食管下段癌和賁門癌切除術(shù)課件

[適應(yīng)證]1為0期、Ⅰ期、Ⅱ期的食管胸中段或胸上段癌，胸下段癌可放寬至Ⅲ期；較局限的賁門癌，全身情況良好，無手術(shù)禁忌者。食管癌放療后復(fù)發(fā)、病變范圍不大、無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、全身情況良好者。食管高度梗阻、未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、全身情況允許

者，應(yīng)積極爭取手術(shù)探查。無法切除者，可行轉(zhuǎn)流術(shù)，再輔以放療、化療及免疫治療。[術(shù)前準(zhǔn)備]2食管高度梗阻者，術(shù)前3天沖洗食。入院后即口服食管消炎藥。加強(qiáng)營養(yǎng)，糾正水、電解質(zhì)紊亂。結(jié)腸移植者則按結(jié)腸癌準(zhǔn)備。[麻醉]3氣管內(nèi)插管全麻。[體位]右側(cè)臥位。[手術(shù)步驟]41.切口：左胸后外側(cè)第7肋間或肋床切口。2.左肺下葉向前上方牽開，于心包和胸主動脈之間縱行剪開縱隔胸膜。53.用手指掏出食管下段（圖2），套以紗布條牽引。應(yīng)盡量避免損傷對側(cè)縱隔胸膜。64.探查病變。注意腫瘤的部位、大??；與前方有無浸潤；縱隔內(nèi)有無淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移等（圖3）。明確腫瘤可切除后，則應(yīng)暫停對食管的游離。75.于肝左葉和脾之間切開膈肌。切開時應(yīng)妥善止血，同時避免損傷膈神經(jīng)。86.探查腹腔臟器有無轉(zhuǎn)移，特別注意肝、脾及胃左動脈周圍淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移。97.打開胃結(jié)腸韌帶，逐一鉗夾、切斷、結(jié)扎胃網(wǎng)膜左動脈及胃短動脈。108.游離胃小彎。于胰腺上緣分離出胃左動脈，鉗夾后切斷，近心端結(jié)扎并縫扎（圖7）。其周圍淋巴結(jié)均應(yīng)清除。處理以上胃血管時，隨時注意避免損傷胃大小彎側(cè)的邊緣血管弓（圖8）。119.距離腫瘤邊緣5cm以遠(yuǎn)切斷胃。切面呈斜形，多保留胃大彎（圖9）。1210.胃遠(yuǎn)側(cè)端先用連續(xù)（或間斷）全層縫合，然后間斷漿肌層縫合（圖10）。1311.食管胃端側(cè)吻合：胃底前壁近大彎側(cè)和距腫瘤上緣5cm以遠(yuǎn)處的食管，作為吻合平面。第

1排用細(xì)絲線間斷縫合食管后壁肌層與胃底前壁漿肌層

5針，針間距0.3cm。全部縫完后再打結(jié)（圖11）。1412.距此排縫線1cm處，對應(yīng)于食管的寬度切開胃壁漿肌層，縫扎粘膜下血管。剪開粘膜，吸盡胃液。以同邊距剪開食管后壁肌層，其粘膜應(yīng)多保留0.3cm（圖12）。1513.第2排行間斷全層縫合。一般8～10針，針間距0.3cm，邊距0.5cm。要求兩緣粘膜整齊對攏。胃管經(jīng)吻合口送入胃，達(dá)幽門區(qū)（圖13）。1614.第3排縫線自吻合兩端向中間邊剪除食管前壁邊行間斷全層內(nèi)翻或外翻縫合。1715.最后間斷縫合食管肌層與胃漿肌層。一般5～7針，距上排縫線1cm（圖16）。吻合口形成一套疊樣人工瓣膜，可減少術(shù)后的食物返流（圖17）。1816.食管胃端端吻合：因胃大彎延展性極大，斷胃后，保留胃遠(yuǎn)端大彎側(cè)切口3～4cm暫不縫合，作為胃側(cè)的吻合口。小彎側(cè)縫合后，殘胃自然呈管狀。食管與胃大彎行端端吻合，方法與食管胃端側(cè)吻合相同。1917.粗絲線縫合膈肌，胃壁與膈肌切緣用細(xì)絲線間斷縫合固定，針距1cm。應(yīng)注意勿損傷或壓迫胃壁血管弓（圖20）。2018.沖洗胸腔，安置閉式引流管，放置抗生素，縫合切口。21[術(shù)后處理]22持續(xù)胃腸減壓，待腸蠕動恢復(fù)后拔除胃管，進(jìn)少量流質(zhì)。逐日增加至全量。靜脈中補(bǔ)充水及電解質(zhì)，加強(qiáng)營養(yǎng)支持。乳糜胸23實(shí)驗(yàn)室檢查：蘇丹Ⅲ染色胸液檢查分析：符合下列條件之一即可診