧核苷酸等。Eko等以具有很強佐劑特性的重組霍亂弧菌(recombinantVibriocholeraeghosts,rVCG)為載體構(gòu)建了一種M0MP候選疫苗VCG-M0MP,通過肌注接種小鼠后，可誘導(dǎo)生殖道黏膜局部和系統(tǒng)性Thl免疫反應(yīng)的增高。從免疫后小鼠分離的免疫T細胞，能夠?qū)⒈Ｗo作用部分轉(zhuǎn)移給未免疫的