社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目實施方案

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項2021年國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目實施方案(修訂稿)為保證2021年基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的扎實推進(jìn)，切實提升項目工作內(nèi)涵質(zhì)量，增強(qiáng)項目實施效果，根據(jù)省、市、區(qū)衛(wèi)生主管部門的工作要求，結(jié)合我服務(wù)站實際，制定本方案。一、指導(dǎo)思想以區(qū)衛(wèi)健局工作會議精神為指引，堅持統(tǒng)一、規(guī)范、合規(guī)與特色鮮明的原則，進(jìn)一步健全服務(wù)體系，完善工作機(jī)制，創(chuàng)新服務(wù)模式，突出質(zhì)量控制，提高服務(wù)效益，為社區(qū)居民提供公平、便捷、高效的公共衛(wèi)生服務(wù)，不斷提升居民的滿意度和二、組織領(lǐng)導(dǎo)成立基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目**社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站領(lǐng)導(dǎo)小組副組長：*****社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心分管領(lǐng)導(dǎo)*****社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心社區(qū)科主任成員：*****社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站主任水水水**社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站公衛(wèi)醫(yī)師水水水**社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站中醫(yī)師水水水**社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站全科醫(yī)師水水水**社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站護(hù)士**社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站中藥師水水水**社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站藥師領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室在**社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，***兼任辦公(一)居民健康檔案管理。在居民自愿基礎(chǔ)上，為轄區(qū)常住人口建立統(tǒng)一、規(guī)范的居民健康檔案，建檔人群以老年人、慢性病患者、孕產(chǎn)婦、0-6歲兒童和嚴(yán)重精神障礙患者等重點人群為重點。健康檔案信息主要包括個人基本信息、健康體檢、重點人群健康管理記錄和其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄等。健康檔案要及時更新、維護(hù)，內(nèi)容符合服務(wù)規(guī)范，逐步實現(xiàn)動態(tài)化信息管理，真正讓健康檔案動起來、活起來。2021年，電子健康檔案建檔率達(dá)到90%以上，健康檔案合格率達(dá)到90%以上。(二)健康教育。以提高居民健康素養(yǎng)為目標(biāo)，在全社會廣泛開展全民健康教育工作。通過提供健康教育資料、設(shè)置健康教育宣傳欄、開展公眾健康咨詢活動、舉辦健康教育知識講座和開展個性化健康教育等方式，加強(qiáng)健康知識宣傳教育，傳播健康知識，促進(jìn)健康行為養(yǎng)成。發(fā)放不少于12種內(nèi)容的印刷材料(其中4種有中醫(yī)藥內(nèi)容),播放不少于6種內(nèi)容的音像資料(其中2種有中醫(yī)藥內(nèi)容),并及時更新，保障使用。按照省統(tǒng)一規(guī)范設(shè)置1處固定宣傳欄，宣傳欄內(nèi)容(包括1次中醫(yī)藥、1次減鹽防控高血壓內(nèi)容)每2個月更換1次。每年舉辦不少于6次健康教育講座，其中包括2次低鹽膳食與高血壓防治專題。按照要求認(rèn)真開展低鹽膳食干預(yù)工作，制定年度工作計劃和目標(biāo)，為轄區(qū)居民尤其是重點人群開展低鹽膳食健康干預(yù)指導(dǎo)服務(wù)。(三)孕產(chǎn)婦健康管理。配合中心和專業(yè)機(jī)構(gòu)為轄區(qū)內(nèi)懷孕13周前的育齡婦女建立《母子健康手冊》,早孕建冊率達(dá)到90%以上。為孕產(chǎn)婦實施孕產(chǎn)婦健康管理，開展至少5次孕期保健服務(wù)和2次產(chǎn)后訪視，重點進(jìn)行基本體格檢查及孕期營養(yǎng)、心理等健康指導(dǎo)，了解產(chǎn)后恢復(fù)情況并對產(chǎn)后常見問題進(jìn)行指導(dǎo)。產(chǎn)后訪視率達(dá)到90%以上。(四)0-6歲兒童健康管理。配合中心和專業(yè)機(jī)構(gòu)按時開視至少2次，兒童保健1歲以內(nèi)至少4次，第2年和第3年每年至少2次，第4、5、6年每年至少1次。兒童保健內(nèi)容包括兒童健康管理過程中，按照相關(guān)要求規(guī)范開展0-6歲兒童眼保90%以上。(五)預(yù)防接種。配合中心和專業(yè)機(jī)構(gòu)為適齡兒童接種乙疫苗的針對性接種。建卡建證率達(dá)到95%以上，疫苗接種安全、及時，接種率達(dá)到95%以上。及時發(fā)現(xiàn)并報告預(yù)防接種(六)老年人健康管理。對轄區(qū)65歲及以上老年人進(jìn)行康指導(dǎo)等。針對服務(wù)中已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢性病患者健康管理，對體檢中發(fā)現(xiàn)有異常的老年人提供健康指導(dǎo)服務(wù)等，并告知或預(yù)約下一次健康管理服務(wù)的時間。年度內(nèi)老年人健康管理率要達(dá)到70%以上，體檢表完整率達(dá)到100%。(七)慢病患者健康管理。1、高血壓患者健康管理。對轄區(qū)內(nèi)35歲以上的原發(fā)性高血壓患者及高危人群提供健康管理服務(wù)。對35歲以上常住居民實行門診首診測血壓，對確診高血壓患者進(jìn)行登記管理，每年要提供至少4次面對面隨訪和1次健康體檢服務(wù)，每次隨訪時詢問癥狀、進(jìn)行體格檢查及用藥、飲食、運(yùn)動、心理等健康指導(dǎo)。按照《國家基層高血壓防治管理指南》(2017年)和國家其他規(guī)范性文件有關(guān)要求，結(jié)合家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和分級診療，建-4-立縣、鄉(xiāng)、村三級高血壓診療轉(zhuǎn)診和協(xié)作機(jī)制，充分利用疾控機(jī)構(gòu)和醫(yī)聯(lián)體上級醫(yī)院，依托互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)等信息化手段，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，開展高血壓患者分級分層診療和個體化、精細(xì)化健康管理，實現(xiàn)高血壓預(yù)防、治療和評估有機(jī)結(jié)合，切實提高高血壓患者健康管理效果。高血壓患者健康管理率達(dá)43%以上，血壓控制率達(dá)到45%以上。加強(qiáng)高血壓患者及高血壓高危人群等居民的低鹽膳食調(diào)查覆蓋率達(dá)到20%以上，干預(yù)指導(dǎo)率達(dá)100%。認(rèn)真做好轄區(qū)內(nèi)餐飲單位的低鹽膳食指導(dǎo)服務(wù)，干預(yù)指導(dǎo)率達(dá)100%。2、Ⅱ型糖尿病患者健康管理。對轄區(qū)內(nèi)35歲以上的Ⅱ型糖尿病患者提供健康管理服務(wù)。對確診的Ⅱ型糖尿病患者進(jìn)行登記管理，每年提供至少4次面對面隨訪和1次健康體檢服務(wù)，每次隨訪免費(fèi)為其進(jìn)行血糖檢測、詢問病情、進(jìn)行體格檢查及用藥、飲食、運(yùn)動、心理等健康指導(dǎo)。Ⅱ型糖尿病健康管理率41%以上，控制率達(dá)到35%以上。(八)嚴(yán)重精神障礙患者管理。對嚴(yán)重精神障礙患者進(jìn)行登記管理；在區(qū)精神衛(wèi)生中心專業(yè)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下對在家居住的重性精神疾病患者進(jìn)行治療隨訪和康復(fù)指導(dǎo)。按照《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》(山東2017年版)和《嚴(yán)重精神障礙管理治療工作規(guī)范》(2018年版)的要求，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府、街道辦事處精神衛(wèi)生綜合管理小組的領(lǐng)導(dǎo)下，推動村(居)民委員會建立患者關(guān)愛幫扶小組，并按照職責(zé)分工做好嚴(yán)重精神障礙患者日-5-常篩查、登記和隨訪管理。對于不同意接受管理或無正當(dāng)理由半年以上未接受面訪的患者，應(yīng)當(dāng)報告關(guān)愛幫扶小組。對于精神病性癥狀持續(xù)存在或不服藥、間斷服藥的患者，應(yīng)當(dāng)請精神科醫(yī)師共同進(jìn)行面訪，及時調(diào)整治療方案。對于家庭貧困、無監(jiān)護(hù)或弱監(jiān)護(hù)的患者以及近期遭遇重大創(chuàng)傷事件的患者，應(yīng)當(dāng)請關(guān)愛幫扶小組共同隨訪。對于遷居他處、外出務(wù)工等不在轄區(qū)內(nèi)居住生活且知曉去向的患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)通過信息系統(tǒng)將患者信息流轉(zhuǎn)至患者現(xiàn)居住地基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)?；颊攥F(xiàn)居住地基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時接收患者信息，并按照有關(guān)規(guī)定對患者進(jìn)行隨訪管理。在患者信息未被接收前，患者原居住地基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)通過電話等形式繼續(xù)進(jìn)行隨訪，并與現(xiàn)居住地基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)定期溝通，嚴(yán)禁出現(xiàn)管理病人推諉扯皮現(xiàn)象。每年至少隨訪4次和1次健康體檢服務(wù)，每次隨訪要對患者進(jìn)行危險性評估。2021年全區(qū)精神疾病患者管理率達(dá)到80%以上。(九)肺結(jié)核患者健康管理。配合中心和專業(yè)機(jī)構(gòu)對轄區(qū)內(nèi)患有肺結(jié)核的常駐居民進(jìn)行登記管理；在區(qū)慢病站專業(yè)機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下對在家居住的肺結(jié)核疾病患者進(jìn)行治療隨訪和康復(fù)指導(dǎo)，提醒并督促患者按時到結(jié)核病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)診。對于停止抗結(jié)核治療的患者，要進(jìn)行結(jié)案評估。結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的技術(shù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提升基層結(jié)核病患者健康管理服務(wù)能力。管理人員在患者強(qiáng)化期或注射期至少每10天隨訪1次，每次隨訪要對患者病(十)中醫(yī)保健指導(dǎo)服務(wù)。每年為轄區(qū)65歲及以上老年人提供1次中醫(yī)藥健康管理服務(wù)，內(nèi)容包括中醫(yī)體質(zhì)辨識和中醫(yī)藥保健指導(dǎo)。配合中心和專業(yè)機(jī)構(gòu)在兒童6、12、18、24、30、36月齡時對兒童家長進(jìn)行兒童中醫(yī)藥健康指導(dǎo)，具體內(nèi)容包括：向家長提供兒童中醫(yī)飲食調(diào)養(yǎng)、起居活動指導(dǎo)。完成老年人中醫(yī)體質(zhì)辨識目標(biāo)人群覆蓋率45%和兒童中醫(yī)調(diào)養(yǎng)服務(wù)目標(biāo)人群覆蓋率45%的工作任務(wù)。(十一)傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理。及時發(fā)現(xiàn)、登記并報告轄區(qū)內(nèi)發(fā)現(xiàn)的傳染病病例和疑似病例，配合并協(xié)助區(qū)疾病預(yù)防控制中心專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)參與現(xiàn)場疫點處理；開展結(jié)核病、艾滋病等傳染病防治知識宣傳和咨詢服務(wù)；配合專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，對非住院結(jié)核病人、艾滋病病人進(jìn)行治療(十二)衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管。協(xié)助衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法人員開展各項衛(wèi)生監(jiān)督活動。發(fā)現(xiàn)或懷疑有食源性疾病、食品污染等對人體健康造成危害或可能造成危害的線索和事件，及時報告。協(xié)助監(jiān)督執(zhí)法機(jī)構(gòu)對集中式供水、城市二次供水和學(xué)校供水進(jìn)行巡查，協(xié)助開展飲用水水質(zhì)抽檢服務(wù)，發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告；協(xié)助有關(guān)專業(yè)機(jī)構(gòu)對供水單位從業(yè)人員開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)。協(xié)助監(jiān)督執(zhí)法機(jī)構(gòu)定期對學(xué)校傳染病防控開展巡訪，發(fā)現(xiàn)問題隱患及時報-7-告；指導(dǎo)學(xué)校設(shè)立衛(wèi)生宣傳欄，協(xié)助開展學(xué)生健康教育。協(xié)助有關(guān)專業(yè)機(jī)構(gòu)對校醫(yī)(保健教師)開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)。協(xié)助對轄區(qū)內(nèi)非法行醫(yī)和非法采供血開展巡訪，發(fā)現(xiàn)相關(guān)信息及時向衛(wèi)生計生監(jiān)督執(zhí)法機(jī)構(gòu)報告。協(xié)助對轄區(qū)內(nèi)與計劃生育相關(guān)的活動開展巡訪，發(fā)現(xiàn)相關(guān)信息及時報告。(十三)健康素養(yǎng)促進(jìn)行動。按照國家慢病控制示范區(qū)創(chuàng)建復(fù)審工作要求，結(jié)合我區(qū)疾病預(yù)防控制中心提出的社區(qū)居民健康目標(biāo)量化自我管理工作要求，做好健康社區(qū)的創(chuàng)建工作，對重點疾病、重點領(lǐng)域和重點人群開展健康教育。協(xié)助**社區(qū)居民委員會和**泉城小區(qū)完成省級健康社區(qū)的創(chuàng)建工作。(十四)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，優(yōu)先覆蓋精準(zhǔn)扶貧、建檔立卡戶、計生特扶、老年人、慢性病患者、結(jié)核病患者、嚴(yán)重精神障礙患者、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人等重點人群，逐步擴(kuò)大范圍，做實做細(xì)履約服務(wù)，落實相關(guān)優(yōu)惠政策。家庭醫(yī)生簽約率達(dá)40%;重點人群簽約率達(dá)70%;計生特殊家庭、殘疾人、嚴(yán)重精神障礙患者和建檔立卡貧困人口四、做好年度重點工作(一)切實做好常態(tài)化疫情防控。在專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)指熱患者篩查和相關(guān)信息登記、報告處置及康復(fù)患者隨訪管工作。規(guī)范預(yù)檢分診和發(fā)熱患者篩查，及時(二)推進(jìn)居民電子健康檔案務(wù)實應(yīng)用。1、豐富建檔渠道。在機(jī)構(gòu)就診、體檢、篩查和簽約服務(wù)實名就診記錄及各類健康體檢記錄，引導(dǎo)居民基本信息表相關(guān)信息。家庭醫(yī)生對接核實、完善，形成完整的2、及時更新健康檔案。落實健康檔案定期維護(hù)制度，依3、逐步實現(xiàn)向居民開放健康檔案查詢功能，實現(xiàn)電子健(三)以高血壓、糖尿病等慢性病為突破口促進(jìn)醫(yī)防融合。療工作開展情況，建立區(qū)、鎮(zhèn)(街)、村三級高血壓、糖尿病診療轉(zhuǎn)診和協(xié)作機(jī)制，充分利用醫(yī)聯(lián)體上級醫(yī)院，+、物聯(lián)網(wǎng)等信息化手段，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，開展高血壓、(一)強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。成立基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目實施領(lǐng)導(dǎo)小組。負(fù)責(zé)制定實施方案，提出工作目標(biāo)和要求，對項目執(zhí)(二)強(qiáng)化培訓(xùn)，提高服務(wù)質(zhì)量。根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》(山東2017年版)要求，加強(qiáng)基本公共衛(wèi)生服提供服務(wù)，對重點人群的隨訪時間、次數(shù)、服務(wù)內(nèi)容、檢查項人群的規(guī)范管理率，提高基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，確保項目實(三)強(qiáng)化專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)技術(shù)支撐作用。充分利用專共衛(wèi)-10-(四)強(qiáng)化績效評價管理。利用衛(wèi)健局和中心進(jìn)行的績效注重實施質(zhì)量和效果，避