冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病課件

第六章冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病內(nèi)科學(xué)1目錄第一節(jié)穩(wěn)定型心絞痛12第二節(jié)非ST段抬高型急性冠脈綜合征第三節(jié)急性ST段抬高型心肌梗死34第四節(jié)其他冠狀動(dòng)脈疾病5第五節(jié)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療2第三節(jié)急性ST段抬高型心肌梗死發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷治療3第三節(jié)急性ST段抬高型心肌梗死急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定的基礎(chǔ)上并發(fā)血栓形成，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈持續(xù)、完全阻塞，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地缺血所致的心肌壞死。臨床表現(xiàn)為劇烈而持續(xù)的胸痛、心電圖及心肌損傷標(biāo)志物的動(dòng)態(tài)變化，并可以出現(xiàn)急性循環(huán)功能障礙。屬急性冠脈綜合征（ACS）的嚴(yán)重類(lèi)型。4第三節(jié)急性ST段抬高型心肌梗死ACS臨床分類(lèi)和命名ST段抬高入院胸痛擬診ECG心肌損傷標(biāo)志物診斷非ST段抬高UANSTEMISTEMIACSST-T改變不升高升高不完全閉塞完全閉塞正?；虿淮_定5第三節(jié)急性ST段抬高型心肌梗死STEMI的基本病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂而繼發(fā)血栓形成，導(dǎo)致一支或多支冠狀動(dòng)脈痙攣、完全閉塞，繼發(fā)心肌供血障礙。心肌組織在遭受急劇供血減少或中斷達(dá)20-30分鐘，即可發(fā)生心肌細(xì)胞急性壞死發(fā)病機(jī)制6第三節(jié)急性ST段抬高型心肌梗死左冠狀動(dòng)脈前降支閉塞，引起左心室前壁、心尖部、下側(cè)壁、前間隔和二尖瓣前乳頭肌梗死。右冠狀動(dòng)脈閉塞，引起左心室膈面（右冠狀動(dòng)脈占優(yōu)勢(shì)時(shí)）、后間隔和右心室梗死，并可累及竇房結(jié)和房室結(jié)。左冠狀動(dòng)脈回旋支閉塞，引起左心室高側(cè)壁、膈面（左冠狀動(dòng)脈占優(yōu)勢(shì)時(shí)）和左心房梗死，可能累及房室結(jié)。左冠狀動(dòng)脈主干閉塞，引起左心室廣泛梗死。右心室和左、右心房梗死較少見(jiàn)。病理7第三節(jié)急性ST段抬高型心肌梗死病理20-30分鐘心肌即有少數(shù)壞死開(kāi)始AMI的病理過(guò)程1-2小時(shí)絕大部分心肌呈凝固性壞死心肌間質(zhì)充血、水腫，伴炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)1-2周壞死組織開(kāi)始吸收，逐漸纖維化6-8周形成瘢痕愈合，稱(chēng)為陳舊性或愈合性心肌梗死8第三節(jié)急性ST段抬高型心肌梗死心肌梗死后，心室腔的大小、形態(tài)、厚度等發(fā)生改變，稱(chēng)為心室重構(gòu)，這些重構(gòu)過(guò)程會(huì)進(jìn)一步影響心肌的收縮和舒張功能，且心室重構(gòu)可對(duì)電活動(dòng)產(chǎn)生影響，可能出現(xiàn)各種形式的心律失常。病理生理心室重塑9第三節(jié)急性ST段抬高型心肌梗死臨床表現(xiàn)程度較重

持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)

休息和含用硝酸甘油多不能緩解

多伴有煩躁、出汗或?yàn)l死感胸痛10第三節(jié)急性ST段抬高型心肌梗死臨床表現(xiàn)全身癥狀：發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、白細(xì)胞增高等胃腸道癥狀：頻繁惡心、嘔吐和上腹脹痛心律失常：以室性心律失常最多見(jiàn)低血壓和休克心力衰竭11第三節(jié)急性ST段抬高型心肌梗死臨床表現(xiàn)泵衰竭Killip分級(jí)

I級(jí)尚無(wú)明顯心力衰竭；II級(jí)

有左心衰竭，肺部啰音小于50%肺野；III級(jí)

有急性肺水腫，全肺大、小、干、濕啰音；IV級(jí)有心源性休克等不同程度或階段的血流動(dòng)力學(xué)變化。12第三節(jié)急性ST段抬高型心肌梗死并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂心臟破裂室間隔穿孔心室壁瘤栓塞心肌梗死后綜合征13第三節(jié)急性ST段抬高型心肌梗死輔助檢查心電圖對(duì)疑似STEMI的胸痛患者，應(yīng)在首次醫(yī)療接觸后10分鐘內(nèi)記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖下壁和（或）正后壁心肌梗死時(shí)需加做V3R～V5R和V7～V9導(dǎo)聯(lián)首次心電圖不能明確診斷時(shí)，需在10～30分鐘后復(fù)查。14第三節(jié)急性ST段抬高型心肌梗死輔助檢查1.ST段抬高呈弓背向上型2.伴或不伴有病理性Q波3.R波減低4.T波倒置STEMI心電圖特征性改變面向透壁心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)：15第三節(jié)急性ST段抬高型心肌梗死輔助檢查面對(duì)梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)背離梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)16第三節(jié)急性ST段抬高型心肌梗死STEMI心電圖動(dòng)態(tài)性變化

超急性期改變起病數(shù)小時(shí)內(nèi)可尚無(wú)異?；虺霈F(xiàn)異常高大兩肢不對(duì)稱(chēng)T波急性期改變數(shù)小時(shí)后ST段弓背抬高與T波形成單向曲線(xiàn)，出現(xiàn)病理性Q波，R波減低亞急性期改變數(shù)日到兩周左右抬高的ST段基本恢復(fù)至等電線(xiàn)，T波變?yōu)槠教够虻怪寐云诟淖償?shù)周至數(shù)月后T波呈V形倒置，兩肢對(duì)稱(chēng)，波谷尖銳輔助檢查17第三節(jié)急性ST段抬高型心肌梗死前間壁：V1、V2、V3前壁：V3、V4、V5廣泛前壁：V1~V5（I，aVL，V6）高側(cè)壁：Ⅰ、aVL側(cè)壁：V5、V6、V7下壁：Ⅱ、Ⅲ、AVF正后壁：V7、V8、V9右室：V3R、V4R、V5R輔助檢查心電圖的定位診斷18第三節(jié)急性ST段抬高型心肌梗死輔助檢查肌鈣蛋白起病3-4小時(shí)后升高cTnI于11-24小時(shí)達(dá)高峰，7-10天降到正常cTnT于24-48小時(shí)達(dá)高峰，10-14天降到正常特異性最強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間最長(zhǎng)血清心肌損傷標(biāo)志物檢查19第三節(jié)急性ST段抬高型心肌梗死輔助檢查肌紅蛋白起病后2小時(shí)內(nèi)升高，12小時(shí)達(dá)峰，24-48小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常。敏感性最強(qiáng)，出現(xiàn)最早，特異性最差。肌酸激酶同工酶CK-MB起病后4小時(shí)內(nèi)升高，16-24小時(shí)達(dá)峰，3-4天恢復(fù)正常；其高峰出現(xiàn)時(shí)間是否提前有助于判斷溶栓治療是否成功。血清心肌損傷標(biāo)志物檢查20第三節(jié)急性ST段抬高型心肌梗死輔助檢查根據(jù)超聲心動(dòng)圖上所見(jiàn)的室壁運(yùn)動(dòng)異?？蓪?duì)心肌缺血區(qū)域進(jìn)行判斷，也可以輔助鑒別診斷，如主動(dòng)脈夾層、肺栓塞等。同時(shí)此技術(shù)可以評(píng)估心臟整體和局部功能，診斷MI并發(fā)癥如室壁瘤、乳頭肌功能失調(diào)、室間隔穿孔等。超聲心動(dòng)圖21第三節(jié)急性ST段抬高型心肌梗死輔助檢查冠狀動(dòng)脈造影可明確冠狀動(dòng)脈閉塞或狹窄的部位，明確罪犯血管，用于考慮行介入治療者。選擇性冠狀動(dòng)脈造影22第三節(jié)急性ST段抬高型心肌梗死3項(xiàng)中具備2項(xiàng)即可確診。符合前兩項(xiàng)條件時(shí)，即確定診斷為STEMI，不能因?yàn)榈却募?biāo)志物檢測(cè)的結(jié)果而延誤再灌注治療的開(kāi)始診斷典型臨床表現(xiàn)特征性的心電圖及動(dòng)態(tài)變化心肌損傷標(biāo)志物（肌鈣蛋白）23第三節(jié)急性ST段抬高型心肌梗死鑒別診斷心絞痛主動(dòng)脈夾層肺動(dòng)脈栓塞急腹癥急性心包炎24第三節(jié)急性ST段抬高型心肌梗死鑒別診斷25第三節(jié)急性ST段抬高型心肌梗死治療院前急救院前急救的基本任務(wù)是幫助AMI病人安全、迅速地轉(zhuǎn)運(yùn)到醫(yī)院，以便盡早開(kāi)始再灌注治療。送達(dá)急診室后應(yīng)力爭(zhēng)在10～20分鐘內(nèi)完成病史采集、臨床檢查和心電圖，以明確診斷。到達(dá)醫(yī)院后30分鐘內(nèi)開(kāi)始溶栓或90分鐘內(nèi)開(kāi)始介入治療。26第三節(jié)急性ST段抬高型心肌梗死治療院前急救流程圖27第三節(jié)急性ST段抬高型心肌梗死臥床休息監(jiān)護(hù)吸氧及靜脈通路阿斯匹林及鎮(zhèn)痛治療治療監(jiān)護(hù)和一般治療休息監(jiān)測(cè)和護(hù)理吸氧28第三節(jié)急性ST段抬高型心肌梗死治療直接PCI的適應(yīng)癥發(fā)病12小時(shí)內(nèi)（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯（影響ST段的分析）的患者伴心源性休克或心力衰竭時(shí)，即使發(fā)病時(shí)間超過(guò)12小時(shí)適合再灌注治療而有溶栓治療禁忌證者發(fā)病12～24小時(shí)內(nèi)具有臨床和（或）心電圖進(jìn)行性缺血證據(jù)心肌再灌注治療—介入治療29第三節(jié)急性ST段抬高型心肌梗死治療直接PCI注意事項(xiàng)發(fā)病超過(guò)24小時(shí)、無(wú)心肌缺血、血液動(dòng)力學(xué)和心電穩(wěn)定的患者不宜行直接PCI除心源性休克或梗死相關(guān)動(dòng)脈PCI后仍有持續(xù)性缺血外，應(yīng)僅對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈病變行直接PCI心肌再灌注治療—介入治療30第三節(jié)急性ST段抬高型心肌梗死治療溶栓后PCI溶栓后盡早將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到有PCI條件的醫(yī)院，溶栓成功者于3～24小時(shí)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影，溶栓治療后無(wú)心肌缺血癥狀或血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者不推薦緊急P(pán)CI；溶栓失敗者盡早實(shí)施補(bǔ)救PCI。轉(zhuǎn)運(yùn)PCI若STEMI患者首診于無(wú)直接PCI條件的醫(yī)院，當(dāng)預(yù)計(jì)直接醫(yī)療接觸至PCI的時(shí)間延遲＜120分鐘時(shí)，應(yīng)盡可能地將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至有直接PCI條件的醫(yī)院；如預(yù)計(jì)FMC至PCI的時(shí)間延遲＞120分鐘，則應(yīng)于30分鐘內(nèi)溶栓治療。心肌再灌注治療—介入治療31第三節(jié)急性ST段抬高型心肌梗死治療阿替普酶，即重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑替奈普酶尿激酶重組人尿激酶原心肌再灌注治療—溶栓治療32第三節(jié)急性ST段抬高型心肌梗死治療溶栓再通的直接標(biāo)準(zhǔn)可根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影直接判斷，即TIMI分級(jí)達(dá)到2、3級(jí)者表明血管再通。溶栓再通的間接標(biāo)準(zhǔn)心電圖抬高的ST段于2小時(shí)內(nèi)回降＞50％胸痛2小時(shí)內(nèi)基本消失2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)心肌再灌注治療—溶栓治療33第三節(jié)急性ST段抬高型心肌梗死治療抗血小板聚集抗凝降脂、穩(wěn)定斑塊抗心肌缺血一般藥物治療34第三節(jié)急性ST段抬高型心肌梗死治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化-心肌缺血/壞死-心肌細(xì)胞電活動(dòng)不穩(wěn)定抗心律失常治療慢性心功能不全急性發(fā)作心臟驟停快速性心律失常緩慢性心律失常心源性休克急性心功能不全35第三節(jié)急性ST段抬高型心肌梗死治療發(fā)生心室顫動(dòng)或持續(xù)多形性室性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，盡快采用非同步直流電除顫。有效的再灌注治療、早期應(yīng)用β受體阻滯劑、糾正電解質(zhì)紊亂持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過(guò)速且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，可予利多卡因或胺碘酮治療，若伴有血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或藥物療效不滿(mǎn)意時(shí)，也應(yīng)盡早采用同步直流電復(fù)律。對(duì)緩慢性心律失?？捎冒⑼衅?.5～1mg靜脈注射。二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯，且伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙者宜用臨時(shí)起搏器輔助治療。室上性快速心律失常，結(jié)合具體病情選擇藥物抗心律失常治療36第三節(jié)急性ST段抬高型心肌梗死治療補(bǔ)充血容量估計(jì)有血容量不足，或中心靜脈壓和肺動(dòng)脈楔壓低者，用低分子右旋糖酐、葡萄糖液或生理鹽水靜脈滴注，輸液后如中心靜脈壓上升＞18cmH2O，肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）＞15～18mmHg，則應(yīng)停止。應(yīng)用升壓藥

應(yīng)用血管擴(kuò)張劑

主動(dòng)脈球囊反搏泵（IABP）糾正酸中毒、避免腦缺血、保護(hù)腎功能，必要時(shí)應(yīng)用洋地黃制劑等。休克的治療37第三節(jié)急性ST段抬高型心肌梗死治療主要是治療左心衰竭，可給與袢利尿劑和血管擴(kuò)張劑。無(wú)低血壓、低血容量或明顯腎功能衰竭的患者，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)開(kāi)始應(yīng)用ACEI類(lèi)藥物，不能耐受者可改用ARB類(lèi)藥物。如果NYHA心功能分級(jí)持續(xù)在II級(jí)或II級(jí)以上時(shí)，應(yīng)加用醛固酮受體拮抗劑。在梗死發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)宜盡量避免使用洋地黃制劑。

心力衰竭的治療38第三節(jié)急性ST段抬高型心肌梗死治療右室心肌梗死治療上與左心室梗死有所區(qū)別，宜補(bǔ)充血容量，在24小時(shí)內(nèi)可靜脈輸液3～6L，直到低血壓得到糾正，或PCWP達(dá)15～18mmHg。若補(bǔ)液500～1000ml后血壓仍不回升，應(yīng)靜脈滴注血管活性藥（例如多巴酚丁胺或多巴胺）。避免使用利尿劑和血管擴(kuò)張劑。伴有房室傳導(dǎo)阻滯者可予以臨時(shí)起搏治療。

右室心肌梗死的治療39第三節(jié)急性ST段抬高型心肌梗死治療右室心肌梗死治療上與左心室梗死有所區(qū)別，宜補(bǔ)充血容量，在24小時(shí)內(nèi)可靜脈輸液3～6L，直到低血壓得到糾正，或PCWP達(dá)15～18mmHg。若補(bǔ)液500～1000ml后血壓仍不回升，應(yīng)靜脈滴注血管活性藥（例如多巴酚丁胺或多巴胺）。避免使用利尿劑和血管擴(kuò)張劑。伴有房室傳導(dǎo)阻滯者可予以臨時(shí)起搏治療。

右室心肌梗死的治療40第三節(jié)急性ST段抬高型心肌梗死治療β受體阻滯劑如無(wú)禁忌癥盡早使用，尤其是前壁心梗血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素受體阻滯劑盡早應(yīng)用，從低劑量開(kāi)始，如不能耐受可選用A