慢性粒細胞白血病患者健康指南

慢性粒細胞白血病患者

健康指南Part1什么是慢性粒細胞白血病?哪些人易患上慢粒?醫(yī)生怎樣確診慢粒?

Part2慢粒的治療方法有哪些?這些治療方法有什么副作用?

怎樣才能夠獲得更多信息?

內(nèi)容了解慢粒~40%患者無病癥常見病癥乏力體重減輕厭食腹脹常見體征左上腹包塊〔脾臟〕脾大：最顯著體征1.巨脾，質(zhì)地堅實，平滑，無壓痛2.脾梗死：壓痛明顯，有摩擦音肝大胸骨壓痛白細胞淤滯癥易患人群可能的原因有以下這些: 放射〔核輻射〕、病毒、化學(xué)物質(zhì)、遺傳素質(zhì)年發(fā)病率在1-2/10萬發(fā)病中位年齡67歲男多于女，女性似乎比男性有生存優(yōu)勢無地域和種族差異占所有成人白血病15%；占所有兒童白血病5%中位生存時間4-6年P(guān)h染色體BCR/ABL融合基因是CML的細胞遺傳學(xué)標(biāo)志。9號染色體長臂3區(qū)4帶〔9q34〕和22號染色體長臂1區(qū)1帶〔22q11〕相互易位所致。9q34的原癌基因C-ABL和22q11的BCR基因融合，形成BCR/ABL融合基因，翻譯成融合蛋白質(zhì)。診斷血常規(guī)及骨髓特點：粒系細胞過度增生：白細胞計數(shù)明顯增高是CML外周血的突出表現(xiàn)，大多>30×109/L，一般在100～600×109/L之間。分類以粒細胞為主，中性中幼粒、晚幼粒和桿狀核粒細胞比例增高，嗜酸性粒細胞和嗜堿性粒細胞易見。診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床表現(xiàn)實驗室檢查血常規(guī)：各階段粒細胞增高，以中晚幼粒為主，嗜堿性粒細胞增高骨髓：各階段粒細胞增高，以中晚幼粒為主，嗜堿性粒細胞增高細胞遺傳學(xué)檢查：Ph+分子水平檢測：bcr/abl+排除其他骨髓增殖性疾病慢粒分期慢性期加速期急變期中位持續(xù)時間5-6年6-9月3-6個月慢性期(CP)沒有到達診斷AP或BC的標(biāo)準(zhǔn)多數(shù)病人能夠恢復(fù)正常生活加速期(AP)原始細胞增多嗜堿細胞≥20%持續(xù)血小板減少感到身體不適?？沙霈F(xiàn)貧血，白細胞升高或者下降，血小板下降，脾腫大急變期(BC)原始細胞明顯增多

髓外浸潤會感覺疲勞、氣短?？沙霈F(xiàn)出血、感染、腹痛、骨痛等。CML疾病分期與病癥感染的危險與機體免疫功能低下、中性粒細胞減少、化療有關(guān)活動無耐力與白血病細胞瘀滯、白血病代謝增高及化療藥副作用有關(guān)自我形象紊亂與化療藥物有關(guān)損傷的危險與血小板減少、白血病細胞浸潤有關(guān)預(yù)感性悲哀

與患白血病和感受到死亡威脅有關(guān)正確的認(rèn)知樹立自信心，堅信病情一定能夠好轉(zhuǎn)，堅決不移與疾病作斗爭，一定要打敗病魔。〔1〕高白細胞血癥的緊急處理血細胞別離機，單采去除過高的白細胞化療藥物和水化預(yù)防高尿酸血癥、酸中毒、電解質(zhì)平衡紊亂和凝血異常等并發(fā)癥〔2〕化療羥基脲馬利蘭干擾素治療慢粒治療進展史砷劑脾照射白消安羥基脲HSCT聯(lián)合化療干擾素FDA批準(zhǔn)伊馬替尼治療CML18651980198319991953196419751903Glivec美國上市Glivec（格列衛(wèi)）中國上市2代TKI達希納中國上市姑息治療治愈性措施（生存獲益）200120022009羥基脲和馬利蘭治療的中位生存期分別為58.2個月和45.4個月干擾素中位治療時間12個月干擾素+阿糖胞苷P=0.02

IFN-治療CML面臨的問題只有極少局部(15%)患者能到達細胞遺傳學(xué)緩解低危組患者療效明顯優(yōu)于中危及高危組患者的療效Thisissampletext,pleasereplaceitwithyouroriginalfactsandfigures.Thanks伊馬替尼時代新的希望IRIS8-年隨訪數(shù)據(jù)更新

結(jié)果：總生存〔意向性治療〕—

伊馬替尼治療組DeiningerM,etal.Blood.2021;114(22):462.Abstract#1126.預(yù)估8年總生存率為85%(僅考慮CML相關(guān)死亡為93%)010203040506070809010000122436486072849618自隨機分組開始的時間〔月〕生存：與CML相關(guān)死亡總生存存活率〔%〕IRIS8-年隨訪數(shù)據(jù)更新

結(jié)果：年事件率—伊馬替尼治療組DeiningerM,etal.Blood.2021;114(22):462.Abstract#1126.第8年時的預(yù)估EFS=81%在第8年時有1例患者進展至AP/BC，2例患者出現(xiàn)與CML不相關(guān)的死亡第8年時未進展至AP/BC率=92%事件失去CHR失去McyR進展至AP/BC治療中死亡時間（年）8765432103.31.52.81.81.70.90.80.50.301.401.30.47.54.887654321事件率（%NCCN2021成人慢性髓系白血病慢性期病史/體檢血常規(guī)骨髓穿刺+活檢形態(tài)學(xué)原始細胞%嗜堿細胞%細胞遺傳學(xué)FISHPCR

伊馬替尼400mg/dPh-且bcr/abl-Ph+或BCR/ABL+評價其他疾病非CMLNCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncologyCMLV22021.://主要治療中國慢粒指南2021版初診CML-CP治療首選一線治療病史/體檢血常規(guī)生化檢查考慮HLA檢測骨髓穿刺

+活檢形態(tài)學(xué)原始細胞%嗜堿細胞%細胞遺傳學(xué)FISHPCRPh-且BCR/ABL-Ph+或BCR/ABL+評價其他疾病非CML伊馬替尼400mg每日一次成人慢性髓性白血病慢性期結(jié)論當(dāng)伊馬替尼治療療效不佳時，可提升治療劑量到600-800mg/天或二代TKI治療結(jié)論伊馬替尼是CML治療的金標(biāo)準(zhǔn)，改變了CML的自然病程，預(yù)估長生存到達19年CML慢性期首選伊馬替尼治療，初始治療劑量400mg/天經(jīng)十年臨床經(jīng)驗證實，總體耐受性良好絕大多數(shù)不良反響為輕-中度，支持治療即可緩解不良反響多在治療前兩年出現(xiàn)，隨著治療時間的延長無新的不良事件發(fā)生嚴(yán)重不良反響可減量或暫停治療，緩解后應(yīng)逐漸恢復(fù)用藥不合理的藥物減量或中斷治療會導(dǎo)致疾病進展伊馬替尼足量持續(xù)治療是保證最正確治療效果的關(guān)鍵3~4級不良反應(yīng)（%）隨訪時間隨訪人數(shù)1-2年

N=5513-4年

N=456>4年

N=409所有不良反應(yīng)N=551中性粒細胞減少143117血小板減少81<19貧血31<14肝臟轉(zhuǎn)氨酶↑5<105其他藥物相關(guān)不良反應(yīng)144217伊馬替尼治療初治CML-CP72個月3/4級不良反響HochhausA.etal,Blood.2007;110,11.Abstract25.ASH2007OralPresentationDrukeretal.NEnglJMed.2006;355:2408-2417.伊馬替尼不良反響處理CML慢性期患者伊馬替尼血液學(xué)

不良反響的處理CML慢性期伊馬替尼初始劑量400mg/dANC<1,000/mm3和/或PLTs<50,000/mm3*ANC≥1,500/mm3或PLTs≥75,000/mm3ANC<1,000/mm3和/或PLTs<50,000/mm3*繼續(xù)停用伊馬替尼繼續(xù)伊馬替尼400mg/d治療伊馬替尼劑量減少25%-33%〔不低于300mg/d〕停用伊馬替尼ANC≥1,000/mm3或PLTs≥50,000/mm3*血小板計數(shù)<30,000/mm3應(yīng)輸注血小板；ANC=中性粒細胞絕對計數(shù)；PLTs=血小板計數(shù)2周內(nèi)超過2周3-4級貧血輸注紅細胞超過2周

對于頑固性中性粒細胞減少與血小板減少的患者，可以采用生長因子與伊馬替尼聯(lián)合應(yīng)用伊馬替尼非血液學(xué)不良反響的處理腹瀉支持治療水腫利尿，支持治療漿膜腔積液利尿，支持治療，減量、暫停或中斷治療考慮超聲心動圖檢測左室射血分?jǐn)?shù)胃腸道反應(yīng)餐中服藥并飲一大杯水送下肌肉痙攣補鈣，運動飲料皮疹局部或全身應(yīng)用類固醇激素，藥物減量、藥物減量、中斷用藥或停藥≥2級肝臟不良反應(yīng)暫停用藥直至癥狀恢復(fù)至≤1級，減量25%-33%（不少于300mg）重新開始治療評價其他可能具有肝毒性的藥物，包括對乙酰氨基酚可以考慮換用尼洛替尼或者參加臨床試驗?zāi)昙o(jì)較大的高?；颊弑O(jiān)測眼瞼周圍是否水腫若出現(xiàn)水腫，開始利尿劑治療或加大利尿劑劑量嚴(yán)重水腫停用伊馬替尼并使用利尿劑治療水腫重新使用伊馬替尼—當(dāng)進行利尿劑治療或增加利尿劑劑量時可能需要減少伊馬替尼劑量可選擇的處理方案減少鹽的攝入局部使用0.25%的苯腎上腺素或1%的氫化可的松情況嚴(yán)重時使用利尿劑水腫和體液潴留的處理

DeiningerMWetal.JClinOncol.2003;21:1637-1647.骨痛和關(guān)節(jié)痛的處理DeiningerMWetal.JClinOncol.2003;21:1637-1647.*關(guān)于是否應(yīng)對伊馬替尼治療患者使用撲熱息痛一直存在爭議。一例處于CML加速期的患者在伊馬替尼治療中，在服用撲熱息痛治療發(fā)熱后死于肝衰竭。尚無法判定患者死亡是否與藥物并用有關(guān)。無胃腸道（GI）出血既往史或血小板>100,000/mm3NSAID既往有胃腸道（GI）出血病史NSAID+質(zhì)子泵抑制劑NSAID+H2

組胺受體阻斷劑環(huán)氧化酶抑制劑血小板<100,000/mm3

或NSAID藥物禁忌撲熱息痛（使用需謹(jǐn)慎*）輕度的麻醉性鎮(zhèn)痛藥輕度皮疹的處理1,2

約30%-40%的患者出現(xiàn)皮疹，但都呈輕度且具有自限性常發(fā)于前臂和軀干部，偶發(fā)于面部頻繁的瘙癢通常表現(xiàn)為紅斑、斑丘疹樣損傷可通過服用抗組胺藥或局部涂抹甾類藥物來處理若出現(xiàn)更嚴(yán)重的癥狀則可通過口服甾類藥物來處理1.DeiningerMWetal.JClinOncol.2003;21:1637-1647.2.GuilhotF.Oncologist.2004;9:271-281.肝轉(zhuǎn)氨酶升高的處理通常在減少劑量或停藥后癥狀可以得到控制停藥的情況膽紅素水平>3

IULN肝轉(zhuǎn)氨酶>5

IULN恢復(fù)治療的情況膽紅素水平<1.5

IULN肝轉(zhuǎn)氨酶<2.5

IULN減少日劑量的情況成人劑量由400mg降至300mg，或由600mg降至400mg兒童劑量

由260mg/m2/天降至200mg/m2/天，或由340mg/m2/天降至260mg/m2/天IULN，規(guī)定的正常上限D(zhuǎn)ataonfile.Basel，Switzerland:NovartisPharmaAG.伊馬替尼與孕期用藥應(yīng)建議育齡期婦女在伊馬替尼治療中防止懷孕伊馬替尼孕期用藥的數(shù)據(jù)有限動物研究說明伊馬替尼具有生殖毒性假設(shè)患者在伊馬替尼治療期間懷孕，應(yīng)告知用藥可能對胎兒健康有害建議婦女在接受伊馬替尼治療期間不應(yīng)哺乳影響伊馬替尼血漿濃度的藥物升高伊馬替尼血漿濃度藥物阿瑞吡坦

克拉仙霉素紅霉素琥珀酸酯依曲康唑酮康唑

降低伊馬替尼血漿濃度藥物卡馬西平

地塞米松貫葉連翹苯巴比妥

苯妥英利福布汀利福平利福噴丁

NCCN2021總結(jié)伊馬替尼治療CML血液學(xué)不良反響多在伊馬替尼應(yīng)用早期或疾病進展時出現(xiàn)出現(xiàn)時應(yīng)與疾病進展本身引起外周血細胞減少區(qū)別因不良反響減量伊馬替尼劑量應(yīng)不低于300mg/d非血液學(xué)不良反響絕大多數(shù)為輕中度，多數(shù)不需減量或停藥，支持對癥處理可緩解積極處理不良反響，堅持伊馬替尼治療是取得最正確療效的保證病情觀察

定期與醫(yī)生聯(lián)系血常規(guī)、Ph染色體、BCR-ABL融合