核素治療2課件

核素治療2放射性核素治療內(nèi)分泌疾病轉(zhuǎn)移性骨腫瘤血液疾病放射性核素介入治療放射性核素靶向治療其它放射性核素治療中國每年有2百萬癌癥新病人，其中有1百萬骨轉(zhuǎn)移癌。尸檢證實，癌癥死亡患者中有50%的病人有骨轉(zhuǎn)移。肺癌、乳腺癌、前列腺癌病人中，約70-85%的患者有骨轉(zhuǎn)移。

一、前言骨轉(zhuǎn)移患者疼痛發(fā)生率可高達(dá)75%。頑固性骨疼痛是內(nèi)科、腫瘤科醫(yī)師最棘手的問題之一。止痛藥，化療，放療和激素治療都不夠理想，它們均可出現(xiàn)嚴(yán)重副作用或?qū)е轮委熓?。分科的精?xì)，使?？漆t(yī)生長時間局限于某一方面，在思維方法上容易出現(xiàn)重視局部忽略整體，重視本專業(yè)忽略其它專業(yè)的現(xiàn)象。外科醫(yī)師認(rèn)為切除最好，內(nèi)科醫(yī)師相信化療，腫瘤放療科醫(yī)師認(rèn)為放療較好。但是免疫治療，內(nèi)分泌治療，中醫(yī)中藥治療，發(fā)熱、激光治療，生物治療，核素靶向治療等已經(jīng)成為當(dāng)今治療腫瘤的重要體系。

國內(nèi)外文獻(xiàn)資料總的評價是：骨轉(zhuǎn)移的放射性藥物治療能明顯緩解疼痛，是有效的止痛治療?？傆行蚀笥?0%（完全和部分緩解等）二、治療骨腫瘤的放射性藥物

Nucl.T1/2rayMax.（MeV）range

(keV)89Sr 50.5Tβ 1.4β 7mm 無186Re 3.7T β，

1.07β 5mm 137188Re 16.9H β，

2.1β 10mm 155153Sm 1.9T β，

0.81β 4mm 103117mSn 13.6T In.elect，

0.13,0.16 <1μm 159223Ra 11.4T α，

5.78α（x）

<10μm 154153釤--乙二銨四甲基磷酸

〔153Sm—EDTMP〕T?

46.3小時，發(fā)射β-

射線同時還發(fā)射103KeV的低能γ射線化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定，轉(zhuǎn)移灶攝取比值高血中清除快，幾個小時大部分經(jīng)尿排出；非骨組織吸取極少，72小時僅滯留0.5%患者不必隔離，短期內(nèi)可重復(fù)治療89鍶（89SrCl2）T?50.5天，發(fā)射100%1.46WeVβ－，為離子型親骨性放射性藥物（類似Ca)轉(zhuǎn)移灶攝取量大于正常骨髓的10倍，是正常骨的2-25倍患者不必隔離，可多次治療1.病灶內(nèi)生物半衰期長

89Sr在正常骨內(nèi)的生物半衰期為14天。在轉(zhuǎn)移灶內(nèi)大于50天。89Sr治療骨轉(zhuǎn)移的優(yōu)點2.在骨腫瘤內(nèi)的吸收劑量高3.

骨髓吸收劑量低

在成骨細(xì)胞區(qū)域89Sr的滯留時間為100天。腫瘤/骨髓吸收劑量比為10:1。三、治療原理

用于治療轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的放射性藥物與骨組織具有較高的親和性，骨組織代謝活躍的部位可攝取更多的放射性藥物。骨轉(zhuǎn)移腫瘤病灶部位，因骨組織受破壞，成骨修復(fù)過程非?；钴S，故能濃聚大量放射性藥物。四、適應(yīng)證

經(jīng)臨床及骨顯像確診的骨轉(zhuǎn)移腫瘤，骨顯像顯示病灶呈放射性濃聚；轉(zhuǎn)移性骨腫瘤伴骨痛；原發(fā)性惡性骨腫瘤未能手術(shù)切除或手術(shù)后殘留癌灶，或伴骨內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移；WBC高于3.5x109/L、血小板高于80x109/L。五、禁忌證

骨顯像顯示病灶無放射性濃聚、而呈放射性“冷區(qū)”的溶骨性改變化療和放療后出現(xiàn)嚴(yán)重骨髓功能障礙者嚴(yán)重肝、腎功能障礙近期內(nèi)進(jìn)行過細(xì)胞毒素藥物治療妊娠和哺乳者六、治療方法停用化療或放療至少2-4周停用鈣制劑治療前檢查項目：核素骨顯像、血常規(guī)、肝功、腎功給藥劑量及方法：153Sm0.5-1.0mCi/Kg體重一次性靜脈注射，間隔3-4周，可連續(xù)治療89Sr40-50μCi/Kg體重對大多數(shù)患者都可取得較明顯的療效一次性靜脈注射，間隔3-4月，可連續(xù)治療

推薦111-185MBq（3-5mCi）148MBq（4mCi）是最常用劑量

七、用藥后反應(yīng)一般不良反應(yīng)對癥處理早期副反應(yīng)閃爍現(xiàn)象持續(xù)2-5天后期副反應(yīng)暫時性骨髓抑制

一般在用藥后4-8周有20%-30%患者白細(xì)胞和血小板有減少，這些下降是可逆的。12周后可恢復(fù)到正常。

以三個月為間隔時間，重復(fù)注射有多達(dá)10次以上的患者，血小板計數(shù)在60×109/L，而白細(xì)胞的下限在2.4×109/L。89Sr對白細(xì)胞和血小板的影響注射89Sr后，定期復(fù)查血象。白細(xì)胞計數(shù)低于3.0×109/L，血小板計數(shù)低于60×109/L，Hb低于90g/L者，應(yīng)使用升白細(xì)胞藥物。利血生和鯊肝醇以及升白胺，螺旋藻類藥物等。升白能和惠爾血肌肉注射，效果較理想。1.緩解骨痛2.治療作用

八、放射性核素治療骨轉(zhuǎn)移的臨床應(yīng)用1.緩解骨痛

1097例骨轉(zhuǎn)移癌患者的資料表明：用37-370MBq的89Sr，對前列腺癌患者的有效率為80%，對乳腺癌患者的有效率為89%，其它癌腫的療效較前兩者為低。疼痛日記止痛藥睡眠疼痛Karnofsky評分CR,PR,NP(實體瘤療效評價）（完全緩解、部分緩解、沒有緩解）影像學(xué)資料評價標(biāo)準(zhǔn)

一般情況下，給藥后10-20天疼痛開始減輕，6周內(nèi)癥狀明顯改善，疼痛緩解維持時間為3-12月（平均6月）。

止痛藥用量減少25%以上，行為評分改善20%以上。有40.7%患疼痛輕度改善，47.5%明顯改善（10%患者疼痛消失）。7.6%無改善。

89SrCl2治療一次后平均無痛時間為3.3±2.3月。89Sr

對癌性骨痛的總有效率為65%-92.7%，止痛效果出現(xiàn)時間為7.9±6.8天，疼痛緩解維持時間2-26周（平均2.6-3月），乳腺癌和前列腺癌效果最好，肺癌和鼻咽癌次之。153Sm骨轉(zhuǎn)移腫瘤病灶部位，因骨組織受破壞，成骨修復(fù)過程非?；钴S，故能濃聚大量放射性藥物。通過電離輻射生物效應(yīng)達(dá)到治療目的。2.治療作用影響療效的因素原發(fā)腫瘤的類型：乳腺癌和前列腺癌療效最好，肺癌和鼻咽癌次之。骨轉(zhuǎn)移灶的表現(xiàn)形式：散發(fā)局灶型小病灶，病灶在中軸骨，療效較好；骨轉(zhuǎn)移為巨塊型，位于四肢或骨盆等部位療效較差已形成病理性骨折，或除骨轉(zhuǎn)移以外，還有其他多臟器的轉(zhuǎn)移患者止痛效果差長期應(yīng)用止痛藥物已成癮的患者，單獨應(yīng)用核素藥物效果不好。治療效果較好的因素：轉(zhuǎn)移灶較少，臨床情況較好，預(yù)期生存率超過3個月，x射線結(jié)果提示病灶骨骼無明顯破壞。前列腺癌骨轉(zhuǎn)移，在常規(guī)內(nèi)分泌治療和放、化療失敗的患者中，89Sr治療效果較好。用CR和PR作為判斷標(biāo)準(zhǔn)，前列腺癌患者的完全反應(yīng)率為88%。顯像隨訪觀察治療效果田來全，男性，78歲，前列腺癌骨轉(zhuǎn)移，自07年11月-2010年9月注射153Sm共3次，每次50mCi注射89Sr共3次，每次4mCi治療前治療后前列腺癌89Sr治療前后對比

治療前骨顯像153Sm顯像治療后骨顯像韌致輻射顯像能直接證實轉(zhuǎn)移灶對89Sr的選擇性局部攝取。在癌癥癥狀的緩解方面放射治療起重要作用，90%有癥狀的骨轉(zhuǎn)移病人經(jīng)低劑量，短療程放療后都有所減輕。治療有效的患者中有半數(shù)獲得完全的疼痛緩解。（一）與放療的關(guān)系九、與其他治療的關(guān)系鎮(zhèn)痛劑無法控制的多發(fā)性疼痛可采用單劑量半身放療：600cGy作上半身（臍以上）照射800cGy作下半身（臍至股骨中段）照射能使73%患者的疼痛得到緩解。

對27例患者應(yīng)用半身放療（HBI）與對51例患者應(yīng)用放射性核素89Sr治療作比較。

半身放療患者和89Sr治療患者在治療后3個月，都可以使疼痛緩解。緩解率分別為63%和52%。以上兩組患者的平均生存期相似，分別為20周和21周。半身放療組需要輸血的比例為50%，而89Sr組僅為25%。盡管常規(guī)應(yīng)用了鎮(zhèn)吐治療，仍有37%的半身放療患者出現(xiàn)惡心或嘔吐。而89Sr組無此現(xiàn)象。89Sr不僅能解除由骨轉(zhuǎn)移導(dǎo)致的疼痛，還可能能阻止新的疼痛病灶出現(xiàn)，并能減少病理性骨折和補(bǔ)充作進(jìn)一步放療的需要。我們認(rèn)為：為了能讓病人下床活動和病變盡可能消失，應(yīng)盡早使用外照射和89Sr治療。其指征是：

①有骨折危險的骨轉(zhuǎn)移灶②在已證實有脊柱和神經(jīng)根壓迫③或者有溶骨性轉(zhuǎn)移灶④孤立性病灶⑤有劇烈骨疼痛（二）與化療的關(guān)系使用低劑量Carboplatin(卡鉑)作增敏劑，15個病人在7和21天時按每個病人每平方米給予卡鉑100mg后再給予4mCi89Sr。15個病人只用4mCi89Sr。用藥后8周病人作評價，測定治療反應(yīng)。用卡鉑聯(lián)合治療（生存期為5.7月）的效果要好些。

89Sr與DDP聯(lián)合應(yīng)用，對腫瘤細(xì)胞有明顯的抑制作用。

89Sr所發(fā)射的β射線對醫(yī)院的工作人員、家庭成員和火葬場的工作人員都沒有輻射危害！十、重復(fù)治療1、骨痛未完全消失或有復(fù)發(fā)2、第一次治療反應(yīng)好，WBC高于3.5x109/L、血小板高于80x109/L3、89Sr間隔3-6個月治療后，其疼痛并未緩解或疼痛加重者，可以使用止痛藥物，用止痛藥的三原則是：1、按階梯用藥（bytheladder）：第一階梯用非鴉片類藥物第二階梯用弱鴉片類藥物第三階梯鴉片類藥物2、按時用藥（bytheclock）：使用止痛藥物應(yīng)有規(guī)律，而不是必要時才給予。先由小劑量試用，逐漸加量，疼痛控制以后即保持該劑量持續(xù)使用。下一次服藥的時間應(yīng)在前一次劑量的藥物消失前，不要等到疼痛已經(jīng)出現(xiàn)后才給藥。注意的幾個問題一、加強(qiáng)營養(yǎng)二、正確認(rèn)識骨轉(zhuǎn)移癌病人的危重癥晚期轉(zhuǎn)移癌病人死亡的又一個原因，是原發(fā)癌復(fù)發(fā)或癌腫向腦、肺、肝等軟組織的轉(zhuǎn)移，引起病情惡化、死亡；并不是發(fā)生了骨轉(zhuǎn)移而造成死亡。因此，處理這類危重癥比治療骨轉(zhuǎn)移更緊迫。三、善于識別骨癌疼痛的主要類型

腫瘤骨轉(zhuǎn)移或骨腫瘤直接浸潤，手術(shù)，放療，化療，心理因素等都可以引起疼痛。核醫(yī)學(xué)醫(yī)師應(yīng)善于識別各種原因引起的疼痛并作相應(yīng)處理。云克治療锝（99Tc）亞甲基二膦酸注射液（99Tc-MDP），商品名云克，具有抗炎、鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)免疫功能和破骨修復(fù)的作用。A劑：高锝[99Tc]酸鈉注射液，含锝0.05μgB劑：注射用亞錫亞甲基二膦酸鹽，含亞甲基二膦酸5mg，氯化亞錫0.5mg適應(yīng)癥

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等自身免疫性疾病及骨科疾病。禁忌癥

嚴(yán)重過敏體質(zhì)、血壓過低、嚴(yán)重肝腎功能不良。治療原理

99Tc在低價態(tài)時因價態(tài)變化得失電子清除人體內(nèi)自由基，防止免疫復(fù)合物形成，保護(hù)超氧化物歧化酶的活力，避免自由基促進(jìn)炎癥發(fā)展和損傷組織；

抑制免疫調(diào)節(jié)因子如白介素-1、腫瘤壞死因子（TNF-α）的產(chǎn)生，調(diào)節(jié)人體免疫功能，增強(qiáng)抗風(fēng)濕疾病的能力；

MDP能抑制前列腺素的產(chǎn)生和組胺釋放，并可螯合金屬離子降低基質(zhì)金屬蛋白酶（包括膠原酶）的活性，具有較強(qiáng)的消炎鎮(zhèn)痛作用，并防止膠原酶對軟骨組織的分解破壞作用；

MDP對骨生成區(qū)和具有炎癥的骨關(guān)節(jié)部位具有明顯的靶向性，能抑制破骨細(xì)胞的活性，抑制骨吸收，促進(jìn)成骨細(xì)胞分裂增殖修復(fù)破骨。給藥方式：靜脈注射或靜滴靜注20天為1療程，每次1-3套沖擊治療靜滴，前5-10天較大劑量靜滴優(yōu)點：有效率高，副作用少，一個療程有效率80%以上，兩個療程90%以上，總體有效率80%-90%。注意：滴注速度緩慢，3小時以上放射性膠體治療

具有一定大小顆粒的放射性液體膠體顆粒不溶于體液，且生化性質(zhì)不活潑注射于機(jī)體病變部位的組織間質(zhì)或腔隙內(nèi)靠單核—巨噬細(xì)胞的吞噬進(jìn)行擴(kuò)散附著于體腔漿膜表層或停留在病灶近旁控制病變組織發(fā)展及擴(kuò)散放射性膠體治療包括：腔內(nèi)治療、間質(zhì)治療、靜脈治療、囊內(nèi)治療、穴位治療及淋巴治療等放射性核素介入治療

一、腔內(nèi)治療

放射性膠體直接注入體腔或器官腔內(nèi)，濃聚于病變組織細(xì)胞周圍，對病變細(xì)胞進(jìn)行輻射控制病變的治療，包括：胸腔注射治療、腹腔注射治療、膀胱腔灌注治療、關(guān)節(jié)腔注射治療等。（1）胸腔內(nèi)放射性膠體注射治療：

抽去胸水膠體Cr32PO4148～370MBq〔4～10mCi〕稀釋于50ml無菌生理鹽注入胸腔內(nèi)，注入后多變換體位使其胸腔內(nèi)分布均勻。（2）腹腔內(nèi)放射性膠體注射治療：

抽去大部分腹水膠體Cr32PO4370～740MBq〔10～20mCi〕50～100ml無菌生理鹽水稀釋、注入腹腔注入后多變換體位使其腹腔內(nèi)分布均勻如為術(shù)后放置放射性膠體，需關(guān)腹前留管術(shù)后數(shù)天經(jīng)留管注入療效

治療效果出現(xiàn)較緩慢腫瘤組織經(jīng)照射后2周至數(shù)月開始消退和纖維化，米粒樣種植灶可完全消失，胸腹水緩解。一般為一次治療可控制胸、腹水?dāng)?shù)周至數(shù)月。如復(fù)發(fā)3～4周后可重復(fù)治療。對頑固病例可每周一次連續(xù)4～6次治療。副反應(yīng)及并發(fā)癥少數(shù)患者會引起疲倦、食欲不振、惡心、胸腹痛、脹氣、嘔吐、體溫升高、腹瀉及腹膜刺激癥狀等副反應(yīng)。極少數(shù)可出現(xiàn)過敏反應(yīng)。治療數(shù)月后由于漿膜間粘連發(fā)生腹膜硬化腹腔內(nèi)有較大的腫瘤結(jié)節(jié)者可發(fā)生部分性或完全性腸梗阻。有時可出現(xiàn)腸漏、慢性腹膜炎等并發(fā)癥。

（3）關(guān)節(jié)腔治療

對頑固性或復(fù)發(fā)性關(guān)節(jié)積液，目前內(nèi)科采用激素類關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療，控制2～3個月即復(fù)發(fā)；外科采用滑膜切除術(shù)治療放射性膠體注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，滑膜受到輻射而變性萎縮，液體分泌減少骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等的關(guān)節(jié)積液該法稱之為“非手術(shù)法滑膜去除術(shù)”。①膝關(guān)節(jié)積液治療方法：198Au膠體185～370M