血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防與治療課件

血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防與治療1導(dǎo)管相關(guān)血流感染CR-BSI一種常見(jiàn)的醫(yī)院感染一種嚴(yán)重危害患者安全的醫(yī)院感染一種引起醫(yī)療費(fèi)用增加的醫(yī)院感染一種完全可以預(yù)防的醫(yī)院感染我們的目標(biāo)：零風(fēng)險(xiǎn)、零感染、零寬容！2024/1/302導(dǎo)管相關(guān)血流感染：美國(guó)目前存在的問(wèn)題每年美國(guó)有近7百萬(wàn)個(gè)CVC，4百萬(wàn)個(gè)PICC，5百萬(wàn)個(gè)動(dòng)脈導(dǎo)管，以及1億8千萬(wàn)個(gè)外周導(dǎo)管在使用。在美國(guó)不太清楚確切的CLABSI數(shù)字，但數(shù)字在下降，1990年代以來(lái)，估計(jì)每年有：

80,000inCLA-BSIinICUs 250,000total粗死亡率：10%-35%，歸因死亡率：1%-25%（2%）住院日延長(zhǎng)：5-20天每病例花費(fèi)8千->5萬(wàn)美金2024/1/3033血管內(nèi)導(dǎo)管的應(yīng)用血液透析介入治療血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)支持輸液、輸血靜脈麻醉4導(dǎo)管感染5關(guān)于導(dǎo)管感染相關(guān)概念

導(dǎo)管細(xì)菌定植(cathetercolonization)：導(dǎo)管頭部、皮下部分或?qū)Ч芙宇^處定量或半定量培養(yǎng)有微生物顯著生長(zhǎng)。

O’GraduNP,AlexanderM,DellingerEPetal.Guidelinesforthepreventionofintravascularcatheterrelatedinfections.Pediatrics.2002;110(5):e516出口部位感染(exit-siteinfection)：分為臨床定義和微生物學(xué)定義。臨床出口部位感染是指出口部位2cm內(nèi)的紅斑．硬結(jié)和(或)觸痛；可能伴有其他感染征象或癥狀，例如發(fā)熱或出口部位溢膿，伴或不伴有血行感染。微生物學(xué)的出口部位感染是指導(dǎo)管出口部位的滲出物中培養(yǎng)出微生物，伴或不伴有血行感染。

O’GraduNP,AlexanderM,DellingerEPetal.Guidelinesforthepreventionofintravascularcatheterrelatedinfections.Pediatrics.2002;110(5):e517導(dǎo)管隧道感染(tunnelinfection)：指來(lái)自導(dǎo)管出口部位2cm以上，沿皮下隧道導(dǎo)管路徑的觸痛、紅斑和/或硬結(jié)，伴或不伴有血行感染。

O’GraduNP,AlexanderM,DellingerEPetal.Guidelinesforthepreventionofintravascularcatheterrelatedinfections.Pediatrics.2002;110(5):e518皮下囊感染(pocketinfection)：指完全植入皮下裝置與血管內(nèi)導(dǎo)管連接的皮下囊感染性積液；常有囊上方皮膚組織觸痛、紅斑和/或硬結(jié)；自發(fā)的破裂或引流，或表面皮膚的壞死．可伴或不伴有血行感染。

O’GraduNP,AlexanderM,DellingerEPetal.Guidelinesforthepreventionofintravascularcatheterrelatedinfections.Pediatrics.2002;110(5):e519導(dǎo)管相關(guān)血行感染(CRBSI)指留置血管內(nèi)裝置患者出現(xiàn)細(xì)菌血癥或真菌血癥，經(jīng)外周靜脈抽取血液培養(yǎng)至少一次結(jié)果陽(yáng)性，同時(shí)伴有感染癥狀(如發(fā)熱、寒顫和低血壓)且除導(dǎo)管外，無(wú)其他明顯的血行感染源。

O’GraduNP,AlexanderM,DellingerEPetal.Guidelinesforthepreventionofintravascularcatheterrelatedinfections.Pediatrics.2002;110(5):e5110CRBSI流行病學(xué)：表皮葡萄球菌31金黃色葡萄球菌2凝固酶陰性葡萄球菌

33耐萬(wàn)古霉素腸球菌4銅綠假單胞菌35白色念珠菌611(3)引起CRBSI的方式：皮膚表面的細(xì)菌在穿刺時(shí)或之后通過(guò)皮下致導(dǎo)管皮內(nèi)段至導(dǎo)管尖端的細(xì)菌定植隨后引起局部或全身感染另一感染灶的微生物通過(guò)血行播散到導(dǎo)管在導(dǎo)管上黏附定植引起CRBSI微生物污染導(dǎo)管接頭和內(nèi)腔導(dǎo)致管腔內(nèi)細(xì)菌繁殖引起感染。12(4)影響CRBSI的因素：1宿主因素如免疫抑制劑的使用，營(yíng)養(yǎng)狀況2導(dǎo)管位置長(zhǎng)期留置隧道式帶套囊透析導(dǎo)管發(fā)生感染率最高周圍靜脈留置針發(fā)生感染率最低3導(dǎo)管材料影響微生物的黏附功能13(5)CRBSI臨床表現(xiàn)：常包括發(fā)熱（體溫＞38℃）、寒戰(zhàn)或置管部位紅腫、硬結(jié)或有膿液滲出導(dǎo)管相關(guān)血行感染的臨床表現(xiàn)不典型診斷需重視臨床表現(xiàn)并結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查(推薦級(jí)別:E)14(6)CRBSI的實(shí)驗(yàn)室診斷：1快速診斷革蘭染色、吖啶橙白細(xì)胞（AOLC)試驗(yàn)及AOLC試驗(yàn)和革蘭染色并用的方法2導(dǎo)管培養(yǎng)診斷當(dāng)懷疑CRBSI而拔除導(dǎo)管時(shí)導(dǎo)管培養(yǎng)是診斷CRBSI的金標(biāo)準(zhǔn)

3血培養(yǎng)診斷CRBSI病人中心靜脈導(dǎo)管抽血培養(yǎng)比外周靜脈抽血培養(yǎng)出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果的時(shí)間至少早2h.15(6)CRBSI的實(shí)驗(yàn)室診斷：當(dāng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)感染而拔除導(dǎo)管時(shí)對(duì)導(dǎo)管尖端及皮下段進(jìn)行定量或半定量法培養(yǎng)，多腔導(dǎo)管需對(duì)每個(gè)導(dǎo)管腔進(jìn)行培養(yǎng)(推薦級(jí)別:B)。推薦意見(jiàn)3:當(dāng)懷疑導(dǎo)管相關(guān)血行感染又不能拔除導(dǎo)管時(shí)應(yīng)同時(shí)取外周靜脈與中心靜脈導(dǎo)管血進(jìn)行培養(yǎng)。若定量培養(yǎng)中心靜脈導(dǎo)管血樣本菌落數(shù)>外周靜脈血培養(yǎng)的菌落數(shù)的5倍及以上時(shí)或由中心靜脈導(dǎo)管和外周靜脈獲得的血標(biāo)本培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果時(shí)間差>2h可診斷為CRBSI(推薦級(jí)別:D)。16(7)CRBSI的診斷標(biāo)準(zhǔn)（確診）：1有1次半定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性或定量導(dǎo)管培養(yǎng)陽(yáng)性同時(shí)外周靜脈血也培養(yǎng)陽(yáng)性并與導(dǎo)管節(jié)段為同一微生物3從中心靜脈導(dǎo)管和外周靜脈同時(shí)抽血做定性血培養(yǎng)，中心靜脈導(dǎo)管血培養(yǎng)陽(yáng)性出現(xiàn)時(shí)間比外周血培養(yǎng)陽(yáng)性至少早2h2導(dǎo)管和外周靜脈同時(shí)抽血做定量血培養(yǎng)兩者菌落計(jì)數(shù)比(導(dǎo)管血:外周血)≥5∶114外周血和導(dǎo)管出口部位膿液培養(yǎng)均陽(yáng)性并為同一株微生物17(7)CRBSI的診斷標(biāo)準(zhǔn)（臨床診斷）具有嚴(yán)重感染的臨床表現(xiàn)并導(dǎo)管頭或?qū)Ч芄?jié)段的定量或半定量培養(yǎng)陽(yáng)性但血培養(yǎng)陰性，除導(dǎo)管無(wú)其他感染來(lái)源可尋并在拔除導(dǎo)管48h內(nèi)未用新的抗生素治療癥狀好轉(zhuǎn)臨床診斷菌血癥或真菌血癥病人有發(fā)熱、寒戰(zhàn)和(或)低血壓等臨床表現(xiàn)且至少兩個(gè)血培養(yǎng)陽(yáng)性。其結(jié)果為同一株皮膚共生菌但導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)陰性，且沒(méi)有其他可引起血行感染的來(lái)源可尋。18(7)CRBSI的診斷標(biāo)準(zhǔn)（擬診）具有導(dǎo)管相關(guān)的嚴(yán)重感染表現(xiàn)，在拔除導(dǎo)管和適當(dāng)抗生素治療后癥狀消退擬診菌血癥或真菌血癥病人有發(fā)熱、寒戰(zhàn)和(或)低血壓等臨床表現(xiàn)且至少一個(gè)血培養(yǎng)陽(yáng)性，其結(jié)果為同一株皮膚共生菌但導(dǎo)管節(jié)段培養(yǎng)陰性且沒(méi)有其他可引起血行感染的來(lái)源可尋。19(8)CRBSI的預(yù)防：醫(yī)護(hù)人員的教育與培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范性的操作

建立治療措施體系CRBSI的預(yù)防20三、血管內(nèi)導(dǎo)管的選擇211.深靜脈導(dǎo)管相關(guān)局部感染危險(xiǎn)性catheterrelatedlocalinfection，CRLI右側(cè)＜左側(cè)右側(cè)＞左側(cè)股靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈222.留置時(shí)間對(duì)導(dǎo)管的影響：

PICC

鎖骨下靜脈

頸內(nèi)靜脈＜5-7天＞5-7天長(zhǎng)時(shí)間留置23三種靜脈導(dǎo)管CRBSI比較：LeonardoLorenteetal.Centralvenouscatheter-relatedinfectioninaprospectiveandobservationalstudyof2595catheters.CriticalcareVol9,No6.243.動(dòng)脈導(dǎo)管：感染率降低橈動(dòng)脈肱動(dòng)脈足背動(dòng)脈股動(dòng)脈253.動(dòng)脈導(dǎo)管：LeonardoLorenteetal.Arterialcatheter-relatedinfectionof2949catheters.CriticalcareVol10,No3.264.導(dǎo)管保留時(shí)間：周圍靜脈導(dǎo)管－監(jiān)測(cè)位點(diǎn)中長(zhǎng)周圍靜脈導(dǎo)管－小于2月中心靜脈導(dǎo)管－按需更換肺動(dòng)脈導(dǎo)管－小于7天周圍動(dòng)脈導(dǎo)管－4～6天血管內(nèi)導(dǎo)管應(yīng)盡早拔除27四、抗生素涂層導(dǎo)管

antimicrobial-locatedcentralvenouscatheters(A-CVC)28抗生素涂層導(dǎo)管減少CRBSI

感染率不變銀涂層多腔導(dǎo)管感染率不變2003200420052007念珠菌定植增加ICUstay無(wú)改善

銀鉑涂層導(dǎo)管291.抗生素導(dǎo)管分類：氯已定(洗必泰)/銀化磺胺嘧啶涂層導(dǎo)管

米諾環(huán)素/利福平涂層導(dǎo)管

鉑/銀涂層導(dǎo)管

銀套管導(dǎo)管

302.封管：沉積在導(dǎo)管中的纖維蛋白性血栓是微生物定植的好發(fā)部位，肝素可降低血栓發(fā)生率，從而減少感染。使用持續(xù)的低劑量肝素可能是方便且有效的預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血行感染的方法。導(dǎo)管血栓形成多發(fā)生于導(dǎo)管置入的最初數(shù)小時(shí)內(nèi)。研究顯示預(yù)防性使用肝素可顯著減少中心靜脈相關(guān)性導(dǎo)管的血栓減少了微生物的定植并且可能降低了導(dǎo)管相關(guān)菌血癥的發(fā)生率。

313.是否采用抗生素封管？應(yīng)用萬(wàn)古霉素、頭孢菌素溶液封管可以使CRBSI發(fā)生率明顯下降，但是這種預(yù)防策略有導(dǎo)致耐萬(wàn)古霉素腸球菌(VRE)等耐藥細(xì)菌出現(xiàn)的危險(xiǎn)故不予推薦。322011年美國(guó)CDC指南

CRBSI預(yù)防中，加入維護(hù)的Bundle

Insertionbundles導(dǎo)管插入核查表手衛(wèi)生穿刺點(diǎn)，避免股靜脈最大屏障保護(hù)洗必泰消毒皮膚每日評(píng)估

Maintenancebundle擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，>15秒）使用抗菌導(dǎo)管含洗必泰的貼膜抗菌劑封管洗必泰洗澡（ICU）2024/1/3033一、教育、培訓(xùn)和人員配置１、教育醫(yī)務(wù)人員明確血管內(nèi)導(dǎo)管的應(yīng)用指征、置入和維護(hù)導(dǎo)管的正確操作、以及血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的正確預(yù)防措施。（IA類）２、對(duì)進(jìn)行血管內(nèi)導(dǎo)管置管和維護(hù)的全體人員進(jìn)行定期的知識(shí)和依從性評(píng)估。（IA類）３、僅指定經(jīng)過(guò)培訓(xùn)且有能力進(jìn)行外周和中心血管內(nèi)置管和維護(hù)的人員從事本操作。（IA類）４、確保ICU具有適當(dāng)?shù)淖o(hù)理人員水平。觀察性研究表明：在護(hù)士對(duì)患者CVC進(jìn)行管理的ICU，較高比例的“非專科護(hù)士”或較高的病人/護(hù)士比與ICU發(fā)生CRBSI相關(guān)。（IB類）34推薦意見(jiàn)持續(xù)對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行導(dǎo)管相關(guān)操作的培訓(xùn)和質(zhì)量控制。(推薦級(jí)別：A)血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)35二、手衛(wèi)生對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生教育，強(qiáng)調(diào)在管道維護(hù)過(guò)程中手衛(wèi)生的重要性。研究結(jié)果：手衛(wèi)生的依從性由59.1%上升至65%，實(shí)行手衛(wèi)生措施的正確率由干預(yù)前的22.5%上升至干預(yù)后的42.6%（P<0.001）導(dǎo)管相關(guān)血流感染的感染率由干預(yù)前1000導(dǎo)管日的3.9下降至干預(yù)后的1.0（P<0.001）導(dǎo)管相關(guān)感染的平均天數(shù)由干預(yù)前的9天（7-16）下降至干預(yù)后的6.5（3-19）天

2024/1/303636三、導(dǎo)管放置部位Riskofinfection:中心靜脈>>>外周靜脈股靜脈>>>頸內(nèi)靜脈>鎖骨下靜脈Subclavian=preferredInsertion372024/1/3038抗菌藥/消毒劑涂層導(dǎo)管

對(duì)于導(dǎo)管預(yù)計(jì)留置超過(guò)5天的患者，若采用綜合措施仍不能降低CLABSI率，推薦使用氯己定/磺胺嘧啶銀或米諾環(huán)素/利福平包裹的CVC洗必泰/磺胺嘧啶銀利福平/米諾霉素38最新的2007年度有關(guān)銀涂層的多腔導(dǎo)管應(yīng)用于危重病患中的研究病患基本情況，置管位置，置管時(shí)間和感染的其它危險(xiǎn)因素均一致的前提下，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管細(xì)菌定植發(fā)生（14.7％vs12.1％）和導(dǎo)管相關(guān)性血行感染（2.5％vs2.7％）與標(biāo)準(zhǔn)的多腔導(dǎo)管并無(wú)差別。所以對(duì)于抗感染導(dǎo)管是否存在優(yōu)勢(shì)可能仍然需要在將來(lái)的研究中確證，尤其注意那些存在較高的導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生的機(jī)構(gòu)。推薦意見(jiàn)：不常規(guī)推薦抗菌材料覆蓋導(dǎo)管。(推薦級(jí)別：A)392024/1/3040四、最大無(wú)菌屏障最大化無(wú)菌屏障包括：佩戴帽子、口罩、無(wú)菌手術(shù)衣、無(wú)菌手套以及全身鋪蓋無(wú)菌消毒巾402024/1/3041五、2%洗必泰消毒皮膚41六、導(dǎo)管接頭處置接觸前洗手、戴手套、接頭處消毒Maintenance42指南中導(dǎo)管維護(hù)規(guī)定對(duì)于不輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在96小時(shí)內(nèi)更換連續(xù)給藥裝置，但至少每7天更換1次（ⅠA類）輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，應(yīng)在開(kāi)始輸注24小時(shí)內(nèi)更換輸液管（ⅠB類）使用合適的消毒劑（氯己定、聚維酮碘、碘劑或70%酒精）擦拭接觸的端口對(duì)其進(jìn)行消毒，以減少污染風(fēng)險(xiǎn)（ⅠA類）在使用無(wú)針裝置時(shí)，分隔膜接頭可能優(yōu)于其他機(jī)械接頭，因?yàn)楹笳呖稍黾痈腥撅L(fēng)險(xiǎn)。（Ⅱ類）一次性或可重復(fù)使用壓力換能器每96小時(shí)更換一次，同時(shí)更換系統(tǒng)其它部件（包括輸液管、連續(xù)沖洗裝置和沖洗液）。（ⅠB類）2024/1/304343七、敷料選擇及更換擇取透明的,半透性聚安酯敷貼和紗布各自不同的優(yōu)缺點(diǎn)，選擇具體的使用。透明的,半透性聚安酯敷貼可保護(hù)導(dǎo)管,便于發(fā)現(xiàn)檢查導(dǎo)管位點(diǎn),可進(jìn)行淋浴不易受潮,減少更換頻率，但是敷貼局部仍然可能較為潮濕，增加定植和感染的機(jī)會(huì)。患者出汗較多或存在高溫,導(dǎo)管置管處血液滲出較多者,紗布為首選。442024/1/3045患者清潔