廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)課件

廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫基本要求第四條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆（如麻醉記錄單、疾病證明書及某些其他需復(fù)寫的醫(yī)療文書）。第五條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。但疾病名稱不能中外文混用，如肺Ca。簡化字、外文縮寫字母，一律按國家規(guī)定和國際慣例書寫，不得自行濫造。病歷書寫基本要求

第十一條“相應(yīng)醫(yī)師”的界定及要求：經(jīng)治醫(yī)師是指取得醫(yī)師資格并注冊后的醫(yī)師；試用期醫(yī)學(xué)畢業(yè)生指被醫(yī)療機(jī)構(gòu)錄用尚未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，以下簡稱試用期醫(yī)學(xué)畢業(yè)生；實習(xí)期醫(yī)師指醫(yī)學(xué)生最后一年臨床實習(xí)階段。第十二條病歷中的各種檢查報告單應(yīng)分類按檢查時間順序粘貼，用紅色墨水筆標(biāo)記。第十三條病歷中的疾病診斷、手術(shù)、各種治療操作的名稱書寫和編碼應(yīng)符合衛(wèi)生部規(guī)定使用版本的《國際疾病分類》（ICD-l0或ICD-9-CM-3）的規(guī)范要求。病歷書寫基本要求第十四條病歷中的長期醫(yī)囑欄醫(yī)生要根據(jù)病情開具護(hù)理級別。護(hù)理級別應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力，并根據(jù)患者的病情變化進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。分級護(hù)理分為四個級別：特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理。病歷書寫基本要求特級護(hù)理：（一）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；（二）重癥監(jiān)護(hù)患者；（三）各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；（四）嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；（五）使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；（六）實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；（七）其他有生命危險，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者病歷書寫基本要求一級護(hù)理：具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護(hù)理：（一）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；（二）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；（三）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；（四）生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。二級護(hù)理:

具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護(hù)理:（一）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；（二）生活部分自理的患者。病歷書寫基本要求三級護(hù)理：具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護(hù)理：（一）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；（二）生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。第十五條對各種法定傳染病，按規(guī)定填報傳染病卡片，與其相關(guān)的檢查報告單應(yīng)及時收入病歷中。第十六條醫(yī)療文書中的各級簽名均不得代簽，也不得摹仿他人簽名。

住院病歷書寫內(nèi)容及要求九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。應(yīng)對病例進(jìn)行分型，修正診斷有變化應(yīng)及時修正。病例分型單列一行（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名（含職稱）。病例分型標(biāo)準(zhǔn)及原則：

病例分型可作為病例醫(yī)療質(zhì)量管理控制、病種付費(fèi)的判斷參考；也可作為制定診療計劃和護(hù)理計劃的依據(jù)。因此，使用病例分型的醫(yī)院，經(jīng)治醫(yī)師除在病案首頁上填寫外，還要在病人入院24小時內(nèi)在“入院記錄”中初步診斷下面寫明“病例分型”。病例分型標(biāo)準(zhǔn)及原則：病例分型標(biāo)準(zhǔn)：A型：一般病例——凡病種單純，病情穩(wěn)定（包括診斷明確，病情穩(wěn)定的腫瘤患者）、無其他合并癥的一般住院病例。B型：普通急癥病例——凡急需緊急處理，但病種單純、病情較穩(wěn)定、無其他合并癥的病例。C型：復(fù)雜疑難病重病例——凡病種或病情復(fù)雜，或具有合并癥；病情較重，診斷治療有很大難度，預(yù)后較差的病例。D型：病危病例——凡病情復(fù)雜危重，有循環(huán)、呼吸、肝、腎、中樞神經(jīng)等重要器官功能衰竭病變之一者，住院期間隨時有生命危險的病例。病例分型標(biāo)準(zhǔn)及原則：病例分型的確定及變更1、病例分型由值班或經(jīng)治醫(yī)師在接診患者時及時全面地了解分析病情后，作出分型判斷，記錄在“入院記錄”中。2、病例分型的變更：如患者在入院時已潛伏疑難或危重的病理改變而當(dāng)時未能正確判斷，入院3天內(nèi)由主治醫(yī)師及以上職稱的人員按病例分型標(biāo)準(zhǔn)修改入院時不適當(dāng)?shù)姆中?，但不?zhǔn)隨意將一般病例定為疑難病例病重病例、不準(zhǔn)隨意將疑難病重病例定為一般病例、也不準(zhǔn)因病人病情在住院后有了新的發(fā)展或因診治失誤致使病情惡化而改變?nèi)朐簳r的病例分型。病例分型需修正時，相應(yīng)的病程記錄中應(yīng)體現(xiàn)上級醫(yī)師的修正意見和理由，并于入院記錄“病例分型”之后用紅筆記錄修正后的病例分型及修正日期，并應(yīng)有醫(yī)師簽名。病危（重）通知書病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。門（急）診初診病歷書寫內(nèi)容要求

初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。 復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急（門）診留院觀察病歷書寫要求

（一）急（門）診留院觀察記錄格式（采用表格式，病人進(jìn)入留觀病房或觀察室后6小時內(nèi)完成。因搶救急?；颊?，未能及時書寫的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。） （二）急（門）診留院觀察病程記錄要求：

1．急（門）診留觀記錄用住院病歷副頁書寫。

2、急（門）診留觀病歷的內(nèi)容包括：簡要的病史特點、本次診斷、診療措施。每次記錄要有記錄時間，并精確到分鐘。記錄內(nèi)容必須包括患者的血壓、呼吸、脈博、體溫情況。急（門）診留院觀察病歷書寫要求

3．應(yīng)對患者的癥狀、體征、治療以及病情變化情況進(jìn)行詳盡的觀察，留觀病例的病程記錄每24小時不得少于2次，急、危、重癥隨時記錄，留觀記錄應(yīng)能反映出上級醫(yī)師查房制度的執(zhí)行情況。交、接班以及會診或轉(zhuǎn)診、收入院、轉(zhuǎn)院、出院等均應(yīng)有相應(yīng)記錄。搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄，其內(nèi)容及要求按照住院病歷要求執(zhí)行。

4、留觀結(jié)束后應(yīng)在病程記錄中有“留觀小結(jié)”，內(nèi)容包括：留觀時情況、診療經(jīng)過、有關(guān)復(fù)診醫(yī)囑的說明，離開時病情及留觀診斷。記錄簡單明確，患者離開留觀室時應(yīng)記錄去向。

急（門）診留院觀察病歷書寫要求5、留觀病例的醫(yī)囑用住院病歷的“臨時醫(yī)囑”單開具。6、留觀病歷由急診科整理后歸病案室保管，保存期為15年。留觀病人離院時，經(jīng)治醫(yī)師要在病人門診病歷手冊中將留觀時情況、診療經(jīng)過、有關(guān)復(fù)診醫(yī)囑給予說明，交由患者自行攜帶；留觀后收住院的病例，留觀病歷納入住院病歷保管，排序在住院病歷后面。急（門）診留院觀察病歷格式

廣西醫(yī)院 急（門）留院觀察病歷姓名 性別年齡職業(yè)婚姻民族科別 聯(lián)系地址電話 就診方式：1、步行2、扶行3、輪椅4、平車5、救護(hù)車急診接診時間： 藥物過敏史留觀日期年月日時分 送診（聯(lián)系）人與患者關(guān)系電話病史敘述者 主訴： 現(xiàn)病史：其他病史（記錄與本次疾病相關(guān)的病史）：

急（門）診留院觀察病歷格式體格檢查T℃P次/分R次/分BP/mmHg輔助檢查初步診斷：診療措施：患者去向：

醫(yī)師職稱醫(yī)師簽名：

年月日時分

住院病歷書寫要求及格式初步診斷：1．

2．

入院時病例分型：醫(yī)師職稱或類別

簽名：

年

月

日

時

分修正診斷：1．

2．

補(bǔ)充診斷：1．

醫(yī)師簽名：

日期

年

月

日

時病例分型修正：醫(yī)師簽名：

日期

年

月

日

時表格式入院記錄管理要求

（一）神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、眼科、口腔科、耳鼻咽喉科、產(chǎn)科、新生兒科、康復(fù)科、放療科、老年病科、燒傷整形外科等十一個?？疲鶕?jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實際情況推行表格式入院記錄。其他特殊情況報自治區(qū)衛(wèi)生廳審批。（二）表格式病歷書寫要求：表格式入院記錄書寫范圍,必須是符合《病歷書寫基本規(guī)范》的內(nèi)容，不能擅自減少或刪減項目及內(nèi)容。1、病毒性肝炎：由病毒造成的肝炎按照其病毒系列不同分為甲、乙、丙、丁、戊和庚共六種類型病毒性肝炎。能引起肝臟細(xì)胞腫脹，是世界上流傳廣泛，危害很大的傳染病之一。

1908年，才發(fā)現(xiàn)病毒也是肝炎的致病因素之一。1947年，將原來的傳染性肝炎（infectioushepatitis）稱為甲型肝炎（HepatitisA,HA）；血清性肝炎（serumhepatitis）稱為乙型肝炎（HepatitisB,HB）。1965年人類首次檢測到乙型肝炎的表面抗原。我國經(jīng)濟(jì)和科學(xué)技術(shù)日益發(fā)展，學(xué)術(shù)文化領(lǐng)域百家爭鳴，（df高血壓958心臟病983u6糖尿病87fr）特別是思想家的革新精神，為中醫(yī)學(xué)理論的創(chuàng)新和突破性進(jìn)展，提供了有利的文化背景。宋代陳無擇著《三因極一病證方論》一書，（45傳染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）提出三因?qū)W說；并產(chǎn)生了最具盛名四大學(xué)派，劉完素倡導(dǎo)火熱論；張從正力倡“攻邪論”；李杲提出“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的理論；朱震亨創(chuàng)造性地闡明了相火的演變規(guī)律。編輯本段明清時期（df肺25s血液f369血小板t5172紅血球gdf55m白血球fd2）是中醫(yī)學(xué)理論綜合匯編、深化發(fā)展，臨床各科辨證體系豐富、提高階段。如明代樓英的《醫(yī)學(xué)綱目》和王肯堂的《證治準(zhǔn)繩》，清代吳謙等編著的《醫(yī)宗金鑒》和陳夢雷主編的《古今圖書集成·醫(yī)部全錄》等。王清任著《醫(yī)林改錯》，注重實證研究，（df高血壓958心臟病983u6糖尿病87fr）糾正了古醫(yī)籍中關(guān)于解剖知識的某些錯誤，肯定了“腦主思維”，發(fā)展了瘀血理論。溫病學(xué)說的形成和發(fā)展，標(biāo)志著中醫(yī)理論的創(chuàng)新與突破，吳有性著《溫疫論》，葉天士著《溫?zé)岵∑?，吳鞠通著《溫病條辨》等，在藥物學(xué)研究方面，（45傳染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）李時珍著的《本草綱目》，總結(jié)了16世紀(jì)以前我國藥物學(xué)研究的成就。醫(yī)的診察疾病能參考現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的微觀分析，將辨證與辨病相結(jié)合，實現(xiàn)宏觀與微觀的統(tǒng)一，使中醫(yī)診斷客觀化，即把分析與綜合相結(jié)合的方法引入中醫(yī)理、法、方、藥的研究，使二者有機(jī)結(jié)合，互相借鑒、補(bǔ)充，避免各自的片面性、局限性，這將有利于中西醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢互補(bǔ)，“和而不同”，多元發(fā)展。近年來，中醫(yī)藥在防治非典、禽流感和艾滋病方面發(fā)揮的獨(dú)特作用也證實了二者的有機(jī)結(jié)合，具有肯定的臨床療效。編輯本段東西方醫(yī)學(xué)交融不管是中醫(yī)學(xué)還是西醫(yī)學(xué)，從二者現(xiàn)有的思維方式的發(fā)展趨勢來看，均是走向現(xiàn)代系統(tǒng)論思維，中醫(yī)藥學(xué)理論與現(xiàn)代科學(xué)體系之間具有系統(tǒng)同型性，屬于本質(zhì)相同而描述表達(dá)方式不同的兩種科學(xué)形式?？赏诂F(xiàn)代系統(tǒng)論思維上實現(xiàn)交融或統(tǒng)一，成為中西醫(yī)在新的發(fā)展水平上實現(xiàn)交融或統(tǒng)一的支撐點，希冀籍此能給中醫(yī)學(xué)以至生命科學(xué)帶來良好的發(fā)展機(jī)遇，進(jìn)而對醫(yī)學(xué)理論帶來新的革命。編輯本段現(xiàn)代中醫(yī)史上個世紀(jì)末,本世紀(jì)初，1996年,清華學(xué)界對中醫(yī)氣本質(zhì)，經(jīng)絡(luò)實質(zhì)，陰陽，五行，藏象，中醫(yī)哲學(xué)觀等都有了新的全面整體創(chuàng)造性的認(rèn)識和解說。如，鄧宇等發(fā)現(xiàn)的:氣是流動著的‘信息－能量－物質(zhì)’的混合統(tǒng)一體；分形分維的經(jīng)絡(luò)解剖結(jié)構(gòu)；數(shù)理陰陽；中醫(yī)分形集：分形陰陽集－陰陽集的分形分維數(shù)，五行分形集－五行集的分維數(shù)；分形藏象五系統(tǒng)－暨心系統(tǒng)、肝系統(tǒng)、脾系統(tǒng)、肺系統(tǒng)、腎系統(tǒng)；中醫(yī)三個哲學(xué)觀－新提出的第三哲學(xué)觀：相似觀－分形論等。還包括近代針灸經(jīng)絡(luò)的發(fā)展史,近代中醫(yī)氣的進(jìn)展簡史,中西醫(yī)結(jié)合史,中醫(yī)中藥史等.六種類型的病毒性肝炎遺傳因子不同，除乙型肝炎遺傳因子是DNA外，其余幾型肝炎遺傳因子均為RNA。其中甲型肝炎的傳播途徑是糞口傳播，乙型肝炎的傳播途徑是血液傳播、性傳播和母嬰傳播。疫苗。

2、酒精性肝炎：酒精性肝炎早期可無明顯癥狀，但肝臟已有病理改變，發(fā)病前往往有短期內(nèi)大量飲酒史，有明顯體重減輕，食欲不振，惡心，嘔吐，全身倦怠乏力，發(fā)熱，腹痛及腹瀉，上消化道出血及精神癥狀。體征有黃疸，肝腫大和壓痛，同時有脾腫大，面色發(fā)灰，腹水浮腫及蜘蛛痣，食管靜脈曲張。從實驗室檢查看，有貧血和中性白細(xì)胞增多，紅細(xì)胞容積測定（MCV）大于95FL,血清膽紅素增高，可達(dá)17.1μmoL/L或以上，轉(zhuǎn)氨酶中度升高，常大于2.0，測定線粒體AST（mAST）及其與總AST（tAST）的比值，其升高可達(dá)12.5+5.2%。并有γ-GT，谷氨酸脫氫酶和堿性磷酸酶活力增高，凝血酶原時間延長。此外，病毒性肝炎還有丙型肝炎、丁型肝炎、戊型肝炎和庚型肝炎。過去被定為己型肝炎病毒的病毒現(xiàn)在被確定為乙型肝炎病毒的一個屬型，因此己型肝炎不存在。在病毒肝炎的疫苗，A型、B型、D型的疫苗已研發(fā)成功；C型、E型、F型的目前無編輯本段宋金元時期精品課件文檔，歡迎下載，下載后可以復(fù)制編輯。更多精品文檔，歡迎瀏覽。首次病程記錄和日常病程記錄的書寫要求和格式1、一般項目：患者姓名、性別、年齡、因何主訴于何年、月、日（時、分）急診或非急診入院。2、病例特點：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。3、初步診斷：包括主要、次要的疾病，對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。首次病程記錄和日常病程記錄的書寫要求和格式4、診斷依據(jù)：根據(jù)病例特點，提出診斷依據(jù)。5、鑒別診斷：對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析，包括需鑒別的疾病名稱及鑒別要點。對診斷明確的可不與其他疾病鑒別，但必須表述該疾病已確診，如“鑒別診斷：胃癌已做病理為。。。。。。，無需與其他疾病鑒別”。6、診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。首次病程記錄格式2010－3－18：00一般項目：

病例特點：

初步診斷：

診斷依據(jù)：1．

2．

鑒別診斷：1．

診療計劃：1．

2．

醫(yī)師職稱：

（簽名）

日常病程記錄內(nèi)容患者的主訴；醫(yī)務(wù)人員檢查，包括體檢、實驗室及器械檢查資料；醫(yī)師根據(jù)前二項資料對病情和治療作出的分析和判斷；進(jìn)一步檢查和治療的計劃。包括下列各項：1、患者的病情變化情況：包括患者的主觀感覺和醫(yī)務(wù)人員客觀檢查所見，如患者的癥狀、體征，尤其是新出現(xiàn)的癥狀與體征，以及患者的一般情況，包括情緒、神志、飲食、行動、睡眠、體溫、大小便等，同時對發(fā)生變化的原因加以分析討論。2、診療計劃執(zhí)行情況：各種診療措施的效果及出現(xiàn)的不良反應(yīng)，原診療計劃是否繼續(xù)執(zhí)行或修改、補(bǔ)充及其依據(jù)；醫(yī)囑增加、更改、停止的理由；以及結(jié)合本學(xué)科最新進(jìn)展對患者的診療提出個人的見解等。日常病程記錄內(nèi)容3、各種會診的意見及執(zhí)行情況；除單獨(dú)專頁的“會診單”外，當(dāng)天的病程記錄也應(yīng)簡明扼要記錄會診意見，包括會診醫(yī)師對病史、體征的補(bǔ)充、進(jìn)一步診療意見以及執(zhí)行情況。4、重要的實驗室及器械檢查結(jié)果，并進(jìn)行前后對比，分析其在診斷及治療上的意義，提出應(yīng)采取的措施。日常病程記錄內(nèi)容5、在病程記錄中反映重要診療告知項目。診治過程中施行的有創(chuàng)及特殊診療操作項目，按照操作規(guī)程作好相關(guān)記錄（大型、特殊復(fù)雜項目可根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)具體要求另頁記錄），有操作者、記錄者簽名。6、病程記錄中應(yīng)有出院前一天（或出院當(dāng)天）的情況記錄，包括癥狀、體征、上級醫(yī)師是否同意出院的意見、出院帶藥以及向患者及其親屬交待的事項。日常病程記錄內(nèi)容7、手術(shù)科室患者的病程記錄，除以上一般內(nèi)容外，還要求：①術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。新開展手術(shù)、第一次術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥再次手術(shù)的也要求術(shù)前討論記錄。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。②手術(shù)前一天應(yīng)書寫術(shù)前小結(jié)，內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。日常病程記錄內(nèi)容③術(shù)后首次病程記錄（術(shù)后小結(jié)）是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項等。術(shù)后至少連續(xù)三天書寫病程記錄（包括術(shù)后當(dāng)天書寫的術(shù)后首次病程記錄），在此三天內(nèi)要有手術(shù)者的查房記錄。如是轉(zhuǎn)入ICU病房的患者，術(shù)后三天內(nèi)參與手術(shù)者至少每天與ICU病房主管醫(yī)師共同查房，并由參與手術(shù)者書寫術(shù)后病程記錄、由ICU病房經(jīng)治醫(yī)師書寫病情監(jiān)護(hù)及處理意見記錄。日常病程記錄內(nèi)容④應(yīng)有術(shù)前、術(shù)后麻醉醫(yī)師訪視患者的記錄（應(yīng)在術(shù)前48小時內(nèi)訪視，急診手術(shù)亦應(yīng)訪視（時間不允許的急診除外；病危、病重患者術(shù)后24小時內(nèi)訪視；一般患者術(shù)后48小時內(nèi)訪視）。記錄的內(nèi)容要求具體，不能只寫“看過患者”，由麻醉醫(yī)師另頁書寫。⑤手術(shù)患者的病程記錄應(yīng)有出院前一天（或出院當(dāng)天）的情況記錄（不能以出院記錄作代替），包括癥狀、體征、術(shù)后傷口情況、有無引流管、拆線與否、出院帶藥以及向患者及其親屬交待相關(guān)事項與否等內(nèi)容。病程記錄格式2010－3－110：30

（簽名）

有創(chuàng)操作（穿刺、介入治療等）記錄格式[示例]XXXXXXX穿刺（介入治療等）記錄2010－3－110：00

術(shù)者（或操作者）×××

（記錄者簽名）×××上級醫(yī)師查房記錄要求及格式上級醫(yī)師查房包括主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師查房，查房時應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師和相關(guān)人員參加；高級職稱醫(yī)師或科主任（基層醫(yī)院）查房每周1次，每周1次查房記錄；主治醫(yī)師或科主任（基層醫(yī)院）查房每天1次，每周1-2次查房記錄。查房一般在上午進(jìn)行。上級醫(yī)師查房記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由試用期醫(yī)學(xué)畢業(yè)生及實習(xí)醫(yī)師書寫，但須經(jīng)具備合法執(zhí)業(yè)資格的帶教醫(yī)師修改、審批并簽名，上級醫(yī)師審閱后簽名。記錄內(nèi)容要求文字清晰簡練，重點突出。上級醫(yī)師查房記錄要求及格式．對主治醫(yī)師查房記錄的要求：（1）病?；颊呷朐汉螽?dāng)天要有主治醫(yī)師查房并做記錄（夜班、節(jié)假日及雙休日可由二線醫(yī)師代執(zhí)行）。72小時內(nèi)要有不同級別的三級醫(yī)師查房記錄。（2）病重患者入院后，24小時內(nèi)要有主治及以上醫(yī)師查房記錄。（3）一般患者入院后，48小時內(nèi)要有主治醫(yī)師首次查房記錄。主治醫(yī)師每周要有1-2次查房記錄。上級醫(yī)師查房記錄要求及格式（4）查房內(nèi)容：要求核實下級醫(yī)師書寫的病史有無補(bǔ)充，體征有無新的發(fā)現(xiàn)，陳述診斷依據(jù)和鑒別診斷，提出下一步診療計劃和具體醫(yī)囑，查房時對下級醫(yī)師的病歷書寫要進(jìn)行檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題，并給予具體指導(dǎo)。（5）對診斷不明確或治療困難的患者提請主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房及?？茣\協(xié)助解決。（6）對疑難病例及有教學(xué)價值的病例，提請主任組織定期的全科查房。上級醫(yī)師查房記錄要求及格式對主任醫(yī)師及副主任醫(yī)師查房記錄的要求（1）新入院患者三日內(nèi)必須有1次副主任醫(yī)師以上的醫(yī)師查房記錄；副主任以上醫(yī)師每周至少查房1次并有記錄；疑難、危重病例必須按時限要求，落實不同級別三級醫(yī)師查房制度并有相應(yīng)記錄（以醫(yī)療機(jī)構(gòu)實際情況或無高級職稱醫(yī)師的醫(yī)療機(jī)構(gòu)由科主任執(zhí)行）；查房時要求下級醫(yī)師及有關(guān)人員參加。上級醫(yī)師查房記錄要求及格式（2）解決疑難問題、審查新入院及危重患者的診斷、治療計劃、提出需要解決的問題，決定重大手術(shù)及特殊檢查治療、新的治療方法等，做出肯定性的指示。（3）抽查病歷、醫(yī)囑、護(hù)理質(zhì)量，檢查診療中有無缺陷，糾正錯誤、指導(dǎo)實踐，不斷提高醫(yī)療水平。（4）利用典型、特殊病例進(jìn)行教學(xué)查房，以提高教學(xué)水平。（5）書寫上級醫(yī)師查房記錄和上級醫(yī)師對查房記錄進(jìn)行修改、簽字。上級醫(yī)師查房記錄要求及格式對書寫查房記錄和上級醫(yī)師對查房記錄進(jìn)行修改、簽字的要求：經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在查房后24小時內(nèi)完成上級醫(yī)師查房記錄的書寫；上級醫(yī)師應(yīng)在查房后的48小時內(nèi)對查房記錄進(jìn)行修改并在下級醫(yī)師簽名前面空格處簽字。搶救記錄的書寫要求和格式

書寫要求患者入院時病情危重或病情惡化，應(yīng)及時開具書面的病危通知書，一式兩聯(lián)（復(fù)寫）要有患者家屬的回執(zhí)簽名，一聯(lián)交患者家屬，二聯(lián)貼病歷內(nèi)臨時醫(yī)囑后面。對發(fā)出書面病危通知，并采取搶救措施的，要有“搶救記錄”。搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。由在場的主管醫(yī)師或值班醫(yī)師及時詳細(xì)記錄，內(nèi)容包括：病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。搶救記錄的格式

搶救記錄2010－3－110：00患者于

時

分出現(xiàn)

經(jīng)給予

至××?xí)r病情

，繼續(xù)觀察治療（或病情惡化、臨床死亡前情況、時間）。參加搶救人員：主任或副主任醫(yī)師×××、主治醫(yī)師×××、住院醫(yī)師×××、護(hù)士×××。參加搶救最高職稱醫(yī)師簽名

簽名：轉(zhuǎn)（出、入）科記錄的格式轉(zhuǎn)科記錄不另立專頁，在病程記錄內(nèi)接著書寫，

轉(zhuǎn)出記錄2010－3－110：00患者×××，男，26歲，因

目前診斷：

轉(zhuǎn)科（出）目的、會診意見及提請接收科注意的事項

（簽名）×××轉(zhuǎn)（出、入）科記錄的格式

轉(zhuǎn)入記錄2010－3－115：00患者×××，男，26歲，2010－2－22入院，2010－3－110：20由××科轉(zhuǎn)入。因

入院診斷：1．

2．

轉(zhuǎn)入時情況：

轉(zhuǎn)入診斷：1．

診療計劃：1．

2．

（簽名）×××術(shù)前小結(jié)的書寫要求及格式術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)，內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項、術(shù)前一天手術(shù)者查看病人的意見等。用“術(shù)前小結(jié)”作標(biāo)題，由具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的經(jīng)治醫(yī)生書寫，并要求術(shù)者簽名確認(rèn)。術(shù)前小結(jié)的書寫格式

日期：

年

月

日患者姓名：

性別：

年齡

病情摘要：

術(shù)前診斷：1.

手術(shù)指征：1.

手術(shù)名稱和方式：

麻醉方式：

注意事項：（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）1.

術(shù)前準(zhǔn)備：1.常規(guī)化驗檢查和特殊檢查結(jié)果2.備皮及某些?？频氖中g(shù)區(qū)局部準(zhǔn)備之要求3.血型及備血數(shù)量

術(shù)者查看患者：

醫(yī)師簽名

術(shù)者簽名術(shù)前討論記錄的書寫要求和格式書寫要求（另頁書寫）術(shù)前討論記錄是指患者病情較重、新開展的手術(shù)、手術(shù)難度較大、或第一次手術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥再次手術(shù)病例，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、參加者的討論發(fā)言內(nèi)容要具體記錄及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。格式[示例]術(shù)前討論記錄

患者姓名：

性別：

年齡：

討論日期：

參加討論者姓名及職稱：

討論內(nèi)容：（術(shù)前診斷、手術(shù)指征、有無手術(shù)禁忌、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)方案、麻醉方式、應(yīng)注意事項、可能出現(xiàn)的意外及防范措施等，應(yīng)記錄參加者發(fā)言的具體內(nèi)容）

發(fā)言人記錄：12主持人小結(jié)意見：

記錄者簽名：

術(shù)前準(zhǔn)備包括內(nèi)容1．常規(guī)化驗檢查和特殊檢查結(jié)果；2．備皮及某些?？频氖中g(shù)區(qū)局部準(zhǔn)備之要求；3．血型及備血數(shù)量；4．藥物過敏試驗（青霉素、普魯卡因等的過敏試驗）；5．術(shù)前用藥及術(shù)中或術(shù)畢所需要應(yīng)用的特殊物品；6．與患者及其親屬（關(guān)系人）談話內(nèi)容，如擬施手術(shù)的日期、術(shù)中困難估計及防范措施、以及患者及直系親屬是否簽署了手術(shù)知情同意書等事項。手術(shù)計劃的書寫要求和格式

書寫要求（另頁書寫）手術(shù)計劃是醫(yī)師術(shù)前為患者制訂的手術(shù)方案。高風(fēng)險、新開展的手術(shù)、可能導(dǎo)致致殘、器官摘除、器官移植、特殊患者以及需要他科配合的手術(shù)，必須書寫手術(shù)計劃。手術(shù)計劃由經(jīng)治醫(yī)師在手術(shù)前三天內(nèi)書寫，經(jīng)手術(shù)醫(yī)師及科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科（部）審批。手術(shù)計劃用表格式另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、手術(shù)前準(zhǔn)備情況、擬作手術(shù)名稱及具體的手術(shù)方法、患者對手術(shù)耐受能力的估計、麻醉選擇、手術(shù)困難和危險的估計及其預(yù)防與對策、術(shù)后可能發(fā)生的問題、并發(fā)癥及其預(yù)防與處理、決定手術(shù)醫(yī)師等事項。手術(shù)計劃的書寫要求和格式擬訂日期

年

月

日患者姓名：

性別：

年齡：

床號：

住院號：

診斷：1.

診斷依據(jù)：1.

手術(shù)指征：1.

手術(shù)前準(zhǔn)備：

擬作手術(shù)名稱及方法：

麻醉方式：

手術(shù)困難估計：1.

術(shù)后處理要點：1．

手術(shù)者：

助手：1．

；2．

；3.

擬行手術(shù)日期：

年

月

日

時

分經(jīng)治醫(yī)師：

年

月

日手術(shù)醫(yī)師：

年

月

日上級醫(yī)師意見：

上級醫(yī)師簽名：

年

月

日醫(yī)務(wù)科（部）意見：手術(shù)記錄的書寫要求和格式書寫要求（另頁書寫）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在24小時內(nèi)完成。手術(shù)記錄必須由術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床號、住院病歷號）手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。（注：原則上“甲乙類手術(shù)”屬于C、D型病例，“丙丁類手術(shù)”屬于A、B型病例）。格式[示例]手術(shù)記錄

1．一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床號、住院號）；2．手術(shù)日期；3．術(shù)前診斷；4．術(shù)中診斷；5．手術(shù)名稱；6．術(shù)者及助手姓名；7．麻醉師姓名，麻醉方法；8．手術(shù)經(jīng)過；（1）體位（2）消毒方法（3）切口及組織分層解剖（4）手術(shù)步驟：包括探查經(jīng)過、病灶情況（部位、大小、形態(tài)以及與周圍組織關(guān)系等，必要時繪圖表示）、切除范圍、縫合方式、縫線種類與規(guī)格、特殊補(bǔ)片或移植物的種類、來源與規(guī)格、引流物放置部位、創(chuàng)口處理方式等；術(shù)中有否特殊處理如氣管切開、呼吸器使用、體外循環(huán)、除顫器使用等均應(yīng)作扼要說明。格式[示例]手術(shù)記錄（5）如改變原手術(shù)計劃，需闡明理由，患者或其親屬是否已知情同意。（6）術(shù)中出血量、輸血量以及反應(yīng)情況；切除腫塊的大小、剖面情況；膿液（或滲液、血液）量，以及手術(shù)標(biāo)本是否送檢，去向如何等加以說明。（7）手術(shù)過程中如出現(xiàn)意外時，應(yīng)記錄搶救措施及經(jīng)過。（8）術(shù)中麻醉及麻醉中患者情況以及所發(fā)生的意外情況、麻醉效果。（9）縫合切口前清點手術(shù)器械和敷料。（10）術(shù)中所使用的特殊置換物、器材等，要將其名稱、型號、產(chǎn)地、使用期限等說明貼在手術(shù)記錄背面或附頁備查。9．手術(shù)者職稱及簽名；10．手術(shù)記錄時間（具體到“時”）。術(shù)后首次病程記錄（術(shù)后小結(jié)）的書寫要求和格式書寫要求術(shù)后首次病程記錄（術(shù)后小結(jié)）是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。術(shù)后首次病程記錄（術(shù)后小結(jié)）不用另立專頁，而是在病程記錄內(nèi)接著書寫，內(nèi)容包括一般項目、手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項。如系危重患者，還應(yīng)記錄向患者近親屬或關(guān)系人說明病情等事項。術(shù)后首次病程記錄（術(shù)后小結(jié)）的格式2010－3－114：00患者×××，男，40歲，今天8:00送手術(shù)室在××麻醉下行××××術(shù)，

術(shù)中診斷：1．

2．

術(shù)中處理：1．

2．

術(shù)后處理措施：1.

2.

注意觀察的事項：1.

2.

（簽名）×××轉(zhuǎn)院記錄書寫要求和格式

要求：住院患者因病情需轉(zhuǎn)他院治療，必須書寫轉(zhuǎn)院記錄，交患者或其家屬攜帶。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄包括內(nèi)容：1．一般項目姓名、性別、年齡、婚姻、籍貫、民族、職業(yè)、現(xiàn)住址（電話）、主訴、入院時間、入住科室、轉(zhuǎn)院時所在的科室或病區(qū)等。2．入院時患者主要病史、主要的陽性體征、有意義的實驗室檢查結(jié)果；住院過程中的病情演變及治療經(jīng)過。入院時診斷、病理診斷，包括主要診斷及次要診斷。3．轉(zhuǎn)院的原因及必要的說明。4．患者或其家屬意見。5．最后診斷。6．轉(zhuǎn)院時經(jīng)治醫(yī)師姓名及科主任所在具體科室。7．科主任簽名。出院記錄的書寫要求由經(jīng)治醫(yī)師于患者出院后24小時內(nèi)完成。1．一般情況：姓名、性別、年齡、入院科別、出院科別、入院日期、出院日期、住院天數(shù)；2．入院時病情摘要：主訴、簡要病史、陽性體征、有診斷意義的檢驗及特殊檢查結(jié)果；3．入院診斷；4．診療經(jīng)過：住院期間病情演變過程，檢查化驗陽性結(jié)果，包括病理或造影等重要報告結(jié)果要將其抄入，詳述診療經(jīng)過和治療效果；如有使用特殊藥物如激素或化療、放療等，要注明藥名及使用劑量的總劑量以及時限及擬繼續(xù)使用的療程、總劑量及具體用法；如為手術(shù)患者要注明手術(shù)名稱及病理檢查結(jié)果；診治還存在什么問題均需要說明；出院時情況：需詳細(xì)介紹疾病或術(shù)后恢復(fù)情況，出院時必須記錄出院前一天患者的生命體征、血壓、脈搏、呼吸、體溫情況，是否還遺有癥狀、陽性體征和陽性化驗結(jié)果，要說明外科手術(shù)后患者傷口愈合情況，是否留置引流管、石膏及拆線等情況。出院記錄的書寫要求5．出院診斷：字跡要清楚，診斷要用全名稱，符合國際疾病分類的規(guī)定，診斷要寫中文名稱，如加英文診斷要寫在中文診斷后面的括弧內(nèi)。6．出院醫(yī)囑：包括向患者交待出院后注意事項（要求具體），如定期復(fù)查血象、在醫(yī)師指導(dǎo)下逐減激素用量等，以及隨診日期，復(fù)查內(nèi)容等；出院帶藥的名稱，劑量及用法。7.醫(yī)師簽名格式[示例]

出院記錄姓名：

性別：

年齡：

住院號：

入院科室：

出院科室：

住院日期：

年

月

日出院日期：

年

月

日住院

天入院時病情摘要：

入院診斷：1．

2．

住院診療經(jīng)過：

出院時情況：

出院診斷：1．

2．

出院醫(yī)囑：1．

2．

醫(yī)師簽名：

年

月

日死亡記錄的書寫要求（另頁書寫）死亡記錄應(yīng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字；記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷，還要填寫“居民死亡醫(yī)學(xué)證明”（四聯(lián)單）。1．一般項目：姓名、性別、年齡、入院日期、手術(shù)日期、死亡時間（×年×月×日×?xí)r×分）；2．入院時情況：主訴、主要癥狀、體征、各項檢查陽性結(jié)果3.入院診斷：4．診療經(jīng)過：住院后病情演變和治療經(jīng)過，病情突然惡化的具體時間，可能發(fā)生惡化的原因，惡化后病情演變及搶救經(jīng)過，上級醫(yī)師指導(dǎo)搶救的具體治療搶救措施及其他科室會診的意見，臨終前在場參加搶救的醫(yī)師及職稱尤其要寫明哪一級上級醫(yī)師在場。如果夜間猝死，應(yīng)記錄參加搶救的護(hù)士姓名；要求記錄死亡時間，具體到分鐘。死亡記錄的書寫要求（另頁書寫）4．死亡原因：5．死亡診斷：應(yīng)以主管的主治以上醫(yī)師審核后決定為準(zhǔn)：6．對死亡病例，應(yīng)動員家屬爭取尸檢，尤其對診斷不清、少見病或?qū)λ酪蛴挟愖h的，是否同意尸檢均需簽署“尸檢通知書”。麻醉記錄的書寫要求和記錄、麻醉術(shù)前（后）訪視單格式由麻醉科主任組織麻醉科醫(yī)師認(rèn)真學(xué)習(xí)并嚴(yán)格執(zhí)行。麻醉人員在開始工作之前應(yīng)熟悉麻醉單的各項填寫法，在麻醉手術(shù)期間應(yīng)按時間順序，及時而客觀地將麻醉經(jīng)過、患者情況、麻醉方法、輸血輸液及治療用藥等全部項目填寫在麻醉記錄單規(guī)定欄內(nèi)。麻醉師每一次隨訪記錄應(yīng)記錄時間，并簽名。麻醉記錄的書寫要求和記錄、麻醉術(shù)前（后）訪視單格式④應(yīng)有術(shù)前、術(shù)后麻醉醫(yī)師訪視患者的記錄（應(yīng)在術(shù)前48小時內(nèi)訪視，急診手術(shù)亦應(yīng)訪視（時間不允許的急診除外；病危、病重患者術(shù)后24小時內(nèi)訪視；一般患者術(shù)后48小時內(nèi)訪視）。麻醉術(shù)前（后）訪視記錄單在規(guī)定時間完成后存放于病歷病案首頁填寫規(guī)范說明

、醫(yī)療付款方式分為：1．社會基本醫(yī)療保險2．公費(fèi)醫(yī)療3．大病統(tǒng)籌4．商業(yè)保險5．自費(fèi)醫(yī)療6．其他。應(yīng)在“□”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。要求寫醫(yī)保證號實際住院天數(shù)：入院日與出院日只計算一天，例如：2008年6月12日入院，2008年6月15日出院，計住院天數(shù)為3天。病案首頁填寫規(guī)范說明

入院時情況危：指患者生命體征不平穩(wěn)，時刻威脅患者的生命，需要立即搶救的。急：指急性病、慢性病急性發(fā)作、急性中毒和意外損傷等，需立刻明確診斷和治療處理的。（急：既包括有病重患者、也有病情需要緊急處理的普通患者）。一般：指除危、急情況以外的其他情況。病案首頁填寫規(guī)范說明

出院診斷：指患者出院時醫(yī)師所做的最后診斷。主要診斷：指本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大，花費(fèi)醫(yī)療精力最多，住院時間最長的疾病診斷。產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷。病案首頁填寫規(guī)范說明損傷、中毒的外部原因：指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服XX藥物/毒物等。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。病案首頁填寫規(guī)范說明治愈：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀消失，功能完全恢復(fù)。當(dāng)疾病癥狀消失，但功能受到嚴(yán)重?fù)p害者，只計為好轉(zhuǎn)，如：肝癌切除術(shù)，胃畢Ⅰ式切除術(shù)。如果疾病癥狀消失，功能只受到輕微的損害，仍可以計為治愈，如：胃（息肉）病損切除術(shù)。

好轉(zhuǎn)：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀減輕，功能有所恢復(fù)。

未愈：指疾病經(jīng)治療后未見好轉(zhuǎn)（無變化）或惡化。病案首頁填寫規(guī)范說明臨床與病理：臨床指出院診斷。出院診斷與病理診斷符合與否的標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）出院主要診斷為腫瘤，無論病理診斷為良、惡性、均視為符合。（2）出院主要診斷為炎癥，無論病理診斷是特異性，或非特異性感染均視為符合。（3）病理診斷與出院診斷前三項診斷其中之一相符計為符合。病案首頁填寫規(guī)范說明搶救：指對具有生命危險（生命體征不平穩(wěn)）患者的搶救，每一次搶救都要有特別記錄和病程記錄（包括搶救起始時間和搶救經(jīng)過），無記錄者不按搶救計算。搶救成功次數(shù)及成功標(biāo)準(zhǔn)：（1）對于急、危重患者的連續(xù)搶救，使其病情等到緩解，按一次搶救成功計算。（2）經(jīng)搶救的患者，如果病情平穩(wěn)24小時以上再次出現(xiàn)危急情況需要進(jìn)行搶救，按第二次搶救計算。（3）如果患者有數(shù)