老年低鈉血癥學(xué)習(xí)課件

老年低鈉血癥1編輯版ppt流行病學(xué)發(fā)病率約1%外科病房發(fā)病率約4.4%重癥病人發(fā)病率30%2編輯版ppt>70歲老年病人7%門診病人合并低鈉血癥入院時(shí)：11～20%合并低鈉血癥73%為醫(yī)源性（輸液、利尿）住院病死率

8%，同齡病人2倍住院時(shí)間延長(zhǎng)Luckey,A.E.&Parsa,C.J.,Fluidandelectrolytesintheaged.ArchSurg138(10),1055-1060(2003).3編輯版ppt低鈉血癥的常見病因攝入不足腎臟丟失利尿劑

腎小管酸中毒醛固酮不足/抵抗胃腸道丟失嘔吐腹瀉皮膚丟失水?dāng)z入過多

精神因素腎排水減少 GFR降低 ADH增高

心衰

肝硬化 SIADH Resetosmostat假性低鈉血癥。。。。。。4編輯版ppt低鈉血癥（Hyponatremia）定義：血鈉<135mmol/L5編輯版ppt血鈉的調(diào)節(jié)血漿鈉濃度的調(diào)節(jié):干渴刺激ADHRAAS系統(tǒng)反饋機(jī)制腎臟對(duì)鈉離子的濾過6編輯版ppt口渴血漿滲透壓升高血容量或血壓降低7編輯版pptADH由下丘腦視上核、室旁核神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞分泌觸發(fā)因素體液滲透壓變化/血管內(nèi)容量和血壓變化低血容量/疼痛/恐懼/惡心/低氧血癥8編輯版ppt9編輯版ppt10編輯版ppt低鈉血癥的分類真性/假性低容量/等容量/高容量ADH增高/降低11編輯版ppt真性/假性低鈉高糖高脂高蛋白其他藥物（甘露醇）Glu:Na=100:1.6~2.42X[sodium]+[urea]+[glucose]12編輯版ppt本病人血糖

正常血脂

正常ALB 正常尿蛋白

陰性，無單克隆區(qū)帶無特殊用藥->真性低鈉血癥13編輯版ppt血漿滲透壓增高正常本病人

降低14編輯版ppt低容量等容量高容量血容量絕對(duì)不足腎上腺皮質(zhì)功能不全噻嗪類利尿劑過量劇烈運(yùn)動(dòng)引發(fā)SIADH原發(fā)性多飲甲狀腺功能減退腎上腺功能減退肝硬化心衰腎病綜合征腎功能不全15編輯版ppt確定容量狀態(tài)低容量–尿量減少,皮膚粘膜干燥,眼窩深陷等容量–體征基本正常高容量–水腫,特殊用藥史,黃疸,S316編輯版ppt17編輯版ppt本病人意識(shí)狀態(tài)

正常外周灌注

正常心臟

正常腎臟

正常->等容量

真性

低鈉血癥+血漿滲透壓降低18編輯版pptSIADHCNS疾患出血手術(shù)外傷中風(fēng)肺部疾患感染急性呼吸衰竭正壓通氣藥物甲狀腺功能低下繼發(fā)腎上腺功能減退溶質(zhì)攝入不足啤酒Beerpotomania茶Tea-and-toastdiet原發(fā)性多飲19編輯版ppt老年病人常見低鈉血癥原因20編輯版pptSIADH1957

by

Schwartz21編輯版pptADH22編輯版ppt按ADH水平分型23編輯版pptADH抑制原發(fā)性多飲低鹽飲食腎功能不全24編輯版pptADH升高容量不足容量絕對(duì)不足（如：出血）有效循環(huán)容量不足(心衰和肝硬化)運(yùn)動(dòng)相關(guān)低鈉噻嗪類利尿劑腎上腺功能不全SIADH25編輯版pptSIADH相關(guān)疾病下丘腦合成增加神經(jīng)/精神因素感染腦血管病變腫瘤

其他藥物化療藥抗精神病藥抗抑郁藥溴隱亭

肺部疾病肺炎結(jié)核急性呼吸衰竭正壓通氣哮喘肺不張ADH異位分泌燕麥細(xì)胞癌支氣管肺癌十二指腸/胰腺/胸腺惡性腫瘤嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤強(qiáng)化ADH作用氯磺丙脲甲磺丁脲卡馬西平靜脈環(huán)磷酰胺外科術(shù)后嚴(yán)重惡心嘔吐疼痛外源性使用ADH特發(fā)性26編輯版pptSIADH診斷主要特征

低鈉

血漿osm<275尿osm>100沒有容量不足或過度表現(xiàn)尿Na>40甲狀腺/腎上腺功能正常近期沒有使用利尿劑27編輯版pptSIADH其它特點(diǎn)

uricacid<0.24mmol/L

BUN<10靜脈使用生理鹽水不能糾正低鈉血癥限制飲水和液體入量能夠糾正低鈉血癥28編輯版ppt利尿劑相關(guān)低鈉血癥29編輯版ppt30編輯版ppt利尿劑/低鈉血癥老年女性危險(xiǎn)性高于其他人群臨床表現(xiàn)多樣,通常伴有容量不足現(xiàn)象

噻嗪類利尿劑>袢利尿劑尿鈉正?；蛟龈咄ǔＭＫ幒缶徑?1編輯版ppt本病人

治療效果停藥4周后低鈉開始穩(wěn)定恢復(fù)，但隨后仍有復(fù)發(fā)，在其后先后因低鈉住院多次32編輯版ppt特殊情況33編輯版pptResetOsmostat鈉調(diào)定點(diǎn)下調(diào)34編輯版ppt35編輯版ppt臨床表現(xiàn)血容量正常，血鈉水平降低，但穩(wěn)定腎上腺、甲狀腺、心臟、肝臟功能正常腎臟濃縮稀釋功能正常給予水負(fù)荷后，腎排水能力正常見于利尿劑治療、妊娠、腦血管病、惡性腫瘤、營養(yǎng)不良、或其它慢性消耗性疾病36編輯版ppt老齡病人的特點(diǎn)37編輯版pptHawkins,R.C.,Ageandgenderasriskfactorsforhyponatremiaandhypernatremia.ClinChimActa,2003.337(1-2):p.169-72.38編輯版pptHawkins,R.C.,Ageandgenderasriskfactorsforhyponatremiaandhypernatremia.ClinChimActa,2003.337(1-2):p.169-72.39編輯版ppt年齡段Hawkins,R.C.,Ageandgenderasriskfactorsforhyponatremiaandhypernatremia.ClinChimActa,2003.337(1-2):p.169-72.相對(duì)危險(xiǎn)性40編輯版ppt老年人好發(fā)低鈉血癥的原因？41編輯版ppt老齡對(duì)水電解質(zhì)調(diào)節(jié)的影響身體總含水量

降低GFR 降低尿濃縮能力

降低ADH分泌

增高ANP 增高醛固酮

降低口渴感受

降低自由水清除能力

降低42編輯版ppt老年病人鈉調(diào)節(jié)特點(diǎn)

N43編輯版ppt主要實(shí)驗(yàn)室檢查血漿滲透壓尿滲透壓尿鈉濃度44編輯版ppt主要檢查的意義45編輯版ppt血漿滲透壓真性低鈉血癥高滲性低鈉血癥假性低鈉血癥46編輯版ppt尿滲透壓原發(fā)性多飲水排出異常47編輯版ppt尿鈉濃度低容量性低鈉HypoaldosteronismSaltwastingNephropathy利尿劑SIADH48編輯版ppt其他檢查TSH皮質(zhì)醇頭顱CT&胸部Xray……49編輯版ppt以癥狀為基礎(chǔ)低鈉血癥的治療50編輯版ppt臨床表現(xiàn)血鈉濃度>125mmol/L，多數(shù)病人沒有明顯癥狀急性低鈉血癥<120mmol/L，多數(shù)病人出現(xiàn)急性癥狀低鈉伴隨癥狀多為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀病人可能合并低血容量或高血容量表現(xiàn)51編輯版ppt低鈉治療的第一步，是否存在臨床癥狀低鈉血癥可以毫無癥狀，偶然發(fā)現(xiàn)輕度癥狀：惡心、乏力、頭痛重度癥狀：癲癇、昏迷、呼吸暫停52編輯版ppt臨床表現(xiàn)決定治療力度如果存在嚴(yán)重的癥狀：需要立即使用高滲鹽水，防止血鈉進(jìn)一步降低沒有嚴(yán)重的癥狀：先由限制液體入量開始，有時(shí)間分析低鈉原因限制經(jīng)口液體入量有助于阻止血鈉降低注意：及時(shí)發(fā)現(xiàn)容量絕對(duì)缺乏的病人，及時(shí)補(bǔ)液53編輯版ppt出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀的病人需要緊急治療即刻100ml

3%高漲鹽水->升高血清Na2-3mmol/L緊急處置的目標(biāo)：頭3-4小時(shí)內(nèi)：每小時(shí)血鈉上升1.5~2mmol/L直至癥狀緩解頭24小時(shí)血鈉升高不超過10mmol/L頭48小時(shí)血鈉升高不超過18mmol/L54編輯版ppt無癥狀或輕微癥狀的病人第一步：限制飲水(0.8-1L/d)對(duì)于低容量病人，開始生理鹽水補(bǔ)液注意監(jiān)測(cè)血鈉變化，不要上升過快（每4-6小時(shí)）55編輯版ppt補(bǔ)鈉量的計(jì)算鈉缺乏量=身體總水量x(目標(biāo)Na–實(shí)際Na)身體總水量：=身體凈重x性別系數(shù)男性0.6

女性0.5老年人0.45左右56編輯版ppt血鈉上升過快的后果腦橋中央髓鞘溶解CentralPontineMyelinolysis癥狀通常出現(xiàn)在血鈉上升2-6天內(nèi)不可逆癥狀：構(gòu)音障礙吞咽困難截癱四肢癱嗜睡昏迷癲癇Sterns,R.H.,J.D.Cappuccio,etal.(1994)."Neurologicsequelaeaftertreatmentofseverehyponatremia:amulticenterperspective."JAmSocNephrol4(8):1522-30.57編輯版ppt58編輯版ppt腦橋中央髓鞘溶解的危險(xiǎn)因素24小時(shí)血鈉升高幅度（意義大于每小時(shí)升高幅度）血鈉濃度升高大于20mmol/L/24hours很少發(fā)生于血鈉濃度升高幅度<12mmol/L/24hoursCT/MRI有助于診斷但是4周內(nèi)均可陰性59編輯版pptBacktotheCase...1.Whatarethepotentialcausesofhyponatremiainthispatient?Thiazidediuretic(complicatingurinena)underlyingSIADH(suggestedbyinappropriatelyhighurineosm)recentn/vandvolumeloss(althoughnotorthostatic)poorsoluteintake/“teaandtoast”diet(maybereasonthaturineosmisnotashighaswouldbeexpectedwithSIADHalone)?CNSevent(stroke,subdural)60編輯版pptCase...2.Doesherurineosmofunder300ruleoutSIADH?No;classicallyurineosmolalityis300orgreater,buttheurineosmof220inthesettingofaserumnaof121isinappropriatelyelevated(over100reallyisinappropriate)61編輯版pptCase...3.Whatotherlaboratorydatawouldbeneeded?TSHCortisollevel(althoughnotorthostatic)probablyneuroimaginggivenunderlyingdementiaandriskforCVA,subdural,etcconsideruricacidtohelpdifferentiatehypovolemiafromSIADH(hypouricemiainSIADH,elevated/normaluricacidifdehydrated)62編輯版pptCase...4.Howmightherdietbecontributingtoherhyponatremia?Poorsoluteintakecouldresultindiluteurineandhyponatremiaasdiscussedpreviously63編輯版pptCase...5.HowistheurineNahelpfulindifferentiatingSIADHfromhypovolemia?Whatinthiscasewouldlimititsusefulness?UrineNashouldbenormal/elevatedwithSIADHandshouldbelowwithhypovolemiathiazidediureticusemayelevatedurinenatemporarily64編輯版pptCase...6.HowdoeswaterintakeorhypotonicfluidintakeworsenthehyponatremiawithSIADH?Example:patientwithSIADH,urineosmolalityof616mosmol/kg;1literofNShas308mosmolofNaCl,1000ccH2O;IsotonicSalineNaClH2OIn 3081000mlOut 308500ml(conc616)Net