營(yíng)養(yǎng)支持講課最終課件

危重病營(yíng)養(yǎng)支持治療劉潔1可編輯ppt提綱一、營(yíng)養(yǎng)支持治療的概念二、營(yíng)養(yǎng)支持的必要性三、急性應(yīng)激狀態(tài)下機(jī)體的代謝變化四、腸外營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與注意事項(xiàng)五、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與注意事項(xiàng)2可編輯ppt3營(yíng)養(yǎng)不是萬(wàn)能的，但沒有營(yíng)養(yǎng)是萬(wàn)萬(wàn)不能的！3可編輯ppt二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要成就重癥監(jiān)護(hù)與支持抗生素輸血技術(shù)麻醉技術(shù)營(yíng)養(yǎng)支持-營(yíng)養(yǎng)支持治療免疫調(diào)控體外循環(huán)

fromSabistonTextbookofSurgery4可編輯ppt

現(xiàn)代臨床營(yíng)養(yǎng)支持已經(jīng)超越了以往提供能量，恢復(fù)“正氮平衡”的范疇，而通過代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)從結(jié)構(gòu)支持向功能支持發(fā)展，發(fā)揮著“藥理學(xué)營(yíng)養(yǎng)”的重要作用，成為現(xiàn)代危重病治療的重要組成部分營(yíng)養(yǎng)支持概念的發(fā)展5可編輯ppt營(yíng)養(yǎng)支持治療

通過不同途徑，應(yīng)用人工制劑提供營(yíng)養(yǎng)底物，以滿足不同患者的營(yíng)養(yǎng)和代謝需求，并進(jìn)行代謝調(diào)理6可編輯ppt住院患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率7可編輯ppt營(yíng)養(yǎng)不良的表現(xiàn)臨床表現(xiàn):瘦體組織（Leanbodymass）減少皮下脂肪減少微營(yíng)養(yǎng)素缺乏免疫機(jī)能下降8可編輯ppt營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)預(yù)后的影響增加感染等并發(fā)癥的發(fā)生率延長(zhǎng)住ICU與住院時(shí)間（LOS）增加病死率增加醫(yī)療花費(fèi)9可編輯ppt營(yíng)養(yǎng)不良的危害-

增加死亡率和延長(zhǎng)住院時(shí)間Theimpactofmalnutritiononmorbidity,mortality,lengthofhospitalstayandcostsevaluatedthroughamultivariatemodelanalysis.ClinNutr,2003;22(3)235-910可編輯ppt營(yíng)養(yǎng)不良的后果

EffectsofMalnutrition呼吸功能正常營(yíng)養(yǎng)不良呼吸肌變薄11可編輯ppt營(yíng)養(yǎng)不良的后果

EffectsofMalnutrition心臟功能正常營(yíng)養(yǎng)不良心肌變薄12可編輯ppt急性應(yīng)激狀態(tài)下的代謝改變反調(diào)節(jié)激素分泌增加(epinephine,glucagon,cortisol,GH)分解代謝：糖原異生與酵解，胰島素相對(duì)不足脂肪動(dòng)員、分解、酮體生成凈蛋白分解與急性相蛋白合成，Gln

循環(huán)中葡萄糖、脂肪酸和酮體水平骨骼肌與內(nèi)臟蛋白喪失應(yīng)激性高血糖+低蛋白血癥13可編輯ppt應(yīng)激反應(yīng)與代謝能量代謝：-高代謝狀態(tài)-靜息能量消耗增加，基礎(chǔ)代謝率增加自噬代謝——機(jī)體通過分解自身蛋白獲取能量。14可編輯ppt15

高分解、低合成

營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)激反應(yīng)與代謝15可編輯ppt營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充過高的危害嚴(yán)重代謝紊亂：高滲性非酮癥昏迷、酸中毒、高血脂。大量脂肪沉積于肝，引起脂肪肝、肝內(nèi)淤膽、肝功損害、淤膽性膽囊炎。過高營(yíng)養(yǎng)會(huì)消耗更多的O2，產(chǎn)生更多的CO2,引起或加重呼吸功能不全，甚至衰竭。加重循環(huán)系統(tǒng)負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致心功能不全。16可編輯ppt危重癥營(yíng)養(yǎng)治療目的供給細(xì)胞代謝所必需的能量與營(yíng)養(yǎng)底物，維持細(xì)胞結(jié)構(gòu)與功能調(diào)理代謝紊亂調(diào)控免疫炎癥反應(yīng)、支持免疫功能影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸17可編輯ppt危重病人營(yíng)養(yǎng)支持原則

VilletS,ChioleroRL,BollmannMD,etal.NegativeimpactofhypocaloricfeedingandenergybalanceonclinicaloutcomeinICUpatients.ClinNutr,2005,24:502-9.重癥病人常合并代謝紊亂與營(yíng)養(yǎng)不良，需要給予營(yíng)養(yǎng)支持重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)盡早開始重癥病人的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)充分考慮到受損器官的耐受能力18可編輯ppt重要性、必要性—不言而喻

“Thequestionisnotwhetherweshouldtreatmalnutritionornot,buthow.”Prof.ArvidWretlind

問題不在于是否應(yīng)該治療營(yíng)養(yǎng)不良，而在于如何進(jìn)行支持治療19可編輯ppt三大營(yíng)養(yǎng)素營(yíng)養(yǎng)素：營(yíng)養(yǎng)素蛋白質(zhì)脂肪維生素微量元素水電解質(zhì)三小營(yíng)養(yǎng)素碳水化合物食物中可被人體吸收，對(duì)人體有益的物質(zhì)20可編輯ppt

營(yíng)養(yǎng)素三大營(yíng)養(yǎng)素葡萄糖脂肪乳劑氨基酸：含氮16%。無水蛋白質(zhì)每6.25g含氮1g。三小營(yíng)養(yǎng)素電解質(zhì)6種：鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷。微量元素10種：鐵、鋅、銅、硒、碘、氟、錳、鉻、鉬、鈷。維生素：水溶性9種，脂溶性4種。非蛋白質(zhì)熱卡（NPC)。21可編輯ppt

營(yíng)養(yǎng)需求的估計(jì)主要考慮兩方面的需求能量需求以熱卡需要量表示僅計(jì)算非蛋白熱卡氨基酸需求以氮需要量表示22可編輯ppt

能量需求的估計(jì)公式計(jì)算法簡(jiǎn)易估計(jì)法23可編輯pptHarris-Benedict基本能量需求公式男性

BEE=66.47＋13.75W＋5.0033H－6.755A女性

BEE=655.1＋9.563W＋1.85H－4.676ABEE=基本能量消耗(kcal)Ｗ=體重(kg)，Ｈ=身高(cm)，Ａ=年齡(歲)總能量需求=BEE×校正系數(shù)24可編輯ppt臨床校正系數(shù)

因素增加量

體溫升高(>37℃,每1℃)12%嚴(yán)重感染/敗血癥 10%~30% 大手術(shù)(近期)10%~30%燒傷50%~150%ARDS20%公式計(jì)算比較準(zhǔn)確,但未免煩瑣25可編輯ppt

能量需求的估計(jì)公式計(jì)算法簡(jiǎn)易估計(jì)法26可編輯ppt

營(yíng)養(yǎng)需求--簡(jiǎn)易估計(jì)法主要估計(jì)能量和氨基酸的需求與體重和應(yīng)激狀態(tài)有關(guān)27可編輯ppt營(yíng)養(yǎng)需求--簡(jiǎn)易估計(jì)法一般患者能量需求20-25kcal/kg/d應(yīng)激時(shí)

重癥患者急性應(yīng)激期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則，20-25kcal/kg/d

在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量供給量需要適當(dāng)?shù)脑黾樱?0-35kcal/kg/d中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房危重患者營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見.中華外科雜志,2006,44;17:1167-1177.28可編輯ppt營(yíng)養(yǎng)需求--簡(jiǎn)易估計(jì)法體脂異常狀況應(yīng)作調(diào)整：肥胖病人應(yīng)降低公斤體重?zé)峥?/p>

10-15kcal/kg.d

嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良病人應(yīng)增加熱卡

30-40kcal/kg.d2009美國(guó)指南ASPEN)(2009歐洲指南ESPEN)29可編輯ppt氮(氨基酸)需求的估計(jì)蛋白質(zhì)的含氮量均為16%，1g氮=6.25g蛋白質(zhì)氮的基礎(chǔ)需要量為0.1~0.2g/kg/d應(yīng)激代謝時(shí)氮需要量在0.3~0.4g/kg/d以上成人每日吸收氮量不超過14g30可編輯ppt營(yíng)養(yǎng)支持途徑(route)營(yíng)養(yǎng)支持胃腸道途徑靜脈途徑醫(yī)院膳食腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)31可編輯ppt營(yíng)養(yǎng)支持的分類全腸外營(yíng)養(yǎng)totalparenteralnutrition,TPN部分腸外營(yíng)養(yǎng)partialparenteralnutrition,PPN腸外營(yíng)養(yǎng)parenteralnutrition,PN32可編輯ppt腸外營(yíng)養(yǎng)--首次革命即靜脈營(yíng)養(yǎng)始于1967年，經(jīng)鎖骨下靜脈，故有“深靜脈高營(yíng)養(yǎng)”之稱全腸外營(yíng)養(yǎng)TPN，以靜脈為唯一營(yíng)養(yǎng)支持途徑結(jié)果腸外營(yíng)養(yǎng)廣泛應(yīng)用創(chuàng)造了許多醫(yī)學(xué)史上的奇跡TPN稱雄于世33可編輯ppt1986年2月，27歲的周綺思切除全部小腸和部分結(jié)腸1992年生下一健康女兒1986年2月上海周綺思女士因患急性腸扭轉(zhuǎn)切除全部小腸，從而完全喪失了通過人體消化系統(tǒng)從食物中攝取營(yíng)養(yǎng)的能力，成為我國(guó)第一位“不食人間煙火”的“無腸女”。34可編輯ppt腸外營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用指征胃腸道功能障礙的重癥病人由于手術(shù)或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人存在有尚未控制的腹部情況35可編輯ppt不適宜腸外營(yíng)養(yǎng)的指征早期復(fù)蘇階段、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重水電介質(zhì)與酸堿失衡嚴(yán)重肝功能衰竭，肝性腦病急性腎功能衰竭，存在嚴(yán)重氮質(zhì)血癥嚴(yán)重高血糖、高血脂尚未控制36可編輯ppt靜脈輸注途徑外周靜脈短期靜脈營(yíng)養(yǎng)支持(14天以內(nèi))部分腸外營(yíng)養(yǎng)AIO的滲透壓小于700-800mosm/l中心靜脈指上下腔靜脈近右心房處（推薦鎖骨下靜脈）長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)支持(14天以上)尤其TPNAIO的滲透壓大于700-800mosm/l37可編輯ppt最常用途徑鎖骨下靜脈穿刺置管到上腔靜脈38可編輯ppt靜脈營(yíng)養(yǎng)配方制定病情評(píng)估(營(yíng)養(yǎng)狀況、應(yīng)激狀態(tài)、各臟器功能狀態(tài)...)每天計(jì)算熱卡量和氮需要量決定當(dāng)天液體攝入總量選擇供熱物質(zhì)選擇氮源物質(zhì)選擇其它營(yíng)養(yǎng)添加劑(維生素、礦物質(zhì)和胰島素等)配方總結(jié)(總熱量、氮量、糖脂熱卡比及總液體量)39可編輯ppt碳水化合物（葡萄糖）主要供能物質(zhì)，1克葡萄糖→4kcal供給量應(yīng)參考糖代謝狀態(tài)與肝、肺等臟器功能維持糖:脂在50:50—60:40左右，應(yīng)激性高血糖和呼衰時(shí)應(yīng)降低葡萄糖比例應(yīng)用胰島素控制血糖水平已成為重癥病人營(yíng)養(yǎng)支持過程中的重要策略之一（8.3-11.1mmol/L之間）

(不要把胰島素加入到三升袋中，現(xiàn)存爭(zhēng)議)40可編輯ppt新制劑概況：混合糖葡萄糖:果糖:木糖醇（8:4:2）轉(zhuǎn)化糖葡萄糖:果糖（1:1）。葡萄糖濃度較低，可減輕胰腺分泌胰島素的負(fù)擔(dān)；果糖和木糖醇可增加葡萄糖的利用和蛋白質(zhì)合成，能達(dá)到最好的代謝效應(yīng)。適用于糖尿病、手術(shù)后或糖耐量異常患者補(bǔ)充部分能量。碳水化合物（葡萄糖）41可編輯ppt脂肪乳劑的應(yīng)用有效的能源物質(zhì)，非蛋白質(zhì)能量的主要來源(1克脂肪→9kcal)脂肪乳劑須與葡萄糖同時(shí)應(yīng)用，達(dá)到較好的節(jié)氮效應(yīng)異丙酚中的脂肪熱卡量為1.1kcal/ml，在鎮(zhèn)靜治療中常被忽視未計(jì)入脂肪用量檢查：脂肪廓清等血脂代謝指標(biāo)AmJClinNutr2007;85:1171–84.42可編輯ppt常用脂肪乳劑：長(zhǎng)鏈脂肪乳（LCT)：碳鏈含16-20個(gè)碳原子，可提供能量和必需脂肪酸。需借肉毒堿轉(zhuǎn)運(yùn)至線粒體代謝，感染或高代謝狀態(tài)下，肉毒堿水平，可引起脂肪積聚。以LCT為主的脂肪乳劑可阻塞網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，在肝Kuffer細(xì)胞和脾內(nèi)蓄積影響白細(xì)胞活性，致機(jī)體免疫。43可編輯ppt中鏈脂肪乳（MCT）：含6-12個(gè)碳原子，進(jìn)入線粒體無需肉毒堿，易被大多數(shù)組織攝取和氧化，不會(huì)在血內(nèi)和肝內(nèi)蓄積，節(jié)氮效果好。不能供給必需氨基酸。快速輸注易穿過血腦屏障，導(dǎo)致神經(jīng)毒性、嘔吐、昏迷。有較高生熱效能，在輸注過程中機(jī)體耗O2量和CO2產(chǎn)生量增加，快速輸注對(duì)肺功能不利。常用脂肪乳劑：44可編輯ppt中鏈與長(zhǎng)鏈混合脂肪乳劑：無神經(jīng)毒性作用。無免疫抑制和升高血中膽紅素作用。適用于高膽紅素血癥和嚴(yán)重創(chuàng)傷感染病人。新型脂肪乳劑：結(jié)構(gòu)脂肪乳劑（力文）橄欖油脂肪乳（克林諾）魚油脂肪乳（尤文

）常用脂肪乳劑：45可編輯ppt常用脂肪乳劑和氨基酸ml/瓶kcal/瓶10%英脫利匹特(Intralipid)25025020%英脫利匹特(Intralipid)25050030%英脫利匹特(Intralipid)25075020%力能MCT(LipovenoesMCT)25050020%結(jié)構(gòu)脂肪乳（Structolipid）2505008.5%、11.4%樂凡命（Novanmin）250卡文（Kabiven）1440100046可編輯ppt氨基酸（蛋白質(zhì)）

1g蛋白質(zhì)可產(chǎn)熱18.4kJ（4.4kcal）是腸外營(yíng)養(yǎng)的唯一氮源。減少肌肉分解促進(jìn)肝臟蛋白質(zhì)合成在周圍組織中代謝供能(節(jié)氮效應(yīng))47可編輯ppt熱量〔kcal/(kg.d)〕氮量〔g/(kg.d)〕正常需要250.15中度應(yīng)激30～350.2～0.3重度應(yīng)激40～50>0.3機(jī)體的熱量和氮量需要

Lg:

復(fù)方氨基酸18A-III250毫升含氮量25.9g48可編輯ppt氨基酸平衡型氨基酸：配方與人體氨基酸比例相近，EAA：NEAA為1：1～3特殊型氨基酸：根據(jù)各種病變代謝改變所需，調(diào)整某一或某些氨基酸量含量創(chuàng)傷（或感染）用高支鏈氨基酸注射液嬰幼兒用氨基酸注射液（小兒氨基酸）肝衰用氨基酸注射液（復(fù)方氨基酸注射液(6AA)

）腎衰用氨基酸注射液(復(fù)方氨基酸注射液（18AA-N)

)49可編輯ppt水、電解質(zhì)水的入量每天以2000ml為基礎(chǔ),尿量以每天1000～1500ml為基礎(chǔ)。成人主要電解質(zhì)的需要量：

鉀60-80mmol/d鈉100-120mmol/d氯100-120mmol/d鈣5-10mmol/d

鎂7.5-12.5mmol/d

磷酸鹽15mmol/d。50可編輯ppt補(bǔ)鉀的知識(shí)常規(guī)生理補(bǔ)鉀量3g/天（75mmol/l)

補(bǔ)鉀和補(bǔ)氯化鉀是一回事嗎？51可編輯ppt鉀分子量39氯化鉀分子量74.5100mmol/l鉀和100mmol/l氯化鉀所含鉀量都是3.9g1g氯化鉀含0.53g鉀臨床補(bǔ)鉀以國(guó)際單位制換算：75mmol/l=3g

52可編輯ppt1g鉀用氯化鉀來補(bǔ)充是75x74.5mg=5.6g簡(jiǎn)單記憶是缺鉀克數(shù)x253可編輯ppt靜脈補(bǔ)鉀方法A:初出茅廬10%kcl30ml+1000ml靜滴優(yōu)點(diǎn)：安全，大靜脈即可缺點(diǎn)：補(bǔ)液量大B:融會(huì)貫通10%kcl15ml+35ml泵入<8ml/h優(yōu)點(diǎn)：安全。大靜脈即可，補(bǔ)液量小缺點(diǎn)：補(bǔ)鉀量不多54可編輯pptC：爐火純青10%kcl15ml+35ml泵入8-20ml/h優(yōu)點(diǎn)：安全。補(bǔ)液量小，不加量多缺點(diǎn)：血管刺激，需中心靜脈，必要時(shí)監(jiān)護(hù)D：登峰造極10%kcl30ml+20ml泵入10-50ml/h（0.74-3g/h極量）條件：心電監(jiān)護(hù)，每小時(shí)測(cè)血鉀，準(zhǔn)備搶救。55可編輯pptE：天外飛仙

不推薦補(bǔ)鉀疼痛處理：1.紗布包上利多卡因敷在血管上1厘米處2.皮炎平外涂血管3.薄荷觀察10分鐘后癥狀慢慢減輕56可編輯ppt5.維生素體內(nèi)水溶性維生素并無儲(chǔ)備，凡PN者均應(yīng)常規(guī)加入。脂溶性維生素在機(jī)體有一定量的儲(chǔ)備，短期禁食行PN者可不必補(bǔ)充。種類供給量VitA25000i.u.VitB115mgVitB25-10mgVitB66mg泛酸20mg煙酰胺150mg種類供給量VitB1210-15ug葉酸2.5mgVitC500mgVitD100i.u.

VitE5mg

VitK310mg

腸外營(yíng)養(yǎng)支持每日供給量57可編輯ppt6.微量元素對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間腸外營(yíng)養(yǎng)支持的病人,維持微量元素的平衡也是個(gè)重要的問題。微量元素的每日需要量:鐵1.0mg鋅2.9mg銅0.3mg硒0.118mg碘0.12mg氟1.5mg錳3.5mg鉻0.05mg鉬0.06mg。58可編輯ppt谷氨酰胺（Gln）在重癥病人的應(yīng)用

Gln是機(jī)體內(nèi)含量最多的游離氨基酸，腸粘膜細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等快速生長(zhǎng)細(xì)胞的能量底物，對(duì)蛋白質(zhì)合成及機(jī)體免疫功起調(diào)節(jié)與促進(jìn)作用。應(yīng)激狀態(tài)下，血漿Gln水平降至正常50~60%，肌肉Gln降至正常25～40％。Gln需要量明顯增加，稱為組織特殊營(yíng)養(yǎng)素。腸外途徑補(bǔ)充谷氨酰胺的藥理劑量為≥0.3g/kg.d。59可編輯ppt精氨酸在重癥病人的應(yīng)用應(yīng)激狀態(tài)下體內(nèi)不可缺少的氨基酸，影響應(yīng)激后的蛋白質(zhì)代謝，參與蛋白質(zhì)合成，促進(jìn)生長(zhǎng)激素、胰島素、生長(zhǎng)抑素等多種內(nèi)分泌腺分泌，促進(jìn)蛋白及膠原合成。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可縮短住院時(shí)間，并可降低ICU住院時(shí)間；靜脈補(bǔ)充量可占總氮量的2%～3%（10~20g/d）。精氨酸作為NO合成的底物，在上調(diào)機(jī)體免疫功能與炎癥反應(yīng)方面具有雙刃劍的作用。嚴(yán)重感染患者不宜補(bǔ)充。60可編輯ppt腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用原則避免過高的能量與營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供給采用“全合一”營(yíng)養(yǎng)液輸注，避免單瓶輸注注意血糖監(jiān)測(cè)及高血糖處理認(rèn)識(shí)導(dǎo)管相關(guān)性感染，保障輸注系統(tǒng)無菌操作和管理TPN時(shí)添加Gln（谷氨酰胺）、魚油等（及早、足量）以0.7-1.5g/kg的速度靜脈注射脂肪乳劑（LCT，MCT，LCT-MCT混合劑）12-24小時(shí)以上是安全的。超過24小時(shí)應(yīng)廢棄61可編輯pptTPN的問題中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥感染代謝異常腸功能障礙氣胸、血胸、氣栓、心臟穿孔心內(nèi)膜炎、靜脈血栓導(dǎo)管栓塞、乳糜胸62可編輯pptTPN的問題中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥感染代謝異常腸功能障礙導(dǎo)管相關(guān)性感染營(yíng)養(yǎng)液污染腸源性敗血癥63可編輯pptTPN的問題中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥感染代謝異常腸功能障礙高血糖、高脂血癥、高血氨、低谷氨酰胺高滲昏迷、高氯性代酸、淤膽、脂肪肝膽囊炎64可編輯pptTPN的問題中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥感染代謝異常腸功能障礙

腸粘膜萎縮、粘膜細(xì)胞蛋白質(zhì)含量減少

DNA/RNA含量降低、粘膜屏障功能損害、菌群失調(diào)65可編輯ppt營(yíng)養(yǎng)期間的監(jiān)測(cè)基本生命體征(體溫、呼吸、脈搏和血壓)液體平衡(液體出入量，必要時(shí)CVP)血電解質(zhì)血糖血脂肝膽功能感染征象監(jiān)測(cè)其它(腎功能、血漿蛋白、血?dú)夥治?、微量元?..)66可編輯ppt臨床營(yíng)養(yǎng)--二次革命二十世紀(jì)80年代，對(duì)腸道功能的再認(rèn)識(shí)應(yīng)該讓腸道充分休息？長(zhǎng)期禁食，對(duì)疾病發(fā)展是否有利？

67可編輯ppt重癥病人腸功能異常腸道屏障功能受損腸道微生態(tài)紊亂機(jī)體免疫功能抑制

在重癥病人，胃腸道常成為多臟器功能障礙的始動(dòng)器官和中心器官

68可編輯ppt腸功能不全導(dǎo)致MODS的惡性循環(huán)69可編輯ppt腸道的作用不僅是營(yíng)養(yǎng)消化吸收營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的場(chǎng)所出血、創(chuàng)傷等打擊的首創(chuàng)器官啟動(dòng)多器官功能不全與衰竭腸道細(xì)菌及毒素移位導(dǎo)致感染及病情加重早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)減少重癥患者的死亡率和感染發(fā)生率70可編輯ppt

另一項(xiàng)回顧性研究顯示:

創(chuàng)傷后24小時(shí)內(nèi)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人較24小時(shí)后給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人，sepsis的發(fā)生率顯著下降。GudavicieneD,RimdeikaR,AdamonisK:Influenceofenteralonthefrenqencyofcomplicationsincaseofmajorburns.Medicina2004;40:957-961.

71可編輯ppt臨床營(yíng)養(yǎng)--二次革命TPN應(yīng)當(dāng)選擇性應(yīng)用，而不是常規(guī)應(yīng)用Ifitworks，useitfirst

只要腸道有功能，就應(yīng)當(dāng)優(yōu)先利用72可編輯ppt腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證基本前提至少有100cm空腸或150cm回腸具備正常的消化吸收功能

73可編輯ppt及早過渡到EN導(dǎo)管性敗血癥肝功能異常節(jié)省費(fèi)用74可編輯ppt

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌證胃腸道功能衰竭完全性腸梗阻嚴(yán)重的腹腔內(nèi)感染嚴(yán)重腹腔高壓綜合征嚴(yán)重的腹瀉胰腺炎早期？！嚴(yán)格意義上講：完全性腸梗阻是唯一絕對(duì)禁忌75可編輯pptEN的嚴(yán)重并發(fā)癥EnteralFeedingMisconnections:AnUpdateNutrClinPract,2009,24(3):325-334

近40年來，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)錯(cuò)誤連接時(shí)有發(fā)生，并逐漸

增多，許多患者因EN的錯(cuò)誤連接而失去生命

營(yíng)養(yǎng)管異位的發(fā)生率為1.3%-2.4%，其中28%的患者

導(dǎo)致肺部液氣胸，2例因此而死亡。

2/3的異位發(fā)生在ICU，其中50%患者為機(jī)械通氣患者76可編輯ppt腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用中需注意的問題胃腸功能：腹瀉、腹脹、便秘誤吸：吸入性肺炎管道脫落和管道異位水電解質(zhì)紊亂77可編輯ppt解決的辦法時(shí)機(jī)的選擇配方的選擇給予途徑的選擇投給速度的選擇管道位置的確定和護(hù)理78可編輯pptGuidelinesfortheprovisionandassessmentofnutritionsupporttherapyintheadultcriticallyillpatient

JPEN,2009,33(3)：277-316.

CCM,2009,37（5）：1757-1761.

■

所有不能自己進(jìn)食的危重患者都應(yīng)該考慮接受EN

■需要營(yíng)養(yǎng)支持治療的危重患者優(yōu)先選擇EN(與PPN比)

■EN應(yīng)該在住院24~48h內(nèi)盡早開始，并且在隨后的

48~72h達(dá)到目標(biāo)喂養(yǎng)量

■對(duì)于需要大劑量血管活性藥物維持、需要液體復(fù)蘇、

大量輸液的患者暫停EN，病情穩(wěn)定后再考慮進(jìn)行

重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)機(jī)79可編輯ppt腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑要素膳（elementaldiet）氨基酸單體：愛倫多、Vivonex短肽類：百普素非要素膳(non-elementaldiet)整蛋白制劑：能全素、能全力、安素等勻漿飲食組件膳(modulediet)特殊應(yīng)用膳食80可編輯ppt常用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑

品名能量分配

g/100mnl(%)滲透壓

(mosm/l)熱卡(kcal/100ml)膳食纖維(g/100ml)特點(diǎn)蛋白質(zhì)脂肪碳水化合物瑞素?

3.8(15)3.4(30)13.8(55)2501000不含膳食纖維，適用于需減少腸道內(nèi)容物的情況瑞高?

7.5(20)5.8(35)17(45)3001500適用于需要高蛋白、高能量、易于消化的脂肪以及液體入量受限的病人，特別是燒傷的病人。瑞代?3.4(15)3.2(32)12(53)320901.5糖尿病專用型營(yíng)養(yǎng)產(chǎn)品瑞能?5.85(18)7.2(50)10.4(32)3301301.3為腫瘤病人代謝設(shè)計(jì)81可編輯ppt能全力、百普力區(qū)別腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液。專為液體攝入量受限或能量需求較高的病人而設(shè)計(jì)。胃腸反應(yīng)較重短肽型腸內(nèi)全營(yíng)養(yǎng)治療制劑胃腸道功能障礙病人提供的預(yù)消化型腸內(nèi)全營(yíng)養(yǎng)治療制劑胃腸反應(yīng)較輕82可編輯pptEN給予方式

1、間歇給予：24h喂養(yǎng)，存在休息間歇。

2、推注給予：較短時(shí)間，相對(duì)較快速度，需注射器，體征穩(wěn)定者。

3、連續(xù)給予：12-24h內(nèi)，應(yīng)用輸液泵，危重護(hù)理。

在24小時(shí)內(nèi)，通過重力或使用腸內(nèi)輸液泵勻速滴注。開始時(shí)滴注速度應(yīng)較慢，為30-60ml/小時(shí)，6小時(shí)后，檢查病人耐受性（如胃潴留量等），如患者無不適，每12-24小時(shí)增加25ml，最大速度為100-125ml/小時(shí)。

83可編輯ppt胃潴留（gastricretention）或稱胃排空延遲（delayedgastricemptying）是指胃內(nèi)容物積貯而未及時(shí)排空。1.凡嘔吐出4～6小時(shí)以前攝入的食物2.或空腹8小時(shí)以上，胃內(nèi)殘留量＞200ml者84可編輯ppt營(yíng)養(yǎng)液溫度過冷?

加溫：營(yíng)養(yǎng)液溫度40度左右。

加溫點(diǎn)：在營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)入喂養(yǎng)管的接頭處。85可編輯ppt優(yōu)化的EN管理方案營(yíng)養(yǎng)液用蠕動(dòng)泵控制持續(xù)輸注，喂養(yǎng)速度25ml/h并逐漸增加上身抬高：30°~45°，降低返流誤吸（脊髓損傷與骨盆不穩(wěn)定骨折除外）EN耐受性監(jiān)測(cè)：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)胃殘余量（150-250ml）合并胃腸動(dòng)力不良和耐受性差的患者，先嘗試應(yīng)用促胃腸動(dòng)力藥物高返流風(fēng)險(xiǎn)患者選擇小腸喂養(yǎng)途徑EN不能滿足營(yíng)養(yǎng)需求（<需要的60%）的患者，應(yīng)添加PN86可編輯ppt腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的途徑87可編輯ppt標(biāo)準(zhǔn)的營(yíng)養(yǎng)支持法則：維持電解質(zhì)平衡小心控制血糖水平腸動(dòng)力藥空腸營(yíng)養(yǎng)評(píng)估盡量減少抑制腸蠕動(dòng)的藥物88可編輯ppt

PNorEN？Ifitworks,useitfirst

若腸道有功能，當(dāng)優(yōu)先利用之胃腸道完全喪失功能時(shí)應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)胃腸道功能有限需要補(bǔ)充時(shí)，二者結(jié)合應(yīng)用89可編輯ppt聯(lián)合腸內(nèi)外優(yōu)化營(yíng)養(yǎng)支持入ICU后患者是否需要營(yíng)養(yǎng)支持？24小時(shí)內(nèi)能否開始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)下列情況：能充分經(jīng)口進(jìn)食24小時(shí)內(nèi)可開始經(jīng)口進(jìn)食暫時(shí)監(jiān)護(hù)否是是經(jīng)胃營(yíng)養(yǎng)挑戰(zhàn)：集中全部精力可考慮胃腸動(dòng)力藥目標(biāo)：72小時(shí)內(nèi)達(dá)到能量總量的80%每12小時(shí)評(píng)估下列情況：急性胰腺炎*腸吻合術(shù)后*腸缺血腸瘺即將行腸切除即將做腸鏡腸梗阻鼻胃管入口丟失嚴(yán)重嚴(yán)重惡化的炎癥性腸病*仍可選擇要素膳喂養(yǎng)否72小時(shí)內(nèi)是否達(dá)到能量總量的80%否使用胃腸動(dòng)力藥使用空腸管是否達(dá)到目標(biāo)？是否達(dá)到目標(biāo)？加量至100%是否否開始全腸外營(yíng)養(yǎng)：腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)考慮使用谷氨酰胺每12小時(shí)評(píng)估是否可以EN繼續(xù)使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并使之最大化同時(shí)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)每12小時(shí)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)挑戰(zhàn)否是MartinCM,DoigGS,etal.CMAJ2004;170:197-204ACCEPT-CCR-Net“AlgorithmforCriticalCareEnteral＆

ParenteralTherapy”24小時(shí)內(nèi)EN制定日常方案使之優(yōu)化必要時(shí)聯(lián)合PN90可編輯pptEN&PN中外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用比例

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)歐洲81美國(guó)101中國(guó)12091可編輯ppt不同的疾病狀態(tài)，不同的個(gè)體營(yíng)養(yǎng)代謝需求，供給營(yíng)養(yǎng)底物的體內(nèi)代謝亦不相同強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)支持治療以疾病為基礎(chǔ)注重個(gè)體化特征努力降低營(yíng)養(yǎng)治療相關(guān)的不良影響

危重癥營(yíng)養(yǎng)治療特殊性92可編輯ppt病例(1)急性出血壞死型胰腺炎男,70kg主要治療措施:1.外科手術(shù)治療(8次)2.抑制胰腺分泌3.抗生素和中藥4.支持療法維持循環(huán)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定營(yíng)養(yǎng)支持(TPN3個(gè)月)93可編輯ppt病例(1)--配方制定步驟體重：70kg應(yīng)激程度：中等~重度（30kcal/kg/d)每日熱卡需要量：2100每日補(bǔ)液量：約4000ml供熱物質(zhì)(按2100kcal/kg計(jì)算)Intralipid20%-500ml(1000kcal)Glucose10%-2000ml(800kcal)(2100kcal)Glucose50%-150ml(300kcal)94可編輯ppt病例(1)--配方制定步驟計(jì)算每日氮需要量：可選擇范圍14~21g(0.2~0.3×70)提供14g95可編輯ppt病例(1)--配方制定步驟計(jì)算胰島素用量：與葡萄糖比例按1:4~1:8計(jì)算選用維生素、微量元素和電解水樂維它、維它利匹特和安達(dá)美，各1支Na+、K+、Cl-、Ca2+、Mg2+，至少給生理量96可編輯ppt

病例(2)女性，62歲，賁門癌根治術(shù)術(shù)后第4日發(fā)生吻合口瘺術(shù)后第10日再手術(shù)(剖胸探查、胸腔引流、空腸造瘺)術(shù)后入ICUICU住院時(shí)間：80日97可編輯ppt

病例(2)--病情介紹先后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥：嚴(yán)重胸腔及肺部感染急性呼吸衰竭上消化道大出血敗血癥急性肝功能障礙98可編輯ppt

病例(2)--病情介紹主要治療措施：抗感染（多部位、G-菌G+菌真菌）機(jī)械通氣（59天，氣切66天）控制消化道出血（三次，累計(jì)輸血制品20000ml）營(yíng)養(yǎng)支持其它99可編輯ppt