全院非計劃再次手術魚骨圖原因分析及對策擬定

20XX年全院非計劃再次手術原因分析及對策非計劃再次手術定義：是指在同次住院期間，住院患者因先前的手術所導致的并發(fā)癥或是其他不良的結果而重返手術室，可能因手術技術、麻醉或感染控制等問題而產(chǎn)生。通過對我院對非計劃再次手術的原因分析，加強手術質(zhì)量管理，提高醫(yī)療質(zhì)量。非計劃再次手術回顧目的：為手術醫(yī)師提供依據(jù)，避免同類非計劃再次手術的發(fā)生，保障患者醫(yī)療安全、提高整體醫(yī)療質(zhì)量，以達到質(zhì)量持續(xù)改進的目的。非計劃手術重返率過高：增加患者負擔、延長平均住院日、病死率增加、醫(yī)療費用增加及醫(yī)療糾紛風險性增加等問題；影響手術質(zhì)量及醫(yī)療安全。非計劃再次手術是我國醫(yī)療質(zhì)量指標體系中“重返類”指標之一，也是三級綜合醫(yī)院評審的核心指標。一、20XX年非計劃再次手術數(shù)據(jù)分析1.120XX年我院手術例數(shù)為26810例，其中上報115例非計劃再次手術，有1例不符合上報要求，即非計劃再次手術114例，重返率4.25‰，其中死亡1例。男性患者63例，女性患者51例；平均年齡47歲，60歲以上患者52例，達45.61%。季度第一季度第二季度第三季度第四季度20XX年非計劃再次手術例數(shù)10292748114手術總例數(shù)531760087983750226810非計劃手術重返率1.88‰4.82‰3.38‰6.40‰4.25‰1.2手術科室的分布科室例數(shù)比例普外科32例28.07%神經(jīng)外科24例21.05%婦產(chǎn)科12例10.53%骨科11例9.65%心胸外科10例8.77%腫瘤外科8例7.02%泌尿外科7例6.14%小兒外科2例1.75%乳腺科2例1.75%耳鼻喉科2例1.75%腎內(nèi)科2例1.75%肛腸科1例0.88%心內(nèi)科1例0.88%共114例1.3手術級別級別例數(shù)比例四級手術98例85.96%三級手術15例13.16%二級手術1例0.88%1.4再次手術原因再次手術原因例數(shù)比例出血35例30.70%傷口感染30例26.32%吻合口瘺（腸瘺、胰瘺、咽瘺等）12例10.53%病理因素10例8.77%腸粘連、腸梗阻4例3.51%腦水腫、傷口水腫4例3.51%術中損傷組織3例2.63%血栓形成3例2.63%術后關節(jié)脫位3例2.63%拔管困難3例2.63%腸穿孔、腸壞死2例1.75%切口疝、傷口裂開2例1.75%支架脫落1例0.88%腦脊液漏1例0.88%應激性潰瘍1例0.88%1.5再次手術時間少于術后24小時少于術后48小時大于術后72小時25例（21.92%）7例（6.14%）82例（71.92%）二、原因分析計劃再次手術是基于對患者安全的考慮而實施的一種合理的醫(yī)療行為，而非計劃再次手術的發(fā)生是醫(yī)療的非預期結果，需要加以研究以逐漸避免。2.120XX年非計劃再次手術中，60歲以上患者52例，達45.61%。老年人多合并基礎疾病，如高血壓、糖尿病、心臟病等（暫無細分統(tǒng)計），身體狀況較差，自身免疫力、抵抗力較低，導致術后傷口愈合能力及抗感染能力較年輕人弱。2.2非計劃再次手術病例主要發(fā)生在普外科，32例，28.07%，其次為神經(jīng)外科，24例，21.05%?？赡芘c這些科室涉及急診手術較多，手術相對復雜，也可能與手術醫(yī)生資質(zhì)水平、經(jīng)驗、態(tài)度有關。2.3非計劃再次手術病例中四級手術為98例，85.96%，說明手術的復雜性、難度與發(fā)生率存在很大關系。2.4非計劃再次手術病例中主要原因為出血，35例，30.70%；其次為感染，30，26.32%。術后出血的原因有多種，其中醫(yī)生手術中止血不徹底，關腹前檢查不仔細市導致出血的主要原因。感染多與其自身因素有關，如老年病患、血糖控制欠佳等,也與手術操作是否規(guī)范有關。2.5病理因素達10例，8.77%；其中2例是因為未約術中冰凍，8例是冰凍與常規(guī)結果不一致。術中病理的預約指證沒把握好，這2例再次手術是完全可以避免的。術中冰凍病理結果存在一定的差異性。2.6非計劃再次手術病例中發(fā)生在圍手術期的32例，28.07%。圍手術期的管理至關重要。3、分析原因和影響因素：三.對策1、非計劃重返手術是手術科室質(zhì)量管理的重點。落實重點：術前討論、操作規(guī)范、術后觀察及并發(fā)癥的預防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實。2、遵循診療規(guī)范制定診療手術方案。3、完成患者手術前評估（手術風險評估）與術前各項準備后，方可下達擇期手術與介入醫(yī)囑（急診搶救手術除外）。4、加強圍手術期各環(huán)節(jié)管理：（1）術前環(huán)節(jié)：術前討論，診斷、手術適應證是否明確，術式選擇是否合理，風險評估，手術方案，患者術前準備，針對患者病情術中意外情況處理方案，與患者溝通簽署各種手術相關同意書。科室遇到有疑難、危重癥、高齡及開展新技術等可能導致再次手術的患者應組織科內(nèi)大查房、多科會診或全院會診，協(xié)助確定診療方案。提高圍手術期管理，做好患者及家屬的宣傳教育。（2）術中環(huán)節(jié)：按照《手術安全核查表》查對患者身份、手術部位、手術方式等并簽名；手術操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，意外處理以及術中術式改變履行告知等；器械敷料查到無誤。（3）術后環(huán)節(jié)：觀察及時、嚴密，并發(fā)癥的早期預防、早期發(fā)現(xiàn)、及時妥善處理；麻醉醫(yī)師查房等。手術記錄在24小時內(nèi)完成，記錄者必須是主刀或第一助手。5、凡非計劃重返手術，應一律在手術前上報醫(yī)務科，對緊急手術應當在準備手術的同時上報（或電話，術后書面上報），由醫(yī)務科調(diào)查確定再次手術是否按照制度執(zhí)行。6、非計劃重返手術管理由醫(yī)務科牽頭，質(zhì)控科、院感科、藥劑科、麻醉科以及各手術科室協(xié)助管理，質(zhì)控科負責再次手術病例的收集、監(jiān)控，反饋醫(yī)務科進行對再次手術的調(diào)查、干預等工作。7、各手術科室非計劃重返手術必須主動上報，并填寫《非計劃再次手術報告表》，如發(fā)現(xiàn)瞞報和漏報，一經(jīng)查實將按照醫(yī)療質(zhì)量檢查扣分。8、手術科室發(fā)生非計劃重返手術后，應客觀認真從疾病的評估、術式的選擇、圍手術期的管理、并發(fā)癥的處理及感染控制等各層面進行認真分析討論。以總結經(jīng)驗、吸取教訓，提出整改措施，從而提高手術質(zhì)量。減少發(fā)生非計劃重返手術。9、醫(yī)院每半年開展一次“非計劃重返手術”的討論分析，查找原因，總結經(jīng)驗，提出整改措施，并將整改要求反饋給有關科室認真學習整改。10、規(guī)范術中冰凍病理的預約指證，提高冰凍與常規(guī)病理的符合率對于病理結果會影響手術方式的手術，應術前預約術中冰凍病理，避免術后病理與預期不一致時的二次手術；如何提高冰凍與常規(guī)病理的符合率，需病理科討論，如術中冰凍病理由高年資醫(yī)生負責等。11、嚴格實行手術醫(yī)師資格分級授權管理制度：包括《手術及有創(chuàng)操作分級與分類管理制度》、《手術醫(yī)師定期能力評價與再授權制度》。把“非計劃重返手術”作為定期能力評價與再授權的條件之一。12、傷口感染—可邀請院感科、藥學部等共同查