門脈高壓癥本科課件

門脈高壓癥

(PortalHypertension)

學(xué)習(xí)目標(biāo)門脈高壓癥定義

門脈壓正常值

13~24cmH2O(1.27~2.35kPa)平均18cmH2O(1.76kPa)

DefinitionofPortalHypertention

是指由于各種原因致門靜脈內(nèi)壓力升高而引起門靜脈血流受阻、血液瘀滯時，臨床上出現(xiàn)脾腫大及脾功能亢進(jìn)、食管胃底靜脈曲張、嘔血和黑便、腹水等病癥的一系列臨床表現(xiàn)

成人肝每分鐘血流量有1500-2000ml。分入肝血管和出肝血管兩組。入肝血管包括門靜脈和肝固有動脈，屬雙重血管供給。出肝血管是肝靜脈系。。肝動脈是肝的營養(yǎng)血管，肝血供的1/4來自肝動脈，主要供給氧氣。門靜脈是肝的功能血管，肝血供的3/4來自于門靜脈，門靜脈進(jìn)入肝臟后分為各級分支到小葉間靜脈，把來自消化道含有營養(yǎng)的血液送至肝臟“加工〞肝動脈是來自心臟的動脈血，主要供給氧氣，門靜脈收集消化道的靜脈血主要供給營養(yǎng)。門靜脈和肝動脈被包繞在結(jié)締組織鞘內(nèi)，經(jīng)肝門進(jìn)入肝臟，以后就像樹枝分叉樣分布于腺泡內(nèi)。由肝腺泡邊緣肝小靜脈(即中央靜脈)集合成較大的肝靜脈分支，最后集合成的肝靜脈主干，進(jìn)入下腔靜脈。

腸系膜上靜脈腸系膜下靜脈門靜脈肝竇脾靜脈

下腔靜脈肝靜脈中央靜脈門靜脈主要收集食管腹段、胃、小腸、大腸、胰、脾、膽囊等處的血液，門靜脈血液均匯入肝，占入肝血量的75%結(jié)腸左曲以上靜脈空回腸靜脈結(jié)腸左曲以下靜脈

門靜脈在解剖上有三個特點：

①門靜脈無瓣膜，其壓力通過流入的血量和流出的阻力形成并維持；

②門靜脈系位于兩個毛細(xì)血管網(wǎng)之間，即一端是胃、腸、脾、胰的毛細(xì)血管網(wǎng)，

另一端是肝小葉內(nèi)的肝竇(毛細(xì)血管網(wǎng))；

③門靜脈系與腔靜脈系之間存在有四個交通支，即胃底、食管下段交通支，直腸下端、肛管交通支，前腹壁交通支及腹膜后交通支。

門脈：寬度<15mm流速〉25cm/s胃底、食道下段交通支：門靜脈血流經(jīng)胃冠狀靜脈、胃短靜脈，通過食管胃底靜脈與奇靜脈、半奇靜脈的分支吻合，流入上腔靜脈；直腸下端、肛管交通支：直腸靜脈與下腔靜脈相通；前腹壁交通支：臍旁靜脈、腹上深靜脈、腹下深靜脈與上下腔靜脈相通；腹膜后交通支：腹膜后靜脈叢和下腔靜脈相通。門脈高壓癥四個重要的交通支***

胃冠狀V.1.門V.胃底食道V.與奇V.吻合胃短V.

胃底、食道下段交通支2.門V.腸系膜下靜脈、直腸上V.與直腸下V.吻合匯入下腔靜脈直腸下端、肛管交通支交通支3.門V.臍旁V.與腹上腹下深靜脈吻合注入上下腔V.前腹壁交通支4.門V.在腹膜后有許多腸系膜上、下V.與下腔V.吻合。腹膜后交通支門脈高壓癥產(chǎn)生的原因及分型

肝前型肝內(nèi)型竇前性竇性竇后性肝后型肝內(nèi)型：〔竇前、竇后、竇型〕95%肝炎后肝硬化引起肝竇，竇后阻塞我國90%門脈高壓屬于肝炎后肝硬化

肝前型：門靜脈主干或主要屬支阻塞(畸形、血栓等)

肝后型：Budd-Chiari綜合癥、

心衰、心包炎肝前型入肝前門脈血管血流受阻，肝外門靜脈血栓形成、先天性畸形和外在壓迫。肝后型肝靜脈、腔靜脈血流受阻，見于肝靜脈血栓形成、下腔靜脈血栓形成、右心衰竭等。肝靜脈呈條索狀肝內(nèi)型

肝炎后性肝硬化

酒精性和膽汁性肝硬化〔竇后及肝竇型〕

血吸蟲性肝硬化〔竇前型〕肝硬化假小葉形成及肝實質(zhì)纖維化壓迫小葉下靜脈、中央靜脈、肝靜脈竇—門脈回流受阻肝動脈與門脈形成異常吻合枝，門靜脈和肝動脈在肝小葉間匯管區(qū)有無數(shù)的動靜脈交通支，門靜脈壓力增高后可以開放，導(dǎo)致肝動脈血進(jìn)入門靜脈，門靜脈壓力更高。在我國肝炎后肝硬化是引起肝竇和竇后阻塞性門靜脈高壓癥的常見病因病理改變一、脾腫大和脾功能亢進(jìn)〔脾淤血→纖維組織增生、脾髓組織再生→破壞血細(xì)胞的功能增加→充血性脾大、脾亢?！餐庵苎?xì)胞減少—白細(xì)胞和血小板減少最常見〕病理改變二、交通支開放①胃底食管下段交通支壓力最大，靜脈曲張最嚴(yán)重可導(dǎo)致靜脈破裂大出血。②直腸上下靜脈叢擴(kuò)張，痔；③腹壁靜脈曲張

④腹膜后小靜脈曲張充血⑴門脈壓增高，血管濾過壓高，漏出性腹水⑵血管濾過壓高、肝內(nèi)淋巴液生成增加，回流不暢，大量淋巴液從肝外表漏入腹腔→造成腹水。⑶肝功能障礙，蛋白合成減少，血漿膠體滲透壓降低，造成腹水。⑷肝功能障礙，對醛固酮和抗利尿激素的滅活能力減弱，腎小管對水鈉的重吸收增加，造成腹水。病理改變?nèi)?、腹水病理改變輔助檢查

血象：紅細(xì)胞，白細(xì)胞，血小板下降明顯肝功能檢查：血清轉(zhuǎn)氨酶升高，白蛋白下降，凝血原時間延長。腹部超聲：腹水、肝臟、門脈〔結(jié)構(gòu)、流速、寬度〕食管吞鋇：曲張的靜脈呈蚯蚓狀或串珠樣改變MRI：顯示門靜脈及其屬支擴(kuò)張情況。肝靜脈造影：顯示靜脈受阻部位。

輔助檢查

B超

輔助檢查CT掃描

輔助檢查吞鋇

輔助檢查正常門脈高壓

血管造影肝功能儲藏評價為什么？怎么樣？評價標(biāo)準(zhǔn)肝功能儲藏評價

〔Child分級法，1963〕ABC

膽紅素(umol/L)

>51.3

白蛋白(g/L)

>3530-35<30

腹水無易控制難控制肝性腦病無輕重，昏迷營養(yǎng)優(yōu)良差臨床表現(xiàn)①脾大、脾亢：可達(dá)臍下，牙齦出血等左肋下可摸到腫大的脾臟，巨大的脾臟可以到達(dá)左髂窩。脾亢表現(xiàn)為三少：WBC<3×109/LRBC<2.5×1010/L或Hb<70g/L血小板<〔70~80〕×109/L②嘔血、黑便:食管胃底靜脈大出血是最兇險的并發(fā)癥。一旦出血難以自止。容易發(fā)生嚴(yán)重休克，甚至肝衰竭而死亡臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)③腹水：常伴下肢浮腫,易發(fā)生腹膜炎。門脈高壓嚴(yán)重：黃疸、腹水、腹壁靜脈、肝性腦病。乏力嗜睡食欲下降等非特異表現(xiàn)。④其他慢性肝病表現(xiàn)：蜘蛛痣，肝掌，男性乳房發(fā)育處理原那么

絕對臥床休息防止誤吸開通靜脈通路，輸血輸液，防治休克血管加壓素急性出血控制率達(dá)80%硬化劑〔魚肝油酸鈉〕內(nèi)鏡治療三腔二囊管壓迫止血內(nèi)鏡下套扎食管曲張靜脈內(nèi)鏡治療三腔二囊管胃囊150~200ml食管囊100~150ml利用充氣的氣囊分別壓迫胃底和食管下段的曲張靜脈，到達(dá)止血目的，是一種簡單而有效的止血方法。常為臨時性措施。三腔管壓迫止血插管方法：(1)向氣囊內(nèi)注氣了解充氣量、有無漏氣(2)涂上石蠟油，經(jīng)鼻孔插入三腔二囊管(3)先向胃囊注入氣體150~200ml,夾管，拉出管子到不能拉動(4)再向食道囊注氣100~150ml，夾管(5)標(biāo)明三個腔道的名稱和注氣的(6)用1000~2000ml生理鹽水洗胃，直到抽出胃液澄清，證明有效(7)用滑車裝置，在管的末端懸掛0.5kg重物、牽拉壓迫胃底三腔二囊管牽拉壓迫胃底三腔二囊管本卷須知⑴病人頭轉(zhuǎn)側(cè)，吐出全部唾液，以防誤吞⑵嚴(yán)密觀察，防止食道囊滑出，堵塞氣管⑶放管不宜超過五天，每12小時放氣10~20分鐘，以防黏膜壞死⑷出血停止后，停留管子24小時才拔管⑸拔管時先抽空食管囊，后抽空胃囊，最后拔管治療－TIPSTIPSSTIPS胃食道靜脈曲張出血的外科治療適應(yīng)癥：無黃疸和明顯腹水者。出血兇猛，出血量大，或積極止血后反復(fù)出血；經(jīng)過嚴(yán)格的內(nèi)科治療48小時后仍不能控制出血，或短暫止血后又復(fù)發(fā)出血者。外科治療目的：預(yù)防和控制急性食管-胃底靜脈曲張破裂引起的大出血；消除脾大和脾功能亢進(jìn)；治療頑固性腹水。portosystemicshunts門腔靜脈端側(cè)分流

門腔靜脈側(cè)側(cè)分流近端脾腎靜脈分流遠(yuǎn)端脾腎靜脈分流遠(yuǎn)端脾腎靜脈分流優(yōu)點缺點

降壓效果明顯,

利于控制腹水優(yōu)點缺點門脈降壓效果不確切

適應(yīng)證：嚴(yán)重脾腫大、脾功能亢進(jìn)適應(yīng)證：肝硬化、頑固性腹水適應(yīng)證：

終末期肝臟疾病

ChildB或C級)習(xí)題習(xí)題習(xí)題習(xí)題5最能說明，肝硬化病人已存在門脈高壓的表現(xiàn)是A腹水B門靜脈增寬C脾大D痔核形成E食管靜脈曲張習(xí)題

6門靜脈高壓癥外科治療的主要目的有A降低門靜脈壓力B消除脾功能亢進(jìn)C減少腹水D防止上消化道出血E防止肝性腦病謝謝！詳細(xì)詢問病人健康史，主要包括慢性肝炎、肝硬化、血吸蟲病史及長期大量飲酒史；身體狀況：腹圍大小，有無腹水、下肢水腫；有無肝、脾大和移動性濁音等；有無生命體征的變化和肝性腦病的征象；有無黃疸、肝掌、蜘蛛痣及皮下出血點；有無嘔血或黑便，及嘔吐物或排泄物的量、色澤；輔助檢查包括血常規(guī)、肝功能和影像學(xué)檢查等結(jié)果。心理和社會支持狀況：病人對突然大量出血是否感到緊張、恐懼；病人有否因長時間、反復(fù)發(fā)病，工作和生活受到影響而感到焦慮不安和悲觀失望；家庭成員能否提供足夠的心理和經(jīng)濟(jì)支持；病人及家屬對門靜脈高壓癥的治療、預(yù)防再出血的知識的了解程度。護(hù)理診斷/護(hù)理問題預(yù)期目標(biāo)病人未出現(xiàn)出血、肝性腦病、靜脈血栓等的并發(fā)癥；病人的體液缺乏得到改善；病人的腹水減少，體液平衡能得到維持；病人肝功能和營養(yǎng)狀況得到改善；病人能正確描述預(yù)防再出血的有關(guān)知識；護(hù)理措施預(yù)防上消化道出血減少腹水形成或積聚測量腹圍和體重每天測量腹圍一次，每