2024三級(jí)護(hù)理詳細(xì)查房模板

2024三級(jí)護(hù)理詳細(xì)查房模板三級(jí)護(hù)理業(yè)務(wù)查房制度參照醫(yī)師三級(jí)查房制度，建立三級(jí)護(hù)理業(yè)務(wù)查1)解決臨床護(hù)理工作中的問題，作出處理決定。不斷提升?？谱o(hù)理內(nèi)涵和質(zhì)量，提高護(hù)士的專業(yè)能力。2)建立臨床護(hù)士教育訓(xùn)練的長效機(jī)制。結(jié)合實(shí)際，培養(yǎng)護(hù)士臨床思3)建立臨床護(hù)士分層級(jí)管理機(jī)制，形成傳幫帶的管理過程。4)及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危高風(fēng)險(xiǎn)因素，實(shí)施前瞻性質(zhì)量控制。所有患者。重點(diǎn)是新入院患者、危重患者、手術(shù)患者、住院期間發(fā)生病情變化或口頭/書面通知病危/病重患者、特殊檢查治療患者、壓瘡高?；驂函徎颊摺⒃\斷不明確或護(hù)理效果不佳或有潛在安全意外事件(如跌倒、墜床、走失、誤吸、自殺等)的高?；颊叩?。檢查評(píng)估患者病情、護(hù)理需求、護(hù)理計(jì)劃、措施及成效，做出處理決定。檢查護(hù)理文書書寫質(zhì)量。根據(jù)病區(qū)患者當(dāng)日實(shí)際情況，選擇各級(jí)查房的時(shí)間和參加人員。病區(qū)護(hù)士長/專科護(hù)士、護(hù)理組長每天在一個(gè)相對(duì)固定的時(shí)間組織責(zé)任護(hù)士/低年資護(hù)士對(duì)上述患者進(jìn)行查房。護(hù)理部主任應(yīng)定期參加護(hù)理業(yè)務(wù)查房，并對(duì)科室的護(hù)理工作提出指導(dǎo)性意見。責(zé)任護(hù)士對(duì)所管患者實(shí)行8小時(shí)在班，24小時(shí)負(fù)責(zé)制。管床責(zé)任護(hù)士每班都需要對(duì)所管患者進(jìn)行查房。查房時(shí)間一般在交接班前后。對(duì)危重、疑難等特殊病例，管床責(zé)任護(hù)士可以向上級(jí)護(hù)士提出臨時(shí)查房期間應(yīng)保持環(huán)境安靜，尊重患者隱私權(quán)及知情同意權(quán)，注意保查房人員必須本著“三嚴(yán)”(嚴(yán)格、嚴(yán)謹(jǐn)、嚴(yán)密)原則，不得處理與查房無關(guān)的事務(wù)，緊急搶救、會(huì)診、手術(shù)除外。注重服務(wù)禮儀，耐心聽取患者的主訴和意見、查體動(dòng)作輕柔。查房前應(yīng)由查房者或備查者準(zhǔn)備所需查房用具、病歷記錄等資料。查房應(yīng)按規(guī)范程序進(jìn)行，查房后上級(jí)護(hù)士應(yīng)將需要落實(shí)的護(hù)理措施及病情觀察要點(diǎn)下達(dá)在護(hù)囑上，責(zé)任護(hù)士落實(shí)，組長督促、檢查落護(hù)理查房一般在床旁，若分析討論影響患者時(shí)可在病室外進(jìn)行。查房時(shí)，查房負(fù)責(zé)人(三級(jí)查房)站在病床右側(cè)，管床責(zé)任護(hù)士攜護(hù)理記錄等站在查房負(fù)責(zé)人的對(duì)面，其他護(hù)士按職務(wù)、職稱、資歷順序排列站在病床左側(cè)，進(jìn)出病房時(shí)，各級(jí)人員必須按順序進(jìn)出。根據(jù)病情和?？谱o(hù)理工作需要，對(duì)殘留問題，可向其他?？苹蜥t(yī)院提出護(hù)理會(huì)診的申請(qǐng)；對(duì)疑難護(hù)理問題或護(hù)理新知識(shí)和新技術(shù)可以觀摩有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士技術(shù)操作示范、規(guī)范基礎(chǔ)或?qū)？频淖o(hù)理操作規(guī)程、臨床應(yīng)用操作技能的技巧等，通過演示、錄像、現(xiàn)場操作等形式，不同層次的護(hù)士均可成為教師角色，參加的人員為護(hù)士和護(hù)生。優(yōu)質(zhì)護(hù)理病例展示和健康教育的實(shí)施方法等，達(dá)到教學(xué)示范和傳、幫、由臨床科室的高級(jí)責(zé)任護(hù)士以上人員或帶教老師組織的護(hù)理教學(xué)活動(dòng)。選擇典型病例，提出查房的目的和達(dá)到的教學(xué)目標(biāo)。運(yùn)用護(hù)理程序方法，通過收集資料、確定護(hù)理問題、制訂護(hù)理計(jì)劃、實(shí)施護(hù)理措施、反饋?zhàn)o(hù)理效果等過程的學(xué)習(xí)與討論，幫助護(hù)士掌握運(yùn)用護(hù)理程序的思維方法，進(jìn)一步了解新的專業(yè)知識(shí)的理論，能發(fā)現(xiàn)臨床護(hù)理工作中值得注意的問題和方法，達(dá)到教與學(xué)的過程中規(guī)范護(hù)理流程，了解新理論，掌握新進(jìn)展的目的。由帶教老師負(fù)責(zé)組織，護(hù)士與實(shí)習(xí)護(hù)生參加。重點(diǎn)是護(hù)理的基礎(chǔ)知識(shí)和理論，根據(jù)實(shí)習(xí)護(hù)生的需要確定查房的內(nèi)容和形式。圍繞護(hù)士每月進(jìn)行1～2次的臨床帶教查房，如操作演示、案例點(diǎn)評(píng)、病例護(hù)理三級(jí)業(yè)務(wù)查房指引檢查、指導(dǎo)下級(jí)護(hù)士的工作質(zhì)量，督促各項(xiàng)治療、護(hù)理的落實(shí)；及時(shí)修正護(hù)理措施；高危環(huán)節(jié)前的質(zhì)量控制；發(fā)現(xiàn)潛在護(hù)理問題；確保病人得到高質(zhì)量的專業(yè)化護(hù)理。第一級(jí)：管床護(hù)士;第二級(jí)：護(hù)理組長；第三級(jí)：?？谱o(hù)士(副主任護(hù)師以上)及護(hù)士長的查房。一級(jí)護(hù)理查房：要求對(duì)所管病人進(jìn)行查房并書寫護(hù)理記錄，重點(diǎn)巡視危重、疑難、新入院、手術(shù)、高危等患者，同時(shí)巡視一般患者，下級(jí)護(hù)士根據(jù)病情對(duì)本級(jí)別不能解決的護(hù)理問題及時(shí)提出查房要求，確保患者安全及各項(xiàng)護(hù)理措施的落實(shí)。二級(jí)護(hù)理查房：要求對(duì)新收危重患者、手術(shù)前一天(二級(jí)以上手術(shù)),手術(shù)后三天、住院期間患者發(fā)生病情變化或通知病重/病危、特殊檢查治療患者、高危壓瘡的患者、院外帶入Ⅱ期以上壓瘡、院內(nèi)發(fā)生壓瘡、護(hù)理效果不佳的患者、潛在安全意外事件(如跌倒、墜床、誤吸、走失、自殺等)高?；颊摺⒊鲈夯颊叩冗M(jìn)行查房，聽取管床護(hù)士的匯報(bào)，并對(duì)存在護(hù)理問題有重點(diǎn)的進(jìn)行檢查和指導(dǎo)，下護(hù)囑，三級(jí)護(hù)理查房：重點(diǎn)解決疑難危重病例、壓瘡患者、高?；颊叩痊F(xiàn)存護(hù)理問題，前瞻性地提出護(hù)理措施并檢查護(hù)理效果及質(zhì)量。三級(jí)護(hù)理查房每周1-2次；二級(jí)護(hù)理查房對(duì)以上羅列的病人至少進(jìn)行一次查房，以后根據(jù)情況對(duì)重點(diǎn)病人每3天查1次或根據(jù)下級(jí)一級(jí)護(hù)理查房后由管床護(hù)士依據(jù)查房過程中發(fā)現(xiàn)患者的病情變化、評(píng)估的結(jié)果、監(jiān)測的數(shù)據(jù)、護(hù)囑需要落實(shí)的治療護(hù)理措施、患者對(duì)治療護(hù)理的反應(yīng)及需改變的治療護(hù)理措施、用藥等及時(shí)記錄在護(hù)理記錄中并落實(shí)?；颊呤状涡腥?jí)、二級(jí)護(hù)理查房后，管床護(hù)士要全面針對(duì)患者現(xiàn)存或潛在的護(hù)理問題需要落實(shí)的護(hù)理措施及病情觀察要點(diǎn)在護(hù)理記錄上進(jìn)行記錄，格式為護(hù)士長XXX查房記錄、護(hù)理組長XXX查房記錄，頂格書寫，換行空兩個(gè)字記錄需要落實(shí)的護(hù)理措施及病情觀察要點(diǎn)，用1.2.3…等的項(xiàng)目描述記錄，上級(jí)護(hù)士審核記錄內(nèi)容后用紅筆簽名；同一患者再次查房時(shí)可只記錄病人目前新增或需要修訂的護(hù)理措施及病情觀察要點(diǎn)；如再次查房后上級(jí)護(hù)士無改進(jìn)建議，護(hù)理記錄格式同上，查房記錄則可書寫患者護(hù)理措施同前，上級(jí)護(hù)士用紅筆審核簽名。管床護(hù)士匯報(bào)病人情況，現(xiàn)存護(hù)理問題和護(hù)理難點(diǎn)。查房者針對(duì)所了解的信息進(jìn)行查體，全面了解病人情況。查房者提出新的護(hù)理問題(依情況而定)。新入院危重病人實(shí)施從頭至腳的查體。危重病人查房根據(jù)病人的病情和現(xiàn)存的護(hù)理問題而查。出院病人查房主要關(guān)注病人的自我護(hù)理能力。壓瘡患者關(guān)注壓瘡的愈合、護(hù)理措施的實(shí)施和落實(shí)、效果評(píng)價(jià)，提查房