肺炎病人護(hù)理課件

疾病護(hù)理措施病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷疾病診斷治療教學(xué)思路第七節(jié)肺炎病人的護(hù)理桂林醫(yī)學(xué)院李小芒肺實(shí)質(zhì)肺間質(zhì)微生物鏈球菌SARS病毒支原體鏡下觀分類⒈病因分類⒉按解剖部位分類⒊按患病環(huán)境分類1、大葉性肺炎2、小葉性肺炎3、間質(zhì)性肺炎1、大葉性/肺泡性肺炎（1）致病菌多為肺炎鏈球菌。（2）感染過(guò)程肺泡肺泡間孔其他肺泡肺段肺葉（3）肺實(shí)質(zhì)炎癥，多不累及支氣管。（4）胸片：肺葉或肺段的實(shí)變陰影。充血期病理改變紅色肝樣變期病理改變灰色肝樣變期病理改變消散期病理改變2、小葉性/支氣管肺炎多種病原體，常繼發(fā)于其他疾病。感染過(guò)程：支氣管細(xì)、終末細(xì)支氣管及肺泡的炎癥。有分泌物，濕啰音，無(wú)實(shí)變體征。胸片：沿肺紋理分布，不規(guī)則斑片狀影，邊緣密度淺而模糊,下葉常受累。3、間質(zhì)性肺炎多由支原體、病毒所致。病變僅在肺間質(zhì)，呼吸道癥狀輕，異常體征較少。胸片：一側(cè)或雙側(cè)肺下部的不規(guī)則條索狀影，從肺門向外伸展，可呈網(wǎng)狀，其間可有小片肺不張陰影。分類⒈病因分類⒉按解剖部位分類⒊按患病環(huán)境分類社區(qū)獲得性肺炎（CAP）醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）1、社區(qū)獲得性肺炎(CommunityAcquiredPneumonia)

在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎；肺炎球菌（40%）；革蘭陰性桿菌（20%），其中最常見(jiàn)的是肺炎克雷伯桿菌。2、醫(yī)院獲得性肺炎(hospitalAcquiredPneumonia)

患者入院時(shí)不存在，也不處于潛伏期，而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎；革蘭染色陰性桿菌（50%）：銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、腸桿菌屬等；肺炎球菌（30%）、金黃色葡萄球菌（10%）。濫用抗生素消毒不嚴(yán)格交叉感染二、肺炎球菌性肺炎

1、病因、發(fā)病機(jī)理和病理：由肺炎球菌引起(雙球或鏈球G＋)。常有受寒、醉酒、疲勞、淋雨等誘因（抵抗力↓）。冬春季多發(fā)，健康青壯年男性多見(jiàn)。占CAP的半數(shù)。誘因

機(jī)體抵抗能力↓→進(jìn)入下呼吸道變態(tài)反應(yīng)

肺泡壁水腫紅、白細(xì)胞、纖維素滲出

含菌滲出液經(jīng)Cohn孔擴(kuò)散

大葉性肺炎多糖莢膜上感癥狀鐵銹色痰休克型肺炎2、臨床表現(xiàn)：癥狀1、誘因，上呼吸道感染等前驅(qū)癥狀。2、急性發(fā)病，有高熱、寒顫。3、咳嗽頻繁，咳鐵銹色痰。4、胸痛，可向肩部或腹部放射、氣促、紫紺；惡心、嘔吐、腹脹等。5、嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克型肺炎。體征：1、急性病容，口唇周圍皰疹、皮膚灼熱干燥。2、典型肺實(shí)變改變：望、觸、叩、聽(tīng)3、大部分痊愈或偶遺留機(jī)化性肺炎。病程：自然病程1－2周，抗生素使用后能明顯影響病程。休克型肺炎1、嚴(yán)重的中毒、休克癥狀：高熱不退或不升，血壓下降，四肢濕冷，脈搏細(xì)弱，煩渴少尿，神志不清等。2、甚至出現(xiàn)DIC、MODS。3、實(shí)驗(yàn)室檢查：血象：WBC↑，N＞80﹪，核左移，可見(jiàn)中毒顆粒。血培養(yǎng)：陽(yáng)性率不高，抗生素使用前抽血約20﹪的陽(yáng)性率。痰涂片：痰中的大量白細(xì)胞和G＋雙球菌和鏈球菌。痰培養(yǎng)：可培養(yǎng)出肺炎球菌。X線：早期可見(jiàn)肺紋理增粗或小片狀模糊，實(shí)變時(shí)肺部呈葉性或段性的片狀致密影。4、診斷護(hù)理評(píng)估：病史＋臨床表現(xiàn)＋實(shí)驗(yàn)室檢查5、治療一、對(duì)因治療：抗生素首選青霉素G：療程14天或退熱后3天停藥或改口服。過(guò)敏者改用大環(huán)內(nèi)酯類或新喹諾酮類靜滴。二、對(duì)癥、支持治療：臥床休息，保證營(yíng)養(yǎng)，飲食高質(zhì)量降溫鎮(zhèn)痛：可待因（?。┙o氧感染性體克的治療：補(bǔ)足血容量——首選措施。合理使用血管活性藥物?？刂聘腥?。激素的應(yīng)用。糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。6、護(hù)理護(hù)理評(píng)估診斷病史身體評(píng)估實(shí)驗(yàn)室和其他檢查心理-社會(huì)狀況常見(jiàn)的護(hù)理診斷及護(hù)理問(wèn)題氣體交換受損與呼吸道內(nèi)粘液的堆積，肺部感染等因素致有效呼吸面積減少有關(guān)。清理呼吸道無(wú)效與痰液過(guò)多、粘稠或咳嗽無(wú)力有關(guān)。體溫過(guò)高與肺部感染有關(guān)。潛在并發(fā)癥：感染性休克。護(hù)理措施（一）一般護(hù)理1．休息、活動(dòng)與體位

減少活動(dòng)，保證足夠的休息，舒適體位。休克者取中凹位，并注意翻身。2．飲食護(hù)理

高熱量、高蛋白、高維生素、低鹽、清淡易消化飲食。注意少食多餐、多飲水2L/d。3.環(huán)境護(hù)理

保持室溫18～22℃，溫度50%～60%，通風(fēng)但避免受涼。冬季注意保暖。（二）病情觀察（神志、生命體征、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、并發(fā)癥變化情況）監(jiān)測(cè)病人神志、生命體征的變化，尤其是體溫變化；呼吸頻率、節(jié)律、幅度變化。觀察病人咳嗽、咳痰情況，痰液的性質(zhì)、顏色、量；有無(wú)呼吸困難、發(fā)紺等。定期監(jiān)測(cè)血氧及病情變化。密切觀察病人有無(wú)休克前期的表現(xiàn)。（三）用藥護(hù)理（藥物的作用、副作用、使用時(shí)注意事項(xiàng)）①β-內(nèi)酰胺類：過(guò)敏反應(yīng)。②大環(huán)類酯類：胃腸道反應(yīng)、肝功損害。③氨基甙類：聽(tīng)神經(jīng)、腎功能損害。④抗病毒：口干、白細(xì)胞減少。⑤止咳、祛痰劑：鹽酸氨溴索、可待因。（四）對(duì)癥護(hù)理高熱的護(hù)理：一般護(hù)理；監(jiān)測(cè)體溫變化；物理化學(xué)降溫。咳嗽、咳痰的護(hù)理：一般護(hù)理；觀察痰液的量、性質(zhì)、顏色改變情況；促進(jìn)有效排痰的護(hù)理（有效咳嗽、濕化氣道、胸部叩擊、體位引流、機(jī)械吸引）缺氧的護(hù)理：一般護(hù)理（體位）；觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度、紫紺及動(dòng)脈血?dú)夥治龈淖兊那闆r；氧療的護(hù)理胸痛的護(hù)理：一般護(hù)理（體位）；觀察胸痛變化情況；劇烈時(shí)可予藥物或理療。（五）并發(fā)癥護(hù)理——感染性休克的護(hù)理一般護(hù)理：休息、體位與環(huán)境休克病情觀察用藥護(hù)理：補(bǔ)充血容量、糾正酸中毒、血管活性藥物、抗感染對(duì)癥護(hù)理：氧療心理護(hù)理健康指導(dǎo)（六）心理護(hù)理

減輕焦慮，緩解消極情緒。積極協(xié)助病人取得家庭和社會(huì)的支持。告知疾病相關(guān)知識(shí)、診療操作和護(hù)理操作的目的、預(yù)后。

（七）健康指導(dǎo)1．疾病知識(shí)指導(dǎo)病人及家屬了解疾病的病因及誘因，增強(qiáng)抵抗力，預(yù)防發(fā)作等。2.生活指導(dǎo)避免誘發(fā)因素，加強(qiáng)鍛煉等。3.出院指導(dǎo)用藥指導(dǎo)，病情觀察等。三、革蘭氏陰性桿菌肺炎

病因、發(fā)病機(jī)理和病理：綠膿、克雷伯、流感嗜血、大腸桿菌等，均為需氧菌。多出現(xiàn)于機(jī)體免疫力下降時(shí)。共同點(diǎn)：肺實(shí)變或病變?nèi)诤?，易形成膿腫，下葉多受累。病原學(xué)確診需做血或痰培養(yǎng)。常引起HAP。臨床表現(xiàn)多起病隱襲，中毒癥狀重，體溫不升或高熱?？人钥忍?，痰多為膿痰。綠膿：綠色膿痰；克雷伯：磚紅色膠凍樣痰；肺炎桿菌：紅棕色膠凍樣痰。多較重，可早期出現(xiàn)并發(fā)癥，重者發(fā)生休克，病死率高?？捎蟹螌?shí)變體征，兩肺可聞濕啰音。部份病人可形成肺膿腫、心包炎等。實(shí)驗(yàn)室檢查WBC正常/↑，N↑，核左移。胸片：小片狀陰影，克雷伯桿菌感染可有蜂窩狀小膿腫。痰培養(yǎng)有相應(yīng)細(xì)菌生長(zhǎng)。治療聯(lián)合用藥，可根據(jù)藥敏選用抗生素。無(wú)藥敏時(shí)，選用有針對(duì)性的藥物：綠膿桿菌：羧芐青霉素+氨基甙類三代頭孢對(duì)綠膿桿菌療效較好?？死撞畻U菌：二、三代頭孢/氧哌嗪青霉素+氨基甙類

流感嗜血、腸桿菌：氨芐青霉素+氨基甙類原則：大劑量、長(zhǎng)療程、聯(lián)合用藥四、肺炎支原體肺炎

占各種肺炎的10％左右，非細(xì)菌性肺炎的1/3以上。美國(guó)15－20％院外獲得性肺炎為支原體肺炎。好發(fā)于秋冬季，呈局部小流行或散發(fā)。兒童、青年人居多。肺炎支原體臨床表現(xiàn)起病緩，毒血癥表現(xiàn)，持續(xù)1－2周（發(fā)熱高低不一）。陣發(fā)性刺激性干咳。50％病人無(wú)癥狀。輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：Ｘ線：多形態(tài)浸潤(rùn)影，節(jié)段性分布，下肺野多見(jiàn)。可在3－4周自行消散。血象：正?；蛏栽龆?，N↑。Ag-Ab反應(yīng)：冷凝集試驗(yàn)陽(yáng)性。血清抗支原體IgM-Ab強(qiáng)陽(yáng)性有確診價(jià)值。治療：首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，必要時(shí)阿奇霉素。四環(huán)素類亦有效。青霉素類、頭孢菌素類無(wú)效。支援（原）紅軍致病菌癥狀體征

X線征象

首選抗生素

其他

金黃色葡萄球菌

全身毒血癥狀及呼吸系統(tǒng)癥狀嚴(yán)重1.多形性、易變性2.氣液空洞1.院外:大劑量PG;2.院內(nèi):耐酶青霉素+氨基糖類;3.積極引流原發(fā)病灶常有轉(zhuǎn)移、遷徒性化膿病灶真菌起病慢、咳嗽、發(fā)熱、粘痰（念