鎖骨下動脈狹窄的介入治療

-鎖骨下動脈狹窄并不常見，-鎖骨下動脈狹窄并不常見，但與顯著的發(fā)病率和死亡率相關(guān)。病變通常是局限性的，在大多數(shù)病變中，左側(cè)受累的幾率是右側(cè)的四倍。最常見于動脈粥樣硬化，但也可能由纖維肌發(fā)育不良、大動脈炎、胸廓出口受壓、輻射誘發(fā)或外傷引起。?在解剖學(xué)上，左鎖骨下動脈起源于主動脈弓的最遠(yuǎn)端分支，而右鎖骨下動脈是頭臂動脈的一個分支。鎖骨下動脈發(fā)出椎動脈、內(nèi)孚L動脈和甲狀頸干,然后終止為腋動脈（圖1）。FIGURE4.1:AnatomvofsubclavianFIGURE4.1:Anatomvofsubclavianarterv..--EftthyrocervicaltrunkRightthyrocen/icaltrunkRightaxillaryarteryLeftaxillaryarteryRightvertebralarteryLeftvertebralarteryLeftsubclavianarterymammaryarteryRightsubdavianarteryRightinternalmammaryarteryA.A.無癥狀:-孤立的鎖骨下動脈病變患者通常無癥狀，因為存在豐富的側(cè)支供血。B.有癥狀的：1.上肢缺血/手臂跛彳丁和疲勞。2.鎖骨下動脈盜血綜合征:由于嚴(yán)重的近端阻塞，血流沿椎動脈逆向供應(yīng)手臂（椎-鎖骨下動脈盜血）,導(dǎo)致雙側(cè)視力障礙、失去平衡、頭暈、復(fù)視、眼球震顫、耳鳴或聽力損失，這些癥狀符合椎基底動脈供血不足。3.冠狀動脈盜血現(xiàn)象:嚴(yán)重的近端狹窄也可導(dǎo)致冠狀動脈搭橋血管（左或右乳內(nèi)動脈）供應(yīng)手臂的血流逆轉(zhuǎn)，如果盜血的程度是顯著的，可導(dǎo)致心絞痛、心肌梗塞和缺血性心肌病圖）。A.A.疑似明顯鎖骨下動脈狹窄的臨床評估應(yīng)從測量雙臂血壓開始。差異〉15mmHg表明明顯狹窄。雙側(cè)上肢病變的情況下除外，但這種可能非常罕見。B.脈搏幅度降低、患肢皮膚或指甲萎縮變化以及鎖骨上窩雜音提示鎖骨下動脈狹窄。C.無創(chuàng)影像學(xué)檢查，如超聲，可以對明顯的鎖骨下狹窄病變進(jìn)行解剖和功能評估。波形衰減、單相波形、血流反轉(zhuǎn)、提示湍流的顏色混疊或疑似狹窄部位的速度增加等發(fā)現(xiàn)提小存在嚴(yán)重阻塞。D.其他非侵入性成像方式包括磁共振血管造影(MRA)和計算機(jī)斷層造影血管造影(CTA),后者提供了對病變和解剖結(jié)構(gòu)的出色分辨率，有助于介入手術(shù)規(guī)劃.技術(shù):對于最常見的診斷性血管造影，使用股動脈通路。如有必要，可以進(jìn)入同側(cè)肱動脈或*堯動脈（例如，主骼動脈閉塞）?？墒褂?Fr或5Fr鞘。（圖3）定位在升主動脈中進(jìn)行主動脈造影。根據(jù)患者的腎功能，通?？梢允褂?0-15mL/s的流速，總量20-25mL造影劑。我們通常用50%的造影劑和50%的肝素鹽水稀釋造影劑以減少總造影劑體積。CC.鎖骨下或無名血III管造影:1.選擇性鎖骨下或無名血管造影可以使用幾種導(dǎo)管進(jìn)行（Judkinsright(JR)4.angledglide,multipurpose^vertebral.Simmons、Vitek、IM等［圖4。我們通常使用JR4導(dǎo)管。導(dǎo)管通過一根0.035英寸的導(dǎo)絲推進(jìn)至遠(yuǎn)端鎖骨下動脈選擇性血管造影。應(yīng)小心操作導(dǎo)管以避免主動脈粥樣硬化斑塊脫落，將中風(fēng)風(fēng)險降至最低。在懷疑胸廓出口綜合征的情況下，在手臂外展和內(nèi)旋的情況下重復(fù)血管造影。圖圖3:使用非成角豬尾導(dǎo)管進(jìn)行的主動脈造影A.A.無癥狀狹窄（偶然發(fā)現(xiàn)或通過影像學(xué)發(fā)現(xiàn)）的患者發(fā)病率/死亡風(fēng)險增加，這類患者可從包括阿司匹林、B受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和他汀類藥物在內(nèi)的藥物治療中獲益。B.血運(yùn)重建的適應(yīng)癥包括手臂缺血、椎動脈-鎖骨下動脈盜血綜合征、冠狀動脈-鎖骨下動脈盜血綜合征和計劃使用同側(cè)乳內(nèi)動脈的冠狀動脈搭橋手術(shù)。C.血運(yùn)重建可以通過手術(shù)（腋窩-腋窩搭橋、頸動脈-鎖骨下動脈搭橋和鎖骨下動脈轉(zhuǎn)位）或經(jīng)皮進(jìn)行介入治療。在當(dāng)今時代，介入血管治療已成為鎖骨下動脈狹窄的首選方案。AA.手術(shù)操作過程：1.所有患者有必要在介入治療前24-48小時服用阿司匹林或波立維。給予70-80U/kg普通肝素，同時靜脈推注其他肝素，以維持250-300秒的活化凝血時間。其他抗血栓方案（比伐蘆定和GPIIb/IIIa抑制劑）可從冠狀動脈血管成形術(shù)文獻(xiàn)中參考，但是無數(shù)據(jù)證實(shí)其在鎖骨下血管成形術(shù)中的應(yīng)用和作用。2.鎖骨下動脈直徑平均為7至10毫米。頭臂動脈直徑平均為8-11毫米。出于這個原因，使用導(dǎo)引導(dǎo)管或?qū)б剩–ookshuttlesheath,BloomingtonIN）可以將球囊導(dǎo)管和支架導(dǎo)管輸送至病變部位。對于非閉塞性狹窄疾病，首選的策略是股動脈入路（除非主骼動脈疾?。?。?最初?最初，使用較小尺寸的造影導(dǎo)管（通常為5FrJR4或多用功能導(dǎo)管）,用于插入左鎖骨下動脈或頭臂動脈口。支撐絲，0.014英寸或0.018英寸，用于穿過病變（圖2）o）?我們常用0.014英寸導(dǎo)絲,如AsahiProwater（AbbottVascular）或Runthrough（Terumo）o然后,將診斷導(dǎo)管推進(jìn)通過病變。?一旦通過病變，在球囊血管成形術(shù)和支架植入術(shù)前，將0.014英寸或0.018英寸的導(dǎo)絲更換為軟頭0.035英寸的Wholey導(dǎo)絲或Rosen導(dǎo)絲，以提供更好的支持。拔出造影導(dǎo)管，送入指引，進(jìn)行球囊血管成形術(shù)，通常球囊直徑略小于血管直徑（5-6nun直徑球囊，長度范圍20-40mm）。必須避免損傷椎動脈或乳內(nèi)動脈的開口。-同樣，在進(jìn)行右鎖骨下或頭臂動脈介入治療時，必須注意頸總動脈的開口。在支架展開前，有條件的可行鎖骨下動脈IVUS,以確定血管的大小，方便支架的選擇。3.3.通常在球囊血管成形術(shù)后進(jìn)行支架置入術(shù),因為如果單獨(dú)進(jìn)行血管成形術(shù)，則會出現(xiàn)回縮、突然閉塞、夾層和管腔擴(kuò)張欠佳。對于近端鎖骨下病變，球囊擴(kuò)張支架可提供較強(qiáng)的徑向支撐力。對于中遠(yuǎn)段血管，單獨(dú)球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)是首選，因為支架置入術(shù)很容易在鎖骨和第一肋骨之間發(fā)生斷裂，引起胸廓出口綜合征。據(jù)報告，自膨式支架的再狹窄率較高。4.支架近端1~2mm突出于主動脈弓（左側(cè)以覆蓋鎖骨下動脈或頭臂動脈開口。精確的支架置入需要良好的支撐，并在展開支架前在多個造影角度下確認(rèn)（對于左鎖骨下動脈，首選LAO造影;對于右鎖骨下動脈，首選RAO造影）o5.為避免支架展開過程中移位，可將導(dǎo)引導(dǎo)管或長鞘穿過病變。支架在導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)沿導(dǎo)絲推進(jìn),并定位通過病變。撤回導(dǎo)引導(dǎo)管，將支架〃脫鞘〃在適當(dāng)位置。由于存在夾層和潛在的胸腔內(nèi)出血風(fēng)險，因此必須謹(jǐn)慎操作。有必要重復(fù)進(jìn)行血管造影，以確保不發(fā)生并發(fā)癥。有條件可選擇IVUS作為支架展開后的檢查。?圖?圖5：A,0.014英寸的workhorse導(dǎo)絲穿過病變進(jìn)入腋動脈。B,沿導(dǎo)絲推進(jìn)JR4導(dǎo)管或成角glide導(dǎo)管通過病變,并通過該導(dǎo)管交換更硬的導(dǎo)絲，例如，rosen或較硬的glide導(dǎo)絲。C,導(dǎo)引鞘管在導(dǎo)管上推進(jìn)至病變以遠(yuǎn)部位。D,在病變部位預(yù)擴(kuò)張球囊，然后在病變下方退出鞘管（將導(dǎo)管脫鞘）。E,進(jìn)行球囊擴(kuò)張后，將鞘管沿擴(kuò)張球囊推送通過病變。F,將支架定位于病變部位，將鞘管撤回，支架在主動脈弓上突出1-2mmoG,支架展開。AA.肱動脈入路：?對于鎖骨下動脈病變，肱動脈入路是通路之一。該技術(shù)因股動脈入路而異。由于肱動脈鎖骨下動脈交界處容易發(fā)生夾層，因此在肱動脈中應(yīng)該小心插入導(dǎo)引鞘。沿mplatz導(dǎo)絲輸送鞘管可降低夾層發(fā)生率。使用造影導(dǎo)管或glide導(dǎo)管支持的0.035ccglidewire穿過病變。?穿過病變后，介入技術(shù)與股動脈入路相同。支架在開口的精準(zhǔn)定位具有挑戰(zhàn)性，因為從手臂造影時很難看到鎖骨下動脈入口（逆向造影）,可能必須依賴骨性標(biāo)志/鈣化。BB.（梯動脈）和（股動脈）聯(lián)合入路:?采用（槎動脈）和（股總動脈）聯(lián)合入路獲得雙重入路。使用導(dǎo)引鞘（使用JR4導(dǎo)管的株動脈入路）和豬尾導(dǎo)管經(jīng)股動脈入路進(jìn)行主動脈造影，通過雙重注射進(jìn)行初始造影成像。一旦獲得造影圖像，將0.035cc導(dǎo)絲插入JR4導(dǎo)管或glide導(dǎo)管的遠(yuǎn)端。使用一根支持導(dǎo)管幫助通過病變。-一旦導(dǎo)絲進(jìn)入升主動脈，應(yīng)進(jìn)行造影確認(rèn)位置。將槎動脈入路的導(dǎo)絲從股動脈鞘中圈套出來，建立橫動脈到股動脈的軌道。建立橫動脈至股動脈導(dǎo)絲后，使用止血鉗夾住導(dǎo)線，在兩端施加張力。然后推鞘管穿過鎖骨下病變，然后如前所述通過股動脈入路完成手術(shù)。A.A.球囊血管成開多術(shù)后在鎖骨下動脈放置支架,5年通暢率為82%。Huttletal.的另一項研究頭臂血管成形術(shù)顯示10年的一期和二期通暢率分別為98%和93%。類似地,Paukovits在77例無名動脈血管成形術(shù)中證明2年時一期通暢率為98%,8年時為70%,因此鑒于整體較高的技術(shù)成功率和極低的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率(2.6%遠(yuǎn)栓端塞,僅包括短暫性腦缺血發(fā)作)。約10%接受支架術(shù)的患者發(fā)生再狹窄。B.更復(fù)雜的血管