護(hù)理疑難雜癥病例報(bào)告成品模板兩篇

醫(yī)院病例討論P(yáng)PT科室：耳鼻喉科匯報(bào)人：XXXPatientcaseofthehospital20XX目錄CONTENTS01020304患者基本信息住院期間主要診療過(guò)程主要護(hù)理診斷與護(hù)理措施主要討論內(nèi)容01患者基本信息患者基本信息性別：女

工作：職員醫(yī)保：職工醫(yī)保

家庭：社會(huì)支持系統(tǒng)良好主訴：因“停經(jīng)38＋6周，陰道血性分泌物1+小時(shí)”于2014年5月6日14：30入院。入院診斷：1.妊娠38＋6周孕2產(chǎn)0LO先兆臨產(chǎn)；2.妊娠合并甲狀腺功能減退。出院診斷：1.妊娠39周孕2產(chǎn)1LOA順產(chǎn)2.產(chǎn)后出血3.胎盤(pán)粘連4.妊娠合并甲狀腺功能減退?；颊呋拘畔⒉∈芳韧∈吩邪肽昵皺z查發(fā)現(xiàn)并診斷甲狀腺功能減退，孕期一直口服優(yōu)甲樂(lè)，余無(wú)特殊；2007年8月行人流一次；無(wú)食物、藥物過(guò)敏史；個(gè)人史、月經(jīng)史、家族史無(wú)特殊?，F(xiàn)病史曾于孕14+2周出現(xiàn)陰道流血，約10ml，予以地屈孕酮保胎治療；孕17+5周陰道有少量血性分泌物。孕期規(guī)律產(chǎn)檢：HBsAg（+）,孕中期胎盤(pán)下緣達(dá)到宮頸內(nèi)口，孕36周彩超提示胎盤(pán)下緣距宮頸內(nèi)口3.4cm。孕晚期無(wú)陰道流血、流液，無(wú)頭昏眼花等癥狀，無(wú)皮膚瘙癢等。入院查體情況一般體檢：T37℃，P88次/分，R20次/分，血壓133/91mmHg;一般情況好，心肺無(wú)異常。專(zhuān)科檢查：胎心140次/分，宮高35cm，腹圍104cm。骨盆測(cè)量25-28-20-8.5cm，宮口未開(kāi)，宮頸評(píng)分0+2+0+2+1分，捫及不規(guī)律宮縮，胎膜未破，估計(jì)胎兒3400g。02住院期間主要診療過(guò)程住院期間主要診療過(guò)程此部分內(nèi)容作為文字排版占位顯示（建議使用主題字體）。標(biāo)題文本預(yù)設(shè)此部分內(nèi)容作為文字排版占位顯示（建議使用主題字體）。標(biāo)題文本預(yù)設(shè)此部分內(nèi)容作為文字排版占位顯示（建議使用主題字體）。標(biāo)題文本預(yù)設(shè)產(chǎn)婦于2014年5月7日2:18在會(huì)陰側(cè)切下分娩一活女?huà)?，?980g，評(píng)分10-10-10分；胎兒娩出后20分鐘累積出血200ml，胎盤(pán)與宮腔部分粘連，行人工剝離胎盤(pán)術(shù)，胎盤(pán)胎膜娩出不完整，在B超引導(dǎo)下鉗夾清宮，子宮下段收縮差，立即建立靜脈雙通道，并通知醫(yī)生，持續(xù)雙合診按摩子宮，遵醫(yī)囑予欣母沛、縮宮素促進(jìn)子宮收縮，加快補(bǔ)液速度，急查血常規(guī)、凝血項(xiàng)等。住院期間主要診療過(guò)程產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)出血500ml，產(chǎn)后第一個(gè)1小時(shí)400ml，產(chǎn)后2第二個(gè)小時(shí)出血10ml，產(chǎn)后2小時(shí)累積失血共計(jì)910ml。產(chǎn)婦產(chǎn)后2小時(shí)返回病房，子宮收縮好，陰道流血少，保留尿管暢。遵醫(yī)囑行一級(jí)護(hù)理，予抗炎、補(bǔ)液、輸血等治療。產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)出血500ml產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)出血產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)出血產(chǎn)婦產(chǎn)時(shí)出血實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目5月6日5月7日分娩后5月7日輸血后5月7日復(fù)查5月7日復(fù)查產(chǎn)后第一天產(chǎn)后第2天產(chǎn)后第3天Hb（g/L）119987667↓71↓63↓60↓73↓紅細(xì)胞(×1012)3.93.2↓2.5↓2.2↓2.4↓2.1↓2↓2.4↓血小板(×109)9712810310110767↓62↓73↓中性粒細(xì)胞（%）78888987.684858282.4白細(xì)胞（×109）6.815.420.51816.910.99.68.6白蛋白

30↓

心肌酶譜

↑↑

03主要護(hù)理診斷與護(hù)理措施主要護(hù)理診斷01有胎兒受傷的危險(xiǎn)02產(chǎn)后大出血03生活自理能力缺陷04貧血與分娩及產(chǎn)后大出血有關(guān)與妊娠后期、分娩過(guò)程中胎兒可能發(fā)生宮內(nèi)異常有關(guān)主要與胎兒娩出后子宮下段收縮不良有關(guān)主要護(hù)理診斷知識(shí)缺乏與缺乏分娩、新生兒護(hù)理、產(chǎn)后康復(fù)等相關(guān)知識(shí)有關(guān)焦慮與分娩過(guò)程中宮縮引起的疼痛及產(chǎn)后出血有關(guān)潛在并發(fā)癥感染下肢深靜脈血栓有跌倒的風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)婦貧血及長(zhǎng)時(shí)間臥床有關(guān)主要護(hù)理措施加強(qiáng)胎兒宮內(nèi)監(jiān)測(cè)：遵醫(yī)囑定時(shí)監(jiān)測(cè)胎心、產(chǎn)兆，予吸氧；指導(dǎo)孕婦自數(shù)胎動(dòng)。2.產(chǎn)后大出血：執(zhí)行產(chǎn)后大出血搶救預(yù)案，做好產(chǎn)婦的心理護(hù)理。3.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，滿足孕產(chǎn)婦住院期間的基本生活需要。主要護(hù)理措施加強(qiáng)胎兒宮內(nèi)監(jiān)測(cè)：遵醫(yī)囑定時(shí)監(jiān)測(cè)胎心、產(chǎn)兆，予吸氧；指導(dǎo)孕婦自數(shù)胎動(dòng)。產(chǎn)后大出血：執(zhí)行產(chǎn)后大出血搶救預(yù)案，做好產(chǎn)婦的心理護(hù)理。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，滿足孕產(chǎn)婦住院期間的基本生活需要。04主要討論內(nèi)容主要討論內(nèi)容此部分內(nèi)容作為文字排版占位顯示

（建議使用主題字體）產(chǎn)婦出血量的評(píng)估方法此部分內(nèi)容作為文字排版占位顯示

（建議使用主題字體）危重病人交接班流程此部分內(nèi)容作為文字排版占位顯示

（建議使用主題字體）尿少的原因分析此部分內(nèi)容作為文字排版占位顯示

（建議使用主題字體）大出血病人液體復(fù)蘇出血量的評(píng)估方法FontWebFlyerCard容積法Loremipsumdolrositametkalorijoulaparibusetecavuramquiparaquamdalar面積法Loremipsumdolrositametkalorijoulaparibusetecavuramquiparaquamdalar休克指數(shù)法Loremipsumdolrositametkalorijoulaparibusetecavuramquiparaquamdalar稱(chēng)重法Loremipsumdolrositametkalorijoulaparibusetecavuramquiparaquamdalar大出血病人的補(bǔ)液原則大出血病人的補(bǔ)液原則晶體液擴(kuò)容方案：危重病人交接班流程大出血產(chǎn)婦的護(hù)理要點(diǎn)？產(chǎn)房與病房護(hù)士是否真正做到重點(diǎn)病情床旁交接？病房責(zé)任護(hù)士對(duì)產(chǎn)后出血量的記錄是否準(zhǔn)確？感謝您的觀看科室：耳鼻喉科匯報(bào)人：XXXTHANKSFORYOURWATCHING護(hù)理病例分析匯報(bào)XXX

時(shí)間：20XX年12月19日Yourcontenttoplayhere,orthroughyourcopy,pasteinthisbox,andselectonlythetext.01病例匯報(bào)

基本資料姓名：楊XX性別：女年齡：28歲住院號(hào)：1239095入院時(shí)間：2020-01-23主訴：G1P0孕40+1周，血糖升高14周入院診斷：G1P0孕40+1周LOA妊娠期糖尿病現(xiàn)病史摘要患者既往月經(jīng)規(guī)律，停經(jīng)40天驗(yàn)?zāi)騎T（+），孕50天出現(xiàn)早孕反應(yīng)，早孕期核對(duì)孕周相符。甲功正常，NT正常，無(wú)創(chuàng)基因篩查低風(fēng)險(xiǎn)，孕18周自覺(jué)胎動(dòng)，四維未見(jiàn)異常，孕26周OGTT診斷為妊娠期糖尿病，孕期平順，孕期無(wú)血壓升高，孕晚期無(wú)頭痛頭暈，無(wú)貧血，雙下肢無(wú)水腫?，F(xiàn)孕40+1周，無(wú)腹痛，已見(jiàn)紅，無(wú)陰道流水入院。孕期體重增加10KG。既往史體健，否認(rèn)冠心病、高血壓、糖尿病史，無(wú)手術(shù)外傷史，無(wú)輸液史，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史。家族史父母體健，否認(rèn)家族遺傳史。月經(jīng)史14歲月經(jīng)來(lái)潮，周期30-40天，持3-4天、末次月經(jīng)2019-2-28，預(yù)產(chǎn)期2019-04-17體格檢查入院時(shí)T36.5℃，P80次/分，R19次/分，BP110/70mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚。全身皮膚黏膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)，無(wú)貧血貌。咽稍紅。胸部（心肺）胸廓對(duì)稱(chēng)，雙肺呼吸音清，心音有力，律齊。腹部膨隆，肝脾未觸及。會(huì)陰及肛門(mén)（-）。脊柱及四肢活動(dòng)好，無(wú)畸形。下肢浮腫（-）。專(zhuān)科情況宮高：32cm，腹圍101cm，LOA頭先露，宮縮未及，胎膜存，估計(jì)胎兒大小3500g。骨盆外測(cè)量：髂前上棘間徑25cm，髂嵴間徑28cm，骶恥外徑20cm，出口橫徑8.5cm。肛診：宮頸消90%，宮口開(kāi)0cm，頭S-2.5，雙側(cè)坐骨棘不突，棘間徑>10cm。輔助檢查心電圖正常，血凝三項(xiàng)正常。血常規(guī)提示白細(xì)胞7.24*10?9/L，中性粒細(xì)胞90.6%。彩超提示：宮內(nèi)晚孕頭位，BPD93mm，HC350mm，AC352mm，F(xiàn)L74mm，HR140次/分，羊水指數(shù)：115mm。胎盤(pán)分布于宮體后壁，功能ll級(jí)。病程記錄孕婦“孕1產(chǎn)0孕40+1周，妊娠期糖尿病”于2019-12-0717:59分入院。于2020-01-2408:20，因?qū)m頸不成熟，在產(chǎn)房進(jìn)行OCT試驗(yàn)。給予0.9%500ml氯化鈉加入催產(chǎn)素2.5iu，密切監(jiān)護(hù)胎心及宮縮，OCT（-）于10：40，遵醫(yī)囑回病房。病程記錄孕婦于2020-01-2415：00進(jìn)產(chǎn)房行水囊引產(chǎn)術(shù)。手術(shù)順利，胎心140次/分，BP120mm/Hg,P80次/分。囑病人回病房，觀察宮縮情況。病程記錄患者于17：00臨產(chǎn)，于21：30進(jìn)產(chǎn)房，宮口4cm,質(zhì)軟，居中，S-2.0,行剝膜術(shù)，羊水清亮?；颊咛弁措y忍要求無(wú)痛分娩，請(qǐng)麻醉科會(huì)診。行硬膜外穿刺下分娩鎮(zhèn)痛?；颊呱w征平穩(wěn)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎心及產(chǎn)程進(jìn)展。病程記錄患者于17：00臨產(chǎn)，于2020-01-251：40子宮頸開(kāi)全。評(píng)估會(huì)陰條件，陰道炎。評(píng)估胎兒大小3300g.故行會(huì)陰保護(hù)手法。于1：53自陰道順娩一女活嬰，產(chǎn)時(shí)胎兒左手抱頭，體重3670g，胎盤(pán)胎膜娩出完整，檢查宮頸無(wú)裂傷，會(huì)陰傷口Ⅱ度裂傷，產(chǎn)時(shí)出血約300ml,給予按摩子宮，靜點(diǎn)催產(chǎn)素，麥角新堿1支產(chǎn)后治療。因外陰組織糟脆、陰道炎給予頭孢西丁2劑預(yù)防感染。02護(hù)理問(wèn)題.焦慮與擔(dān)心自身及胎兒的安危有關(guān)有受傷的危險(xiǎn)與發(fā)生會(huì)陰裂傷、新生兒產(chǎn)傷有關(guān)疼痛與宮縮有關(guān)、與產(chǎn)后傷口有關(guān)知識(shí)缺乏與缺乏分娩相關(guān)知識(shí)有關(guān)潛在護(hù)理問(wèn)題—感染與會(huì)陰裂傷，傷口感染有關(guān)潛在護(hù)理問(wèn)題—尿潴留與產(chǎn)時(shí)胎先露壓迫膀胱時(shí)間過(guò)久有關(guān)，與活動(dòng)減少有關(guān)潛在護(hù)理問(wèn)題—產(chǎn)后出血與子宮收縮乏力有關(guān)潛在護(hù)理問(wèn)題—外陰傷口血腫與縫合時(shí)傷口止血不徹底有關(guān)與自身血管回縮有關(guān)03護(hù)理措施及評(píng)價(jià)

焦慮護(hù)理評(píng)價(jià)：產(chǎn)婦心理狀態(tài)良好，能積極配合護(hù)理措施：向產(chǎn)婦介紹病區(qū)環(huán)境及與病人有關(guān)的醫(yī)務(wù)人員，給予產(chǎn)婦持續(xù)的心理上及生理上的幫助，最大限度的發(fā)揮產(chǎn)婦的積極性知識(shí)缺乏護(hù)理評(píng)價(jià)：產(chǎn)婦對(duì)分娩知識(shí)有一定的了解。護(hù)理措施：向病人及家屬講解有關(guān)分娩的相關(guān)知識(shí)，讓產(chǎn)婦知道配合治療的重要性。疼痛護(hù)理評(píng)價(jià)：產(chǎn)婦疼痛減輕，舒適感增加護(hù)理措施：由臨產(chǎn)后開(kāi)始至宮口開(kāi)全的過(guò)程中給予產(chǎn)婦藥物性分娩鎮(zhèn)痛，囑產(chǎn)婦于宮縮時(shí)深呼吸，給予精神上安慰和鼓勵(lì)。產(chǎn)后指導(dǎo)病人合理休息，健側(cè)臥位，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，保持會(huì)陰部清潔和干燥有受傷的危險(xiǎn)護(hù)理評(píng)價(jià)：胎兒沒(méi)有發(fā)生鎖骨骨折和臂叢神經(jīng)損傷，會(huì)陰傷口Ⅱ度裂傷。護(hù)理措施：胎頭娩出后，保護(hù)會(huì)陰的右手不能松，產(chǎn)時(shí)胎兒左手抱頭，和醫(yī)生協(xié)助，共同娩出胎肩。陰道炎的病人，評(píng)估準(zhǔn)確，必要時(shí)行會(huì)陰側(cè)切術(shù)。潛在護(hù)理問(wèn)題—感染護(hù)理評(píng)價(jià)：產(chǎn)婦未發(fā)生產(chǎn)前感染及產(chǎn)褥期感染。護(hù)理措施：產(chǎn)前保持外陰清潔，勤換護(hù)理墊，定時(shí)測(cè)量生命體征，破膜12h后遵醫(yī)囑口服抗生素。產(chǎn)后囑病人健側(cè)臥位，大小便后及時(shí)清潔外陰，保持會(huì)陰傷口清潔干燥。潛在護(hù)理問(wèn)題—尿潴留護(hù)理評(píng)價(jià)：產(chǎn)婦未發(fā)生產(chǎn)后尿潴留。護(hù)理措施：囑病人產(chǎn)后多飲水，及時(shí)排尿，4-6h出現(xiàn)排尿困難情況及時(shí)通知醫(yī)生處理。必要時(shí)用流水聲、溫水沖洗外陰刺激膀胱收縮，促進(jìn)排尿。潛在護(hù)理問(wèn)題—產(chǎn)后出血護(hù)理評(píng)價(jià)：產(chǎn)婦未發(fā)生產(chǎn)后出血護(hù)理措施：胎兒娩出后遵醫(yī)囑立即靜點(diǎn)催產(chǎn)素，胎盤(pán)娩出后遵醫(yī)囑宮頸注射麥角新堿。觀察病人子宮收縮情況、宮底高度、質(zhì)地，教會(huì)產(chǎn)婦如何腹部按摩子宮。觀察