老年人腸內(nèi)營養(yǎng)課件

ESPEN新的概念

營養(yǎng)不良定義：營養(yǎng)不良是負能量平衡合并不同程度的炎性活動導致體成份改變、功能減退和不良轉(zhuǎn)歸的一種營養(yǎng)狀態(tài)。1編輯版ppt老年營養(yǎng)不良臨床特點和現(xiàn)狀患病率高

病人多癥狀少、不典型

早期就診較難并發(fā)癥與合并疾病多

死亡率較高治療個體化治療方法復雜治療順應性差療效達標較差多、難、高、雜、差2編輯版ppt嚴重并發(fā)癥肺炎傷口感染平均住院時間延長蛋白正常蛋白耗竭

蛋白消耗過度的外科病人術(shù)后并發(fā)癥會增加Hilletal,ClinicalNutrition19943編輯版ppt住院病人營養(yǎng)不良情況4編輯版ppt國內(nèi)老年患者營養(yǎng)狀況調(diào)查外科老年住院患者營養(yǎng)不良率41.6%（北京，MNA）于康，等。外科老年住院病人的營養(yǎng)狀況評定。營養(yǎng)學報，1999老年住院患者營養(yǎng)不良率20.3%，90歲以上患者是60歲組的1.75倍。（上海，MNA）

孫建琴，等。住院老年病人營養(yǎng)不良及其對并發(fā)癥的影響。腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2005老年癡呆患者營養(yǎng)不良率70.1％（上海，MNA-SF）張彩華等。微型營養(yǎng)評價精法用于老年癡呆病人營養(yǎng)狀況的評價，護理研究，2009，25老年腫瘤患者營養(yǎng)不良率78.3％（上海，MNA-SF）汪海峰。老年惡性腫瘤患者MNA-SF營養(yǎng)評價和SF-36生活質(zhì)量評價。同濟大學學報，2009，3.5編輯版ppt一項中國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會(CSPEN)的調(diào)查數(shù)據(jù)表明：即使在中心城市的大型醫(yī)院，約15%的營養(yǎng)不良風險病人（如神經(jīng)科26.5%），不能得到營養(yǎng)支持科室營養(yǎng)不良（％）營養(yǎng)不良風險（％）營養(yǎng)支持（-3天）營養(yǎng)支持（>5天）營養(yǎng)支持比例（％）普通外科12.429.213.226.439.6(+10.4)胸外科15.142.09.820.129.9(-12.1)呼吸20.537.95.27.712.9(-25)消化27.246.810.821.932.7(-14.1)腎科30.043.01.24.65.8(37.2)神經(jīng)科11.337.84.07.311.3(-26.5)平均18.738.68.016.024(-14.6)中國營養(yǎng)不良及治療現(xiàn)狀6編輯版ppt老年營養(yǎng)不良臨床特點和現(xiàn)狀患病率高

病人增多癥狀少、不典型

早期就診較難并發(fā)癥與合并疾病多

死亡率較高治療個體化治療方法復雜治療順應性差

療效達標較差

多、難、高、雜、差7編輯版ppt進食減少兩個月吞咽困難、嘔吐、發(fā)熱2天白蛋白低、體重下降5kg持續(xù)管飼腸內(nèi)營養(yǎng)病例18編輯版ppt腦血管病反復吸入性肺炎胃造瘺PEG，PEJ病例2出院后恢復經(jīng)口進食無嗆咳反復發(fā)燒-隱性吸入9編輯版ppt營養(yǎng)狀況與并發(fā)癥關系

營養(yǎng)良好病人營養(yǎng)不良病人N=2455N=1557肺部感染2889尿路感染1234創(chuàng)口感染63142敗血癥822腹腔膿腫1132切口裂開1644吻合口瘺825肺功能不全2250深靜脈血栓48總計172(7.0%)

446(28.6%)10編輯版ppt醫(yī)院內(nèi)進食不良較高危

3200名年齡78-103歲的患者LayerM.ClinNutr200911編輯版ppt老年病惡液質(zhì)-1年生存率研究隨著體重(BMI)的減輕而下降12編輯版ppt老年營養(yǎng)不良臨床特點和現(xiàn)狀患病率高

病人多癥狀少、不典型

早期就診較難并發(fā)癥多死亡率高治療個體化治療方法復雜治療順應性差療效達標較差多、難、高、雜、差13編輯版ppt老年精神病糖尿病足臥床吸入性肺炎管飼+靜脈營養(yǎng)老年性癡呆精神障礙無法正常進食吸入性肺炎泌尿系感染管飼病例41214編輯版ppt老年營養(yǎng)不良臨床特點和現(xiàn)狀患病率高

病人多癥狀少、不典型

早期就診較難并發(fā)癥多

死亡率高治療個體化治療方法復雜治療順應性差療效達標較差多、難、高、雜、差15編輯版ppt老年人營養(yǎng)不良的原因社會因素心理因素軀體因素代謝、器官功能、疾病均使老年營養(yǎng)風險增加，營養(yǎng)不良高發(fā)老年人由于家庭原因如獨居、社會原因如覺得被社會邊緣化、社會活動減少等，易出現(xiàn)心理問題，如發(fā)生抑郁，從而影響食欲生活獨居、缺乏照顧等也可引起營養(yǎng)不良。

16編輯版ppt影響老人營養(yǎng)狀況的因素食欲與食物選擇藥物治療咀嚼與吞咽功能消化道結(jié)構(gòu)與功能精神社會因素機體需要量改變營養(yǎng)狀況17編輯版ppt營養(yǎng)-器官功能-疾病營養(yǎng)器官功能不全疾病心臟-心悸氣短,心律失常,心功能不全,高血壓冠心病呼吸-咳嗽誤吸,呼吸道及肺部感染，呼吸衰竭腎臟-肌酐尿素氮增高,腎功能不全加重，尿毒癥消化-消化不良,胃儲留,腹瀉便秘,脂肪肝,膽系疾病,肝功能異常，肝炎代謝-血糖不穩(wěn)定,低蛋白,高血脂,代謝綜合癥，糖尿病等等…18編輯版ppt老年患者營養(yǎng)支持的策略進行營養(yǎng)風險篩查：NRS評分≧3分，有營養(yǎng)風險，結(jié)合臨床，制定營養(yǎng)支持計劃；腸內(nèi)營養(yǎng)是胃腸道功能基本正常老年患者首選的營養(yǎng)支持手段，腸外營養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)可優(yōu)化營養(yǎng)支持；結(jié)合老年代謝、器官功能、疾病決定營養(yǎng)方式配方較低熱卡營養(yǎng)支持適合多數(shù)老年患者藥理營養(yǎng)素可發(fā)揮治療作用積極進行腸內(nèi)營養(yǎng)監(jiān)測與調(diào)整19編輯版ppt

篩查評估計劃

1.營養(yǎng)篩查

簡易營養(yǎng)評估(MNA)營養(yǎng)風險篩查(NRS)

主觀整體評估(SGA)營養(yǎng)不良通用篩查工具(MUST)3.營養(yǎng)計劃能量-25-30kcal/kg/24h蛋白質(zhì)-1-1.5g/kg/24h液體-~30ml/kg/24h

2.營養(yǎng)評估識別原因疾病相關因素如：分解代謝疾病,抑郁,癡呆,神經(jīng)功能障礙或治療副反應口服問題如：牙齒,吞咽就餐時困難與食物攝入量低相關的文化、社會或種族因素20編輯版ppt腸內(nèi)營養(yǎng)是胃腸道功能基本正常老年患者首選營養(yǎng)支持手段“在老年人尤其是伴有各種疾病的老年患者中，營養(yǎng)攝入經(jīng)常存在不足?！瑥娏医ㄗh：在出現(xiàn)明顯的營養(yǎng)性高危因素時就應早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)治療，而不要等到出現(xiàn)嚴重的營養(yǎng)不良時才采取措施?！保璄SPEN指南

21編輯版pptESPEN（2006-9）：腸內(nèi)營養(yǎng)治療給老年人帶來廣泛的臨床益處

22編輯版ppt老年人的蛋白質(zhì)和能量補充與死亡率

-Cochrane薈萃分析200523編輯版ppt老年人ONS-不同亞組的死亡率24編輯版ppt髖部骨折的老年患者的口服營養(yǎng)補充25編輯版ppt日本的百歲老人研究26編輯版ppt腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床優(yōu)點降低肝功能損害，預防膽汁淤積；符合消化生理，有利于內(nèi)臟蛋白質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)，對循環(huán)干擾較少改善和維持腸道粘膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性，防止腸道細菌易位的發(fā)生操作方便，臨床管理便利，同時費用也較低27編輯版ppt對結(jié)局的影響：費用↑住院時間↑內(nèi)毒素及細菌（損害）

腸粘膜屏障（對抗損害）

內(nèi)毒素&細菌創(chuàng)傷、感染等應激狀態(tài)下腸粘膜屏障損傷1.5kg400種600m2

通過淋巴管或血管的移位GALT28編輯版pptEN維護腸屏障功能的機制維持腸黏膜細胞的正常結(jié)構(gòu)、細胞間的連接和絨毛高度，保持黏膜的機械屏障；維持腸道固有菌群的正常生長，保持黏膜的生物屏障；有助于腸道細胞正常分泌IgA，保持黏膜的免疫屏障；刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，保持粘膜的化學屏障。促進腸蠕動功能的恢復,加速門靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán),促使胃腸道激素的分泌。蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。200229編輯版pptPNENENPN80%20%20%80%70年代美國EN與PN的應用比例的變遷90年代ENPN10%90%2000年30編輯版ppt腸內(nèi)營養(yǎng)適應證

經(jīng)口服攝食不足或不能實施-重癥胰腺炎、腦卒中、老年、術(shù)前及術(shù)后需要不愿經(jīng)口進食-癡呆、抑郁、老年等非故意的體重丟失

6個月內(nèi)體重丟失>10% 3個月內(nèi)體重丟失>5%營養(yǎng)攝入減少>500kcal/天前提：胃腸道有（部分）功能31編輯版ppt腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證腸功能障礙（衰竭、感染、手術(shù)后消化道麻痹）完全性腸梗阻、腸缺血壞死無法經(jīng)腸道給予營養(yǎng)（嚴重燒傷、多發(fā)行創(chuàng)傷）高流量的小腸瘺有增加機會性感染可能的情況為相對禁忌癥倫理學問題蔡威譯：臨床營養(yǎng)基礎（第二版），2007，6332編輯版ppt聯(lián)合營養(yǎng)支持優(yōu)化營養(yǎng)支持的療效EN存在腸道耐受性問題：消化不良，返流，腹脹、腹瀉和腹疼等，EN+PN可以解決該問題，優(yōu)化營養(yǎng)支持的療效文獻：25-30％的能量需求由EN提供，可滿足腸屏障功能維護的需求PN聯(lián)合EN成為老年常用的臨床營養(yǎng)手段之一33編輯版ppt聯(lián)合營養(yǎng)支持優(yōu)化營養(yǎng)支持的療效

對于有營養(yǎng)支持適應證而且60%以上的能量需求通過胃腸途徑不能被滿足的病人，應該采用EN和PN的聯(lián)合治療。對于術(shù)后人工營養(yǎng)的病人，EN或EN與PN的聯(lián)合是首選。

2009年7月，歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會（ESPEN）發(fā)布的指南34編輯版ppt藥理營養(yǎng)素35編輯版ppt

老年營養(yǎng)不良的治療

1、營養(yǎng)-口服營養(yǎng)(ONS)-腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)鼻-胃管(NG)經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口術(shù)(PEG)-腸外營養(yǎng)

內(nèi)容高能量食物n-3脂肪酸富含纖維素（10-20g）蛋白質(zhì)補充特殊氨基酸-亮氨酸維生素D

2、藥物療法抗炎/抑制分解醋酸甲地孕酮ACEi?蛋白酶抑制劑?肌抑素抑制劑?合成代謝藥物苯丙酸諾龍選擇性雄激素受體調(diào)節(jié)劑(SARM)?3、體力活動耐力訓練抗阻訓練36編輯版ppt結(jié)合老年代謝、器官功能、疾病選擇營養(yǎng)配方配方的設計37編輯版ppt老年營養(yǎng)支持的策略瞄準點-指標拉直線-途徑擺平面-全面做監(jiān)測-調(diào)整風險評估（NRS)EN多于PNEN/PN優(yōu)化營養(yǎng)低氮低熱卡藥理營養(yǎng)素結(jié)合代謝功能疾病選擇配方檢測各項指標及調(diào)整38編輯版ppt老年人實施營