肺部感染時抗生素的臨床應用課件

肺部感染時抗生素的臨床應用北京協(xié)和醫(yī)院呼吸科高金明北京100730臨床常見致病菌革蘭陽性菌：金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌化膿性鏈球菌、肺炎鏈球菌、腸球菌糞鏈球菌、屎鏈球菌革蘭陰性菌：

流感嗜血桿菌 卡它莫拉菌腸桿菌科細菌：大腸、變形、沙雷、傷寒綠膿桿菌不動桿菌厭氧菌：脆弱類桿菌

院內(nèi)感染致病菌構(gòu)成(全國9城市13家三甲醫(yī)院)葡萄球菌已成為院內(nèi)感染首要致病菌！！李家泰：?中國細菌耐藥監(jiān)測研究?，中華醫(yī)學雜志，2001年1月19.2%13.8%13.4%12.2%9.7%6.1%25.6%葡萄菌屬19.2%(351/1830)綠膿桿菌13.8%(252/1830)克雷白菌屬13.4%(224/1830)大腸桿菌12.2%(246/1830)不動桿菌屬9.7%(177/1830)腸球菌屬6.1%(112/1830)其他致病菌25.6% 附B抗生素的分類青霉素G的主要適應證化膿性鏈球菌感染：由A組溶血鏈球菌引起的咽炎，蜂窩組織炎，化膿性關(guān)節(jié)炎，肺炎，產(chǎn)褥熱及敗血癥。以上重癥感染，靜脈給藥120-160萬單位，qid；咽炎的治療至少10天；化膿性鏈球菌引起的腦膜炎與心內(nèi)膜炎應用大劑量1000-2000萬單位/天，療程6-8周。(萬古霉素可作為替代療法)其它鏈球菌感染：B組溶血鏈球菌，肺炎鏈球菌，草綠色鏈球菌和糞鏈球菌引起的呼吸道感染。治療糞鏈球菌應聯(lián)合氨基糖甙類，以提高療效。腦膜炎雙球菌或其他敏感菌引起的腦膜炎：青霉素G在腦膜炎癥透過血腦屏障的作用明顯增強，起始應用大劑量1000-2000萬單位/天，分4次。其它感染：梅毒螺旋體等。3.大環(huán)內(nèi)酯類：具有12-16碳內(nèi)酯環(huán)共同化學結(jié)構(gòu)的抗菌素。常用代表藥物：紅霉素，麥迪霉素，螺旋霉素等；紅霉素的衍生物包括羅紅霉素，阿奇霉素，氧甲紅霉素〔克拉霉素〕。特點：屬抑菌劑，窄譜，作用于需氧G+球菌及陰性球菌，某些厭氧菌及軍團菌，支原體，衣原體等。耐藥菌株明顯增加。

林可霉素：僅適用于厭氧菌和G+球菌引起的感染。萬古霉素：穩(wěn)可信對革蘭陽性菌，包括MRSA,MRSE,腸球菌、耐藥肺炎鏈球菌均具有強大活性應用40年，未發(fā)現(xiàn)耐藥主要用于MRSA/MRSE,腸球菌嚴重G(+)感染什么是MRSA，MRSE，MSSA?MRSA：MethicillinResistantStaphylococcusAureus

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSE：MethicillinresistantStaphylococcusEpidermidis

耐甲氧西林表皮葡萄球菌MSSA： MethicillinSensitiveStaphylococcusAureus

對甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌*資料來源：?實用抗菌藥物學?，第二版，1998NCCLS藥敏指南 “金黃色葡萄球菌或所有凝固酶陰性葡萄球菌如對苯唑西林(或甲氧西林)耐藥，那么對青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類和含酶抑制劑的復方制劑均應報告耐藥，而不考慮其體外藥敏結(jié)果〞。4.氟喹諾酮類：第3代含氟原子，抗菌活性明顯增強。常用藥物：氧氟沙星和環(huán)丙沙星第4代氟喹諾酮：左氟沙星和司氟沙星。特點：抗G-球菌不可用于兒童耐藥性上升合理使用抗生素的臨床藥理概念與根本原那么全面了解患者，治病原和抗生素三者的相互關(guān)系。正確的診斷致病原與抗生素的相互關(guān)系。致病原與機體的關(guān)系。機體與抗生素的關(guān)系，選出最適宜的藥物。感染疾病發(fā)生的規(guī)律及細菌的耐藥性?？股厥褂弥写嬖诘膯栴}合理使用抗生素的方法分析致病菌并根據(jù)敏感度給藥：社區(qū)獲得性呼吸道急性與慢性感染急性發(fā)作，致病菌大多為G+球菌。長期使用抗生素或免疫抑制的住院患者繼發(fā)的肺部感染，多為耐藥的G-桿菌、耐藥金葡或多重耐藥的表皮葡〔MRSA、MRSE)。分析感染疾患的開展規(guī)律及其根底病的關(guān)系選藥。熟悉抗生素的抗菌作用與藥理特點。社區(qū)獲得性肺炎抗生素的使用社區(qū)獲得性肺炎〔community-acquiredpneumonia，CAP〕的病原學診斷痰細菌學檢查標本合格的痰標本：鱗狀上皮細胞<10個/低倍視野，多核白細胞>25個/低倍視野;或二者比例<1:2.5。合格的痰標本接種于血瓊脂平板和巧克力平板兩種培養(yǎng)基。醫(yī)院獲得性肺炎〔HAP〕的

抗生素的使用肺部感染的經(jīng)驗性用藥〔一〕相關(guān)因素常見致病菌首選方案替代方案成人流感桿菌，副流感腺病毒，RSV,漢坦病毒金剛烷胺，金剛乙胺成人CAP，門診肺炎球菌，肺炎支原體，RSV，肺炎衣原體，流感桿菌，軍團菌，鸚鵡衣原體紅霉素，氨曲南，克拉霉素多西環(huán)素，克拉酶素或阿奇酶素>60歲，CAP（吸煙，酒精中毒）肺炎球菌，流感桿菌，支原體，口腔厭氧菌，軍團菌，衣原體，莫拉菌屬，大腸桿菌，病毒阿奇或克拉酶素，耐青霉素肺炎球菌：司帕沙星奧格門汀，肺炎鏈球菌：頭孢呋辛CAP，非ICU同上紅霉素或阿奇霉素，二代，三代頭孢霉素左氧沙星CAP，需ICU除上外，金葡菌，鸚鵡衣原體，考克斯體三代頭孢+（紅霉素或阿奇霉素）萬古左氟沙星，如疑吸入：氟喹諾酮+克林三代頭孢+（紅霉素或阿奇霉素）萬古肺部感染的經(jīng)驗性用藥〔二〕相關(guān)情況常見致病菌首選方案替代方案院內(nèi)獲得性（HAP）陰性需氧桿菌（大腸桿菌，克雷白菌，不動桿菌，假單胞菌屬），軍團菌，金葡菌泰能，美洛培南，抗綠膿桿菌的青霉素+氨基糖甙類，抗綠膿的三代頭孢+氨基糖甙類，哌拉西林/他坐巴坦+氨基糖甙類，四代頭孢+（紅或阿奇霉素）青霉素過敏，氨曲南代（抗綠膿桿菌的青霉素或三代頭孢或替卡西林/棒酸或哌拉西林/他坐巴坦），環(huán)丙替氨基糖甙類，HAP（中性粒細胞<500/mm3)免疫缺陷以上致病菌+真菌（念珠菌，曲菌），PCP，支原體，深部真菌以上方案，兩性霉素B非經(jīng)驗用藥，萬古霉素SMZ-TMP，氨苯砜+甲氨芐啶克拉+磷酸伯喹吸入性肺炎脆弱類桿菌，消化鏈球菌，梭桿菌屬克林頭孢西丁，抗綠膿桿菌的青霉素或三代頭孢或替卡西林/棒酸或哌拉西林/他坐巴坦，青霉素頭孢克洛〔?？虅凇碁榻橛?代和2代的頭孢菌素，其抗菌譜與2代較為接近，對臨床常見G-菌的作用比1代口服頭孢霉素強，對G+的作用比1代強，將之列為2代頭孢菌素。?？藙讵毺氐慕Y(jié)構(gòu)特點快速的細胞外膜穿透能力對b-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定與PBPs有高度親和力免疫增強作用外膜脂多糖膜通道糖肽b-內(nèi)酰胺酶外周胞漿青霉素結(jié)合蛋白內(nèi)膜希刻勞?其他口服抗生素與細菌細胞壁的一種或多種青霉素結(jié)合蛋白(PBPs)結(jié)合，抑制細菌細胞壁的合成，從而殺滅細菌。?？虅?/p>

的作用機制希刻勞

藥代動力學參數(shù)0510150123456500mg250mg小時血漿濃度(mg/L)半衰期： 0.6-0.9hr(正常腎功能) 2.3-2.8hr(腎衰)口服 250mg，500mg 血清峰濃度： 7-13mg/L； 達峰時間： 30-60min吸收率： 95%蛋白結(jié)合率： 20-25%排泄方式： 60-85%藥物以原形經(jīng)腎臟排泄。?？虅?/p>

抗菌譜革蘭氏陽性需氧菌革蘭氏陰性需氧菌厭氧菌葡萄球菌流感嗜血桿菌擬桿菌屬(凝固酶陽性(包含產(chǎn)b(脆弱擬桿菌除外)凝固酶陰性對氨芐西林耐藥的菌株)產(chǎn)青霉素酶菌株)肺炎鏈球菌化膿性鏈球菌卡他莫拉氏菌黑色消化球菌克雷白桿菌屬消化鏈球菌屬大腸桿菌痤瘡丙酸桿菌淋病奈瑟菌奇異變形桿菌檸檬酸菌屬?？虅?/p>

抗菌作用細菌種類MIC90(mg/ml)1. AntimicrobAgentsChemother.1990;34:2075-2080 2. EurJClinMicrobio(InfectDis).1990;9:685-6913. Cefaclor:Intothenextdecade.RoyalSocietyofMedicineServicesInternational CongressandSymposium1992

流感嗜血桿菌副流感嗜血桿菌 卡他莫拉菌 金葡菌 大腸桿菌 酶(-) 酶(+) 酶(-) 酶(+) (MSSA)敏感率 92 90.2 98.2 90.6 99.5 96.5 85.3耐藥率 2.3 4.5 0.7 3.1 0 1.0 8.1 98年全球十個國家〔不包括中國〕6種常見致病菌對?？虅?的敏感性監(jiān)測結(jié)果說明，經(jīng)過多年臨床應用后，?？虅?對流感嗜血桿菌、副流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌仍然保持了良好的抗菌活性。敏感率均在90%以上〔包括產(chǎn)酶菌株〕。?？虅?/p>

體外抗菌活性?？虅?/p>

在血液及組織中濃度

部位 濃度(mg/ml)血清峰濃度： 7~13中耳滲出液： 9.1上呼吸道腺體組織： 7.5上頜竇組織： 6.0支氣管粘液： 4.41、Dataonfile.LillyResearchLab2、ScandInfectDis,1983;Suppl39:48-52上呼吸道感染下呼吸道感染皮膚及皮膚軟組織感染鼻竇炎中耳炎泌尿道感染?？虅?/p>

適應癥治療上呼吸道感染希刻勞?在腺體組織中濃度高達7.5mg/ml。?？虅?治療咽炎/扁桃體炎臨床有效率達97%常見致病菌 肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 金黃色葡萄球菌 卡他莫拉菌30~40%20~35%5~25%5~15%Dateonfile,LillyResearchLaboratories EspositoS,etal.ClinTher,1998;20(1):72~79治療急性支氣管炎希刻勞?在支氣管粘液中濃度高達4.4mg/ml。1.Cazzola,J.Chemother.1991;3:245-249 2.InfectDisClinPract1994;3(4):270-276希刻勞?治療急性支氣管炎臨床有效率達92%常見致病菌 肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 金黃色葡萄球菌 卡他莫拉菌 其他34%6%17%24%19%1. AdaptedfromAntimicrob,AgentsChemother,14:4541978.2. Dataonfile,LillyResearchLaboratories皮膚及皮膚軟組織感染可達較高血中濃度10500 0.5 1 2 4 6血漿濃度?？虅趩蝿┛诜?空腹)后平均血漿濃度小時250mg9.8%7.7%68.3%14.2%多重菌感染化膿性鏈球菌金黃色葡萄球菌其他常見致病菌?？虅?治療創(chuàng)傷和皮膚及軟組織感染的臨床有效率高達98%吸煙-流感嗜血桿菌-AECB(COPD)尼古丁刺激流感嗜血桿菌生長JClinPathol1979;32:728-731粘液腺過度分泌纖毛運動功能障礙增加上皮的滲透性即刻超敏反響(IgE增高)增加感染的時機吸煙導致氣道功能病變流感嗜血桿菌對呼吸道的損傷1. Thorax.1985,40:125-131 2. JAOA.1992;92:897-9053. ContempInternMed.Nov.1993;5:8-16 纖毛細胞膿性粘液釋出覆蓋纖毛細胞纖毛細胞腐化及脫落杯狀細胞感染反響慢性呼吸道感染的機制宿主防御系統(tǒng)缺陷或免疫功能降低細菌直接損害繁殖侵襲毒素破壞粘液纖毛去除系統(tǒng)〔MCC〕刺激宿主細胞免疫反響刺激免疫反響，釋放大量細胞因子IL-1、TNF、IL-6、IL-8、G-CSF中性粒細胞和巨噬細胞趨化惡性循環(huán)細菌→損傷→易感→細菌寄殖→炎癥→趨化→細胞因子→加重組織損傷→遷延不愈或反復發(fā)作慢性支氣管炎的惡性循環(huán)AdaptedfromPeterCole,Eur.JIntMed1992;3(Suppl1):7-12吸煙、病毒、污染、灰塵及非典型感染是支氣管炎的誘發(fā)因素纖毛功能減退細菌寄殖氣道炎癥彈性蛋白酶釋放肺損傷85%-95%流感嗜血桿菌肺炎鏈球菌卡塔莫拉菌隨呼吸道阻塞加重流感嗜血桿菌別離增多?？虅?/p>

徹底阻斷惡性循環(huán)InfectDisClinPract1998;7(2):101-109?？虅?治療AECB臨床有效率達92%病原菌敏感性資料（99年3月-2000年6月）敏感率%抗生素流感桿菌N=1577卡他莫拉N=485肺炎球菌N=651希刻勞999995阿莫西林75895流感嗜血桿菌的敏感率敏感中敏耐藥?？虅?8%-2%羅紅霉素6-7%75-85%8-16%頭孢克洛的免疫增強作用其他產(chǎn)品?？虅?人體正常防御能力頭孢克洛的免疫調(diào)節(jié)作用P.Peritietal.ImmunopharmacologyofOralBetalactams.JChemother1998；10(2):91-96.生長培養(yǎng)基〔MH〕+抗生素和人PMN白細胞

對大腸埃希菌殺菌濃度的影響

LC401 LC407 LC401 LC407 LC401 LC407不加PMNs 4.00 2.00 8.00 2.00 0.25 0.50加PMNs 0.50 0.50 16.00 2.00 0.50 0.50MBC降低到 1/8 1/4 0/0 0/0 0/0 0/0頭孢克洛阿莫西林-克拉維酸MBCmg/l培養(yǎng)基PertiP.JournalofChemotherapy1998;10(2):91-96生長培養(yǎng)基〔MH〕+抗生素和人PMN白細胞

對卡他莫拉菌殺菌濃度的影響

LC7007 LC7009 LC7007 LC7009 LC7007 LC7009不加PMNs 1.00 2.00 0.50 0.25 0.50 0.25加PMNs 0.25 0.125 0.50 0.25 0.50 0.50MBC降低到 1/4 1/16 0/0 0/0 0/0 0/0頭孢克洛阿莫西林-克拉維酸MBCmg/l培養(yǎng)基PertiP.JournalofChemotherapy1998;10(2):91-96

體外離體PMN中性粒細胞的髓過氧化物酶活性健康成年志愿者單劑口服頭孢克洛或氨芐西林500mg頭孢克洛氨芐西林020406080100120140160060120180PeritiP.JChemother.1997;9(Suppl4):1-23?？藙诘拿庖哒{(diào)節(jié)作用?？藙趯υ黾訖C體的特異和非特異性免疫應答。希克勞增加中性粒細胞，巨嗜細胞吞噬細菌的活性。?？藙谀軌蛟黾訂魏思毎撕蚑淋巴細胞間的協(xié)調(diào)作用。希克勞能夠