【13七臨】實診白皮

②確診標志物：TnT和TnI在AMI發(fā)生6~12小時內(nèi)血中即升高AMI時血清中生物標志物標志物開始升高（h）達到峰值（h）恢復正常時間TnT3~610~2410~15dTnI3~610~245~7dMb1~36~1218~30hCK4~1012~3672~96hCK-MB3~612~2448~72hLD12~2448~7210~12dLD110~1248~7210~12d△（二）急性冠脈綜合征（ACS）時心肌損傷生物標志物的選擇和應用。1.項目選擇：首選：①cTnT或cTnI、hs-cTn②總CK和CKMB；③BNP或NT-pro-BNP；④血脂、血糖、hs-CRP；⑤血常規(guī)和肝功、腎功。2.臨床應用：診斷：臨床表現(xiàn)、心電圖、實驗室檢查（CTn和心肌酶），三者中兩項陽性。早期指標：Mb、CKMBmass、FABP確診：TnT、TnI再梗：Mb和CKMB（三）心衰時BNP、NT-pro-BNP的選擇和應用：選擇：①BNP：濃度不受腎臟功能影響，能更好反映心衰時心室壓力的升高及容積的增加②NT-pro-BNP：具有半衰期長，濃度較高，個體變異小，體外穩(wěn)定性高、無需樣品預處理的優(yōu)點。應用：1、主要用于心衰的診斷、分級和預后的判斷。2、用于呼吸困難的鑒別：區(qū)別心源性呼吸困難和肺源性呼吸困難，前者BNP/NT-pro-BNP水平升高，后者不升高；3、作為心肌梗死后心功能得監(jiān)測和預后判斷的指標；4、用于左室肥厚、肥厚梗阻性心肌病和擴張性心肌病的判斷；作為心衰治療監(jiān)測、病情觀察的指標；5、可用于心臟手術(shù)患者的術(shù)前、術(shù)后心功能評估，幫助臨床選擇最佳手術(shù)時機；6、用于高危人群（肥胖、冠心病等）心血管風險早期發(fā)現(xiàn)。【評價】BNP或NT-pro-BNP是預測心衰（HF）有無及嚴重程度的最準確指標。當BNP或NT-pro-BNP的檢測結(jié)果升高或處于灰色區(qū)域時，需要臨床醫(yī)師結(jié)合相關病史和其他檢查作出判斷。補充：脂肪酸結(jié)合蛋白（FABP）存在于多種組織中，以心肌和骨骼肌中含量最豐富。急性心梗發(fā)病后0.3-3h開始增高，12-24h恢復正常，靈敏度高于Mb和CKMB。了解：1、乳酸脫氫酶及其同工酶測定的臨床意義：(1)心肌梗死：比CK、CK-MB和AST升高出現(xiàn)晚，但持續(xù)時間長。(2)肝臟疾病：急性肝炎、慢性活動性肝炎和肝癌(尤其轉(zhuǎn)移性肝癌)時，LD明顯升高。(3)其它疾?。汗趋兰p傷、白血病、淋巴瘤、肺梗塞和胰腺炎時LD也升高。2、急性心肌損傷生物標志物的檢測原理。3、BNP、NT-pro-BNP的檢測原理。4、心血管危險因素與心血管疾病的關系：血清脂質(zhì)↑→冠心病↑糖尿病及高血糖↑→心血管疾病危險性↑超敏CRP→心血管炎癥病變同型半胱氨酸（HCY）↑→AS、MI危險性↑第九章肝，膽，胰疾病實驗診斷（一）目的要求：1．掌握：蛋白質(zhì)代謝功能檢測；膽紅素代謝檢測；ALT、AST、ChE、ALP、GGT、AMY、LPS酶類檢測的臨床意義；病毒性肝炎、酒精性肝病、肝硬化、原發(fā)性肝癌、胰腺炎、黃疸的實驗診斷。2．熟悉：肝臟纖維化相關標志物檢測；自身免疫性肝炎、非酒精性脂肪性肝病、肝性腦病、胰腺癌、膽囊炎與膽石癥、嘔血、急性腹痛的實驗診斷。3．了解：脂質(zhì)代謝功能檢測、攝取排泄功能檢測；藥物性肝病的實驗診斷。一、▲蛋白質(zhì)代謝功能檢查1.（TP,ALB,A/G）反映肝臟合成功能的重要指標總蛋白：雙縮脲法清蛋白：溴甲酚綠法,主要蛋白質(zhì)、膠體滲透壓、主要的血漿載體蛋白、營養(yǎng)。半衰期15-21天（故為慢性肝損傷）球蛋白：免疫功能、血漿粘度[參考區(qū)間]總蛋白65～85g／L清蛋白40～55g／L球蛋白20～40g／LA／G:1．2～2．4：1【臨床意義】血清總蛋白降低與清蛋白減少相平行，總蛋白升高常同時有球蛋白的升高。檢測慢性肝損害，反映肝實質(zhì)細胞儲備功能。TP降低：<60g/L為低蛋白血癥1.合成減少：（中毒，壞死等肝損害和先天抗體缺乏癥）2.營養(yǎng)缺乏、營養(yǎng)不良3.丟失過多：（腎病綜合征,腎小球腎炎，大面積燒傷，蛋白丟失腸?。?.消耗性疾病：（惡性腫瘤，甲亢，重癥結(jié)核）5.血液稀釋TP升高：>80g/L，高蛋白血癥1.合成增加：（多發(fā)性骨髓瘤，巨球蛋白血癥—主要是免疫球蛋白）2.血液濃縮3.肝硬化（γ球蛋白增高）4.慢性感染（自身免疫性肝炎，膿毒癥，梅毒，麻風，瘧疾）ALB降低:ALB<25g/L為低白蛋白血癥1.合成減少2.攝入不足或消化吸收不良3.蛋白丟失過多4.消耗增加5.血清水分增加TP,GLO升高：TP>80g/L或G>35g/L為高蛋白血癥或球蛋白血癥。1.慢性肝臟疾病2.M蛋白血癥（多發(fā)性骨髓瘤，巨球蛋白血癥）3.自身免疫性疾病4.肝外慢性炎癥與慢性感染GLO下降:合成減少1.生理性減少：嬰幼兒（〈3Y）2.免疫功能抑制：腎上腺皮質(zhì)激素、腫瘤治療3.先天性低γ球蛋白血癥。A／G倒置：A↓且G↑：慢性肝炎、肝硬化、肝癌、多發(fā)性骨髓瘤測定結(jié)果的影響因素：（靜止，空腹臥位）激烈運動后體位：直立偏高乳糜標本：偏高溶血標本：TP偏高止血帶壓迫時間超過3分鐘：TP偏高晝夜和季節(jié)變化2.血清蛋白電泳（SPE）清蛋白α1球蛋白α2球蛋白β球蛋白γ球蛋白[臨床意義]肝病型（白蛋白減低，球蛋白增多）：慢性肝炎，肝硬化，肝細胞癌M蛋白血癥型（白蛋白減低，γ球蛋白明顯增高）：多發(fā)性骨髓瘤，原發(fā)性巨球蛋白血癥腎病型（白蛋白,γ球蛋白減少，α2及β蛋白增多）：腎病綜合征，糖尿病腎病3.血清前白蛋白（PAB）肝細胞合成，半衰期約2天,甲狀腺素結(jié)合前清蛋白,運輸維生素A更能早期反映肝細胞損害、營養(yǎng)狀況。[臨床意義]PAB降低：①營養(yǎng)不良、慢性感染、晚期惡性腫瘤②肝膽系統(tǒng)疾?。焊窝?、肝硬化、肝癌及膽汁淤積性黃疸③對早期肝炎、急性重癥肝炎有特殊診斷價值PAB增高：見于Hodgkin病與肝臟有關的特殊蛋白————急性時相反應蛋白α1微球蛋白α1-MGα1抗胰蛋白酶α1-ATα2巨球蛋白α2-M銅藍蛋白CP:Wilson病纖維結(jié)合蛋白血漿凝血因子測定——————肝臟疾病早期過篩試驗凝血因子幾乎都在肝臟中合成（除外組織因子、VW因子）PT、APTT、TT、HPT、AT-III維生素K依賴因子(II、VII、IX、X)血氨測定注意：必須15分鐘內(nèi)分離出血漿。[臨床意義]肝性腦病升高：生理性增高：高蛋白飲食、運動。病理性增高：嚴重肝損害、尿毒癥、上消化道出血。降低：低蛋白飲食、貧血?！懠t素代謝功能檢測：1.血清總膽紅素（STB）,非結(jié)合膽紅素（UCB）,結(jié)合膽紅素（CB）,CB/STB[參考區(qū)間]STB3．4～17．1umol/LCB0.6～0.8umol/LUCB1.7～10.2umol/LCB/STB0.2-0.4[臨床意義]判斷有無黃疸、黃疸程度隱性黃疸：17.1～34.2umol/L輕度黃疸:34.2～171umol/L中度黃疸:171～342umol/L高度黃疸:>342umol/L根據(jù)黃疸程度推斷黃疸病因溶血性<85umol/L,肝細胞性17.1-171umol/L不完全梗阻171-342umol/L,完全梗阻>342umol/L?？偰懠t素，結(jié)合及非結(jié)合膽紅素升高程度判斷黃疸類型CB/STB:溶血性黃疸<20%<肝細胞性<50%<膽汁淤積性尿內(nèi)膽紅素（正常為陰性）[臨床意義]陽性提示血中結(jié)合膽紅素增加：膽汁排泄受阻肝細胞損害（早期診斷）黃疸鑒別診斷堿中毒時膽紅素分泌增加，尿膽紅素試驗可陽性。3.尿中的URO增多：肝細胞損害膽紅素生成增多（溶血，巨幼貧，旁路性高膽紅素血癥）其他（內(nèi)出血，頑固性便秘，腸道和膽道梗阻）減少:膽道梗阻（黃疸高峰期，膽汁淤積；恢復回歸正常）新生兒以及長期服用抗生素（腸道細菌破壞，尿膽原減少）其他（腎功能不全，嚴重再障，小腸排泄快）▲膽紅素鑒別黃疸類型血CB血UCB血CB/STB尿膽紅素尿膽原正常0~3.41.7~10.20.2~0.4（-）0.84~4.2溶血性++++<0.2+++肝細胞性+~++++0.2~0.5++減少或正常梗阻性+++++>0.5+++減少或缺如三．血清膽汁酸[臨床意義]：膽汁酸增高見于：肝細胞損害，膽道阻塞，門脈分流，進食后血清膽汁酸可一過性增高酶學檢測臨床意義1.▲反映肝細胞損害為主的酶1）天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST），丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）ALT：肝臟，肝細胞質(zhì)中AST：心肌，其次為肝臟、骨骼肌和腎臟，80％以上存在于線粒體中。[臨床意義]：①急性病毒性肝炎：ALT/AST>1，ALT與AST均顯著升高；病毒感染后1-2周轉(zhuǎn)酶達高峰，3-5周逐漸下降，AST/ALT比值恢復正常。如恢復期不能恢復正常或再上升，提示轉(zhuǎn)為慢性。急性重癥肝炎:AST>ALT，惡化出現(xiàn)“膽酶分離”▲膽酶分離現(xiàn)象：急性重癥肝炎時，病程初期轉(zhuǎn)氨酶升高，以AST升高顯著，如在癥狀惡化時，黃疸進行性加深，酶活性反而降低，即出現(xiàn)“膽酶分離”現(xiàn)象，提示肝細胞嚴重壞死，預后不佳。通常升高幅度：黃疸型>無黃疸型②慢性病毒性肝炎:ALT/AST>1,若ALT/AST<1，提示慢性肝炎進入活動期可能。③酒精性肝?。ˋST升高）、藥物性肝炎(ALT、AST升高）、脂肪肝、肝癌等非病毒性肝病，轉(zhuǎn)氨酶輕度升高或正常④肝硬化（靜止期和活動期），肝癌（壞死程度），肝內(nèi)、外膽汁淤積（轉(zhuǎn)氨酶活性通常正?；蜉p度上升）⑤急性心肌梗塞（AST主要分布在心?。┢渌膊?）谷氨酸脫氫酶（GDH）僅存在于細胞線粒體內(nèi)，以肝臟含量最多，是反映肝實質(zhì)(線粒體)損害的敏感指標；反映肝小葉中央?yún)^(qū)的壞死。3）膽堿酯酶（ChE）分兩類乙酰膽堿酯酶(Ache)，主要分布于紅細胞和腦灰質(zhì)中。丁酰膽堿酯酶（SchE），主要分布于肝、腦白質(zhì)和血清中。臨床上多檢測SchE的活力，用于肝臟損傷和有機磷中毒。[臨床意義]降低:有機磷中毒，肝實質(zhì)損害，惡性腫瘤、嚴重營養(yǎng)不良、惡性貧血。增高:腎臟疾病(排泄障礙或合成亢進)，脂肪肝(營養(yǎng)過度性或酒精性)，肥胖，甲亢，遺傳性高ChE血癥等。3.標本溶血使SChE假性增加；懷孕時下降?！从衬懼俜e為主的酶1）堿性磷酸酶（ALP）[臨床意義]①肝膽系統(tǒng)疾?。篈LP生成↑（排泄↓）→血清ALP↑（肝外膽管阻塞、肝內(nèi)膽淤積、肝占位）②黃疸的鑒別診斷：膽汁淤積性：TBIL↑，ALP↑，ALT稍↑。肝細胞性：TBIL↑，ALPN或稍↑，ALT↑。③骨骼疾病：血清ALP↑佝僂病、甲亢、風濕ALP↑生長兒童、妊娠中晚期血清ALP生理性↑2）γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）分布：腎、肝、胰腺，存在于細胞膜和微粒體上，參與谷胱甘肽代謝。血清中γ-GT主要來源于肝膽系統(tǒng)。肝臟中的γ-GT主要分布在肝細胞的毛細膽管側(cè)和整個膽管系統(tǒng)[臨床意義]①膽道阻塞性疾?。簮盒?gt;良性，肝外>肝內(nèi)，黃疸型>非黃疸型。②肝占位性病變：GGT-Ⅱ↑③急、慢性病毒性肝炎：↑慢性肝炎活動性的標志④肝硬化：N或↑，酒精性>膽汁性>肝炎后⑤急、慢性酒精性肝炎、藥物性肝炎、脂肪肝：GGT↑可作為酒精性肝損傷及戒酒的檢測指標⑥其他：胰腺炎、胰腺癌等3）5`-核苷酸酶（5`-NT）：堿性單磷酸酯酶，專一水解核苷酸。升高：膽道梗阻，肝內(nèi)占位，肝浸潤妊娠，升高骨骼疾病時不升高(區(qū)別GGT）。△反映肝臟纖維化為主的酶1）單胺氧化酶（MAO）測定位于肝線粒體或腎、胰、心；與體內(nèi)結(jié)締組織增生正相關，肝纖維化程度；早期肝硬化不敏感；肝外疾病也高：DM、AS、甲亢、慢性充血性心衰。脯氨酰羥化酶（PH）測定肝纖維化時，肝膠原纖維合成亢進，PH增高。[臨床意義]肝臟纖維化的診斷肝臟病變隨訪及預后判斷。4.▲協(xié)助診斷原發(fā)性肝細胞癌的酶————α-L-巖藻糖苷酶（AFU）該酶缺乏則為巖藻糖苷蓄積病[臨床意義]巖藻糖苷蓄積病肝細胞癌與肝占位的鑒別診斷

（AFU活性與腫瘤大小無關，肝癌術(shù)后監(jiān)測，肝癌AFU與ALT升高五相關性，妊娠可升高）▲反映胰，膽疾病的酶：1）淀粉酶(AMY)測定分布：胰腺(為淀粉酶同工酶P)和唾液腺(為淀粉酶同工酶S)[臨床意義]AMY活性增高：①急性胰腺炎：一般血清AMS于發(fā)病6～12h開始升高，20-48h達到高峰，持續(xù)3～5天恢復正常；尿液AMS于發(fā)病后12—24h開始升高，持續(xù)3～10天恢復正常。②慢性胰腺炎急性發(fā)作、胰腺癌、尿毒癥、腸穿孔、急性膽囊炎③巨淀粉酶血癥2）脂肪酶（LPS）檢測主要由胰腺分泌，尿液中無LPS。[臨床意義]①胰腺疾病：急性胰腺炎等②胰腺癌、膽管癌、慢性胰腺炎、肝癌。（LPS特異性高于AMY,靈敏度差不多，聯(lián)合檢測可達95%）肝膽胰疾病常用實驗檢測項目應用的合理組合健康體檢：ALT、AST、TP、ALB、A/G肝炎病毒標志物等。肝炎：①急性無黃疸型肝炎：ALT、PAB、BA、URO、肝炎病毒標志物；②慢性無黃疸型肝炎：除急性期項目外，增查：AST、ALP、γ-GT、TAG、A/G，血清蛋白電泳；③自身免疫性肝炎：一般肝炎項目，增查：血清自身抗體等。黃疸的鑒別：STB、CB、URO、尿膽紅素、ALP，γ-GT等。肝纖維化：MAO、PH、PIIIP等。肝癌：AFP、AFU、ALP（及其同工酶）、異常凝血酶原等。酒精性肝病：①酒精性脂肪肝：ALT、AST、γ-GT；②酒精性肝炎：AST、ALT、γ-GT、GDH；③酒精性肝硬化：AST、γ-GT、MAO、PH、PIIIP、血漿蛋白檢測的蛋白電泳分析。肝病病情觀察和療效：①急性肝炎監(jiān)測：ALT、AST、PAB、STB、CB、URO尿膽紅素；②慢性肝病監(jiān)測：ALT、AST、STB、CB、TP、γ-GT、ALB、A/G（MAO、PH）③原發(fā)性肝癌：AFP、ALP（及其同工酶）、γ-GT等。胰腺炎：AMY、LPS、血常規(guī)、CRP等。胰腺癌：CA19-9、CEA、LAP等。膽囊炎和膽石癥：血常規(guī)、STB、URO、ALP、γ-GT等常見肝、膽、胰疾病的實驗室診斷一，肝硬化（是一種由不同病因引起、以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征的慢性肝病。）臨床化學檢查：1.蛋白質(zhì)測定和蛋白電泳:A/G≦12.膽紅素:重型肝硬化（持續(xù)增高提示預后不良）3.膽汁酸（TBA:預后，病情復發(fā)）4.酶學檢查：ALT、AST、MAO、PH、GGT、ALP5.纖維化的其他指標6.PT（注射維生素K不能矯正）二．原發(fā)性肝癌實驗診斷：最特異：AFP（甲胎蛋白）較肯定：AFP和AFP異質(zhì)體GGT及其同工酶：原發(fā)性和繼發(fā)性肝癌都升高，GGT和AFP聯(lián)合檢測可提高檢出陽性率AFU可用于肝細胞癌和肝其他占位病變的鑒別診斷（尤其AFP陰性的肝癌，小肝癌）ALP及其同工酶（不一定與膽紅素平行）三．酒精性肝炎酒精性脂肪肝:GGT明顯升高，ALT、AST正常或輕度升高。酒精性肝炎：AST升高大于ALT，AST/ALT>2。GGT、ALP明顯升高酒精性肝硬化：GGT/AST>6，MAO、PH、PIIIP、血漿蛋白電泳、蛋白檢測四,胰腺炎實驗診斷:AMY、LPS互補檢查（急性LPS升高，非胰性急腹癥LPS不升高）（LPS發(fā)病后24小時內(nèi)升高，升高比AMY明顯，且持續(xù)時間長）血常規(guī)：感染CRP：炎癥五，黃疸顯性黃疸、隱性黃疸：34.2umol/L為界實驗診斷：1.膽紅素代謝檢查：STB、CB、UCB2.血清酶學檢查：ALT、AST（肝細胞性的黃疸）GGT、ALP（阻塞性的黃疸）3.PT（阻塞和肝細胞性的延長，但阻塞性的注射維生素k可矯正，肝細胞性的則不可以）血脂測定了解：脂質(zhì)代謝功能檢測、攝取排泄功能檢測；藥物性肝病的實驗診斷。（陳鳳梅）第十章腎臟疾病實驗室檢測目的要求1.重點掌握:血肌酐、血清尿素、血清尿酸、內(nèi)生肌酐清除率和血清胱抑素C的檢測臨床意義；α1-微球蛋白和β2-微球蛋白測定的臨床意義。2．熟悉：尿微量白蛋白、尿轉(zhuǎn)鐵蛋白、尿免疫球蛋白檢測臨床意義；腎病綜合征的實驗診斷。3．了解：遠端腎小管功能檢測；腎小管排泌功能檢測、腎小管性酸中毒檢測；lgA腎病、急性腎小球腎炎、急進性腎小球腎炎、急性腎功能衰竭、慢性腎功能衰竭、慢性腎小球腎炎的實驗診斷。掌握：腎小球功能的實驗診斷1.▲血清肌酐測定：外源性肌酐：食物-肌酐（生成受食物影響）內(nèi)生性肌酐：肌酸-磷酸肌酸-肌酐（生成穩(wěn)定）肌酐通過腎小球濾過，不被腎小管重吸收，排泌很少，血肌酐濃度可以反映腎小球的濾過功能臨床意義：①增高見于腎小球濾過功能減退，慢性腎衰竭時血Cr濃度可用于評估病變程度和分期。②鑒別腎前性和腎實質(zhì)性少尿：腎前性＜200μmol/L，腎性＞200μmol/L③BUN/Cr的意義：器質(zhì)性腎衰竭時BUN/Cr≤10:1腎外因素所致的氮質(zhì)血癥時BUN/Cr≥10:1。④老年人、肌肉消瘦者肌酐可能偏低。注：只有在GFR降至正常的30％以下時，血肌酐濃度才明顯升高。因此，在反映腎小球濾過功能上，較不敏感和可靠，只有在嚴重腎小球損害時，Cr濃度改變才會發(fā)生。2.▲內(nèi)生肌酐清除率測定：在嚴格控制外源性肌酐的情況下，內(nèi)源性肌酐為血肌酐惟一來源。肌酐通過腎小球濾過，不被腎小管重吸收，排泌很少。故肌酐可作為較理想的清除率試驗內(nèi)源性物質(zhì)。臨床意義：①Ccr降低可發(fā)現(xiàn)較早期的損害，并可根據(jù)降低程度評估腎小球濾過功能受損程度（輕、中、重度損傷）。②Ccr用來對腎功能進行分期以指導治療。腎衰竭代償期：80~51ml/min；腎衰竭失代償期：50~20ml/min，腎衰竭期：19~10ml/min；腎衰竭代償期：＜10ml/min3.血清尿素測定：在反映腎小球濾過功能上，血清尿素比血肌酐更不理想臨床意義：①生理性改變：升高見于高蛋白飲食后，減低見于妊娠期；②腎前因素：見于急性失血等導致有效循環(huán)血量減少，GFR減低；腎動脈狹窄等使腎灌注下降也使SU升高。③腎后因素：見于尿路梗阻，如結(jié)石、腫瘤。④蛋白分解代謝亢進導致SU升高：見于甲亢、消化道出血等⑤與血肌酐綜合應用可協(xié)助鑒別腎前性與腎后性氮質(zhì)血癥：腎后性：SU及血Cr均升高腎前性：SU明顯升高而血Cr正?；騼H輕度升高4.血清尿酸測定：血UA濃度受腎小球濾過功能和腎小管排泌、重吸收功能的綜合影響，血UA水平改變較有意義，若同時測定尿UA濃度，更有診斷價值：臨床意義：血UA↑尿UA↓:提示腎小球濾過功能損傷；血、尿UA均↑：提示UA生成異常增多（如痛風）；血UA↓尿UA↑：腎小管重吸收UA功能損害或競爭性抑制；血、尿UA均↓：見于UA生成減少。（注：重要的是測定UA應在嚴格控制嘌呤類食物攝入量的條件下進行）5.胱抑素C測定：機體所有有核細胞均可表達，其分子量小，故可自由透過腎小球濾膜。原尿中的胱抑素C幾乎全部被近曲小管上皮細胞攝取、分解，并不回到血液中，尿中僅微量排出。因此，血胱抑素C水平是反映腎小球濾過功能的可靠指標。血胱抑素C濃度與GFR的線性相關性顯著優(yōu)于SU、Cr、Ccr和其它內(nèi)源性小分子蛋白，并且敏感，輕度損傷時即可出現(xiàn)升高?，F(xiàn)在推薦胱抑素C取代傳統(tǒng)的SU、Cr和Ccr檢查，作為判斷腎小球濾過功能的首選常規(guī)指標?！四I小管功能的實驗診斷1.α1－微球蛋白測定：由肝臟和淋巴組織合成的小分子量蛋白，游離型的可自由濾過，大部分被近曲小管細胞攝取并分解，僅微量從尿排泄。臨床意義：①尿α1－微球蛋白升高：近端腎小管重吸收功能受損②血清α1－微球蛋白升高：腎小球濾過功能受損；③血清和尿中α1－MG均升高：多為腎小球濾過功能和腎小管重吸收功能均受損；④嚴重肝實質(zhì)性病變時，血清α1－微球蛋白濃度降低。2.β2－微球蛋白測定：除成熟紅細胞和胎盤滋養(yǎng)層細胞外幾乎所有有核細胞都能產(chǎn)生的小分子量蛋白，可自由濾過，大部分被攝取并分解，僅微量從尿排泄。臨床意義：（1）尿β2－MG升高較敏感地反映近端腎小管功能受損；（2）血清β2－MG升高見于：①腎小球濾過功能受損；②惡性腫瘤、多種炎性疾病可致β2－MG生成增多。（3）用于腎移植術(shù)后監(jiān)測（4）只有當血β2－MG小于閾值時，尿β2－MG升高才有意義(注：在評估各種原因所致的近端腎小管和腎小球功能，特別是早期損傷上，α1－MG和β2－MG均是較理想的指標，尤以α1－MG為佳。)熟悉：注：以下三種也是關于腎小球功能的實驗診斷1.尿微量白蛋白測定：生理狀況下幾乎不被濾過、少量濾過也被重吸收臨床意義：①糖尿病腎病的早期診斷與監(jiān)測②高血壓腎病的早期診斷與監(jiān)測③在泌尿系統(tǒng)感染及心衰等疾病時也可出現(xiàn)微量白蛋白尿2.尿免疫球蛋白測定：當腎小球嚴重損傷時，尿液中IgG濾出增多，當濾過膜損傷繼續(xù)加重時分子量較大的IgM也開始濾出增多。臨床意義：腎小球受損時尿IgG和IgA增高，腎小球嚴重病變時尿IgM增高。3.尿轉(zhuǎn)鐵蛋白測定：分子量與白蛋白接近，但帶負電荷比白蛋白少，當腎小球濾過膜上電荷屏障損傷時，更容易漏出。臨床意義：腎臟早期損傷時，增加早于白蛋白，對早期發(fā)現(xiàn)和診斷糖尿病腎病等早期腎小球性疾病比微量白蛋白測定更敏感。了解：（一）遠端腎小管功能的實驗診斷1.尿滲量及自由水清除率測定：每公斤水計算所含有的各種溶質(zhì)顆粒的總摩爾數(shù)。在測定腎濃縮－稀釋功能上，尿滲量比尿比密更理想。自由水清除率（CH2O)和尿滲透溶質(zhì)清除率（Cosm）分別反映尿中水和溶質(zhì)的相對排泄率。臨床意義：①Uosm及Uosm/Posm為反映濃縮－稀釋功能較可靠的指標：②可鑒別腎前性和腎性少尿；③CH2O為＜0：遠端腎單位濃縮－稀釋功能正常，CH2O為＞0：濃縮功能喪失而稀釋功能仍存在。連續(xù)監(jiān)測CH2O有助于急性腎功能衰竭的早期診斷及病情、預后判斷。2.莫氏試驗及3小時尿比密試驗：通過夜尿量、總尿量、晝/夜尿量比值、尿比密值以及尿比密的變化情況來判斷各種疾病對遠端腎小管稀釋－濃縮功能的影響。3.腎濃縮和稀釋試驗：在特定飲食條件或給予藥物干預，觀察病人尿量和尿比密變化。4.尿T-H糖蛋白測定：THP覆蓋于腎小管腔面，阻止水的重吸收而參與原尿的稀釋，遠端腎小管損傷時上皮細胞受損，尿液中的THP增高。臨床意義：①尿液中的THP增高提示遠端腎小管損傷；②腎移植后急性排斥反應期可見尿液中的THP一過性增高。視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）：臨床意義：①尿RBP↑：早期腎小管損傷，ARF②血清RBP↑：腎小球濾過功能減退，腎衰竭6.N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶（NAG）：臨床意義：尿NAG活性升高：近曲腎小管損傷。（二）腎小管性酸中毒的試驗診斷腎小管性酸中毒分為：Ⅰ型（遠端腎小管性酸中毒）Ⅱ型（近端腎小管性酸中毒）Ⅲ型（混合性缺陷RTA）Ⅳ型（病因不明）1）酸負荷試驗－氯化銨試驗氯化銨－酸血癥－遠端小管排泌H+－NH4+－尿液酸化尿PH意義：協(xié)助診斷遠端腎小管性酸中毒。2）堿負荷試驗－碳酸氫根部分排泄率測定服用碳酸氫鹽后，Ⅱ型RTA患者因近端腎小管重吸收碳酸氫根障礙，可有較多碳酸氫根從尿排出。臨床意義：尿HCO3－排泄率>15%,提示近端小管性酸中毒。腎功能試驗應用的注意點正常腎臟儲備能力，腎功能正常不能排除器質(zhì)性腎損害。注意腎外因素影響：如心衰、休克、水腫、輸尿管梗住。注意各腎功能試驗項目的功能定位，不能把表示腎功能的某個單項誤為“腎功能”。（林耀濱）第十一章水、電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)的實驗室診斷大綱：1．掌握：鉀、鈉、氯檢測的臨床意義；血氣分析主要指標pH、PCO2、PO2檢測的臨床意義。2．熟悉：水、電解質(zhì)平衡紊亂檢測的參考值；常見水、電解質(zhì)紊亂的實驗室檢測；血氣分析對血標本的要求；常用血氣分析指標的參考范圍。細胞外液：主要陽離子是鈉（Na+），主要陰離子是氯(CL-)；細胞內(nèi)液：主要陽離子是鉀（K+），主要陰離子是HPO42-。血鉀測定：參考值：3.5-5.3mmol/L臨床意義：1.血清鉀減低：①攝取不足：消耗性疾病、低鉀飲食、禁食、厭食；②丟失過度：嚴重嘔吐、腹瀉、胃腸引流、腎臟疾病、腎上腺皮質(zhì)功能亢進、長期使用強利尿劑使鉀大量排出、大量出汗；③鉀的細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：堿中毒，胰島素治療，甲亢，家庭性周期性麻痹；④細胞外液稀釋：心功能不全。2.血清鉀升高：①攝入過多：輸入大量庫存血，補鉀過多過快，含鉀藥物的過度使用②排泄障礙：急慢性腎衰、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、尿毒癥、長期大量使用潴鉀利尿劑、長期低鈉飲食。③細胞內(nèi)鉀的移出：大面積燒傷、重度溶血、擠壓綜合癥、呼吸障礙、酸中毒、缺氧、藥物影響（洋地黃類，化療，肝素）、注射高滲鹽水或者甘露醇導致細胞脫水等。血鈉測定參考值:137～147mmol／L臨床意義:1．血清鈉降低:①攝取不足：饑餓、低鹽鹽水、不當輸液，營養(yǎng)不良②胃腸道失鈉：幽門梗阻、嘔吐、腹瀉、胃腸造瘺;③腎失鈉：A、腎小管病變；B、反復使用利尿劑；C、腎上腺皮質(zhì)功能減退;D、糖尿病酮癥酸中毒④皮膚失鈉：大面積燒傷、大量出汗后只補水;⑤大量漿膜腔積液引流，可引起體內(nèi)缺鈉;2．血清鈉升高：①攝入過多；②體內(nèi)水分攝入過少或丟失過多時③腎上腺皮質(zhì)功能亢進癥④腦外傷、腦血管意外、垂體腫瘤等可產(chǎn)生腦性高鈉血癥。血氯測定參考值:96～108mmol／L臨床意義:血清氯降低:①攝取不足：饑餓、低鹽鹽水、營養(yǎng)不良；②胃腸道失鈉;③腎失鈉：腎小管病變；反復使用利尿劑；腎上腺皮質(zhì)功能減退④皮膚失氯;⑤糖尿病酸中毒;⑥酸中毒時，氯從細胞外液轉(zhuǎn)移到細胞內(nèi)液。⑦呼吸性酸中毒：HCO3重吸收增加。血清氯升高：①攝入過多；②脫水：滲透性利尿、腎小管濃縮功能不全、大汗等；③排泄減少；④腎上腺皮質(zhì)功能亢進癥；⑤換氣過度的呼吸性堿中毒；⑥代謝性堿中毒常見水、電解質(zhì)平衡失衡的實驗室診斷低鈉血癥：Na＜137mmol／L高鈉血癥：Na＞147mmol／L低鉀血癥：K＜3.5mmol／L高鉀血癥：K＞5.3mmol／L注意假性高鉀血癥：排除溶血、白細胞溶解、凝血的標本以及采血后未及時處理的標本，臨床表現(xiàn)和心電圖血氣分析標本要求：1、動脈血或動脈化毛細血管血2、嚴格隔離空氣3、肝素抗凝立即送檢血氣分析的實驗檢測1、酸堿度（PH）的測定參考值：動脈血：PH7.35-7.45臨床意義：PH<7.35為酸中毒，PH>7.45為堿中毒。2、二氧分壓（PCO2）參考值：動脈血：4.66-6.11kPa臨床意義：（1）判斷肺泡通氣狀態(tài)；（2）判斷呼吸性酸堿平衡的性質(zhì),原發(fā)的PCO2<4.65kPa提示通氣過度,有呼吸性堿中毒的存在;原發(fā)的PCO2上升至6.65kPa以上提示體內(nèi)有CO2滯留,為呼吸性酸中毒。氧分壓（PO2）參考值：動脈血：10.0-14.0kPa臨床意義：PO2是缺氧的指標，PO2下降見于肺部通氣和換氣功能障礙，PO2低于7.89kPa(60mmHg)表示有呼吸衰竭。PO2升高見于輸氧治療過度4、實際碳酸氫鹽（AB）標準碳酸氫鹽濃度（SB）參考值：AB（動脈血)21—26mmol/LSB21—25mmol/L臨床意義：AB>SB:呼酸或代償后的代謝性堿中毒AB<SB:呼堿或代償后的代謝性酸中毒代酸AB=SB<正常代堿AB=SB>正常了解：水、電解質(zhì)及酸堿平衡及其調(diào)節(jié)（吳奕君）第十四章風濕性疾病的實驗診斷大綱：1．掌握：常用的篩查試驗，含抗核抗體的檢測（如ANA總篩查、抗dsDNA抗體、抗Sm抗體、抗核RNP抗體）、類風濕因子的測定、補體C3、C4測定。2．熟悉：免疫球蛋白測定；常見風濕性疾病實驗診斷，含類風濕性關節(jié)炎(RA)、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)、干燥綜合征、強直性脊柱炎、多發(fā)性肌炎和皮肌炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化和自身免疫性肝炎。3．了解：抗O、粘蛋白試驗、血細胞沉降率、C反應蛋白測定、尿蛋白測定；淋巴細胞免疫表型檢測。

掌握：1.▲抗“O”抗體檢測（ASO）：A族溶血性鏈球菌的重要代謝產(chǎn)物之一臨床意義:①ASO升高：A族溶鏈的感染，如感染性心內(nèi)膜炎、扁桃體炎、風濕熱、腎小球腎炎等。②ASO可持續(xù)幾個月甚至幾年，不一定是近期感染的指標，應多次動態(tài)觀察。③若ASO高水平持續(xù)表達，提示為疾病活動期，當其表達逐漸降低時，提示急性期緩解。2.血細胞沉降率（ESR）3.C反應蛋白（CRP）△4.免疫球蛋白分類：IgG、IgA、IgM、IgD、IgE。臨床意義：①Ig升高：多克隆升高：慢性感染、慢肝、SLE、類風關單一Ig惡性升高：M蛋白，提示免疫增殖病。M蛋白：異常增多的免疫球蛋白其理化性質(zhì)呈單克隆性，稱為單克隆蛋白，即M蛋白②Ig降低：先天性：體液免疫缺陷和聯(lián)合免疫缺陷

獲得性：腎病綜合征、應用免疫抑制劑等▲5.補體C3，C4檢測：C3、C4含量較高，常規(guī)檢測項目臨床意義：①免疫相關性疾病：動態(tài)監(jiān)測判斷病情和療效

②繼發(fā)性降低：消耗增多、大量丟失、合成不足

③高補體血癥：急性炎癥、妊娠、某些惡性腫瘤6.自身抗體檢測7.▲抗核抗體檢測（ANA）抗核抗體：針對細胞核內(nèi)所有抗原成分的自身抗體，即核酸和核蛋白抗體的總稱。臨床意義：①結(jié)締組織病的篩查和診斷②非結(jié)締組織病③生理性自身抗體 ④高滴度ANA高度提示自身免疫性疾病目前，ANA檢測已成為臨床上的一個極重要的自身免疫病篩查實驗。ANA圖譜臨床意義：8.ANA譜檢測臨床意義：1）抗Sm抗體：SLE的血清標志抗體，陰性不能排除SLE；與SLE的活動性無關，不參與致病機制；有助于SLE的早期、不典型SLE或治療后的回顧性診斷。2）抗RNP抗體：MCTD的診斷標準之一，陽性率可達95%。靶抗原為U1RNP，與抗Sm常同時出現(xiàn)。無疾病特異性，不能反映疾病的活動性。3）抗SSA/Ro抗體測定：見于：干燥綜合征、類風關、SLE、亞急性皮膚性狼瘡、新生兒狼瘡等。SSA/Ro抗體陽性的SLE患者常對光敏感。SSA/Ro抗體可通過胎盤傳給胎兒，引起新生兒心臟傳導阻滯。4）抗SSB抗體測定：多與抗SSA同時出現(xiàn)，見于：干燥綜合征、新生兒狼瘡、SLE診斷SS時，SS-B抗體特異性高于SS-A，聯(lián)合檢測可提高對SS的診斷率。5）抗Jo-1抗體：多發(fā)性肌炎(PM)的特異性抗體，PM/DM重疊，常合并肺間質(zhì)纖維化，肺病相關肌炎的標志抗體6）抗Scl-70抗體：進行性系統(tǒng)性硬化(PSS)的特征抗體，早期診斷，提示病情較重，預后不良7）核糖體P蛋白（rRNP抗體）SLE的高度特異性抗體、常出現(xiàn)于SLE活動期，持續(xù)時間長、與中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肝或腎臟受累相關8）抗dsDNA抗體：靶抗原為細胞核中DNA的雙螺旋結(jié)構(gòu)。診斷SLE的特異性標志抗體，診斷標準之一、滴度與疾病的活動程度相關。特異性高，但敏感性不高，陰性不能排除SLE，與SLE腎炎及典型的蝶形紅斑有關9）抗核小體抗體：SLE的主要自身抗原，SLE的標志性抗體，與SLE活動性及狼瘡性腎炎的發(fā)生明顯相關；對Sm/dsDNA抗體陰性的SLE有較高價值10）抗組蛋白抗體測定抗原：組蛋白H1,H2A,H2B,H3,H4與SLE和藥物誘導性狼瘡相關。在類風關及原發(fā)性膽汁性肝硬化中也見少量陽性▲9.類風濕因子(RF)的測定抗變性IgG的抗體。主要為IgM型。IgM與IgA型的效價與病情和骨質(zhì)破壞相關，IgG型與關節(jié)外癥狀相關。臨床意義：類風關（RA），滴度與病情正相關。特異性不高：SLE、硬皮病、皮肌炎等自身免疫病、某些感染性疾病、老年人等。RF陰性不能排除RA，陽性也不能作為唯一診斷標準10.抗角蛋白抗體（AKA）測定：特點：是針對人類表皮的絲集蛋白的自身抗體，易與鼠食管角質(zhì)層蛋白及上皮層的角質(zhì)基底層蛋白和棘層蛋白發(fā)生反應，故將其作為靶抗原。臨床意義：RA的早期特異性指標。判斷預后的標志性抗體，與病情嚴重程度相關；敏感性低，陰性不能排除RA。與RF非平行出現(xiàn)11.抗CCP(環(huán)瓜氨酸肽)抗體測定：靶抗原為絲集蛋白中的瓜氨酸臨床意義：RA的特異性抗體，診斷標準之一。發(fā)病前即可出現(xiàn)，早期診斷，高陽性預測值。陽性者更易發(fā)生關節(jié)損12.抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）定義：以人中性粒細胞胞質(zhì)成分為靶抗原，是系統(tǒng)性血管炎的血清標志性抗體，滴度與疾病活動性相關。臨床意義：cANCA:靶抗原：PR3;見于WG(韋格納肉芽腫)，壞死性血管炎，顯微鏡下多動脈炎等pANCA:靶抗原：MPO、BPI、HLE、LF、CG等；主要與多發(fā)性微動脈炎、壞死性新月型腎小球腎炎相關，還見于自免肝、PSC、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎等。評價：原發(fā)性小血管炎的診斷、療效觀察、病情活動和復發(fā)的重要指標。特異性靶抗原的檢測更有助于臨床診斷13.抗磷脂抗體(APLA)測定一組針對含有磷脂結(jié)構(gòu)抗原的自身抗體，包括抗心磷脂抗體（ACL），抗磷脂酸抗體，抗磷脂酰絲氨酸抗體靶抗原：磷脂結(jié)合蛋白，如β2-GP1、凝血酶原等臨床意義：①陽性易發(fā)生發(fā)生高凝、血栓或溶血性貧血②見于SLE、RA等風濕病③IgG型ACL是急性腦血管病的預后不良信號，腦出血和腦梗死的危險因素。④與磷脂綜合征APS密切相關⑤作為自發(fā)性流產(chǎn)和胎兒發(fā)育遲緩的前瞻性指標。14.抗平滑肌抗體（ASMA）靶抗原：肌動蛋白、肌球蛋白和微管臨床意義：主要與I型AIH（自身免疫性肝炎）、PBC相關。高滴度抗體診斷AIH的特異性達100%。急慢性肝炎時亦可出現(xiàn)15.淋巴細胞免疫表型檢測HLA-B27：與強直性脊柱炎(AS)的發(fā)病密切相關,也見于其他血清陰性脊柱關節(jié)炎（二）風濕性疾病的實驗診斷一、△類風濕關節(jié)炎（RA)定義：一種慢性進行性、對稱性、反復發(fā)作、主要累及關節(jié)的系統(tǒng)性炎癥性疾病。發(fā)病2年后即可出現(xiàn)不可逆的骨關節(jié)破壞。實驗室指標:（1）非特異性炎性指標：CRP和ESR（2）主要自身抗體：RF、CCP、AKA、Ⅱ型膠原抗體、APF抗體等。（3）高滴度RF提示疾病活動，骨侵蝕率高，預后不良（4）抗CCP、AKA與RF聯(lián)合檢測，可提高早期診斷率RA診斷實驗室路徑:△系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE)定義：非器官特異性免疫炎性疾病，累及多器官系統(tǒng)?；顒悠谘逖a體水平降低。免疫復合物沉積在心血管、腎小球、多臟器小血管壁，引起多器官組織慢性炎性損傷。多發(fā)于生育齡女性，主要在15-45歲年齡段，男、女性比為1:8。腎功能衰竭、感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷是死亡的主要因素。實驗室指標：（1）主要自身抗體：ANA、dsDNA、ACA、ENA（2）篩選指標：ANA，非特異性，陽性需進一步確診。（3）特異性標志抗體：抗Sm、dsDNA、rib-P、PCNA（4）AnuA特異性高，早期診斷，提示病情惡化。SLE診斷實驗室路徑:干燥綜合征(SS)定義：一種以侵犯唾液腺和淚腺等外分泌腺、高度淋巴細胞浸潤為特征的慢性自身免疫性炎性疾病。臨床特點：（1）ANA多為陽性，抗SSA和抗SSB為診斷指標之一。（2)抗SSB對原發(fā)SS特異性更高（3)合并RA和SS的患者無抗SSA和抗SSB四、多發(fā)性肌炎和皮肌炎定義：一組以對稱性近端肌無力和骨骼肌特發(fā)性炎癥為主要表現(xiàn)的炎性肌病。以橫紋肌為主要靶組織臨床特點：（1）抗Jo-1和抗Mi-2、PM-Scl為特異性抗體（2）ANA陽性率為30%-50%，熒光模型為胞漿細顆粒。（3）活動期多克隆免疫球蛋白、ESR、CRP明顯升高。原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）定義：慢性進行性膽汁淤積性肝病，好發(fā)中老年女性。可無臨床癥狀，生化指標以ALP和GGT升高為主。臨床特點：（1）AMA-M2、抗GP210、抗SP100為特異性抗體。（2）部分患者ANA陽性，表現(xiàn)為核點型。（3）伴有IgM為主的多克隆免疫球蛋白的升高自身免疫性肝炎（AIH)定義：一種由自身免疫引起的、病因不明，主要病變累及肝實質(zhì)的慢性進行性肝臟疾病。交界性肝炎并有門脈漿細胞浸潤。高丙球血癥及自身抗體陽性?臨床特點：（1）高滴度ASMA診斷AIH的特異性達100%。I型——抗ASMA（actin）II型——抗LKM-1/LC-1III型——抗SLA/LP抗體（2）伴有以IgG為主的多克隆免疫球蛋白升高。強直性脊柱炎（AS)定義：以骶髂關節(jié)和脊柱附著點炎癥為特征的慢性炎性脊柱關節(jié)病，多見于青壯年男性，明顯家族性。臨床特點：（1）HLA-B27為重要診斷指標，患者陽性率達90%。（2）ANA、RF陰性——血清陰性脊柱關節(jié)病（3）活動期多克隆免疫球蛋白、ESR、CRP明顯升高。第十五章免疫缺陷病與免疫增殖病實驗診斷目的要求：掌握多發(fā)性骨髓瘤的免疫學檢查內(nèi)容。▲多發(fā)性骨髓瘤：大量單克隆漿細胞增生引起的惡性腫瘤臨床表現(xiàn)：溶骨性病變、貧血、感染、腎功能損傷、高粘血癥，多發(fā)于40-70歲中老年。實驗室檢查：1.血象：正細胞正色素性貧血，細胞“緡錢”狀，ESR明顯加快，晚期中性粒細胞減少，20％可出現(xiàn)少量漿細胞，10％出現(xiàn)幼紅和幼粒；2.骨髓象：增生性骨髓象，可見骨髓瘤細胞3.生化指標：血清β2微球蛋白、LDH升高；尿素、肌酐和尿酸升高；部分有高鈣血癥4.免疫學檢查1)Ig測定：相應單克隆Ig升高2)血尿輕鏈測定：κ或λ升高，κ/λ比值異常3)血清蛋白電泳：可出現(xiàn)M蛋白帶4)免疫固定電泳：鑒定和分型（M蛋白帶為狹窄濃集的異常區(qū)帶，常分布在α2至慢γ球蛋白部位，掃描后出現(xiàn)單克隆免疫球蛋白形成的尖峰。）（李霞陳逸婷）第十七章惡性腫瘤的實驗診斷大綱：1．掌握：腫瘤標志物的選擇和應用原則；常見腫瘤標志物的臨床意義及其評價；(含AFP、CEA、PSA、CAl9-9、CAl5-3、CAl25、NSE、hCG等)。2．熟悉：腫瘤標志物的概念、分類及應用范圍；實驗診斷在惡性腫瘤診斷中的作用；TPA、SCC、細胞角蛋白19、CA72-4、降鈣素等項目的臨床意義及其評價；肝癌、大腸癌、前列腺癌、胰腺癌、胃癌、肺癌、鼻咽癌、宮頸癌、乳腺癌、卵巢癌等的腫瘤標志物檢查。掌握：一、腫瘤標志物定義：在惡性腫瘤的發(fā)生和增殖過程中，由腫瘤細胞的基因表達而合成分泌的或是由機體對腫瘤細胞反應而異常產(chǎn)生和（或）升高的，反映腫瘤存在和生長的一類物質(zhì)，包括蛋白質(zhì)、激素、酶（同工酶）、多胺及癌基因產(chǎn)物等，存在于病人的血液、體液、細胞或組織中。二、標志物腫瘤的分類：（1）酶類腫瘤標志物：NSE（2）胚胎抗原和蛋白類腫瘤標志物：AFP/CEA（3）激素類腫瘤標志物：hCG（4）糖蛋白類腫瘤標志物：CA（5）癌基因及其蛋白腫瘤標志物：APC三、腫瘤標志物的選擇和應用原則：（1）正確定位腫瘤標志物的診斷價值和應用范圍；（2）治療前應該確定腫瘤標志物與腫瘤的關系；（3）治療前應該確定腫瘤標志物與腫瘤的關系；（4）注意影響腫瘤標志物濃度變化的生理和病理因素;(5)正確制定腫瘤復發(fā)的監(jiān)測方案；(6)注意檢驗方法的可比性；(7)注意分析前變量對腫瘤標志物檢測結(jié)果的影響(8)腫瘤基因診斷應該注意不同人群的差異四、腫瘤標志物的應用:(1)高危人群中惡性腫瘤的篩查和早期檢測;(2)初步診斷中的應用(3)預后判斷(4)療效監(jiān)測(5)腫瘤復發(fā)的檢測一、胚胎抗原和蛋白類腫瘤標志物的檢測▲（一）甲胎蛋白（AFP）及其異質(zhì)體測定甲胎蛋白（AFP）由胎肝和卵黃囊產(chǎn)生，胎兒出生后不久即逐漸消失。在原發(fā)性肝癌或生殖系統(tǒng)腫瘤時重新升高。參考區(qū)間：血清<5μg/L臨床意義：1、AFP：(1)AFP升高的意義1）原發(fā)性肝癌，約70%以上患者升高，50%>300μg/L；2）病毒型肝炎、肝硬化輕度升高3）生殖腺胚胎性腫瘤升高，如睪丸癌、惡性畸胎瘤等4）妊娠3月后升高，<400μg/L,分娩3周后正常。孕婦異常升高應考慮胎兒神經(jīng)管缺損畸形。2、AFP異質(zhì)體：通常以小扁豆凝集素（LCA）結(jié)合型AFP≥25%，提示為原發(fā)性肝癌?！ǘ┌┡呖乖–EA）測定：CEA也是胚胎時期的一種抗原，出生后明顯降低，在消化道癌、乳腺癌、肺癌時升高。參考區(qū)間：血清<5μg/L.臨床意義結(jié)直腸癌、胃癌、胰腺癌等消化道癌腫；乳腺癌、肺癌時升高，大腸癌時，與腫瘤分級有關。（2）可用于腫瘤療效評價、病情監(jiān)測、復發(fā)判斷，尤其大腸癌。（3）消化道與肺部炎癥時可輕度升高（4）少數(shù)吸煙者輕度升高▲（三）前列腺特異性抗原（PSA）測定總PSA（tPSA）=復合PSA（c-PSA）+游離PSA（f-PSA）參考區(qū)間：tPSA<4.0μg/L;fPSA<0.8μg/L;fPSA/tPSA比值>0.25.【臨床意義】（1）前列腺癌時升高，結(jié)合直腸指檢，陽性預測值達50%。fPSA/tPSA比值<10%,提示前列腺癌，>25%提示前列腺增生。特異性90%，準確性>80%.（3）良性前列腺及泌尿系統(tǒng)疾病可輕度升高，4.0-10.0μg/L（4）其他惡性腫瘤：部分腎癌、膀胱癌、腎上腺癌、乳腺癌等。（5）聯(lián)合酸性磷酸酶（PAP，升高）檢測，可提高前列腺癌的檢出率。（6）導尿或前列腺按摩可使血清PSA升高，應避免?！鳎ㄋ模┘毎堑鞍?9片段（CYFRA21-1）臨床意義：測定非小細胞肺癌40-64%升高，其他肺癌、和部分其他系統(tǒng)腫瘤升高?！鳎ㄎ澹┙M織多肽（TPA）臨床意義：抗原非特異性腫瘤標志物，許多腫瘤都升高，主要見于膀胱癌、乳腺癌、卵巢癌和消化道惡性腫瘤。對膀胱轉(zhuǎn)移細胞癌診斷敏感性高。用于輔助診斷迅速增值的惡性腫瘤，監(jiān)測療效與復發(fā)△（六）鱗狀細胞癌抗原（SCC）測定：臨床意義：診斷鱗癌的腫瘤標志物，子宮頸癌、肺癌、頭頸部癌、鼻咽癌、食管癌時升高。糖蛋白類腫瘤標志物檢測▲（一）糖鏈抗原15-3（CA15-3）測定臨床意義：乳腺癌升高，初期敏感性<54%，轉(zhuǎn)移性乳腺癌陽性率可達80%，與CEA聯(lián)合檢測，可提高診斷乳腺癌復發(fā)和轉(zhuǎn)移的靈敏度?！ǘ┨擎溈乖?25（CA125）測定臨床意義：①卵巢癌相關抗原；②卵巢癌升高，陽性率60-100%；③乳腺癌、胰腺癌、胃癌、肺癌、大腸癌、其他婦科腫瘤等也有一定比例患者升高；④子宮內(nèi)膜異位癥等良性疾病也可同程度升高，多為輕度升高；⑤妊娠頭3個月?！鳎ㄈ┨擎溈乖?9-9（CA19-9）測定【臨床意義】：①消化道癌相關抗原；②胰腺癌、膽囊癌、膽管壺腹癌時升高，尤其診斷胰腺癌敏感性70-95%，特異性為72-90%；③胃癌、大腸癌、肝癌等消化道腫瘤有50%以上的陽性率；④良性消化道疾病可有不同程度的升高，一般是輕度升高?！ㄋ模┨擎溈乖?2-4（CA72-4）測定【臨床意義】：①胃腸道腫瘤和卵巢癌的標志物；②是胃癌的首選腫瘤標志物，靈敏度優(yōu)于CA19-9和CEA，三者聯(lián)合檢測效果更好；③卵巢癌、結(jié)腸癌、胰腺癌和非小細胞肺癌時可升高；④聯(lián)合檢測：胃癌聯(lián)合CA19-9,大腸癌聯(lián)合CEA，卵巢癌聯(lián)合CA125，可明顯提高臨床靈敏度。酶類腫瘤標志物檢測掌握：（一）神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）測定NSE是烯醇化酶的一種同工酶，由γ亞基組成。臨床意義：①小細胞肺癌（SCLC）升高②神經(jīng)母細胞瘤升高③其他部分神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤可升高，如嗜鉻細胞瘤、胰島細胞瘤、甲狀腺髓樣癌、黑色④素瘤等也可升高。轉(zhuǎn)移性精原細胞瘤也顯著升高。激素類腫瘤標志物檢測▲（一)人絨毛膜促性腺激素(hCG)測定臨床意義：女性葡萄胎、絨毛膜癌異常升高。睪丸母細胞瘤、精原細胞癌hCG陽性，胚胎性腫瘤通常AFP與hCG均陽性；若腦脊液中出現(xiàn)hCG，說明腫瘤有轉(zhuǎn)移?！ǘ┙碘}素（CT）測定臨床意義：甲狀腺髓樣癌升高，部分其他腫瘤升高。常見腫瘤的實驗診斷一、消化系統(tǒng)▲肝癌生化指標的檢測，HBsAg、抗HCV可陽性；腫瘤標志物檢驗①AFP：常用作肝細胞癌的檢測和肝癌高危人群的監(jiān)測，約有70％～90％的原發(fā)性肝癌患者AFP升高，約60％的肝癌患者血清AFP增高（特異性為75％）；②對于AFP陰性的肝癌患者，常規(guī)生化指標的檢測有參考價值；③一般以AFP≥400ng/ml為原發(fā)性肝癌的診斷臨界值，但部分原發(fā)性肝癌患者AFP濃度也可正常；④轉(zhuǎn)移性肝癌AFP濃度亦可見升高；⑤檢測GGT同工酶和ALP同工酶對于肝癌的診斷有一定的幫助。（2)大腸癌 1.大腸癌的常規(guī)實驗室檢驗①糞便隱血試驗；②大腸癌時致失血性貧血，血紅蛋白、鐵蛋白、鐵濃度均降低；③血清ALP、LDH活性升高可能是大腸癌肝轉(zhuǎn)移的第一指征。大腸癌的腫瘤標志物檢驗①CEA升高常見于大腸癌的中晚期，用于腫瘤的療效判斷、預后判斷、監(jiān)測復發(fā)與轉(zhuǎn)移；②CA19-9常與CEA聯(lián)合用于監(jiān)測大腸癌的復發(fā)。3.腫瘤基因及其表達產(chǎn)物檢測有遺傳傾向的患者應進行APC和DCC基因檢測；p53基因突變有助于早期發(fā)現(xiàn)大腸癌。二、呼吸系統(tǒng)▲(1)肺癌1、肺癌的常規(guī)實驗室檢驗包括血液一般檢驗、血清蛋白質(zhì)和酶類測定等常規(guī)的檢驗。2、肺癌的腫瘤標志物檢驗①神經(jīng)元特異性烯醇化酶是小細胞肺癌的首選腫瘤標志物；②細胞角蛋白19片段是非小細胞肺癌的首選指標；③CEA亦可用于肺癌，尤其是非小細胞肺癌的療效監(jiān)測；④SCC可以協(xié)助診斷肺鱗癌，陽性率為40％～80％,主要用于療效監(jiān)測。3、腫瘤基因及其表達產(chǎn)物檢測檢測肺癌患者EGFR基因外顯子突變，可為靶向藥物的療效判斷提供依據(jù)。(2)▲鼻咽癌1、鼻咽粘膜的惡性腫瘤。中國的廣東、廣西、福建、湖南等地為多發(fā)區(qū)，男多于女。2、鼻咽癌的常規(guī)實驗室檢驗包括血液一般檢驗、常規(guī)生物化學檢驗等。3、鼻咽癌的腫瘤標志物檢驗①EB病毒有許多抗原，主要包括衣殼抗原、早期抗原和核抗原，其中病毒衣殼抗原的IgA類抗體EB-VCA-IgA常見于鼻咽癌患者血清，是鼻咽癌篩查的主要指標。EB-VCA-IgA抗體陽性亦可見于鼻炎、咽炎和淋巴結(jié)炎等良性疾病。②SCC做為鱗癌的標志物，可用于鼻咽癌的輔助診斷，可監(jiān)測腫瘤的療效及預后。③血清中游離的EB病毒DNA濃度被用作鼻炎癌的療效監(jiān)測三、泌尿生殖系統(tǒng)(1)前列腺癌：常規(guī)、PSA等；(1)宮頸癌：陰道分泌物、HPV基因分型，SCC可用于宮頸癌的療效判斷、監(jiān)測復發(fā)；(3)卵巢癌：CA125、CA72-4可與CA125(4)乳腺癌：常規(guī)CA15-3Her-2/neu（林鋒）第十九章感染性疾病的實驗診斷大綱：1．掌握：感染性疾病的常用實驗室檢測項目及其臨床意義和評價。2．熟悉：引起血流感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、呼吸系統(tǒng)感染、消化系統(tǒng)感染、泌尿系統(tǒng)感染、皮膚及軟組織感染和先天及新生兒感染常見病原體與常見疾病及病原學檢查；常見醫(yī)院感染病原體及特點；醫(yī)院感染的微生物學檢測及醫(yī)院感染暴發(fā)流行的識別和處理。3．了解：當今感染病特點、感染類型。具體內(nèi)容:感染性疾?。孩?概念：感染性疾病（infectiousdiseases)又稱感染病，是由微生物（細菌、病毒、真菌）和寄生蟲感染人體后機體組織細胞受到不同程度的損害出現(xiàn)一系列的臨床癥狀和體征。1.病原體種類的變遷迅速且多樣化1.病原體種類的變遷迅速且多樣化2.2.宿主免疫防御功能的下降②.特點3.3.內(nèi)源性感染與條件致病菌的感染增加③類型按病原體分類按疾病特征分類按病原體來源分類細菌感染隱性感染外源性感染真菌感染顯性感染內(nèi)源性感染病毒感染潛伏感染新發(fā)病原體感染掌握內(nèi)容1.▲醫(yī)院感染（nosocomialinfection,NI)（2013級考了名詞解釋）定義：醫(yī)院感染是指來自醫(yī)院或者醫(yī)療機構(gòu)的感染，包括在醫(yī)院獲得出院后才發(fā)生的感染，但不包括入院前已存在的感染或入院時已處于潛伏期的感染。入院48小時后發(fā)生的感染通常認為是醫(yī)院感染。特點:①幾乎所有病原體都可導致感染，細菌仍是主要病原體。②病原體存在于患者、家屬、醫(yī)護人員及污染的器械、血液等。③傳播可通過人-人傳播或人與污染器械間接觸傳播。④病原體多為具有耐藥性的條件致病菌，其中大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、不動桿菌和金葡菌為五大常見菌。常見分類：外科傷口感染、呼吸道感染、泌尿道感染、血液系統(tǒng)感染等。2.感染病的病原檢測項目及其臨床意義和評價（了解）①.標本的采集和運送。留取標本的質(zhì)量關系到實驗診斷的結(jié)果正確與否。六原則：避免雜菌污染；采集病變明顯部位；不同期不同標本；標本必須新鮮；用抗生素以前采集；運送注意保存和生物安全。②直接顯微鏡檢。方法a:涂片染色顯微鏡檢查。標本處理后直接置于顯微鏡下檢查。臨床意義:血液涂片染色顯微鏡檢查是診斷瘧疾、絲蟲病和巴貝蟲病的常用方法。方法b:涂片不染色顯微鏡檢。臨床意義：下疳滲出液、二期梅毒的皮疹滲出物淋巴結(jié)或組織穿刺液暗視野顯微鏡檢查見有運動活潑的密螺旋體即可診斷梅毒。濕式涂片有助于寄生蟲蟲卵檢查。方法c.組織細胞形態(tài)學檢查。臨床意義:眼結(jié)膜、泌尿生殖道上皮細胞內(nèi)檢出典型包涵體對包涵體性結(jié)膜炎和生殖道感染有診斷價值。內(nèi)基小體對狂犬病病毒感染有診斷價值。CPE對病毒感染有診斷價值。但多數(shù)病毒組織細胞形態(tài)學檢查是非特異性的，難以判斷屬于何種病毒。方法d.負染標本電鏡觀察和免疫電鏡技術(shù)。臨床意義：臨床上不常規(guī)應用電鏡檢查，但發(fā)現(xiàn)感染者標本中典型病毒顆粒，有助于病毒感染的早期診斷。如糞便輪狀病毒等。③病原體分離培養(yǎng)和鑒定。這一步是病原學檢驗中確診的關鍵步驟。a.細菌分離培養(yǎng)和鑒定。選擇合適的培養(yǎng)基并提供適宜的生長環(huán)境使細菌在體外得以生長繁殖而形成菌落。臨床意義：分離培養(yǎng)和鑒定是診斷細菌感染性疾病的“金標準”，并能指導抗菌治療和預測治療效果。b.病毒分離培養(yǎng)和鑒定。標本接種于體外培養(yǎng)細胞、易感動物或雞胚、分離病毒。臨床意義:病毒分離培養(yǎng)鑒定是病毒感染性疾病診斷的“金標準”。C.真菌分離培養(yǎng)和鑒定。標本接種于沙保弱培養(yǎng)基或腦心瓊脂。臨床意義：真菌分離培養(yǎng)和鑒定是真菌感染性疾病診斷的“金標準”。④.病原體抗原檢測a.臨床常用細菌抗原檢測試驗特異性LPS抗原檢測、腦膜炎奈瑟菌抗原檢測等。臨床意義：抗原檢測診斷價值常隨標本不同各異。當標本中沒有或很少有其他微生物存在，則診斷具有意義，如尿道檢出淋病奈瑟菌柯、腦脊液檢出腦膜炎奈瑟菌等。b..臨床常用病毒抗原檢測試驗IFA、EIA、CLIA、免疫凝集試驗等。臨床意義：病毒的抗原成分檢測有助于早期診斷，陽性結(jié)果提示某種病原體的存在，但需要考慮共同抗原引起的交叉反應。高效價單克隆抗體檢測具有高特異性。C.臨床常用真菌抗原檢測試驗G試驗、GM試驗和隱球菌抗原檢測。臨床意義：取材簡單，診斷快速。G試驗和GM試驗的敏感度和特異度不十分理想，結(jié)果不能作為確診指標。隱球菌抗原檢測可以作為確診的依據(jù)。⑤病原體核酸檢測a.常用細菌核酸檢測核酸雜交、PCR、生物芯片和基因測序等。臨床意義：多用于細菌鑒定、耐藥基因檢測和分子流行病學調(diào)查等。必須對實驗環(huán)境和實驗流程進行嚴格的控制以減少假性結(jié)果。b.常用病毒核酸檢測PCR、LCR、NASBA、熒光探針系統(tǒng)等。臨床意義：PCR擴增的病毒載量測定在多個方面具有重要作用；病毒核酸檢測可用于評估移植后病毒感染的幾率及移植成功率；對特定病毒可用凝膠電泳直接檢測核酸。c.常用真菌核酸檢測真菌核酸擴增技術(shù)、PNAFISH、rDNAITS測序等。臨床意義：應用PCR方法可判斷真菌感染的種類及流行病學調(diào)；RAPD和RFLP方法用于菌種分型和流行病學調(diào)查。操作必須嚴格防止污染，并設立陰性對照。⑥病原體抗體檢測a.臨床常用細菌抗體檢測試驗凝集試驗、間接免疫熒光技術(shù)、ELISA、膠體金標記等。臨床意義：特異性免疫學試驗對細菌感染性疾病的診斷是很有價值的，但就其特異性不能等同于病原菌檢出?？贵w檢出更適用于流行病學調(diào)查和回顧性分析。b.臨床常用病毒抗體檢測試驗ELISA、中和試驗、補體結(jié)合試驗、血凝試驗等。臨床意義：血清學檢測在病毒性疾病的診斷中發(fā)揮重要的作用。但要注意一次性較高效價抗體并不能完全說明問題。此外，目前難以滿足臨床檢測所需的龐大抗原種類。c.臨床常用真菌抗體檢測試驗ID、CF、LA或EIA等。臨床意義：對免疫功能完善機體的真菌感染診斷具有初篩意義，但敏感性與特異度不高，如正常定植真菌的抗體檢測就難以確定其臨床意義。⑦細菌毒素檢測a.外毒素檢測生物學法、免疫法、PCR法及自動化儀器檢測法。臨床意義：免疫法是最常用方法，具有快速、靈敏、特異的優(yōu)點。對于某些疾病的診斷，自臨床標本中檢出細菌的毒素常比細菌培養(yǎng)更可靠。b.內(nèi)毒素檢測LAC、LPS檢測等。臨床意義與評價：在藥品生產(chǎn)質(zhì)控中用以判斷產(chǎn)品是否合格；診斷和監(jiān)測革蘭陰性菌感染。鱟試驗因其簡便、快速、靈敏、重現(xiàn)性好等優(yōu)點是目前最常用的方法。（三）系統(tǒng)感染的疾病和病原體及病原學檢查1.血流感染（bloodstreaminfection)B.常見疾?。盒膬?nèi)膜炎、化膿性血栓性靜脈炎、內(nèi)源性感染、真菌血癥等。c..常見病原體：草綠色鏈球菌群、腸球菌、金葡菌、脆弱類桿菌、白念珠菌等。d.檢測項目選擇：血常規(guī)、C-反應蛋白檢測等；血液培養(yǎng)與鑒定。2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染（infectionsofthecentralnervessystem)b.常見疾?。耗X膜炎（化膿性、結(jié)核性、新生隱球菌性）、病毒性腦炎、腦膿腫、腦病等。C.常見病原體：腦膜炎奈瑟菌、肺炎鏈球菌、乙腦病毒、新生隱球菌等。d.檢測項目選擇：血常規(guī)、C-反應蛋白、CSF壓力檢測等。3.呼吸系統(tǒng)感染(infectionsoftherespiratorysystem)b.常見病原體：溶血鏈球菌、肺炎鏈球菌、金葡菌、腺病毒、肺炎支原體等。c.檢測項目選擇：全血細胞計數(shù)、血清CRP測定、痰標本、免疫學檢測等。4.胃腸道感染（infectionsofthegastrointestinaltrac）b.常見疾?。菏澄镏卸?、霍亂、傷寒、菌痢、結(jié)腸炎、胃炎、抗生素相關性腹瀉等。C.常見病原體：沙門菌、A群志賀菌、EPEC、霍亂弧菌、金葡菌、輪狀病毒、白念珠菌等。d.檢測項目選擇:一般血液檢查、糞便一般檢查、細菌分離培養(yǎng)與鑒定、毒素檢測等。5.肝臟感染(infectionsoftheliver)b.常見疾?。焊窝住⒏文撃[。C.常見病原體：五型肝炎病毒、巨細胞病毒、化膿性細菌、原蟲、真菌等。d.檢測項目選擇：血、尿、糞常規(guī)檢查，肝功、PCR檢測、直接涂片鏡檢等。6.泌尿系統(tǒng)感染（infectionsoftheurinarysystem）b.常見疾病：輸尿管炎、腎盂腎炎、膀胱炎、尿道炎。C.常見病原體：大腸埃希菌、奇異變形桿菌、腸球菌屬、銅綠假單胞菌、鉤端螺旋體等。d.檢測項目選擇：尿常規(guī)、尿沉渣顯微鏡檢、尿液標本病原學檢查。7.皮膚及軟組織感染(infectionsoftheskinandsofttissues)b.常見疾病：化膿性感染、破傷風、皮膚蘚菌病、單純皰疹、游泳池肉芽腫等。C.常見病原體：化膿性鏈球菌、大腸埃希菌、白念珠菌、帶狀皰疹病毒、海分枝桿菌等。d..檢測項目選擇：肉眼觀察分泌物性狀、鏡檢、細菌分離培養(yǎng)與鑒定、真菌病原檢查等。8.先天及新生兒感染(congenitalandneonatalinfections)b.常見疾?。毫芮蚓Y(jié)膜炎、先天性梅毒、沙眼衣原體肺炎、新生兒乙肝等。c.常見病原體：淋病奈瑟菌、梅毒密螺旋體、沙眼衣原體、乙肝病毒等。d.檢測項目選擇：孕婦孕期檢查、感染新生兒標本的細菌與真菌檢查、感染新生兒標本的病毒檢查。（李程論）第二十章性傳播疾病的實驗診斷（1學時）大綱：1．掌握：艾滋病和梅毒的實驗診斷。2．了解：標本采集和運送；性傳播疾病概論；性傳播疾病相關顯微鏡檢查、分離培養(yǎng)和鑒定、抗原檢測和核酸檢測；非淋菌性尿道炎、生殖器皰疹、尖銳濕疣、軟下疳、性病性淋巴肉芽腫的實驗診斷。具體內(nèi)容性傳播疾?。╯exuallytransmitteddisease，STD)概述1.病原學：病原體種類多，包括細菌、病毒、支原體、螺旋體、衣原體、真菌等。2.傳染源：STD感染者含病原體的血液、生殖器等損傷部位（如粘膜、皮膚病變）及其分泌物是STD的主要傳染源傳播途徑：主要是性行為，血源性感染也是重要的傳播途徑高危人群：性亂者及性亂者的伴侶、長期接受輸血療法者3.常見性傳播疾?。何覈壳耙笾攸c防治的八種STD是艾滋病、梅毒、淋病、生殖道沙眼衣原體感染、生殖器皰疹、尖銳濕疣、軟下疳、性病性淋巴肉芽腫。STD的實驗檢測，標本運送和采集；顯微鏡檢查STD實驗檢測：分離、培養(yǎng)、鑒定：HIV的分離培養(yǎng)抗體檢測：HIV抗體檢測&梅毒螺旋體抗體檢測抗原檢測：HIVp24抗原檢測1.艾滋?。?）檢測項目選擇HIV抗體檢測HIV感染檢測的診斷依據(jù)HIVp24抗原或HIV病毒載量檢測“窗口期”的輔助診斷HIV病毒載量檢測HIV早期輔助診斷、病程監(jiān)控、指導治療方案及療效測定、預測疾病進程。（2）臨床應用①HIV抗體篩查試驗：呈陰性或經(jīng)確證試驗呈陰性，即報告HIV抗體陰性，見于未感染HIV個體，需注意窗口期時抗體檢測可呈陰性；②HIV抗體篩查試驗陽性：需進行確證試驗，若確證試驗為“HIV抗體不確定”，可能為非特異性或窗口期樣品，需進行隨訪，每四周一次，連續(xù)2次呈不確定或陰性反應則為HIV抗體陰性，若在此期間出現(xiàn)陽性結(jié)果，則為HIV抗體陽性；③p24抗原或病毒載量檢測：“窗口期”的輔助診斷，陽性提示感染；④CD4+T淋巴細胞數(shù)量：HIV感染者CD4+T淋巴細胞數(shù)量小于200個/mm3或者臨床出現(xiàn)艾滋病指征性疾病，可診斷為艾滋病。⑤HIV感染者抗病毒治療：主要參照CD4+T淋巴細胞數(shù)量及HIV病毒載量等指標決定是否需要進行抗病毒治療。臨床懷疑出現(xiàn)耐藥或需要改變治療方案時，可進行耐藥檢測。梅毒（1）檢測項目選擇與實驗診斷路徑①早期梅毒硬下疳等皮膚粘膜損害部位的滲液或腫大淋巴結(jié)穿刺液，采用暗視野顯微鏡檢查，診斷早期梅毒簡便快速；②二期、三期梅毒常用抗體檢測方法，二期梅毒各種密螺旋體抗體試驗均為陽性；③心血管梅毒的確診，用密螺旋體熒光抗體查見組織切片中的熒光信號；④神經(jīng)梅毒的確診，應具備腦脊液標本VORL陽性和血清密螺旋體抗體試驗陽性；⑤新生兒梅毒的確診，采集臍帶、胎盤、鼻分泌物或皮膚病損區(qū)分泌物直接鏡檢梅毒螺旋體。（2）臨床應用①TPPA、TPHA，暗視野顯微鏡檢查是診斷早期梅毒唯一快速、可靠的方法，尤其對出現(xiàn)硬下疳而血清反應呈陰性；②診斷梅毒常要靠血清學檢查，潛伏期梅毒血清學診斷尤為重要；③神經(jīng)梅毒（包括無癥狀的神經(jīng)梅毒）診斷，需進行腦脊液檢查；④梅毒螺旋體核酸檢測是診斷梅毒螺旋體的先進方法，PCR檢測梅毒螺旋體DNA的敏感性和特異性均優(yōu)于血清學方法。（梁澤燕）第二十一章抗菌藥物敏感性試驗和細菌耐藥性檢測（1學時）（一）目的要求：1．掌握：敏感、中介、耐藥、SDD和不敏感的概念。2．熟悉：藥敏試驗的目的和適應證；常用抗菌藥物；藥敏試驗用藥的選擇；藥敏試驗用藥的分組；細菌的耐藥機制；常用的抗菌藥物敏感性試驗；細菌耐藥表型的檢測。3．了解：抗菌藥物藥效動力學評價的其他試驗；最小防突變濃度；抗菌藥的PK/PD理論和抗菌藥物敏感折點的建立；細菌耐藥基因的檢測。△敏感：指當使用常規(guī)推薦劑量的抗菌藥物進行治療時，該抗菌藥在患者感染部位通常所能達到的濃度可抑制分離菌株的生長?！髦薪椋河卸喾N含義：抗菌藥物的MIC（最小抑菌濃度）接近血液和組織中通?？蛇_到的濃度，分離株的臨床應答率可能低于敏感菌株；根據(jù)藥代動力學資料分析，若某藥在某些感染部位被生理性濃縮（如喹諾酮類和β-內(nèi)酰胺類藥物通常在尿中濃度較高），則中介意味著該藥物常規(guī)劑量治療該部位的感染可能有效；若某藥在高劑量使用時是安全的（如β-內(nèi)酰胺類藥物），則中介意味著高于常規(guī)劑量給藥可能有效；在判斷藥敏實驗結(jié)果時，中介意味著一個緩沖區(qū)，以防止一些小的、不能控制的技術(shù)因素導致的結(jié)果解釋偏差，特別對那些毒性范圍較窄的藥物。△耐藥：指使用常規(guī)推薦劑量的抗菌藥物治療時，患者感染部位通常所能達到的藥物濃度不能抑制菌株的生長。劑量依賴敏感（SDD)：指依賴患者所用劑量的菌株敏感性，即當菌株的藥敏結(jié)果在SDD范圍時，臨床應提高給藥方案（如更高劑量和（或）更頻繁給藥）以達到臨床療效?！鞣敲舾校河捎谏形窗l(fā)現(xiàn)或罕見耐藥株出現(xiàn)，此分類用于只有敏感解釋標準的分離株。當分離株的MIC值（最小抑菌濃度）高于（或抑菌圈直徑低于）敏感折點時，應報告為非敏感。但非敏感并不意味著菌株攜帶某種耐藥機制?！魉幟粼囼灥哪康闹饕ǎ?.測定細菌對抗菌藥物的敏感性，為臨床提供有效抗菌藥物的信息，以控制感染；2.綜合某地區(qū)、某種屬致病菌一定數(shù)量群體的藥敏結(jié)果，可以了解該地區(qū)致病菌的耐藥現(xiàn)狀，為臨床用藥提供依據(jù)；3.對新研發(fā)的抗菌藥物進行藥敏分析，評價其抗菌活性；4.分析醫(yī)院感染流行株的藥敏譜，初步判定是否為同一株的流行提供依據(jù)?！魉幟粼囼灥倪m應癥：并不是所有的臨床分離菌都要進行抗菌藥物敏感性試驗，當某些致病菌或條件致病菌的藥敏特點不能從其種屬特征上了解，或其藥敏結(jié)果易變時，這些菌的臨床分離株才必須進行藥敏試驗，如葡萄球菌、腸桿菌科細菌和非發(fā)酵菌等。下述細菌不需要進行藥敏試驗：自標本中分離出多種細菌（呈混合生長），即分離菌可能來自環(huán)境或人體正常菌群的污染時，通常不必做藥敏試驗，以免實驗結(jié)果誤導臨床治療；當某種屬的致病菌對某抗菌藥物高度敏感而從未見有耐藥情況報告時；分離自正常寄生部位的條件致病菌和非致病菌?！魉幟粼囼炗盟幍倪x擇：通過下列幾個方面綜合考慮來確定：1、致病菌的天然耐藥特點：固有耐藥是指某一種屬的細菌由于其結(jié)構(gòu)和生理的特殊性而對于某種抗菌藥物生來就具有的耐藥性。如：革蘭陰性桿菌的藥敏試驗不能選用萬古霉素。革蘭陽性球菌對氨曲南固有耐藥，故不能用于革蘭陽性菌的藥敏試驗。2、本地流行株的耐藥譜和耐藥趨勢。3、藥物的活性和毒性。4、藥物的價格及其供應情況5、代表藥物的正確選擇：分許各種抗菌藥物的結(jié)構(gòu)特點、作用機制及其抗菌譜，對常見致病菌具有相似的作用機制、抗菌譜和臨床療效的某群藥，放在同一框架內(nèi)，可以