出血性疾病患者的護理課件

出血性疾病患者的護理1教

學

目

標2【掌握】

1．特發(fā)性血小板減少性紫癜的臨床表現(xiàn)；2．ITP病人的主要護理診斷及護理措施?！臼煜ぁ刻匕l(fā)性血小板減少性紫癜的檢查和治療要點?！玖私狻?/p>

1．常用的實驗檢查方法及歸類診斷的特殊檢查；出血性疾病的概念、分類、診斷要點；正常止血、凝血和抗凝血機制；特發(fā)性血小板減少性紫癜的病因和發(fā)病機制。（一）出血性疾病概念3出血性疾?。褐赣捎谌梭w的止血、凝血功能發(fā)生障礙而導致臨床上皮膚、粘膜、內(nèi)臟的自發(fā)性出血或輕微損傷后出血不止的一組疾病。發(fā)病機制：血管壁異常血小板數(shù)量或功能異常凝血功能異常概

述復習4正常止血機制一、血管機制最早的生理反應：局部血管收縮

-管腔狹窄-傷口縮小 或閉合血管受損-基底膠原暴露激活FXII-啟動內(nèi)源性凝血途徑。內(nèi)皮細胞：表達并釋放組織因子TF，啟動外源性凝血 途徑二、血小板機制5血小板在止血過程中的作用形成血小板血栓（機械性修復）通過花生四烯酸代謝形成血栓素A2等具有強烈收縮血管、誘導血小板聚集的介質。釋放血小板第3因子直接參與凝血反應活化血小板直接激活FXII及FXI血管受損血管收縮膠原暴露血小板粘附、聚集、釋放纖維蛋白形成凝血系統(tǒng)激活限制血流血小板聚集成栓（初步止血）血凝塊形成（加固止血）6凝血無活性的凝血因子被有序地逐級放大激活，轉變?yōu)榫哂谢钚缘拿傅倪B鎖反應7三、凝血機制凝血因子的組成：I-V、VII-XIII（III為組織凝血活酶，存在于組織中，故血漿中存11種，IV為鈣離子，其余為蛋白質，因子VI是因子V激活后的中間產(chǎn)物，故不作為獨立的凝血因子）8凝血過程9分三階段凝血活酶生成凝血酶生成纖維蛋白生成血液凝固過程：10抗凝血系統(tǒng)的組成及作用11包括抗凝血物質和纖維蛋白溶解系統(tǒng)1、抗凝血物質：有AT-Ⅲ，蛋白C系統(tǒng)、肝素等其中抗凝血酶Ⅲ

（AT-Ⅲ）是最主要的抗凝血物質，其作用是使凝血酶和其它活化的凝血因子失去活性，其抗凝活性與肝素密切相關2、纖溶系統(tǒng)：纖溶酶原在纖溶酶原激活物的作用下被激活形成纖溶酶，溶解纖維蛋白（三）病因血小板減少所致者最常見，約占出血性疾病總數(shù)的30%～50%；其次為血管結構及功能異常，出血性疾病總數(shù)的20%～40%；凝血因子缺陷所致者較少見，約占出血性疾病總數(shù)的占5%～15%。12（四）導致出血性疾病的病因分類13①

血管壁異常②

血小板異常③

凝血功能障礙④

抗凝和纖溶系統(tǒng)異常⑤

復合性止血機制異常血管壁異常：14先天性遺傳性出血性毛細血管擴張癥巨大海綿狀血管瘤后天獲得性（多數(shù)）過敏性紫癜感染性紫癜壞血?。ňS生素C缺乏）單純性紫癜等等15血小板異常：血小板異常數(shù)量異常血小板減少質量異常血小板增多先天性后天性16常見于：ITP、再障、白血病、尿毒癥等17凝血功能異常各種原因導致的凝血因子缺乏遺傳性獲得性血友病、維生素K缺乏、嚴重肝病、尿毒癥等18抗凝藥物過量中毒凝血因子抗體的形成抗凝物質增多、纖溶系統(tǒng)異常肝素使用過量、溶栓藥物過量、免疫相關抗凝物增多及蛇咬傷等19復合性因素所致出血性疾病–病情嚴重–進展較快–治療難度大–預后欠佳–其臨床重要性已引起高度重視復合性止血機制異常彌散性血管內(nèi)凝血重癥肝病20特發(fā)性血小板減少性紫癜護理21什么是紫癜？？22紫癜是皮膚或粘膜的毛細血管中的血液滲出而瘀積于組織內(nèi)形成。血液剛滲出時，皮膚可見到形狀大小不一的鮮紅色斑點，它與其它皮疹不同之處在于指壓不退色。以后斑點顏色變紫而轉青，最終變成棕色而逐漸消退。細小如針頭大小的滲血稱為瘀點，較瘀點大的稱為瘀斑，它們統(tǒng)稱為紫癜。23ITP又稱自身免疫性血小板減少性紫癜。是一種因血小板免疫性破壞，導致外周血中血小板減少的出血性疾病。最常見的一種血小板減少性紫癜血小板往往低于80×l09／L特點是血小板壽命縮短、骨髓巨核細胞增多、血小板更新加快臨床上將之分為急性型和慢性型，急性型多見于兒童，慢性型多發(fā)于中青年女性，男:女為l:4。24一、疾病概述二、病因與發(fā)病機制25（一）感染：急約80%的急性ITP病人，在發(fā)病前的2周左右有上呼吸道感染史；（二）免疫因素：免疫因素的參與可能是ITP發(fā)病的重要原因之一，病人體內(nèi)由于病理性免疫所產(chǎn)生的抗血小板抗體，稱為血小板相關性抗體（PAIg），多為IgG；PAIgG抗體不僅導致血小板破壞同時也影響巨核細胞成熟，使血小板生成減少；妊娠婦女患本病者，抗體可通過胎盤進入胎兒體內(nèi)，約使半數(shù)新生兒發(fā)生暫時性血小板減少，導致新生兒紫癜；（三）肝和脾的作用：體外培養(yǎng)證實脾是ITP病人產(chǎn)生

PAIg主要部位，病人做脾臟切除后，多數(shù)血小板計數(shù)上升，血小板抗體有所下降；與抗體結合的血小板在通過脾時易在脾竇中滯留，增加了被單核-巨噬細胞系統(tǒng)吞噬、清除的可能性，病人發(fā)病期間血小板壽命明顯縮短，約為1～3天；肝在血小板的破壞中有類似脾的作用；（四）其他女性：青春期后與絕經(jīng)期前易于發(fā)病，可能是雌激素抑制血小板生成及促進單核-巨噬細胞對抗體結合血小板的破壞有關；毛細血管脆性增高，可加重本病出血癥狀。26護理評估27一、健康史了解起病前1-2周有無呼吸道感染史，特別是病毒感染史。了解有無出血性疾病的家族史二、臨床表現(xiàn)（一）急性型多見于兒童，病前1-2周多有上呼吸道感染史，特別是病毒感染史。起病急，常有畏寒、發(fā)熱。出血重：主要表現(xiàn)四肢、鼻腔 口腔、牙齦出血，也可出現(xiàn)廣泛的皮膚、粘膜出血，可有紫癜、瘀斑，甚至形成血皰、血腫。內(nèi)臟出血：嘔血、便血尿血、陰道出血顱內(nèi)出血：劇烈頭痛、意識障礙、癱瘓、紫癜、和淤斑 是致死的主要原因。出血廣泛或出血量大時可出現(xiàn)不同程度的貧血。常呈自限性，常在4～6周內(nèi)緩解，極少數(shù)轉為慢性護理評估2829（二）慢性型以40歲以下青年女性多見。起病緩慢，一般無先驅表現(xiàn)，出血癥狀較輕，常表現(xiàn)為反復發(fā)作皮膚及粘膜瘀點、瘀斑及外傷后出血不止，鼻出血、牙齦出血，可伴輕度脾腫大每次發(fā)作常持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，可遷延多年。經(jīng)治療部分病人可獲痊愈或緩解女性病人常以月經(jīng)過多為主要或唯一表現(xiàn)。長期月經(jīng)過多可引起貧血。部分病人可因感染等使病情驟然加重，出現(xiàn)廣泛、嚴重的內(nèi)臟出血。護理評估3031急性型32慢性型年齡2~6歲多見20~40歲多見性別無區(qū)別女性多見誘因多在發(fā)病前1~3周有感染史不明顯起病突然，常伴畏寒、發(fā)熱緩慢出血癥狀皮膚瘀點、瘀斑、月經(jīng)過多嚴重(常先出現(xiàn)于四肢,尤其下肢為多)血小板計數(shù) 常＜20×l09／L常30~80×l09／L巨核細胞增加或正常，體積小，明顯增加或正常，胞體大小正常，顆粒型多胞漿顆粒少，無血小板生成病程血小板生成減少4~6周，80%以上可自行緩解反復發(fā)作，遷延數(shù)年護理評估三、心理狀態(tài)由于皮膚黏膜出血長期且反復發(fā)作，易引起焦慮不安，脾氣粗暴。護理評估33四、輔助檢查1、血象血小板計數(shù)明顯減少，形態(tài)多數(shù)正常。急性型發(fā)作期常＜20×l09／L，慢性型多為30～80×l09／L，失血過多時可出現(xiàn)貧血。2、骨髓象骨髓巨核細胞增多伴成熟障礙3、血小板相關抗體（PAIg）和補體：80%陽性4、止血凝血功能檢查：血塊收縮不良、血小板生存時間縮短、出血時間延長。束臂試驗陽性護理評估34在前臂屈側面肘彎下4cm處，劃一直徑

5cm的圓圈，用血壓計袖帶束于該側上臂，先測定血壓，然后使血壓保持在收縮壓和舒張壓之間，持續(xù)8分鐘，然后解除壓力，待皮膚顏色恢復正常后，計數(shù)圓圈內(nèi)皮膚新出血點的數(shù)目。正常新出血點在10個以下。血小板減少癥，過敏性紫癜、維生素P或C缺乏癥等毛細血管脆性增加，新出血點超過10個以上，稱束臂試驗陽性。3536五、診斷要點37廣泛出血癥狀，血小板計數(shù)減少，脾不大或輕度大，骨髓巨核細胞增多或正常，有成熟障礙，以及具備以下任何一項：①潑尼松治療有效；②脾切除治療有效；③

PAIg（+）④

PAC3（+）⑤

血小板生成時間縮短，⑥六、治療要點381、一般治療注意休息，減少活動，避免碰撞。血小板少于

20×109/L者嚴格臥床，避免嚴重出血甚或顱內(nèi)出血避免應用降低血小板數(shù)量及抑制功能的藥物抑制巨核細胞生成血小板藥物：氯噻嗪類、雌激素

破壞血小板藥物：奎尼丁、奎寧、氨基比林、消炎痛兩者作用：抗腫瘤化療藥、氯霉素、磺胺類、解熱鎮(zhèn)痛藥、抗甲狀腺藥、抗糖尿病藥等2、腎上腺糖皮質激素39首選，其作用是降低毛細血管脆性，減少血小板抗體生成，抑制血小板與抗體結合，阻滯單核-吞噬細胞吞噬破壞結合抗體的血小板。一般大劑量強的松沖擊療法：5%GS500ml+甲基強的松龍1g，靜滴，qd，連用3天然后用強的松維持30~60mg/d，po3、脾切除40適應癥：糖皮質激素治療3-6月無效；激素治療雖然有效但有依賴性，停藥或減量后容易復發(fā)或需要大劑量維持（超過30g/d）；激素使用有禁忌癥禁忌癥：年齡小于2歲，妊娠時、心臟病等不能耐受手術、出血嚴重者4、免疫抑制劑

不作首選藥物最常用長春新堿、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢素等。適應證：①糖皮質激素或脾切除療效不佳者

②使用激素或脾切除有禁忌者

③與糖皮質激素合用以提高療效及減少激素用量。5、雄激素、中藥6、急癥的處理：常用血小板輸注、靜注丙種球蛋白、血漿置換、大劑量甲潑尼龍等方法。適應證：①血小板＜20×109/L者；②出血嚴重、廣泛者；③疑有或已發(fā)生顱內(nèi)出血者；④近期將實施手術或分娩者。41預后42本病為良性疾病，大多數(shù)患者經(jīng)恰當治療可獲痊愈。極少數(shù)患者可因顱內(nèi)出血而死亡。李濤，12歲，去年7月份開始皮膚偶有出血點，無不適癥狀，未予重視。3月因感冒、咽痛，皮膚出血點到當?shù)蒯t(yī)院檢查血小板47

x

109/L。做骨穿報告：全片巨核細胞405個，分類25個。其中幼稚巨3個成熟無血小板巨22個，血小板少見。請問從哪幾方面對患者進行評估？該患者存在的護理問題有哪些？43住院期間，給予強的松治療，同時輔助中藥、特效血小板1號 ，查血血小板逐漸上升至78

x109/L，患者情況好轉可出院。根據(jù)醫(yī)生要求，患者需繼續(xù)服強的松3-6個月

。44問：在治療期間應給予哪些護理？出院時應怎樣做好健康教育？【常見護理診斷】45組織完整性受損 與血小板減少有關。焦慮 與反復發(fā)作的出血有關。3．潛在并發(fā)癥4、知識缺乏顱內(nèi)出血缺乏有關的保健知識。護理措施461、一般護理休息與活動血小板計數(shù)在30×109～40×109/L

以上者，如出血不重，可適當活動，避免外傷；血小板在30×109～40×109/L以下者，即使不出血也應減少活動，出血嚴重者應臥床休息，保持心情平靜。飲食 根據(jù)病情可選用含高蛋白、高維生素、少渣流食、半流食或普食。可進肉、蛋、禽、蔬菜水果、綠豆湯、蓮子粥等；忌用發(fā)物如魚、蝦、蟹、腥味之食物。2、預防和避免加重出血避免造成身體損傷的一切因素，如剪短指甲，防止抓傷皮膚。禁用牙簽剔牙或用硬毛牙刷刷牙，避免撲打、拳擊等。衣著應寬松。預防腦出血：血小板低于20-30×109/L要囑病人：以臥床休息為主，通便、鎮(zhèn)咳和使用抗生素以免引起顱內(nèi)高壓3、病情觀察注意觀察出血部位和出血量、生命體征及神志變化、監(jiān)測血小板、出血時間等、及早發(fā)現(xiàn)病情變化和及時處理。474、用藥護理

向患者說明藥物的不良反應和指導自我觀察，說明在減量、停藥后可以逐漸消失，以免病人擔憂。

如服用糖皮質激素約5-6周時易出現(xiàn)庫欣綜合征，指導患者飯后服藥，注