腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床應(yīng)用

腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床應(yīng)用章黎南京軍區(qū)南京總醫(yī)院解放軍普通外科研究所1可編輯課件PPT營養(yǎng)不良的危害40%的患者受營養(yǎng)不良的不利影響延長住院時間損傷肌肉等臟器功能傷口愈合延遲增加并發(fā)癥的發(fā)生率增加患者死亡率2可編輯課件PPTNaomiE.Cahil,etal.CCM.2010(38):395-401臨床應(yīng)用現(xiàn)況3可編輯課件PPT疾病不同1年齡不同2病程不同3器官功能不同4個體化需求目的不同5途徑不同6

個體化治療4可編輯課件PPT

個體化治療營養(yǎng)治療的普遍原則(指南/共識)與具體病人的特殊性有機(jī)地相結(jié)合慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的研究依據(jù),結(jié)合醫(yī)生個人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn),同時考慮病人的價值和愿望,將三者完美地結(jié)合,制定出病人最優(yōu)的治療措施

------循證醫(yī)學(xué)經(jīng)典定義5可編輯課件PPT營養(yǎng)評價待生命體征平穩(wěn)胃腸道功能評估無功能有功能腸外營養(yǎng)短期（<2周）長期（>2周）外周靜脈中心靜脈胃腸道功能再評估腸內(nèi)營養(yǎng)短期（<4周）長期（>4周）鼻/空腸管胃腸道功能再評估要素非要素功能完整僅部分功能TENEN+PNTEN有無口服飲食耐受差臨床路徑胃/空腸造口6可編輯課件PPT腸內(nèi)營養(yǎng)的概念A(yù)SPENdefinesenteralnutrition(EN)as“nutritionprovidedthroughthegastrointestinaltractviaatube,catheter,orstomathatdeliversnutrientsdistaltotheoralcavity”.7可編輯課件PPT腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)維持腸道粘膜功能及結(jié)構(gòu)的完整性刺激腸道運(yùn)動并分泌營養(yǎng)素如膽鹽、胃泌素、促胃動素等刺激SIgA的分泌（包被腸腔細(xì)菌阻止其粘附于腸上皮細(xì)胞），減少腸源性感染增加腸道血流8可編輯課件PPT首選腸內(nèi)營養(yǎng)根據(jù)患者的胃腸功能

—“全營養(yǎng)支持腸內(nèi)首選，腸內(nèi)腸外聯(lián)合應(yīng)用”

—“當(dāng)腸道有功能且能安全使用時，使用它”9可編輯課件PPT腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)癥意識障礙、昏迷患者和某些神經(jīng)系統(tǒng)疾?。耗X外傷吞咽困難或失去咀嚼能力：食管癌上消化道梗阻或手術(shù)后患者：胃癱消化道瘺患者炎性腸?。貉仔元M窄10可編輯課件PPT腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)癥高代謝患者：燒傷患者11可編輯課件PPT腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)癥重度營養(yǎng)不良12可編輯課件PPT腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)癥短腸綜合征13可編輯課件PPT腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)癥胰腺疾病14可編輯課件PPT腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥完全性機(jī)械性腸梗阻、胃腸道出血、嚴(yán)重腹腔感染嚴(yán)重應(yīng)激早期、休克狀態(tài)短腸綜合征早期高流量空腸瘺頑固性腹瀉患者胃腸道功能障礙15可編輯課件PPTLOGO如何選擇腸內(nèi)營養(yǎng)制劑312內(nèi)容腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的種類臨床營養(yǎng)制劑的特性及評價參數(shù)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇16可編輯課件PPT腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的種類要素膳無需消化成分明確不含殘渣殘渣極少，口感差非要素膳勻漿膳整蛋白為氮源組件型特殊應(yīng)用型蛋白質(zhì)組件脂肪組件糖類組件維生素組件礦物質(zhì)組件肝功能衰竭制劑腎衰竭制劑創(chuàng)傷制劑糖尿病專用17可編輯課件PPT臨床營養(yǎng)制劑的特性滲透壓及酸堿度溶解度殘渣口感18可編輯課件PPT臨床營養(yǎng)制劑的評價參數(shù)

能量密度蛋白質(zhì)含量及來源投給途徑滲透壓脂肪含量及種類膳食纖維含量乳糖含量劑型價格19可編輯課件PPT營養(yǎng)制劑的選擇根據(jù)胃腸道功能選擇要素膳or非要素膳根據(jù)患者是否需要限制液體量選擇合適熱量密度的EN脂肪吸收情況乳糖耐受情況20可編輯課件PPT營養(yǎng)制劑的選擇

根據(jù)患者的病因、合并癥、并發(fā)癥等

糖尿病

腎功能不全

肝功能不全

呼吸系統(tǒng)疾患

肥胖患者

兒童患者21可編輯課件PPT腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施途徑的選擇口服或鼻胃管鼻十二指腸/空腸管胃造瘺術(shù)空腸造瘺術(shù)22可編輯課件PPT床邊電磁技術(shù)輔助下放置胃腸營養(yǎng)管23可編輯課件PPT胃管誤入肺內(nèi)24可編輯課件PPTX線方法明確喂養(yǎng)管頭端位置25可編輯課件PPT病例分享病史摘要趙某，女性，32歲，因“高空墜落外傷急診入院”入院時處于低血容量性休克狀態(tài)，脈搏135bpm，血壓73/43mmHg，呼吸32bpm。體格檢查發(fā)現(xiàn)患者多處骨折，嚴(yán)重顱腦損傷。CT檢查提示閉合性腦挫裂傷、胰腺挫裂傷、脾破裂。急診行脾切除術(shù)。問題一：該患者是否可以即刻行腸內(nèi)營養(yǎng)支持？問題二：待生命體征平穩(wěn)后，該患者適合何種營養(yǎng)支持方式（途徑、種類）？26可編輯課件PPT腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用原則應(yīng)遵循濃度由低到高、容量從少到多，速度由慢到快的原則在使用腸內(nèi)營養(yǎng)的初始階段，應(yīng)監(jiān)測患者是否存在腹脹、腹瀉、返流誤吸等癥狀定期復(fù)查肝腎功能，電解質(zhì)、血糖、血脂水平，以期給予適合的質(zhì)與量全腸內(nèi)營養(yǎng)時，根據(jù)患者情況適量補(bǔ)充維生素、電解質(zhì)及微量元素27可編輯課件PPT監(jiān)測與評估體重體質(zhì)分析間接能量代謝氮平衡28可編輯課件PPT腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的監(jiān)測及防治機(jī)械性并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥29可編輯課件PPT胃腸道并發(fā)癥及其處理NutrClinPract.2010;25:32-4930可編輯課件PPT胃腸道并發(fā)癥及其處理NutrClinPract.2010;25:32-4931可編輯課件PPT胃腸道并發(fā)癥（腹瀉）腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用者中發(fā)生率達(dá)2%~95%每日糞便排出量>500ml或每日排便次數(shù)>3次，連續(xù)超過2天，可認(rèn)為是腹瀉明確原因：輸注速度、量及濃度，EN的成分，低蛋白血癥，腸黏膜萎縮，腸道本身病變，抗生素相關(guān)性等。32可編輯課件PPT益生元在腹瀉中的作用發(fā)酵后產(chǎn)生丁酸等短鏈脂肪酸，為益生菌供能可選擇性地刺激一些益菌屬/種的生長季活性，從而有益于宿主健康菊粉，果糖，果糖寡聚體

33可編輯課件PPT添加膳食纖維的腸內(nèi)營養(yǎng)液可明顯減少患者的腹瀉發(fā)生率(OR0.68,95%CI:0.48–0.96;13randomizedcontrolledtrials）AlimentPharmacolTher27,120–145益生元在腹瀉中的作用34可編輯課件PPT抗生素長期應(yīng)用——真菌性腸炎35可編輯課件PPT腹瀉的治療CurrentOpinioninGastroenterology2011,27:152–15936可編輯課件PPT代謝性并發(fā)癥

——警惕再灌食綜合征！嚴(yán)重營養(yǎng)不良且長期處于低熱卡給予的患者極易出現(xiàn)死亡率高，一旦發(fā)生預(yù)后差積極預(yù)防優(yōu)于事后補(bǔ)救37可編輯課件PPT積極預(yù)防優(yōu)于事后彌補(bǔ)存在再灌食綜合征風(fēng)險的患者，在給予營養(yǎng)支持前，

需觀察患者的生命體征、神智并檢測電解質(zhì)水平在糾正電解質(zhì)之后（同時），從低熱卡開始，緩慢逐步加量，同時反復(fù)監(jiān)測患者的電解質(zhì)及生命體征38可編輯課件PPT腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理（1）保證營養(yǎng)液及輸注用具清潔無菌已開啟的營養(yǎng)液放置于4度以下的冰箱內(nèi)暫時存，并于24小時內(nèi)用完39可編輯課件PPT腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理

——減少外源性污染DODON’TAJN。2004，Vol.104,No.740可編輯課件PPT腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理（2）預(yù)防誤吸⑴保持胃管位置：病人取半臥位，防止反流而誤吸。⑵測量胃內(nèi)殘余液量⑶觀察及處理41可編輯課件PPT腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理（3）喂養(yǎng)管護(hù)理妥善固定；防止扭曲、折疊、受壓；保持清潔無菌；定時沖洗。42可編輯課件PPT腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理（4）長期留置鼻胃管或鼻腸管的病人，要每日涂拭油膏，保持鼻腔潤滑造瘺口周圍皮膚保持清潔、干燥，定期換藥43可編輯課件PPT腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理（5）心理護(hù)理提前告知充分理解增強(qiáng)信心自我執(zhí)行44可編輯課件PPT病例分享病史摘要周某，68歲男性，COPD病史多年，近半年來食欲下降，納差，體重下降約10kg，無惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀。問題一：根據(jù)該患者具體病情，該選擇何種喂養(yǎng)途徑？問題二：喂養(yǎng)初期需注意什么？問題三：若管飼喂養(yǎng)，如何避免堵管？如何解決已經(jīng)堵塞的喂養(yǎng)管？45可編輯課件PPT

謝謝！46可編輯課件PPT糖尿病專用改變CHO來源——緩釋淀粉，果糖添加可溶性及不可溶性膳食纖維CHO供能31%~40%，推薦不得低于130g脂肪供能比不應(yīng)超過30%添加MUFA，減少PUFA及SFA,改善脂肪配比47可編輯課件PPT糖尿病專用糖尿病配方可有效控制患者血糖水平，減少胰島素用量然而，在疾病預(yù)后、感染并發(fā)癥的發(fā)生、ICU入住時間、機(jī)械輔助通氣時間等方面無改善48可編輯課件PPT腎功能不全專用低電解質(zhì)(鉀、磷、鎂)蛋白含量7%~18%——低蛋白（為避免行RRT）——高蛋白（已行RRT）透析時：2.5g蛋白質(zhì)/kg（BW）急性腎衰竭時不需限制蛋白質(zhì)的攝入量49可編輯課件PPT肝功能不全專用增加BCAAs的含量有研究表明，肝硬化患者長期使用BCAA可明顯降低肝衰竭及死亡的發(fā)生率，改善營養(yǎng)狀況，但對肝性腦病的發(fā)生率無影響。價格是標(biāo)準(zhǔn)配方的8~10倍存在爭議50可編輯課件PPT肺部疾病專用COPD患者增加脂肪/糖的熱量供應(yīng)比蛋白量不變或稍有增加有研究表明可降低CO2的生成，縮短呼吸機(jī)輔助通氣時間，然而也有研究表明并無益處ALI/ARDS添加免疫營養(yǎng)制劑的EN可減輕肺部炎癥，改善氧合指數(shù)，縮短呼吸機(jī)輔助呼吸天數(shù)及ICU入住時間，減少新發(fā)器官功能障礙51可編輯課件PPT肥胖患者低熱卡比較精準(zhǔn)的是通過間接能量代謝測定儀測定患者的能量消耗，按60%~70%的能量供應(yīng)給患者，

也可以根據(jù)體重進(jìn)行計算：BMI<30:25–30kcal/kg/day（按實(shí)際體重計算）BMI≥30:11–14kcal/kg/day（按實(shí)際體重計算）52可編輯課件PPT肥胖患者高蛋白供應(yīng)

BMI<30:1.2-2.0g/kg/day蛋白質(zhì)（按實(shí)際體重計算）BMI30–40:≥2.0g/kg/day蛋白質(zhì)（按理想體重計算）BMI>40:2.5g/kg/day蛋白質(zhì)（按理想體重計算）53可編輯課件PPTprebioticsorprobiotics肥胖患者的腸道菌群發(fā)生改變，使得其消化能力增加，腸道通透性增加，易引起SIRS并釋放炎性因子?？煽紤]使用以下物質(zhì)調(diào)節(jié)微生態(tài)inulin（菊粉）fructo-oligosaccha-r