病歷書寫基本規(guī)范測試題

病歷書寫基本規(guī)范測試題您的姓名：[填空題]*_________________________________您的科室：[填空題]*_________________________________1、主訴的寫作要求下列哪項不正確（）[單選題]*A.提示疾病主要屬何系統(tǒng)B.提示疾病的急性或慢性C.指出發(fā)生并發(fā)癥的可能D.指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后(正確答案)2、病程記錄書寫下列哪項不正確（）[單選題]*A.癥狀及體征的變化B.體檢結(jié)果及分析C.各級醫(yī)師查房及會診意見D.每天均應(yīng)記錄一次(正確答案)3、病歷書寫不正確的是（）[單選題]*A,入院記錄需在24小時內(nèi)完成B.出院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門診病歷中C.接收記錄有接受科室醫(yī)師書寫D手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書寫(正確答案)4、有關(guān)病歷書寫不正確的是（）[單選題]*A.首次由經(jīng)管的住院醫(yī)師書寫(正確答案)B.病程記錄一般可2-3天記錄一次C.危重病人需每天或隨時記錄D.會診意見應(yīng)記錄在病歷中5、下列哪項不是手術(shù)同意書中包含的內(nèi)容（）[單選題]*A.術(shù)前診斷、手術(shù)名稱B.上級醫(yī)師查房記錄(正確答案)C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險D.患者簽署意見并簽名E.經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名6、下列些關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是（）[單選題]*A.指具有生病危險（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救B.每一次搶救都要有搶救記錄C.無記錄者不按搶救計算D.搶救成功次數(shù)：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗(正確答案)7、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（）[單選題]*A.讓患者盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(正確答案)B.不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡C.應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范D.文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確8、術(shù)后首次病程記錄完成時限為（）[單選題]*A.術(shù)后6小時B.術(shù)后8小時C.術(shù)后10分鐘D.術(shù)后即刻(正確答案)9、問診正確的是（）[單選題]*A.您心前區(qū)痛放射到左肩區(qū)嗎B.你右上腹痛反射到右肩痛嗎C.解大便有里急后重嗎D.你覺得主要是哪里不適(正確答案)10、死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長時間內(nèi)完成（）[單選題]*A.7天(正確答案)B.9天C.14天D.3天11、下列義務(wù)人員哪些有審簽院外會診的權(quán)利（）[單選題]*A.科主任(正確答案)B.經(jīng)管主治醫(yī)師C.副主任醫(yī)師D.主任醫(yī)師12、病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（）[單選題]*A.主訴B.現(xiàn)病史(正確答案)C.既往史D.個人史13、患者對青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于（）[單選題]*A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史(正確答案)D.個人史14、患者有長期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（）[單選題]*A.主訴B.現(xiàn)病史C.既往史D.個人史(正確答案)15、轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（）小時內(nèi)完成[單選題]*A.8小時B24小時.(正確答案)C.48小時.D.72小時16、病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（）天記錄一次病程[單選題]*A.3天(正確答案)B.1天C2天.D.4天17、患者住院時間較長，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（）作為病情及診療情況總結(jié)。[單選題]*A.每月(正確答案)B.兩月一次C.由上級醫(yī)師決定時間長短D.病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)18、首次病程記錄的時間要精確到（）[單選題]*A.小時B.分鐘(正確答案)C.秒鐘D.不必記錄時刻19、有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作完成（）后書寫。[單選題]*A.1小時B.2小時C.3小時D.即刻(正確答案)20、科間會診一般應(yīng)在（）小時內(nèi)完成。[單選題]*A.24B.48(正確答案)C.72D.10分鐘二、多選題：（每題4分，共40分）1、既往病史包括下列哪幾項（）*A.傳染病史及接觸史(正確答案)B.手術(shù)外傷史(正確答案)C.家族遺傳病史D.局灶病史(正確答案)E,預(yù)防接種時及藥物過敏史(正確答案)2、下列哪些內(nèi)容應(yīng)另立專業(yè)書寫（）*A.會診記錄(正確答案)B.麻醉記錄(正確答案)C.術(shù)前討論記錄(正確答案)D.階段小結(jié)E.出院小結(jié)(正確答案)3、下列哪些手術(shù)應(yīng)具術(shù)前討論記錄（）*A.胃大部切除(正確答案)B.胃癌手術(shù)(正確答案)C.食道癌手術(shù)(正確答案)D.患者病情較重難度大的手術(shù)(正確答案)4、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療意義（）*A.一級護(hù)理的病人(正確答案)B.危重病人(正確答案)C.病情可能變化的病人(正確答案)D.當(dāng)天術(shù)后的病人(正確答案)E.醫(yī)院內(nèi)感染的病人5、現(xiàn)病史內(nèi)容包括（）*A.發(fā)病情況主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況(正確答案)B.伴隨癥狀(正確答案)C.診療經(jīng)過及結(jié)果(正確答案)D.與鑒別診斷有意義的陽性或陰性結(jié)果(正確答案)E.性別、年齡、職業(yè)6、交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療意義（）*A.一級護(hù)理的病人(正確答案)B.危重病人(正確答案)C.病情可能變化的病人(正確答案)D.當(dāng)天術(shù)后的病人(正確答案)E.醫(yī)院內(nèi)感染的病人7、使用人體植入物或特殊物品時，應(yīng)記錄（）*A.名稱(正確答案)B.型號(正確答案)C.使用數(shù)量(正確答案)D.廠家(正確答案)E.地址8、死亡病例討論記錄，討論的內(nèi)容包括（）*A.疾病的診斷(正確答案)B.疾病的治療(正確答案)C.死亡原因(正確答案)D.死亡診斷(正確答案)E.死亡時間9、輸血治療之情同意書，記錄的內(nèi)容包括（）*A.住院病歷號(正確答案)B.診斷(正確答案)C.輸血指征(正確答案)D.輸血前有關(guān)檢查(正確答案)E.醫(yī)師簽名并填寫日期(正確答案)10、門診病歷包含（）*A.病歷首頁(正確答案)B.病歷記錄(正確答案)C.檢查單(正確答案)D.檢查報告單(正確答案)E.醫(yī)學(xué)影像檢查治療(正確答案)三、判斷題：（每題2分，共20分）1、患者住院治療期間，出于個人原因要求轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院治療，首頁離院方式應(yīng)填寫為非醫(yī)囑離院。[判斷題]*對錯(正確答案)2、主訴書寫字?jǐn)?shù)應(yīng)不超過18個字。[判斷題]*對錯(正確答案)3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天。[判斷題]*對(正確答案)錯4、入院記錄書寫中對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱不需要加(“”)以示區(qū)別。[判斷題]*對錯(正確答案)5、日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進(jìn)修、實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍(lán)黑色墨水筆審核。[判斷題]*對錯(正確答案)6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。[判斷題]*對錯(正確答案)7、病危（重）通知書是指患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書。[判斷題]*對(正確答案