肝硬化營養(yǎng)支持治療

肝硬化的營養(yǎng)治療.肝臟是人體最大的代謝器官，參與糖類、脂肪和蛋白質(zhì)三大營養(yǎng)物質(zhì)的代謝、維生素的儲存和激活，以及解毒和分解代謝廢物等。肝硬化是由于慢性肝損害開展致不可逆性肝纖維化的一種進展性肝疾病，常見病因包括病毒性、酒精性、中毒性和自身免疫性等。我國以病毒性肝炎為主，但近年來酒精性肝硬化有明顯的增高趨勢。.肝硬化患者的營養(yǎng)狀況研究發(fā)現(xiàn)，30%左右的肝硬化代償期患者存在一定程度的營養(yǎng)不良，而失代償期營養(yǎng)不良的發(fā)病率更高，達80%。營養(yǎng)不良主要表現(xiàn)為低蛋白血癥、腹水、水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)、血漿氨基酸發(fā)生紊亂，血氨升高，嚴重者合并肝性腦病及肝腎綜合征，伴有微量元素缺乏。.肝硬化代謝特點1、肝硬化患者通常處于高代謝狀態(tài)，易出現(xiàn)體重下降，攝入減少和能量消耗增加進而導致能量負平衡；2、糖代謝：碳水化合物氧化降低，肝臟存儲糖元能力下降進而導致血糖升高；3、脂代謝：脂肪氧化增加；4、蛋白質(zhì)代謝：由于肝功能受損，白蛋白合成下降。攝入減少和消耗增加進而導致能量負氮平衡。有實驗研究支鏈氨基酸有利于促進肝硬化患者蛋白合成。.營養(yǎng)評價指標如體重、三頭肌皮皺厚度、上臂中點周徑等人體測量指標以及血清白蛋白、BMI、淋巴細胞計數(shù)等，并不完全適合于重癥肝病患者。目前認為，評價肝病患者的營養(yǎng)缺乏程度，不僅需應用SGA〔主觀整體評定法〕，還要結(jié)合BIA〔身體組成測定法〕和生化指標等進行綜合評價。.指標A級B級C級1.近期〔2周〕體重改變無/升高減少＜5%減少＞5%2.飲食改變無減少不進食/低能量流質(zhì)3.胃腸道病癥無/食欲不減輕微惡心嘔吐嚴重惡心嘔吐(持續(xù)2周〕4.活動能力改變無/減退能下床活動臥床5.應激反響無/低度中度高度6.肌肉消耗無輕度重度7.三頭肌皮褶厚度正常輕度減少重度減少8.踝部水腫無輕度重度上述8項中，至少5項屬于C或B級者，可分別定為重度或中度營養(yǎng)不良SGA的主要內(nèi)容及評價標準.肝硬化患者營養(yǎng)不良的機制1.飲食攝入缺乏是進展期肝硬化患者營養(yǎng)不良最主要的原因。由于大多數(shù)肝硬化患者存在胃腸道病癥，如厭食、早期飽脹感〔腹水〕、味覺喪失或障礙、惡心、嘔吐等，使飲食攝入缺乏，味覺障礙與鋅、鎂缺乏有關。.2.消化、吸收不良肝硬化尤其是門靜脈高壓癥患者，常伴有消化道淤血及黏膜水腫，導致營養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收障礙。此外，臨床上約40%的肝硬化患者存在脂肪瀉，10%有嚴重腹瀉，這與胰腺功能缺乏相關。3.腸道蛋白質(zhì)喪失增加肝硬化門靜脈高壓癥患者，可反復出現(xiàn)上消化道出血，消化道喪失血紅蛋白增加，出現(xiàn)貧血。

.4.蛋白質(zhì)合成減少肝硬化時常伴有一定程度的肝功能損害，肝臟的蛋白質(zhì)合成能力下降，易引起蛋白質(zhì)缺乏性營養(yǎng)不良。5.營養(yǎng)物質(zhì)代謝異常包括葡萄糖氧化利用下降、脂肪氧化增加、胰島素抵抗等。6.能量消耗增加

.肝硬化營養(yǎng)治療的意義

研究認為，相對于僅僅給予補液和電解質(zhì)，給予內(nèi)臟手術后的肝硬化患者以腸外營養(yǎng)有助于減少并發(fā)癥。腸內(nèi)營養(yǎng)可以改善患者肝功能、營養(yǎng)狀況和延長生存時間。營養(yǎng)不良必然導致病人不良的預后效果，營養(yǎng)治療的好處從短期來看，它提高氮平衡，減少住院天數(shù)，改善肝功能；從長遠來看，腹水、胃腸道出血、肝性腦病、感染等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯下降，提高生命質(zhì)量，延長生存時間。.代償期患者的營養(yǎng)支持一般推薦飲食的熱量為30~35kcal/〔kg*d〕，蛋白質(zhì)攝入量為1.2g/〔kg*d〕。一般情況下此類患者的營養(yǎng)狀況尚可，營養(yǎng)支持時無須專門使用“肝病配方〞的氨基酸制劑。如出現(xiàn)厭食、惡心等消化道病癥時，也可通過放置喂養(yǎng)管進行腸內(nèi)營養(yǎng)。腸外營養(yǎng)往往只能短時間實施，不宜長期應用。.失代償期患者的營養(yǎng)支持1、提供充足而適宜的熱量對于無應激狀況的代償期肝硬化患者，能量的供給量為根底代謝率的130%，即30~35kcal/〔kg*d〕。對于處于應激狀況的肝硬化代償期患者〔如手術后、感染、消化道出血等〕，熱量的攝入量應降低到25~30kcal/〔kg*d〕。如使用Harris-Benedict公式計算肝硬化患者的根底代謝率，無腹水時應當以實際體重為準，有腹水時那么通常以身高計算其理想體重。.2、蛋白質(zhì)供給量蛋白質(zhì)的供給量應以病人能夠耐受、足以維持氮平衡、并能促進肝細胞再生而又不致誘發(fā)肝性腦病為度。對于無肝性腦病的肝硬化失代償期患者，蛋白質(zhì)的攝入量為1.0~1.2g/〔kg*d〕。肝性腦病患者，蛋白質(zhì)的攝入量降低為0.6~0.8g/〔kg*d〕，當肝性腦病得到良好治療和控制后，蛋白質(zhì)的攝入量可適當增加。13.伴有頑固性腹水者，食欲極度減退必要時可采用要素膳、腸內(nèi)營養(yǎng)或靜脈營養(yǎng)。如出現(xiàn)肝功能衰竭、肝性腦病傾向時，那么需將蛋白質(zhì)供給量降低到25~35g，以免血氨升高，加重病情。發(fā)生肝肝性腦病時，那么應暫時不給蛋白質(zhì)，采用無蛋白質(zhì)流質(zhì)或其它營養(yǎng)支持措施。14.3、脂肪雖不必過分限制，但也不宜太高每日供給脂肪以40~50g為宜，過高過低都不適宜。肝功能不良時，膽汁分泌減少，影響了脂肪的消化和吸收，因此應使用不飽和脂肪酸高的油脂，如植物油等；不用豬油等飽和脂肪酸。膽汁性肝硬化患者應給予低脂肪、低膽固醇飲食。15.4、充足的碳水化合物以保肝、解毒能使肝糖原含量增加，促進肝細胞再生，充分的糖原貯備有利于解毒、保肝。并可糾正肝功能不良時可能發(fā)生的低血糖。每日可供給碳水化物350~450g。食欲不振、主食攝入量少時可適量補充一些甜果汁、蜂蜜、果醬等。以及按病人需要配制的維生素強化飲料。也可口服或靜脈注射葡萄糖。注意供給足量食物纖維。16.5、防止微量營養(yǎng)素的缺乏供給豐富的多種維生素〔維生素A、C、D、E、K及B族維生素和葉酸〕、微量元素鋅、鐵等。＊維生素D可減緩或中止骨軟化，骨質(zhì)疏松的進展。＊給予大量葉酸和鋅可加速脫氧核糖核酸的合成，增強組織修復能力，有利于肝細胞的再生。＊維生素C可促進膠原合成和葉酸、鐵等的利用。＊對有出血傾向和凝血缺陷者應補充維生素K。＊肝硬化病人常有程度不等的貧血。因此，膳食應充分供給有利于補血的各種微量營養(yǎng)素。17.6、鈉和水

有水腫和輕度腹水患者應用低鹽飲食，每天食鹽量不超過2g。嚴重水腫時宜無鹽飲食，鈉限制在每天0.5g左右，禁用含鈉多的食物，如海產(chǎn)品、火腿、松花蛋、肉松、醬菜等。每天的進水量應限制在1000ml以內(nèi)。服用排鉀利尿藥時，應及時補充鉀鹽。

18.7、烹調(diào)方法及食物選擇＊烹調(diào)方法多樣化，注意色、香、味、型。對于限鹽飲食更要精心調(diào)配，以刺激食欲。辛辣刺激性食品少用或不用。＊食物質(zhì)地應細軟，防止生、硬、脆和粗糙的食物，如帶刺的魚、