食管癌(腫瘤內(nèi)科研究生講課課件)

食管癌

esophagealcancer流行病學(xué)食管癌高發(fā)區(qū)國(guó)內(nèi):太行山區(qū),秦嶺地區(qū),閩鄂交界區(qū)以及湖北、山東、江蘇、陜西、內(nèi)蒙、甘肅、新疆等。河南林縣居全國(guó)之最：發(fā)病率478.87/10萬(wàn)林縣國(guó)內(nèi):河南居全國(guó)之最

江蘇、山西、河北、福建、陜西、安徽、湖北、山東、廣東病因食管的解剖分段臨床分段頸段：入口或環(huán)狀軟骨下緣→胸骨柄上緣平面胸段：分胸上、中、下三段胸上段：胸骨柄上緣→氣管分叉平面胸中段：氣管分叉至食管胃交接部〔賁門口〕全長(zhǎng)的上半胸下段：氣管分叉至食管胃交接部〔賁門口〕全長(zhǎng)的下半胸下段包括食管腹段頸段胸上段胸中段胸下段臨床分型

髓質(zhì)型

蕈傘型

潰瘍型

縮窄型

分型髓質(zhì)型

管壁明顯增厚并向腔內(nèi)外擴(kuò)展，使癌瘤上下端邊緣呈坡?tīng)盥∑?。多?shù)累及食管周徑的全部或絕大局部。切面為灰白色，為致密的實(shí)體腫塊蕈傘型卵園形扁平腫塊，向腔內(nèi)呈蘑菇樣突起。邊緣與其周圍的粘膜境界清楚，瘤體外表多有淺表潰瘍，其底部凹凸不平潰瘍型瘤體的粘膜面呈深陷而邊緣清楚的潰瘍，潰瘍大小外形不一，深入肌層，阻塞程度較輕縮窄型瘤體形成明顯的環(huán)形狹窄，累及食管全部周徑，較早出現(xiàn)阻塞擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移1〕.直接擴(kuò)散2〕.淋巴轉(zhuǎn)移(主要):上段癌可侵及氣管旁，喉后、頸深與鎖骨上淋巴結(jié)及胃賁門周圍的隔下淋巴結(jié)，或沿氣管、支氣管等淋巴結(jié)擴(kuò)展到肺門。中斷可轉(zhuǎn)移至食管旁、肺門、氣管隆突下，心包旁淋巴結(jié)。下段多侵胃賁門旁、胃左、腹腔叢淋巴結(jié)。3〕.血行轉(zhuǎn)移：發(fā)生晚，常見(jiàn)部位是肝臟、肺臟、骨骼、腎上腺等。早期病癥：不明顯，無(wú)吞咽困難，可有三感一痛三感：1.咽下食物哽噎感2.食物通過(guò)停滯感3.食管內(nèi)異物感一痛：胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛臨床表現(xiàn)典型病癥〔中晚期〕：進(jìn)行性吞咽困難難咽干的食物—半流質(zhì)—水和唾液不能咽下臨床表現(xiàn)外侵病癥：1.侵犯食管外組織－持續(xù)胸背痛2.侵犯喉返神經(jīng)－聲音嘶啞3.壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)－Horner綜合征4.侵入主動(dòng)脈－大嘔血5.侵入氣管－食管氣管瘺臨床表現(xiàn)1、體格檢查早期無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)注意鎖骨上淋巴結(jié)有無(wú)腫大，肝有無(wú)腫塊，有無(wú)腹水、胸水等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移體征2、一般實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)水電解質(zhì)紊亂3、x線檢查體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查

4、細(xì)胞學(xué)診斷：陽(yáng)性率90～95％氣囊線網(wǎng)法、膠囊海綿球法、細(xì)胞擦法極度體弱、肝硬變、嚴(yán)重肺氣腫、上消化道出血者不宜5、食管鏡硬鏡：職材大，能擴(kuò)張，經(jīng)濟(jì)，病人較痛苦，危險(xiǎn)性大纖維鏡：取材小，不能擴(kuò)張，昂貴，病人痛苦輕，危險(xiǎn)小6、CT7、腔內(nèi)B超Ｘ線檢查早期食管癌Ｘ線表現(xiàn)：①食管粘膜皺襞紊亂、粗糙或中斷②小的充盈缺損③局限性管壁僵硬，蠕動(dòng)中斷④小龕影中晚期食管癌Ｘ線表現(xiàn)：明顯的不規(guī)那么狹窄和充盈缺損。

鑒別診斷早期無(wú)吞咽困難者：①食管炎②食管憩室③食管靜脈曲張鑒別診斷食管炎相似：胸骨后刺痛或灼痛鑒別：Ｘ線檢查無(wú)粘膜紊亂斷裂食管鏡檢查脫落細(xì)胞檢查鑒別診斷食管憩室牽引型：發(fā)生在氣管分叉處膨出型：咽部和膈上相似：胸悶和胸骨后灼痛鑒別：吞鋇Ｘ線檢查鑒別診斷食管靜脈曲張相似：Ｘ線有粘膜改變鑒別：1.病史2.Ｘ線食管粘膜呈串珠樣改變，食管蠕動(dòng)良好。鑒別診斷中晚期有吞咽困難者：①賁門失弛癥②食管良性狹窄③食管良性腫瘤鑒別診斷賁門失弛癥：1.年輕〔青壯年〕、女性多見(jiàn)2.病程長(zhǎng)，間歇性吞咽困難3.食管吞鋇Ｘ線檢查：可見(jiàn)食管下端呈光滑鳥(niǎo)嘴狀狹窄4.食管鏡檢查鑒別診斷食管良性狹窄1.化學(xué)灼傷史2.鋇餐Ｘ線不規(guī)那么細(xì)線狀狹窄食管良性腫瘤腔內(nèi)型：息肉、乳頭狀瘤粘膜下型：血管瘤壁內(nèi)型：食管平滑肌瘤1.病史長(zhǎng)2.鋇餐Ｘ線檢查：食管腔外壓迫粘膜光滑完整

TX：原發(fā)腫瘤不能測(cè)定T0：無(wú)原發(fā)腫瘤的證據(jù)Tis：原位癌T1：腫瘤侵及粘膜固有層或粘膜下層T2：腫瘤侵及肌層T3：腫瘤侵及食管纖維膜T4：腫瘤侵及鄰近器官

TNM分期Nx:區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)不能測(cè)定N0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移N1：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移食管癌的N分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Mx:遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能測(cè)定M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移胸上段食管癌:M1a頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M1b其它遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移胸中段食管癌:M1a沒(méi)有應(yīng)用M1b非區(qū)域淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移，和〔或〕其它遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移胸下段食管癌:M1a腹腔動(dòng)脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M1b其它遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移食管癌的M分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：食管癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)食管癌的分期決定治療手段:食管癌分期治療模式

食管癌分期治療模式食管癌分期治療模式食管癌分期治療模式Ⅳ期：以姑息治療為主要手段，能直接化療者；首選化療，治療目的為延長(zhǎng)生命，提高生活質(zhì)量。姑息治療主要包括內(nèi)鏡治療〔包括食管擴(kuò)張、食管支架等治療〕和止痛對(duì)癥治療。放射療法新輔助放化療

Preoperativechemoradiotherapyforesophagealcancer〔PCRT〕

PCRT常用化療方案

常用5FU和DDP聯(lián)合方案

方法如下：5FU1g/m2.civd1-4DDP60-80mg/m2.d121天重復(fù)

放化療組N=17化療組N=23——————————————病理CR率17.6%0%住院死亡率04.3%〔1〕1年生存率80.2%56.5%3年生存率53.5%30.4%化學(xué)治療食管癌化療的適應(yīng)癥晚期食管癌的化療食管癌在我國(guó)死亡率高，預(yù)后較差，總5年生存率20%左右，70%-80%的患者在就診時(shí)已屬晚期，中位生存期4-8個(gè)月。故對(duì)這些患者多采用姑息性治療。鉑類：1.順鉑為已成為食管癌聯(lián)合化療的根底用藥，作為單藥，其有效率在20-24%，目前多被采用的給藥方法為DDP60-80mg/m2，d1,DDP20-30mg/m2，d1-5。2.卡鉑用于食管癌的研究不多，主要是其單藥有效率低，報(bào)道為6%左右，因此不用于治療食管癌。3.三代鉑目前有用于食管癌的研究，Khushalani2002年將樂(lè)沙啶聯(lián)合5FU和放療38例病人，病理CR38%，毒性可耐受。鉑類抗腫瘤藥物代表相關(guān)背景1順鉑〔第一代〕卡鉑〔第二代〕奧沙利鉑〔第三代〕1986年上市1996年上市1978年上市順鉑Cisplatin,PDD，DDP

1鉑的金屬絡(luò)合物，作用似烷化劑2主要作用靶點(diǎn)為DNA作用于DNA鏈間及鏈內(nèi)交鏈，形成DDP～DNA復(fù)合物干擾DNA復(fù)制，或與核蛋白及胞漿蛋白結(jié)合。3屬周期非特異性藥卡鉑Carboplatin腎、耳、神經(jīng)毒性明顯降低，劑量限制性毒性為骨髓抑制，毒性成劑量依賴性。奧沙利鉑〔樂(lè)沙定,草酸鉑〕與順鉑和卡鉑無(wú)交叉耐藥與大多數(shù)藥物具有附加或協(xié)同細(xì)胞毒作用萘達(dá)鉑腎毒性、胃腸道反響及骨髓抑制均較DDP輕5FU：隨著食管腺癌的發(fā)病增加，其在食管癌中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，特別是其有較好的放療增敏作用，與DDP聯(lián)合漸漸成為新輔助放化療的根底用藥，其作用不可無(wú)視。5－Fu抗代謝藥2.在體內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)?－氟尿嘧啶脫氧核苷抑制胸腺嘧啶核甙合成酶，影響DNA的生物合成3、能摻入RNA中干擾蛋白質(zhì)合成4.對(duì)有氧和乏氧細(xì)胞有相同的殺傷作用特點(diǎn)：吸收后在體內(nèi)逐漸變?yōu)榉蜞奏ざ鹱饔闷渥饔脵C(jī)理與氟尿嘧啶相同，在體內(nèi)能干擾、阻斷DNA、RNA及蛋白質(zhì)的合成其毒性只有氟尿嘧啶的1/4～1/7化療指數(shù)為氟尿嘧啶的2倍血液中半衰期為5h用藥量，一般500－1000mg/day慢性毒性試驗(yàn)中未見(jiàn)到嚴(yán)重的骨髓抑制，對(duì)免疫的影響較為輕微。新一代替加氟TegafurInjection

由于最后催化后形成5-Fu的胸苷磷酸化酶在瘤組織中的濃度為正常組織中的4倍，口服后瘤組織中的5-Fu濃度是靜脈給予相同劑量的127倍。Vanmeerten等應(yīng)用OXA130mg/m2,d1+CAP1000mg/m2,bid,po,d1-14,q21治療晚期食管癌51例，MST8個(gè)月，1年生存率26%，III度中性粒細(xì)胞減少1例，比以DDP為根底的方案毒性低，患者生活質(zhì)量較高?？ㄅ嗨麨I(Caoecitabine)希羅達(dá)紫杉類醇藥物(taxanes)

泰素、紫素、特素、紫脘素，Paclitaxel,Taxol,PTX

機(jī)制使微管不可逆的聚集－－－干擾細(xì)胞的有絲分裂機(jī)制：是微管解聚抑制劑，其作用于微管/微管蛋白系統(tǒng)，通過(guò)促進(jìn)微管雙聚體裝配成微管，且通過(guò)防止去多聚化過(guò)程而使微管穩(wěn)定，阻滯細(xì)胞于G2和M期，從而抑制癌細(xì)胞的有絲分裂和增殖。特點(diǎn)：穩(wěn)定微管的作用比紫杉醇強(qiáng)2倍多西紫杉醇泰索帝、多西他賽、Docetaxel/TXT伊立替康CPT-11為半合成水溶性喜樹(shù)堿衍生物，是拓?fù)洚悩?gòu)酶I抑制物，單藥治療食管癌有效率為14%-22.2%。Lee等對(duì)未化療過(guò)的轉(zhuǎn)移性食管鱗癌患者用CPT-1165mg/m2,d1,8+DDP30mg/m2d1,8,q21d,32例可評(píng)價(jià)療效，PR為31.3%，MST9.6個(gè)月，1年生存率27.4%,III/IV度中性粒細(xì)胞減少占50%,有效率高，毒副反響較輕。吉西他濱吉西他濱是一種破壞細(xì)胞復(fù)制的二氟核苷類抗代謝物抗癌藥，是去氧胞苷的水溶性類似物，對(duì)核糖核苷酸復(fù)原酶是一種抑制性的酶作用物的替代物，這種酶在DNA合成和修復(fù)過(guò)程中，對(duì)所需要的脫氧核苷酸的生成是至關(guān)重要的。吉西他濱對(duì)初治36例晚期不可切除或轉(zhuǎn)移性食管鱗癌或腺癌先采用DDP50mg/m2，d1，8+GEM800mg/m2d2,9,16,q28d。34例可評(píng)價(jià)療效，CR2例，PR12例，MST9.8個(gè)月，III度以上毒性反響為白細(xì)胞減少〔75%〕,血小板減少〔67%〕長(zhǎng)春瑞賓〔NVB〕

較新的植物堿類藥物，單藥有效率>20%，聯(lián)合用藥顯示出了較好的療效，近年來(lái)臨床常用來(lái)一線治療食管癌。Conroy等應(yīng)用NVB25mg/m2,d1,8,DDP100mg/m2,d1,q21d治療晚期轉(zhuǎn)移性食管鱗癌71例，RR33.8%,PFS3.6個(gè)月，MST6.8個(gè)月，43%和25%的患者出現(xiàn)中度或明顯生活質(zhì)量提高，主要毒副作用為中性粒細(xì)胞減少。替吉奧〔s-1〕替吉奧是一種氟尿嘧啶衍生物口服抗癌劑，Iwase等采用每日口服S-180mg/m2/d,d1-14和DDP70mg/m2,CIV48h,d8,9治療1例晚期食管癌，治療前CEA27060ug/l。5周治療后內(nèi)鏡檢查證實(shí)原發(fā)腫瘤消失，CEA710ug/l。聯(lián)合化療的應(yīng)用

1.1PTX+DDP例數(shù)方案有效率CRPRSDMST〔月〕生存率〔1年、2年〕_____________________________________Paclitaxel〔紫杉醇〕38PTX90mg/m2d141%1129728.1%7.1%DDP50mg/m2d121dIII、IV度中性粒細(xì)胞減少和貧血發(fā)生率分別為19%和5%1.2PTX+DDP+5-FU例數(shù)方案CRPRSDPDPFS〔月〕OS___________________________________41PTX35mg/m2d1,4，8,1131313126.38.9DDP20mg/m2d2，5，9，12CF300mg/m25-Fu2000mg/m2q21dIII/IV度中性粒細(xì)胞減少發(fā)生率37.8%，腹瀉發(fā)生率14.2%，1例死于真菌感染。PTX+DDP方案參加5-FU后療效較好，毒性反響較PTX+DDP增加1.3PTX+NDP例數(shù)方案CRPROS〔月〕生存率〔1年、2年〕__________________________________48PTX175mg/m2d121811.543.8%、10.4%NDP80mg/m2d1q21d毒副反響較可耐受，可作為晚期食管癌的一線治療方案。1.4PTX+IFO+DDP例數(shù)方案CRPRSDPDPFS〔月〕MST___________________________________32PTX35mg/m2d1571010713IFO1.3g/m2d1-3DDP75mg/m2d1-2q21d主要毒副作用為中性粒細(xì)胞減少，該方案使用方便，耐受性好，平安有效，可作為轉(zhuǎn)移性食管癌的一線治療。1.5TXT+DDP例數(shù)方案CRPRSDPDTTP〔月〕MST___________________________________37TXT50mg/m24131110311.5DDP70mg/m2d1,15q28d1.6TXT+NDP對(duì)含順鉑方案治療后復(fù)發(fā)或難治的食管鱗癌20例患者用TXT60mg/m2,NDP80mg/m2，q21d,CR1例，臨床獲益率〔CR+PR+SD〕為80%,mPFS182天，該方案可以作為含順鉑方案治療后耐藥或復(fù)發(fā)難治的食管鱗癌的二線治療方案。1.7TXT+CAPLorenzen等應(yīng)用TXT75mg/m2d1+CAP1000mg/m2，bid，po，d1-14，q21d治療晚期轉(zhuǎn)移性食管癌24例，其中一線治療16例，RR46%，二線治療8例，RR25%,mTTP6.1個(gè)月，MST15.8個(gè)月，主要副反響為中性粒細(xì)胞減少和手足綜合癥。1.8TXT+NVB靶向治療靶向治療尼妥珠單抗〔泰欣生〕泰欣生推薦II期臨床試驗(yàn)的劑量為100mg/次-200mg/次泰欣生泰欣生泰欣生一種特異性人表皮生長(zhǎng)因子受體的抗腫瘤單抗藥物I期臨床試驗(yàn)說(shuō)明其不良反響輕微是一種比較平安的生物制劑泰欣生聯(lián)合放化療治療不可切除食管癌：

II期臨床試驗(yàn)中期分析IICRD-EC75

2021年CSCO年會(huì)

大于18歲；病理學(xué)確認(rèn)為鱗癌；未接受過(guò)抗癌治療；生存期大于6個(gè)月；ECOG0-2；可測(cè)量病灶（CT、回聲、X線）Nimo200mg/W6wks順鉑75mg/m2，4周期5-FU，750mg/m2，4周期放療：50.4Gy

順鉑75mg/m2，4周期5-FU，750mg/m2，4周期放療：50.4Gy終點(diǎn)ORR1：1隨機(jī)設(shè)計(jì)68例IICRD-EC75療效2021年CSCO年會(huì)廈門

IICRD-EC75療效2021年CSCO年會(huì)廈門

靶向治療：泰欣生：200mg/每周一次〔h-R3200mg+生理鹽水250ml，靜脈點(diǎn)滴不少于60分鐘，從放療第一天開(kāi)始〕療程：5～6周結(jié)果2021年CSCO年會(huì)廈門

消化道反響000Ⅳ級(jí)4(9.5%)1(2.4%)3(7.1%)Ⅲ級(jí)4(9.5%)10(23.8%)20(47.6%)Ⅱ級(jí)15(35.7%)14(33.3%)16(38.1%)Ⅰ