顱骨骨折 課件

顱骨骨折顱骨的解剖特點(diǎn)顱骨是由顱蓋骨和顱底組成的近似球形的結(jié)構(gòu)，容納和保護(hù)顱腔內(nèi)容物。顱蓋骨額骨、蝶骨、枕骨、2塊兒顳骨、2塊兒頂骨顱骨骨縫冠狀縫、矢狀縫、人字縫、鱗狀縫顱骨的解剖特點(diǎn)顱底顱底由前向后依次為顱前窩、顱中窩、顱后窩。顱底凹凸不平，有篩孔、視神經(jīng)孔、眶上裂、圓孔、卵圓孔、棘孔、三叉神經(jīng)壓跡、破裂孔、內(nèi)耳孔、頸靜脈孔、舌下神經(jīng)孔、枕大孔等，腦神經(jīng)、腦血管由此出入顱腔。概述顱骨骨折屬于顱腦損傷，顱骨骨折約占顱腦損傷的15-20%，可發(fā)生于顱骨任何部位，以頂骨最多，額骨次之，顳骨和枕骨又次之。定義顱骨骨折：指顱骨受暴力作用致顱骨結(jié)構(gòu)改變，常合并腦損傷。臨床表現(xiàn)顱骨的硬腦膜與骨貼附緊密，骨折時(shí)常被撕裂而引起腦脊液鼻漏或耳漏，成為開放性顱骨損傷。顱底骨折常因腦脊液漏而確診，顱底骨折時(shí)因累及出入顱底的腦神經(jīng)而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀或體征。骨折部位腦脊液漏瘀斑部位累及的腦神經(jīng)顱前窩鼻漏眼瞼（熊貓眼）Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ顱中窩耳漏乳突區(qū)（Battle征）Ⅶ、Ⅷ顱后窩無乳突區(qū)咽后壁后組顱神經(jīng)（少見）臨床表現(xiàn)“熊貓眼”征Battle征臨床表現(xiàn)——前顱窩臨床表現(xiàn)——中顱窩顱骨骨折的類型顱骨在受到外力打擊時(shí)，是否發(fā)生骨折以及骨折的性質(zhì)和范圍主要與外力作用的方向、大小與速度、致傷物、顱骨接觸面積、顱骨局部的解剖特點(diǎn)有關(guān)。凹陷性骨折：致傷物體體積大、速度快。線性骨折：致傷物體體積大、速度慢。穿入性骨折：致傷物體體積小、速度快。顱骨骨折的臨床意義不在于骨折本身而在于骨折可能并發(fā)腦組織、腦血管、腦神經(jīng)的損傷！顱骨骨折的類型骨折的部位:顱蓋骨骨折、顱底骨折骨折的形態(tài)：凹陷性骨折、線性骨折、穿入性骨折、粉碎性骨折。外傷的性質(zhì)：開放性骨折、閉合性骨折顱骨骨折的類型線性骨折

凹陷骨折

輔助檢查CT可確定有無骨折、并有助于腦損傷的診斷。處理原則

顱底骨折：重點(diǎn)是預(yù)防顱內(nèi)感染(保守治療)顱蓋骨折：手術(shù)治療該病例是否需要手術(shù)治療？入室時(shí)，患者神志清楚，GCS15分。生命體征平穩(wěn)，頭面部水腫，雙眼瞼腫脹青紫，瞳孔等大等圓，對光反應(yīng)靈敏，左鼻及左外耳道有血性液體流出。頸部無抵抗感，肌張力正常，病理征陰性。頭顱CT示：顱底骨折，頂骨凹陷性骨折。處理原則該病例目前無需進(jìn)行手術(shù)治療。因?yàn)榛颊唔敼前枷莨钦凼悄X部非功能區(qū)表面、無腦受壓表現(xiàn)、凹陷深度不大。如果凹陷骨折位于腦重要功能區(qū)表面，有腦受壓表現(xiàn)（如出現(xiàn)癲癇或意識瞳孔改變等）或CT可見凹陷深度≥1cm，則須手術(shù)整復(fù)或摘除骨片。顱底骨折一般采取保守治療，絕大多數(shù)患者在傷后1周內(nèi)漏口常能自行愈合，極少數(shù)超過2周以上者方需行手術(shù)修補(bǔ)漏口。護(hù)理措施密切觀察病情變化體位臥床休息，抬高床頭30°，頭向左側(cè)臥位，借重力作用使腦組織移向顱底硬腦膜裂隙處，使局部粘連愈合而封閉漏口。搬動(dòng)患者或未患者翻身時(shí)，注意保護(hù)患者頭部，防止頭頸部扭曲或震動(dòng)。防止誤吸損傷后早期禁食，遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)。48h后無嘔吐及顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)進(jìn)食。防止顱內(nèi)感染禁從鼻腔吸痰或置管，禁填塞、禁滴藥、沖洗！預(yù)防性應(yīng)用抗生素、使用易透過血腦屏障的抗生素注意有無顱內(nèi)低壓綜合征如果腦脊液丟失量過多，可引起劇烈頭痛、嘔吐、血壓偏低、反應(yīng)遲鈍等。做好心理護(hù)理強(qiáng)調(diào)：顱底骨折合并腦脊液漏的處理原則1、不堵、不掏、不沖洗、不作腰穿2、預(yù)防感染治療3、腦脊液漏一般在一周內(nèi)停止，若超過一月則需行硬腦膜修補(bǔ)術(shù)。4、頭高位要維持到腦脊液漏停止后3天。病情繼續(xù)發(fā)展患者神志轉(zhuǎn)為朦朧，GCS評分12分，瞳孔左：右約為3mm:2mm，光反應(yīng)（+，++），躁動(dòng)。R10次/分，Bp145/89mmHg，右下肢肌張力增高。急行CT，結(jié)果示：左側(cè)顳葉硬膜外血腫。硬膜外血腫患者受傷后出現(xiàn)典型的“中間清醒期”，昏迷-清醒-昏迷的意識改變過程；瞳孔散大，對光反應(yīng)遲鈍；肌張力增高；CT檢查結(jié)果示硬膜外血腫。肌張力增高：當(dāng)顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致錐體束受壓時(shí)，出現(xiàn)痙攣性肌張力增高（上肢屈曲、下肢伸直肌張力增高），呈折刀樣，對側(cè)肢體偏癱，腱反射活躍，病理反射陽性。病情繼續(xù)發(fā)展？？？硬膜外血腫引起顱內(nèi)壓進(jìn)行性增高時(shí)，由于腦干和患側(cè)大腦半球向?qū)?cè)移位受限，使顳葉鉤回疝入小腦幕切跡而形成顳葉鉤回疝。顳葉鉤回疝顳葉鉤回疝顳葉鉤回疝又稱小腦幕切跡疝，是指大腦半球底部近中線結(jié)構(gòu)如顳葉的溝回等腦組織移位而形成的腦疝。臨床表現(xiàn)：顱內(nèi)壓增高進(jìn)行性意識障礙瞳孔變化由于同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受到大腦后動(dòng)脈的嵌壓，該側(cè)瞳孔初期先有短暫的縮小，繼而出現(xiàn)進(jìn)行性散大，對光反應(yīng)遲鈍、消失，伴上眼瞼下垂及眼球外斜。晚期雙側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消失。生命體征的變化顱內(nèi)高壓代償征象（Cushing征）血壓高、脈搏慢而洪大、呼吸深慢等。對側(cè)肢體的癱瘓壓迫大腦腳，椎體束受累導(dǎo)致。術(shù)后護(hù)理密切觀察病情變化-繼發(fā)腦水腫或再出血①判斷意識的變化-意識障礙加重？②瞳孔-形狀、大小、對光反應(yīng)？③生命體征-呼吸（氣道梗阻）→脈搏→血壓④肌力、肌張力-大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)損傷、腦干損傷保持呼吸道通暢臥位①未清醒：頭偏一側(cè)平臥位②清醒：血壓平穩(wěn)，抬高床頭30°，利于靜脈回流。③清醒但嘔吐、咳嗽、吞咽障礙:頭側(cè)臥位，利于引流，防止誤吸營養(yǎng)支持分級護(hù)理用藥觀察-甘露醇（升高血漿滲透壓，使組織脫水，降低顱內(nèi)壓。腎小球?yàn)V過，不被腎小管重吸收，水和電解質(zhì)經(jīng)腎臟排出體外。監(jiān)測水電解質(zhì)。心腎功能不全不宜用。）預(yù)防并發(fā)癥-壓瘡、感染、血栓、畸形…術(shù)后護(hù)理-分析躁動(dòng)的原因腦水腫或顱內(nèi)再出血→顱內(nèi)壓增