非酒精性脂肪性肝病中西醫(yī)診療課件

脂肪肝的個(gè)性化診斷與治療?實(shí)用肝臟病雜志?編輯部脂肪肝病理學(xué)改變/影像學(xué)發(fā)現(xiàn)/臨床綜合征脂肪肝的病理學(xué)診斷

大泡性肝脂肪變常見(jiàn)，慢性起病，緩慢進(jìn)展小泡性肝脂肪變罕見(jiàn)，急性起病單純性脂肪肝脂肪性肝炎脂肪性肝纖維化肝硬化脂肪肝的影像學(xué)診斷

Loomba.Hepatology.2021.FibroScanorFibroTouchFanetal.WorldJGastroenterol2021;DigDisSci2021;LiverInt2021;ClinDigLiver2021;JDigDis2021脂肪肝的病因?qū)W分類(lèi)特殊類(lèi)型脂肪肝酒精性脂肪性肝病〔酒精性肝病，ALD〕非酒精性脂肪性肝病〔NAFLD〕混合性脂肪性肝病〔酒精濫用+/-肥胖癥+/-HCV感染〕其他肝病合并脂肪肝HBV攜帶者或慢性乙型肝炎合并ALD和/或NAFLD遺傳代謝性肝病合并ALD和/或NAFLDALD和/或NAFLD合并藥物與中毒性肝損害FattyLiverinGeneralPopulationCity/YearPrevalenceEtiologyOthersShanghai/200517.3%AFL0.8%,NAFL15%Other1.2%Drinking13%Guangzhou/200714.5%AFL0.5%,NAFL11.7%Other1.8%Children1.3%

Xi’an/200813.6%AFL8.7%(?),NAFL14.7%Drinking66%Chengdu/200912.5%AFL2.6%,NAFL6.3%Other3.6%Beijing/201335.1%AFL4.1%,NAFL31.3%Shanghai/20143721/8810(40-70yrsinChongmingIsland)NAFLD42.2%27.6%inNGT,45.7%inpre-diabetes,62.5%indiabetespersonsFan,JHepatol2005;43:508-14.Zhou,WJG2007;13:6419-24.Yan,HepatolInt2021;2:S86-S87.Li,HBPDInt.2021;8:377-82.Yan,JGH;2021,28:1654-9.YangZ,SciRep.2021;6:37886.

Group(n)

Fattyliver

(%)OddsRatio(95%CI)ControlObesityDrinkingControl(1049)35(3%)

Excessivedrinking(25)3(8%)4(1.1-12)

Obesity(1252)

484(39%)12(8-17)3(1.1-10)

Obesity+drinking(35)20(57%)17(9-32)5(1.4-17)1.5(0.9-2.6)

FattyLivermorecloselyrelatedtoObesitythanAlcoholismFanJG,etal.JHepatol2005;43:508-514.NAFLD的疾病譜非酒精性脂肪肝〔NAFL〕：大泡性肝脂變伴或伴不伴有輕度小葉內(nèi)炎癥或氣球樣變。肝病進(jìn)展慢，發(fā)生纖維化和肝衰竭的風(fēng)險(xiǎn)低。非酒精性脂肪性肝炎〔NASH〕：肝脂變合并小葉內(nèi)炎癥和氣球樣變，伴或不伴肝纖維化。可進(jìn)展為肝硬化、肝衰竭和肝細(xì)胞癌。NASH肝硬化：近期或既往有肝脂肪變或脂肪性肝炎組織學(xué)證據(jù)但無(wú)其他損肝因素的肝硬化。隱源性肝硬化：病因未明的肝硬化，但患者有肥胖和代謝綜合征等代謝性危險(xiǎn)因素。Cryptogeniccirrhosis隱源性肝硬化美國(guó)NAFLD的流行現(xiàn)狀正常肝臟單純性脂肪肝NASH±肝纖維化肝硬化NAFLD年發(fā)病率3-4%;改變生活方式使60%的NAFLD

緩解25%的單純性脂肪肝進(jìn)展為NASH，后者很難自發(fā)緩解單純性脂肪肝和NASH患者每14年和7年纖維化進(jìn)展一級(jí)；至今無(wú)肝硬化逆轉(zhuǎn)的報(bào)道

肝細(xì)胞癌30-50%的NAFLD相關(guān)HCC沒(méi)有肝硬化背景，非肝硬化NASH每年HCC發(fā)病率<0.1%。每年1-4%FanJG,KimSU,WongWS.JHepatol2021;67:862-873.亞洲NAFLD患者的自然史“非酒精性〞的內(nèi)涵肥胖癥總體肥胖：BMI>25kg/m2腹型肥胖:腰圍>90cm〔女性>80cm〕代謝綜合征腹型肥胖高血糖血脂紊亂高血壓胰島素抵抗亞洲國(guó)家肥胖和脂肪肝流行現(xiàn)狀FanJG,etal.JHepatol2021;67:862-873.亞洲國(guó)家肥胖癥的患病率變化趨勢(shì)中國(guó)脂肪肝的患病率變化趨勢(shì)全球CHB和NAFLD流行現(xiàn)狀SchweitzerA,Lancet2021.YounossiZM,Hepatology2021.RinellaM,Hepatology2021WangFS,FanJG,etal.Hepatology2021;60:2099-2108.肥胖患者脂肪肝的診斷肥胖癥和/或代謝綜合征、2型糖尿病患者B超和CT等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)彌漫性脂肪肝，提示NAFLD。改變生活方式減肥后，影像學(xué)脂肪肝消減輕或消退，更加支持NAFLD的診斷。A:Centralobesity,B:IFG,C:LowHDL-CD:Hypertriglyceridemia,E:HypertensionFanJG,etal.JGH2005;20:1825-32.瘦人脂肪肝的診斷主要指體重指數(shù)正?！?lt;23kg/m2〕，有時(shí)也包括超重〔<25kg/m2〕的成人遺傳易感：PNPLA3基因多態(tài)性改變內(nèi)臟性肥胖：腰圍增粗少肌性肥胖：骨骼肌質(zhì)量減少，體脂含量絕對(duì)增高或體脂/體重比例增加代謝應(yīng)激：近期體重和腰圍增長(zhǎng)過(guò)快繼發(fā)性脂肪肝：Wilson病……瘦人脂肪肝的診斷對(duì)策病史：包括體重變化史，家族史人體成分測(cè)定儀代謝和心血管危險(xiǎn)因素的檢測(cè)胰島素抵抗的評(píng)估胰島素評(píng)價(jià)指數(shù)穩(wěn)態(tài)模型評(píng)估是診斷無(wú)糖調(diào)節(jié)受損和糖尿病人群IR的替代方法〔A1〕。隱源性脂肪肝患者，HOMA-IR>1提示IR，有助于NAFLD的診斷〔B2〕。隨訪時(shí)伴有HOMA-IR改善的體重下降，預(yù)示代謝危險(xiǎn)因素和NAFLD的改善〔C2〕。胰島素抵抗的診斷影像學(xué)陰性的NAFLD的診斷不明原因血清ALT、GGT持續(xù)增高半年以上影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)脂肪肝肥胖？代謝紊亂？脂肪肝指數(shù)、肝脂肪指數(shù)、NAFLD指數(shù)26FanJG,etal.JGH2007;22:1086-91.

NAFLD是肝臟肥胖、內(nèi)臟肥胖、惡性肥胖

Bellentani(2021)AnnHepatol一胖生百病NAFLD的治療目標(biāo)鑒于NAFLD為代謝綜合征的重要組分并且大多數(shù)患者肝組織學(xué)改變處于NAFL階段首要目標(biāo)：減肥和改善IR，防治MetS和DM及其并發(fā)癥，從而改善患者生活質(zhì)量和延長(zhǎng)存活時(shí)間。次要目標(biāo)：減少肝臟脂肪沉積并防止因“二次打擊〞而導(dǎo)致NASH和肝功能失代償。特殊要求：脂肪性肝纖維化患者還需阻止肝病進(jìn)展，減少肝硬化、肝癌及其并發(fā)癥的發(fā)生。各國(guó)NAFLD治療指南的異同治療方法美國(guó)20122017中國(guó)20102018意大利2010歐盟20102016亞太20072018改變生活方式是是是是是控制代謝紊亂是是是是是減肥手術(shù)否是否是是保肝抗炎抗纖維化是是否是否/是肝臟移植是是NA是NA/是非酒精性單純性脂肪肝肥胖和代謝危險(xiǎn)因素的管理–預(yù)防NASH，糖尿病，心血管疾病和癌癥針對(duì)肥胖的生活方式干預(yù)為NAFLD及其并存疾病的一線治療措施。臨床營(yíng)養(yǎng)師參與，節(jié)制飲食、增加運(yùn)動(dòng)、修正不良行為。1年內(nèi)體重下降3-5%以上可使單純性脂肪肝消退。1年內(nèi)體重降低7%-10%以上并維持半年以上可使脂肪性肝炎改善伴肝酶恢復(fù)正常。改變生活方式生活方式干預(yù)減肥JAmDietAssoc.2007;107:1755-1767.

代謝綜合征的藥物治療肥胖癥：奧利司他、二甲雙胍？拜糖蘋(píng)？利那魯肽高粘血癥：治療睡眠呼吸暫停綜合征，阿斯匹林〔減少CVD、抗癌〕高血壓病：血管緊張素2受體拮抗劑〔沙坦類(lèi)藥物，保肝抗纖維化？〕高甘油三酯血癥：n-3脂肪酸、貝特類(lèi)〔減少急腹痛和胰腺炎〕高膽固醇血癥：他汀〔減少CVD、降門(mén)臟壓力、抗癌〕糖調(diào)節(jié)受損/糖尿?。阂葝u素增敏劑〔防治糖尿病及其相關(guān)疾病〕顯著減少心血管事件及其死亡率有可能減慢NAFLD患者肝纖維化進(jìn)展有可能減少糖尿病患者肝細(xì)胞癌發(fā)生率有可能減少肝硬化患者失代償和壽命延長(zhǎng)他汀可用于降低血液LDL-C和預(yù)防心血管事件，但既其不促進(jìn)也不改善肝臟疾病?？梢云桨灿糜诤喜⒏蚊冈龈叩腘AFLD或NASH患者的降血脂治療。

他汀在NAFLD患者中的應(yīng)用

胰島素增敏劑二甲雙胍：不能降低轉(zhuǎn)氨酶，不能改善脂肪性肝炎，但可以平安用于NAFLD患者，旨在輔助減肥、預(yù)防糖尿病以及減少糖尿病患者肝細(xì)胞癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。吡格列酮：盡管可以改善脂肪性肝炎和降低轉(zhuǎn)氨酶，但長(zhǎng)期治療的效果及平安性令人擔(dān)憂。不推薦用于非酒精性脂肪性肝炎的常規(guī)治療。糖化血紅蛋白<7%52.5%動(dòng)脈血壓<130/8051.1%低密度脂蛋白<100mg/dl56.2%3項(xiàng)指標(biāo)都達(dá)到安全范圍18.8%NHANESdata2007-2021,n=4,926BariatricSurgeryCouldPotentiallyImproveSuccessinAchievingall3TargetsofTherapyDiabetesCare2021為什么？怎么辦？減肥的效果與體重反彈AnnalsofSurgery222(3):339-501995(1995)DiabetesCare27(1):155-61(2004)BMJOct22,2021

MummadiR,etal.2021，ClinicalGastroenterolHepatol.非酒精性脂肪性肝炎特別是并存進(jìn)展性肝纖維化的患者—針對(duì)肝損傷和纖維化的藥物治療，阻止肝病進(jìn)展NASH特別是合并≥F2患者應(yīng)接受藥物治療對(duì)于病情輕但疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)高的人群〔如合并糖尿病、代謝綜合征、持續(xù)性ALT升高、炎癥-壞死嚴(yán)重〕也應(yīng)考慮藥物治療以預(yù)防疾病進(jìn)展〔B1〕。吡格列酮〔療效似乎可靠但僅用于合并T2DM患者〕、維生素E〔短期治療的耐受性和平安性較好〕或兩者聯(lián)用〔B2〕?？寡妆８慰估w維化藥物？！

Ongoing……東西方NAFLD的異同西方國(guó)家亞洲國(guó)家NAFLD的患病率~25%~25%

NASH的檢出率20-30%10-20%進(jìn)展性肝纖維化的檢出率~10%3-5%

HCC、ESLD、肝移植三大原因之一且在增多少見(jiàn)但呈增多趨勢(shì)BMI<

25kg/m2

成人NAFLD患病率~10%8-19%NAFLD的危險(xiǎn)因素肥胖，代謝綜合征，遺傳易感基因城鎮(zhèn)化、多坐少動(dòng)，西方飲食，PNPLA3FibroScan的應(yīng)用普及率一般普及率高改變生活方式的療效肯定肯定對(duì)維生素E和皮格列酮的療效肯定資料有限對(duì)減肥手術(shù)的治療效果肯定資料有限FanJG,KimSU,WongWS.JHepatol2021;67:862-873.分類(lèi)作用機(jī)制抗炎類(lèi)抗炎：抑制炎癥因子、免疫性因子；免疫調(diào)節(jié)：刺激單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)、誘生γ-干擾素，增強(qiáng)NK細(xì)胞活性；可抗過(guò)敏、抑制鈣離子內(nèi)流代表藥物異甘草酸鎂注射液、甘草酸二銨腸溶膠囊、其它甘草制劑修復(fù)肝細(xì)胞膜類(lèi)與肝細(xì)胞膜及細(xì)胞器膜相結(jié)合，增加膜的完整性、穩(wěn)定性和流動(dòng)性，使受損肝功能和酶活性恢復(fù)正常，調(diào)節(jié)肝臟的能量代謝，促進(jìn)肝細(xì)胞再生代表藥物多烯磷脂酰膽堿解毒類(lèi)參與體內(nèi)三羧酸循環(huán)及糖代謝，激活多種酶，促進(jìn)糖、脂肪及蛋白質(zhì)代謝，減輕組織損傷，促進(jìn)修復(fù)代表藥物為GSH（還原型谷胱甘肽）、硫普羅寧抗氧化類(lèi)抗脂質(zhì)過(guò)氧化，增強(qiáng)肝細(xì)胞膜對(duì)多種損傷因素的抵抗力代表藥物為水飛薊素類(lèi)、雙環(huán)醇利膽類(lèi)促進(jìn)膽汁酸轉(zhuǎn)運(yùn)，達(dá)到退黃，降酶的作用代表藥物為熊去氧膽酸、S-腺苷蛋氨酸、膽寧片王宇明.抗炎保肝藥物的作用機(jī)制及地位.中華肝臟病雜志,2021,19(1):76-77.抗炎保肝藥物的分類(lèi)保肝抗炎藥物的適應(yīng)證肝活檢提示NASHNAFLD伴肝酶增高根底治療導(dǎo)致肝損根底治療可能傷肝并存進(jìn)展性纖維化改變生活方式糾正代謝紊亂保肝抗炎抗纖維化防止加重肝損害處理并發(fā)癥控制體重腰圍肥胖胰島素抵抗氧化應(yīng)激炎癥損傷2021年版中國(guó)非酒精性脂肪性肝病診療指南20