醫(yī)院行政管理病歷管理制度

醫(yī)院行政管理：病歷管理制度醫(yī)院行政治理制度30項

六、病歷治理制度

1.醫(yī)院應加強病歷治理，嚴格遵循《醫(yī)療機構(gòu)治理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷治理規(guī)定》等法規(guī)，保證病歷資料客觀、真實、完整，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

2.醫(yī)院必需設(shè)置特地部門或者配備專(兼)職人員，負責全院病案(門診、急診、住院)的收集、整理和保管工作。至少要為醫(yī)療與工傷保險、急診留觀與住院患者建立病歷及保存病案。有條件的醫(yī)院應為全部患者建立與保存病歷。

3.對病歷應有相宜的編號系統(tǒng)，病歷編號是患者在本院就診病歷檔案唯一及永久性的編號。

4.醫(yī)院要求醫(yī)師根據(jù)《病歷書寫根本標準(試行)》的規(guī)定書寫病歷，并加強病歷的內(nèi)涵質(zhì)量治理，重點是住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控，為提高醫(yī)療質(zhì)量與病人安全治理持續(xù)改良供應支持。

5.病員出院(死亡)時，由醫(yī)師按規(guī)定的格式填寫首頁后，由病案治理人員在出院(死亡)后24至72小時內(nèi)回收病歷，并留意檢查首頁各欄及病歷的完整性，不得對回收的病歷進展任何形式修改，同時要做好疾病與手術(shù)名稱的分類錄入，依序整理裝訂病歷，并按號排列后上架存檔。

6.除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務人員及醫(yī)療效勞質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的病歷，借閱病案要辦理借閱手續(xù)，按期歸還，應妥當借用病歷保管和愛惜，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和喪失。除公、檢、法、醫(yī)保、衛(wèi)生行政單位外，其它院外單位一般不予外借，持介紹信，經(jīng)醫(yī)療治理部門核準，可以摘錄病史，

7.有病歷的安全治理制度、設(shè)施與詳細措施能到位，病歷封存，或供應病歷復印效勞應符合《醫(yī)療機構(gòu)治理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷治理規(guī)定》等法規(guī)的規(guī)定。

8.本院醫(yī)師經(jīng)醫(yī)療治理部門批準后，方可借閱死亡及有醫(yī)療爭議等特定范圍內(nèi)的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關(guān)系的患者病歷。

9.住院病歷原則上應永久保存，門診病歷至少保存15年，住院病歷至少保存30年，涉及患者個人隱私的內(nèi)容應根據(jù)《統(tǒng)計法》予以保密。

10.二級甲等及以上醫(yī)院特地從事住院病歷治理的人員與醫(yī)院病床位比不得少于1：50;特地從事門診病歷治理的人員與醫(yī)院日均門診量的比不得少于1：300。

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篇2：醫(yī)院行政治理：病房醫(yī)囑計算機錄入治理制度

醫(yī)院行政治理制度30項

三十二.病房醫(yī)囑計算機錄入治理制度

由于各醫(yī)院的計算機治理應用軟件系統(tǒng)存在著較大差距，內(nèi)涵也不同，病房醫(yī)囑計算機錄入治理制度應結(jié)合醫(yī)院實際狀況，但應保障醫(yī)囑執(zhí)行系統(tǒng)精確、牢靠、實時，要確保各項醫(yī)療護理活動的安全性。

1.系統(tǒng)支持：

1.1信息中心負責醫(yī)囑系統(tǒng)的全面技術(shù)支持。

1.2要補充新的醫(yī)囑、給藥頻率、給藥方式、成組醫(yī)囑時，可向醫(yī)囑系統(tǒng)治理員提出申請，臨床操作人員無權(quán)補充及變更。

2.用戶治理：

2.1醫(yī)囑處理系統(tǒng)是醫(yī)院信息系統(tǒng)的一個子系統(tǒng)，用于處理醫(yī)囑。

2.2操作人員經(jīng)過培訓方可上機操作,有自己的用戶名和密碼，不得供應他人使用。

2.3對醫(yī)囑系統(tǒng)的使用范圍，有嚴格的授權(quán)限定，

3.醫(yī)囑處理

3.1錄入醫(yī)囑要精確、完整，必需經(jīng)其次人核對、確認前方可執(zhí)行，確保醫(yī)囑錄入時間是自動生成，不得人工填寫。

3.2撤銷醫(yī)囑慎重，要有相應的標準與程序，撤銷權(quán)限通常為護士長，或護士長授權(quán)托付的護士，其它人員無權(quán)修改與變更醫(yī)囑。

3.3停頓長期醫(yī)囑(除由計算機自動停頓的醫(yī)囑――排斥型醫(yī)囑外)必需既在機上操作，又在醫(yī)囑單上標明日期，兩項手續(xù)缺一不行。

3.4領(lǐng)藥/退藥

a凡病房用于搶救患者的臨時醫(yī)囑，護士不得以任何理由延誤其執(zhí)行。用計算機處理領(lǐng)藥來不準時，可先與藥房聯(lián)系借取，24小時內(nèi)要將遺漏醫(yī)囑輸入計算機。借取方法遵遁醫(yī)院及藥房規(guī)定。

b.主班護士每日下班前要核查有無退藥，當天退藥當天完成。

c.患者轉(zhuǎn)科之前要完成領(lǐng)藥和退藥，不能將已領(lǐng)藥品帶入新科室。

d.毒麻藥醫(yī)生開專用處方后，將專用處方與毒麻藥單一同交藥房領(lǐng)藥。

e.珍貴藥根據(jù)醫(yī)院規(guī)定的程序?qū)徟?，藥房確認發(fā)藥。

f.出院后仍需帶輸液藥物者，按臨時領(lǐng)藥處理。

4.患者信息處理與查詢：

a.準時處理患者動態(tài)數(shù)據(jù)：核對患者病歷號與姓名的全都性，患者床位的調(diào)整和轉(zhuǎn)科處理，對出院患者，見出院醫(yī)囑后應準時為患者辦理出院，讓出床位。當日出院患者必需當日完成出院處理。

b.醫(yī)囑處理系統(tǒng)的查詢功能僅供本科醫(yī)護人員查看患者根本信息、醫(yī)療信息和費用信息等。

5.各醫(yī)院的醫(yī)囑處理系統(tǒng)均符合衛(wèi)生部《醫(yī)院信息系統(tǒng)根本標準》的規(guī)定要求，應有醫(yī)囑系統(tǒng)的操作手冊及信息安全治理的制度。

篇3：醫(yī)院行政治理：護理過失、事故登記報告制度

醫(yī)院行政治理制度30項

三十一.護理過失、事故登記報告制度

1.各科室建立過失、事故登記本。

2.發(fā)生過失、事故后，要積極實行補救措施，以削減或消退由于過失、事故造成的不良后果。

3.當事人按規(guī)定時間向護士長、科護士長及護理部上報發(fā)生過失、事故的經(jīng)過、緣由、后果，并登記。

4.發(fā)生嚴峻過失或事故的各種有關(guān)記錄、檢驗報告及造成事故的藥品、器械等均應妥當保管，不得擅自涂改、銷毀，以備鑒定。

5.過失、事故發(fā)生后，按其性質(zhì)與情節(jié)，分別組織本病室、本科護理人員進展爭論，以提高熟悉，吸取教訓，改良工作，并確定事故性質(zhì)，提出處理意見。

6.發(fā)生過失、事故的單位或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導或他人發(fā)覺，須按情節(jié)輕重賜予處理。

7.護理部應定期組織有關(guān)人員分析過失、事故發(fā)生的緣由，并提出防范措施。

8.為了