外科休克病人的護理

外科護理永州職業(yè)技術學院主講老師：目錄Postoperativenursingplan

第四章外科休克病人的護理學習目標1.掌握休克的概念、不同程度休克的臨床表現(xiàn)和處理原則。2.熟悉休克常用的監(jiān)測指標及意義。3.了解休克的病因、病理生理。4.學會對失血性休克、感染性休克進行護理評估，并實施整體護理。目錄Postoperativenursingplan第一節(jié)

概述健康史休克:是機體受到強烈致病因素侵襲后，導致的有效循環(huán)血量銳減,組織灌注不足引起的微循環(huán)障礙、細胞代謝紊亂和功能受損為特點的病理生理綜合征。一、定義健康史二、病因與分類低血容量性休克感染性休克心源性休克神經(jīng)源性休克過敏性休克外科常見休克類型健康史三、病理生理（一）微循環(huán)的變化微循環(huán)收縮期（缺血缺氧期）1微循環(huán)擴張期（瘀血缺氧期）2微循環(huán)衰竭期（DIC期）3休克的病理生理基礎：有效循環(huán)血量銳減健康史三、病理生理1、微循環(huán)收縮期（缺血缺氧期）有效循環(huán)血量銳減交感神經(jīng)興奮，大量兒茶酚胺及腎素-血管緊張素分泌增加釋放心跳加快，心排血量增加小動脈、微動脈、后微動脈及毛細血管前括約肌明顯痙攣動靜脈短路和直捷通路開放，回流心臟，保證重要臟器供血BP正常真毛細血管網(wǎng)內血流減少，壓力下降血管外液進入血管健康史三、病理生理1、微循環(huán)收縮期（缺血缺氧期）健康史三、病理生理1、微循環(huán)收縮期（缺血缺氧期）健康史三、病理生理2、微循環(huán)擴張期（瘀血缺氧期）失血組織缺血缺氧微血管持續(xù)收縮酸中毒Cap前括約肌由收縮轉為舒張Cap淤血、缺氧Cap通透性Cap靜水壓血漿外滲血液濃縮血壓下降健康史三、病理生理3、微循環(huán)衰竭期（DIC期）血液滯留→血液濃縮→PT聚集出血微血栓形成DIC組織細胞缺血缺氧細胞死亡器官功能障礙健康史三、病理生理（二）代謝改變休克兒茶酚胺↑胰高血糖素↑胰島素↓血糖↑缺氧酸性物質↑代謝性酸中毒ATP減少Na+—K+泵失常，細胞腫脹、變性、死亡促進糖異生，抑制糖降解抑制蛋白質合成，脂肪分解加速健康史三、病理生理（三）內臟器官的繼發(fā)性損傷肺水腫、肺不張、ARDS肺急性腎衰竭(ARF)腎心肌壞死、心功能衰竭心腦水腫、顱內壓增高腦肝衰竭、肝性腦病肝大出血、毒血癥胃腸多器官功能衰竭身心情況三、病理生理（三）內臟器官的繼發(fā)性損傷代償期抑制期神志神清、緊張、煩躁皮膚面色蒼白，四肢發(fā)涼血壓正?；蚵愿?，脈壓↓脈搏增快（＜100次/分）呼吸深而快尿量正?；驕p少出血量＜800ml身心情況三、病理生理（三）內臟器官的繼發(fā)性損傷代償期抑制期神志淡漠、嗜睡、昏迷皮膚四肢發(fā)冷、厥冷、粘膜發(fā)紺血壓血壓下降，脈壓↓脈搏100-120次/分或細數(shù)、摸不清呼吸急促、進行性呼吸困難尿量少尿/無尿出血量800-1600ml分期程度神志口渴皮膚粘膜脈搏血壓體表血管尿量估計失血量色澤溫度休克代償期

休克抑制期輕度神志清楚。伴痛苦表情，精神緊張明顯開始蒼白正常發(fā)涼＜100尚有力收縮壓正常舒張壓增高脈壓縮小正常正常＜20%（＜800ml）中度神志尚清，表情淡漠很明顯蒼白發(fā)冷100-120收縮壓（90-70mmHg）脈壓小表淺靜脈塌陷，Cap充盈遲緩尿少20-40%（800-1600ml）重度意識模糊，甚至昏迷非常明顯顯著蒼白肢端青紫厥冷速而細弱或摸不到收縮壓＜70

mmHg或測不到Cap充盈更遲緩表淺靜塌陷少尿無尿＞40%（＞1600ml）休克的臨床表現(xiàn)和休克的程度輔助檢查動脈血氣分析動脈乳酸鹽測定DIC測定CVPPCWPPaCO2＞45-50mmHg，提示肺泡通氣功能障礙。休克時PaCO2一般低于正常或正常PaO2＜60mmHg，吸純氧后仍無改善，提示ARDS輔助檢查動脈血氣分析動脈乳酸鹽測定DIC測定CVPPCWP動脈乳酸鹽濃度越高，病情越重反映細胞缺氧程度，正常值1.0-1.5mmol/L輔助檢查動脈血氣分析動脈乳酸鹽測定凝血功能CVPPCWPPT＜80×109/L,纖維蛋白原＜1.5g/L,凝血酶原時間較正常延長3秒以上，考慮DIC輔助檢查動脈血氣分析動脈乳酸鹽測定DIC測定CVPPCWP＜5cmH2O，血容量不足，快速補液＞15cmH2O，血容量過多，心功能不全。減慢輸液＞20cmH2O。心力衰竭。減慢輸液、強心、利尿。反映右心房或胸腔段靜脈內的壓力正常值：512cmH2oCVP測定輔助檢查動脈血氣分析動脈乳酸鹽測定DIC測定CVPPCWP＜6mmHg,血容量不足＞30mmHg，肺水腫反映肺V、左心房和左心室內的壓力正常值：6-15mmHgPCWP測定處理原則去除病因迅速恢復有效循環(huán)血量防止MODS治療關鍵處理原則緊急措施補充血容量處理原發(fā)病糾正酸堿失衡血管活性藥物治療DIC皮質激素應用處理原則1.緊急措施現(xiàn)場救護止血抗休克褲保持R道通暢清除異物給氧休克體位去枕平臥或頭和軀干抬高20-300，下肢抬高15-200保暖抗休克褲保持呼吸道通暢休克體位處理原則2.補充血容量晶體液作用迅速膠體液作用持久處理原則3.處理原發(fā)病創(chuàng)傷大出血胃腸穿孔化膿性膽管炎處理原則4.糾正酸堿失衡休克早期：呼堿給氧中晚期：代酸補堿常用5%碳酸氫鈉處理原則5.血管活性藥物應用血管收縮劑去甲血管擴張劑酚妥拉明強心劑毛花苷C處理原則6.治療DIC抗凝治療肝素抗纖維蛋白溶解氨甲苯酸抗PT聚集阿司匹林處理原則7.皮質激素擴張血管，改善微循環(huán)防止細胞內溶酶體破壞增強心肌收縮力增進線粒體功能促進糖異生護理診斷體液不足氣體交換受損體溫異常有感染的危險有受傷的危險護理措施（一）恢復有效循環(huán)血量1、體位：中凹體位2、建立靜脈通道：雙管輸液3、合理補液：先晶后膠4、抗休克褲的使用5、記錄出入水量6、嚴密觀察病情變化：測T、P、R、BP1次/15－30分鐘。護理措施

BP、CVP與補液的關系CVPBP原因處理↓↓血容量↓快速補液↓正常輕度血容量↓適當補液↑↓心功能不全或血容量↑強心、利尿↑正常容量血管過度收縮擴血管正?！墓δ懿蝗蜓萘俊a液試驗護理措施（二）改善組織灌注血管活性藥物的應用：低濃度、慢速度（三）呼吸道管理1、維持呼吸道通暢：昏迷病人頭偏向一側或置入通氣管。2、監(jiān)測呼吸功能3、吸氧：高濃度吸氧，40－50%，氧流量6－8L／分。護理措施（二）改善組織灌注血管活性藥物的應用：低濃度、慢速度（三）呼吸道管理1、維持呼吸道通暢：昏迷病人頭偏向一側或置入通氣管。2、監(jiān)測呼吸功能3、吸氧：高濃度吸氧，40－50%，氧流量6－8L／分。（四）預防感染1、嚴格無菌操作2、應用有效抗生素3、協(xié)助病人咳嗽、咳痰4、保持床單位清潔、干整，預防壓瘡護理措施（五）維持正常體溫1、體溫監(jiān)測：q4h2、保暖：全身保暖，切忌用熱水袋、電熱毯3、降溫：高熱者物理降溫4、庫存血的復溫：常溫下復溫（六）預防意外損傷目錄Postoperativenursingplan第二節(jié)

失血性休克病人的護理健康史一、概念失血性休克：由于急性大量出血所引起休克。健康史二、病因大血管破裂肝、脾破裂消化性潰瘍出血食管胃底靜脈曲張破裂大出血宮外孕出血腫瘤破裂出血量＞20%（800ml）總血量，可發(fā)生休克身心狀況二、病因神志興奮→抑制皮膚蒼白→發(fā)紺血壓收縮壓＜90mmHg脈壓＜20mmHg脈搏細弱甚至摸不到呼吸＞30次/分或＜8次/分→病情危重尿量＜25ml/h，說明血容量不足體溫＞400C或＜360C，病情危重休克指數(shù)=脈率/收縮壓意義：＜0.5，無休克；1.0-1.5，有休克；＞2.0，嚴重休克處理原則處理原則補充血容量快速雙管輸液止血動脈：指壓法、止血帶靜脈：壓迫傷口、抬高患肢大出血：手術止血目錄Postoperativenursingplan第三節(jié)

感染性休克病人的護理達標測試1.引起休克的原因很多,但有一個共同點

A.血壓下降B.脈壓縮小C.有效循環(huán)血量驟減D.中心靜脈壓下降E.四肢濕冷2、休克病人的理想體位為A.頭低足高位B.平臥位C.側臥位D.中凹體位E.下肢抬高10°達標測試3、治療與搶救休克首要的中心環(huán)節(jié)是

A.應用血管活性藥物B.應用糾酸藥物

C.積極去除病因,補充血容量D.應用腎上腺皮質激素

E.應用肝素防止DIC4、成人短時間內達到以下失血量時可引起休克

A.200毫升B.400毫升

C.300毫升D.800毫升

E.以上都不對達標測試5、失血性休克補液應首選

A.全血B.平衡鹽溶液C.10%葡萄糖D.脂肪乳劑E.氨基酸液6、在休克治療中,應用血管擴張劑前應注意

A.治療感染B.了解心率呼吸C.控制輸液D.補足血容量E.采用休克體位達標測試7.休克補液治療后,微循環(huán)改善的最重要指標是

A.血壓回升B.口渴減輕C.尿量增加D.呼吸、脈搏減慢E.肢端溫度上升8、某失血性休克患者，經(jīng)輸血2500ml后，血壓80／50mmHg，尿量30ml／h，CVP15cmH2O，提示

Ａ.血容量不足

Ｂ.心功能不全

Ｃ.周圍血管擴張

Ｄ.靜脈過度收縮

Ｅ.腎功能不全達標測試9、某患者中心靜脈壓為4cmH2O，采取的措施是A.大量輸液，加快滴速B.用擴血管藥物C.暫停輸液，用強心劑D.用升壓藥物E.控制滴速，減慢輸液10、中心靜脈壓代表的意義是A.左心房或胸段大動脈的壓力變化B.左心室或胸段大動脈的壓力變化C.右心房或胸段腔靜脈的壓力變化D.左心室或胸段腔靜脈的壓力變化E.左心室和胸段腔靜脈的壓力變化達標測試13、男性病人，40歲，因車禍發(fā)生脾破裂，失血性休克，準備手術。（1）在等待配血期間，靜脈輸液宜首選A．5%葡萄糖B．5%葡萄糖等滲鹽水C．平衡鹽溶液D．林格液E．5%碳酸氫鈉（2）在下列抗休克過程中，錯誤的