骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的預(yù)防課件

骨科大手術(shù)后深靜脈血栓形成的預(yù)防相關(guān)概念骨科大手術(shù)后易發(fā)生深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）及肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism，PTE）DVT：分近端及遠(yuǎn)端DVT，腘靜脈以上部位為下肢近端深靜脈血栓PTE:血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支導(dǎo)致肺循環(huán)及呼吸功能障礙

DVT與PTE統(tǒng)稱靜脈血栓栓塞癥（VTE）骨科大手術(shù)特指人工髖關(guān)節(jié)置換、人工膝關(guān)節(jié)置換、髖部骨折手術(shù)靜脈血栓形成的三個(gè)條件:凝血功能亢進(jìn)、血流停滯、靜脈壁損傷術(shù)后發(fā)生DVT和PTE的病理生理DVT和PTE的病理生理手術(shù)對局部組織包括血管的損傷術(shù)后臥床、制動(dòng)可能存在先天性或獲得性血液高凝狀態(tài)下肢、下腔靜脈系統(tǒng)內(nèi)血流的加速度，是促進(jìn)靜脈血栓回流到肺動(dòng)脈內(nèi)的原動(dòng)力，如回流血栓為大塊的團(tuán)狀，可發(fā)生致死性PE流行病學(xué)資料－外科手術(shù)后VET發(fā)生率（％）*第6屆ACCP(AmericanCollegeofChestPhysicians)美國胸內(nèi)科醫(yī)生學(xué)會(huì)危險(xiǎn)度DVTPTE小腿近端臨床致命性低危20.40.2<0.01中危10～202～41～20.1～0.4高危20～404～82～40.4～1.0極高危>40歲，既往有VTE病史的大手術(shù)；髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，髖部骨折手術(shù)，重度創(chuàng)傷，脊髓損傷40～8010～204～100.2～0.5流行病學(xué)資料－骨科大手術(shù)后VTE發(fā)生率（％）DVTPTE總發(fā)生率近端發(fā)生率總發(fā)生率近端發(fā)生率THR42～5718～360.9～28.00.1～2.0TKR41～855～221.5～10.00.1～1.7髖部骨折手術(shù)46～6023～303.0～11.02.5～7.5術(shù)式*第7屆ACCP

常見于術(shù)后、創(chuàng)傷、晚期腫瘤、昏迷或長期臥床病人起病急，患肢腫脹、疼痛血栓部位壓痛、遠(yuǎn)端肢體腫脹、足背動(dòng)脈博動(dòng)減弱或消失Homans征及Neuhof征（＋）深靜脈血栓形成后綜合征周圍型－血液倒灌為主中央型－血液回流障礙為主混合型－二者皆有PTE-血栓脫落游走DVT的診斷－臨床特點(diǎn)DVT的診斷－臨床特點(diǎn)加壓超聲成像（cmpressionultrasonography):無創(chuàng)、為篩查的首選手段彩色多普勒超聲探查：無創(chuàng)、敏感性高放射性核素血管掃描螺旋CT靜脈造影（computedtomo-venography,CTV)靜脈造影（venography）：金標(biāo)準(zhǔn)阻抗體積描記測定：對有癥狀的DVT敏感性高血漿D二聚體測定：診斷價(jià)值不大，可用于術(shù)前高?；颊吆Y查DVT的診斷－輔助檢查PET的診斷－臨床特點(diǎn)胸膜炎樣胸痛迅速出現(xiàn)的單純呼吸困難暈厥和休克：見于合并嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)的中心型PTE患者PET的診斷－輔助檢查胸片：常見兩肺紋理分布不均勻、肺動(dòng)脈段膨隆、肺梗死、右房室增大及胸膜滲出血?dú)夥治觯旱脱跹Y心電圖：右心室負(fù)荷過重的心電圖表現(xiàn)放射性核素肺掃描：特異性不強(qiáng)螺旋CT肺動(dòng)脈造影（computedtomographicpulmonaryarteriographu,CTPA):敏感性及特異性可達(dá)95％，為急性PTE一線篩選方法肺血管造影：非侵入性檢查無明確結(jié)果的可疑患者超聲心動(dòng)圖血漿D二聚體測定：鑒別價(jià)值不大

骨科手術(shù)后DVT的預(yù)防措施臨床上尚不能根據(jù)臨床、遺傳、生化、免疫等預(yù)測特征確定高危病例不能根據(jù)個(gè)體危險(xiǎn)因素進(jìn)行分層次預(yù)防應(yīng)對所有下肢大型骨科手術(shù)患者進(jìn)行積極預(yù)防基本預(yù)防措施機(jī)械預(yù)防措施藥物預(yù)防措施基本預(yù)防措施在四肢或盆腔鄰近靜脈周圍時(shí)操作精細(xì)術(shù)后抬高患肢，不要在腘窩或小腿下單獨(dú)墊枕鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行足、趾主動(dòng)活動(dòng)、深呼吸、咳嗽早期下床穿逐級加壓彈力襪機(jī)械預(yù)防措施足底靜脈泵間歇充氣加壓裝置逐級加壓彈性襪用于有高危出血因素患者或與抗栓藥聯(lián)合應(yīng)用適應(yīng)征藥物預(yù)防措施(3種方法選1種)術(shù)前12h或術(shù)后12－24h（硬膜外腔導(dǎo)管拔出后2～4h）皮下注射常規(guī)劑量低分子量肝素；術(shù)后4～6h給常規(guī)劑量的一半，次日增至常規(guī)劑量戊聚糖鈉：2.5mg術(shù)后6～8h維生素K拮抗劑：術(shù)前或術(shù)后當(dāng)晚，出血危險(xiǎn)較高任一種抗凝方法用藥時(shí)間不少于7～10天注意事項(xiàng)DVT高危患者：采用基本預(yù)防、機(jī)械預(yù)防和藥物預(yù)防措施聯(lián)合應(yīng)用高出血患者以機(jī)械預(yù)防措施為主，輔以基本預(yù)防措施根據(jù)患者肝腎功能、血小板計(jì)數(shù)決定抗凝藥血小板減少癥和嚴(yán)重凝血障礙禁用低分子量肝素不宜聯(lián)合用藥：增加出血危險(xiǎn)不宜單獨(dú)應(yīng)用低劑量普通肝素、阿斯匹林、右旋糖酐、逐級加壓彈力襪、間歇充氣加壓裝置不建議預(yù)防性置入下腔靜脈過濾器延期手術(shù)的髖部骨折患者，自入院到手術(shù)期間應(yīng)用低分子量肝素預(yù)防血栓術(shù)前應(yīng)用抗凝藥物，避免硬膜外麻醉禁忌抗凝患者，應(yīng)用機(jī)械性預(yù)防措施行椎管內(nèi)