多發(fā)傷的護(hù)理

多發(fā)傷的護(hù)理課程目標(biāo)1、掌握多發(fā)傷的概念及復(fù)合傷的區(qū)別2、了解多發(fā)傷創(chuàng)傷評(píng)估方法3、掌握多發(fā)傷救治原則4、了解肝臟解剖與生理5、掌握肝破裂修補(bǔ)術(shù)術(shù)前術(shù)后護(hù)理2008年5月12日發(fā)生在四川汶川地震已造成68977人遇難，367854人受傷，失蹤17974人2013年4-20日四川雅安地震死亡人數(shù)已達(dá)173人、失蹤22人，受傷人數(shù)已達(dá)10974人，其中重傷968人。2011年7·23甬溫線特別重大鐵路交通事故造成40人死亡、172人受傷，2013年9月15日上午8時(shí)20分，龍泉市甌江青瓷有限公司發(fā)生一起較大安全事故，在建2號(hào)廠房屋頂現(xiàn)澆混凝土工程高大支撐架發(fā)生坍塌，導(dǎo)致現(xiàn)場(chǎng)施工工人被壓，14人受傷，其中5人經(jīng)搶救無效死亡。我們醫(yī)院收治3名。多發(fā)傷多發(fā)傷定義：指機(jī)體在單一機(jī)械致傷因素作用下，同時(shí)或相繼遭受兩個(gè)或兩個(gè)以上解剖部位的損傷，其中一處損傷即使單獨(dú)存在也可危及生命或肢體。頭顱傷：顱骨骨折，伴有昏迷、半昏迷的顱內(nèi)血腫、腦挫傷、頜面部骨折。頸部傷：頸部外傷伴有大血管損傷、血腫、頸椎損傷胸部外傷：多發(fā)性肋骨骨折、血?dú)庑亍⒎未靷?，縱隔、心、大血管和氣管損傷，膈肌破裂。腹部損傷：腹內(nèi)出血、內(nèi)臟傷、腹膜后大血腫。泌尿生殖系統(tǒng)損傷：腎破裂、膀胱破裂、子宮破裂、尿道斷裂、陰道破裂骨盆骨折伴有休克脊椎骨折伴有神經(jīng)系統(tǒng)損傷上肢、肩胛骨、長(zhǎng)骨干骨折下肢長(zhǎng)骨干骨折四肢廣泛撕脫傷致傷機(jī)制機(jī)動(dòng)車撞擊墜落傷自然災(zāi)害燒傷和火相關(guān)損傷故意傷害、他殺、自殺需區(qū)別的概念多發(fā)傷

指機(jī)體在單一機(jī)械致傷因素作用下，同時(shí)或相繼遭受兩個(gè)或兩個(gè)以上解剖部位的損傷，其中一處損傷即使單獨(dú)存在也可危及生命或肢體。復(fù)合傷

指兩種或兩種以上致傷因子同時(shí)或相繼作用于機(jī)體所造成的損傷。聯(lián)合傷

屬描述性用語，指兩個(gè)相鄰解剖部位均發(fā)生的損傷，多特指胸腹聯(lián)合傷（同時(shí)膈肌破裂）。例子1、患者不慎高處墜落致全身多處疼痛，頭頂部可見1-2cm皮膚裂傷，腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張。左下肢腫脹畸形。2、患者被人刀砍傷后從高處墜落致全身多處疼痛，頭頂部可見1-2cm皮膚裂傷，右上肢可見皮膚2-3cm皮膚裂口，腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張。左下肢腫脹畸形。多發(fā)傷病理生理特點(diǎn)休克發(fā)生率高嚴(yán)重低氧血癥發(fā)生率高感染發(fā)生率高高代謝狀態(tài)

71.3%至少有一處肢體或者骨盆是開放性、移位或者粉碎性骨折50%伴頭部和/或胸部損傷16.0%伴腹部損傷面部和體表（皮膚）損傷少見多發(fā)傷傷部分布特點(diǎn)創(chuàng)傷指數(shù)（TI）Kirkpatrick使用創(chuàng)傷指數(shù)來估計(jì)損傷的嚴(yán)重性，0-7分為輕度損傷；8-18分為中度嚴(yán)重?fù)p傷，需住院治療，很少引起死亡；18分以上一半以上死亡。格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)言語反應(yīng)睜眼反應(yīng)觀察項(xiàng)目評(píng)分觀察項(xiàng)目評(píng)分觀察項(xiàng)目評(píng)分能按指令肢體運(yùn)動(dòng)6對(duì)刺痛有反應(yīng)5無目的的運(yùn)動(dòng)4異常的屈曲反應(yīng)3異常伸直反應(yīng)2無反應(yīng)1正常

5混亂4不恰當(dāng)詞句3不能理解的言語2無言語反應(yīng)1正常

4對(duì)言語有反應(yīng)3對(duì)刺痛有反應(yīng)2無反應(yīng)1格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)正常人的昏迷指數(shù)是滿分15分，昏迷程度越重者的昏迷指數(shù)越低分。

輕度昏迷：13分到14分。中度昏迷：9分到12分。重度昏迷：3分到8分。ISS評(píng)分（創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分）Baker于1974年推出損傷嚴(yán)重程度計(jì)分法。針對(duì)6個(gè)損傷部位（頭頸、胸部、腹部、脊柱、四肢和體表）分為1-6分，然后對(duì)三個(gè)損傷最重的臟器AIS評(píng)分進(jìn)行平方其平方之和即為ISS分值，分值范圍0—75分，分值越高損傷越重。AIS(簡(jiǎn)明損傷評(píng)分)AIS評(píng)分規(guī)定每處損傷記1-6分，AIS>3分為重傷，6分幾乎不能救治。多發(fā)傷病人交接關(guān)注T？P？BP？R?皮膚?管道？多發(fā)傷救治原則一、是保持呼吸道通暢。由異物或分泌物造成的呼吸道堵塞是多發(fā)傷最常見的問題，可引起傷者出現(xiàn)窒息、青紫和呼吸困難。二、是心肺腦復(fù)蘇處理。無論是在現(xiàn)場(chǎng)急救還是在轉(zhuǎn)運(yùn)途中，一旦傷者出現(xiàn)心臟驟停，都應(yīng)立即將患者平放在木板床或平地上，緊急實(shí)施人工呼吸、心前區(qū)捶擊、胸外按壓及心內(nèi)注射0.1%腎上腺素等措施，以使心臟恢復(fù)跳動(dòng)。

多發(fā)傷救治原則三、制止活動(dòng)性出血。無論是內(nèi)出血還是外出血，都是致死原因，因而當(dāng)傷者出血不止且出血量大時(shí)，必須采取措施緊急止血，并實(shí)施加壓包扎或繃帶包扎，以防止引起出血性休克。四、開通靜脈通快速輸液。對(duì)血壓下降及休克的傷者，除吸氧、保暖之外，建立有效靜脈通道、快速擴(kuò)容：立即建立2～3條以上靜脈通道，應(yīng)選擇上肢、頸內(nèi)（外）靜脈、鎖骨下靜脈為宜，用16～18號(hào)留置針進(jìn)行靜脈穿刺；以快速補(bǔ)充血容量，改善微循環(huán)、提升血壓，防止發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血和器官功能衰竭，降低病死率。多發(fā)傷救治原則五、是處理骨折與外傷。一般傷口進(jìn)行止血與包扎，變開放性為閉合性；有四肢骨折者進(jìn)行簡(jiǎn)單復(fù)位與固定，防止二次損傷；離斷肢體要低溫保存，以便進(jìn)行斷肢再植；張力性氣胸則要立即穿刺排氣減壓，以防干擾呼吸與循環(huán)。斷肢保存張力性氣胸急救急救護(hù)理措施傷情評(píng)估與護(hù)理通過“一看、二問、三檢查”判斷嚴(yán)重程度。護(hù)理核心為ABCU：A呼吸道護(hù)理，保證呼吸道通暢，準(zhǔn)備吸引裝置、氣管插管盤、氣管切開包于床旁，便于急用。B注意呼吸頻率、節(jié)律、深淺變化，觀察皮膚顏色，防止二氧化碳蓄積，低氧血癥，有效給氧。C循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀測(cè)心功能狀態(tài)的同時(shí)，立即建立兩條以上的靜脈通道。目的是及時(shí)有效地補(bǔ)充血容量和及時(shí)給予藥物。U尿量監(jiān)測(cè)，常規(guī)留置導(dǎo)尿，監(jiān)測(cè)腎功能，了解抗休克的效果。案例思考患者女性60歲，患者因車禍致左足疼痛流血2小時(shí)。急診擬“左脛腓骨粉碎性骨折”收住。于12：30入我科。CT：左脛腓骨粉碎性骨折。其他檢查未做。14:30評(píng)估患者神志模糊，急診行頭部、胸部CT檢查。CT提示：兩肺多發(fā)肋骨骨折、右額顳頂部硬膜下血腫、兩側(cè)額葉、右顳葉腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血。18:30轉(zhuǎn)監(jiān)護(hù)室。損傷后的漏診原因病史不完整體檢有遺漏對(duì)損傷機(jī)制不了解遺漏了必要的輔助檢查對(duì)病史和陽性體征做出錯(cuò)誤地解釋先入為主的誤導(dǎo)肝損傷（liverinjury）各種腹部傷占15%～20%，以右肝損傷多見。僅次于脾損傷肝臟肝臟血液供應(yīng)豐富，呈紅褐色，質(zhì)地柔軟而脆弱，遭受暴力容易破裂，引起大出血。肝臟生理功能1、消化與吸收2、膽汁生成和排泄3、清除功能4、解毒與排泄功能5、免疫功能6、凝血功能分類包膜下破裂：實(shí)質(zhì)破裂但包膜完整全層破裂：肝包膜與實(shí)質(zhì)均破裂中央破裂:深部實(shí)質(zhì)裂傷，可轉(zhuǎn)為真性破裂臨床表現(xiàn)

暈厥休克腹痛惡心嘔吐腹部壓痛肌緊張腹脹肝濁音界消失移動(dòng)性濁音腸鳴音改變血尿及排尿困難等。肝損傷診斷休克的臨床表現(xiàn)腹膜刺激癥狀和腹腔積血的體征血紅蛋白下降，白細(xì)胞和中性細(xì)胞增高等腹腔穿刺和腹腔灌洗B超肝臟挫傷、血腫、肝臟斷裂及腹腔積血CT包膜下血腫、血腫、實(shí)質(zhì)斷離或?qū)嵸|(zhì)梗死DSA肝內(nèi)血管損傷的部位和程度，造影劑外溢，血管斷裂或閉塞腹腔穿刺適應(yīng)證移動(dòng)性濁音，全腹彌漫性肌緊張，疑有臟器損傷者陽性結(jié)果有肯定的診斷價(jià)值，陰性結(jié)果則不能完全排除內(nèi)臟傷血性抽出0.1ml以上不凝血液為腹腔積血渾濁液體化膿性腹膜炎膽汁性液體上消化道穿孔或膽囊穿孔淀粉酶明顯升高胰腺損傷或十二指腸穿孔治療—剖腹探查腹痛和腹膜刺激征進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大者腸蠕動(dòng)音逐漸減弱、消失或出現(xiàn)明顯腹脹者惡化，口渴、煩躁、脈率增快，T及WBC上升`紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降者胃腸出血者積極救治休克而情況不見好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化者術(shù)前護(hù)理？術(shù)前護(hù)理1、術(shù)前準(zhǔn)備：補(bǔ)液抗休克、嚴(yán)密觀察生命體征、尤其更換體位時(shí)要嚴(yán)密觀察。患者入院后立即予吸氧、心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用，立即囑患者禁食，迅速進(jìn)行備血、皮試、留置胃腸減壓，留置導(dǎo)尿，協(xié)助患者更換手術(shù)衣褲。做好各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查、心電圖等，2、術(shù)前心理護(hù)理;患者處于高度緊張、恐懼、焦慮等狀態(tài)，我們應(yīng)給予信任感、安全感，進(jìn)行操作時(shí)動(dòng)作輕柔、技術(shù)熟練。講明手術(shù)是必要性和緊迫性，使其順利配合麻醉和手術(shù)。術(shù)后護(hù)理1

密切觀察

密切觀察生命體征、尿量和血氧飽和度（尤其在術(shù)后24h內(nèi)），同時(shí)觀察面色、四肢末梢顏色、溫度的變化、切口滲血及腹部情況，判斷有無繼續(xù)出血征兆。

2

保持呼吸道通暢

術(shù)后給予低流量吸氧，半肝以上切除患者需間歇吸氧3~4天，嚴(yán)密觀察呼吸情況，及時(shí)清除呼吸道分泌物，當(dāng)患者咳嗽時(shí)可幫助按壓切口，鼓勵(lì)患者排痰。必要時(shí)給予霧化吸入，口服祛痰和止痛藥物。3

體位

患者術(shù)后血壓平穩(wěn)后常規(guī)取半臥位。術(shù)后護(hù)理4

腹腔引流管的護(hù)理

保持引流通暢，觀察和記錄引流液的量和顏色、性質(zhì)，如果引流量超過2ml/kg.h，顏色加深，即說明患者有活動(dòng)性出血，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生處理。5

準(zhǔn)確記錄24h液體出入量

危重患者依據(jù)中心靜脈壓變化判斷輸入液體的性質(zhì)及數(shù)量以了解病情及肝、腎功能，確保治療。6

飲食護(hù)理

待腸功能恢復(fù)后可先少量飲水，過渡到流質(zhì)、半流質(zhì)，以后逐步改為高熱、高蛋白、低脂肪、易消化、富含維生素的流食、半流食并少量多餐。7、心理護(hù)理

術(shù)后并發(fā)癥出血：肝周填塞拔除紗布時(shí)、肝內(nèi)血腫感染引起的繼發(fā)性出血；凝血機(jī)制障礙引起。處理：引流；輸新鮮冰凍血漿和血小板術(shù)后并發(fā)癥感染：壞死失活組織、紗布等人工材料填塞、引流不充分和大量輸血等易造成腹腔內(nèi)感染；肝膿腫；敗血癥。處理：引流通暢、清創(chuàng)徹底和預(yù)防性抗生素使用。術(shù)后并發(fā)癥膽