呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用-課件

呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用機(jī)械通氣的基本原理任何呼吸機(jī)工作原理都建立于大氣——肺泡壓力差1、胸部加壓將患者胸廓或全身放置在密閉容器中(頭部除外)，呼吸道開(kāi)口與大氣相通，通過(guò)改變?nèi)萜鞯膲毫Γ粍?dòng)牽引胸廓和肺擴(kuò)張及回縮達(dá)到呼吸的目的，此類型呼吸機(jī)已淘汰。2、經(jīng)呼吸道直接加壓呼吸機(jī)通過(guò)管道向呼吸道及肺泡送氣，使肺泡膨脹，產(chǎn)生吸氣。由于肺泡內(nèi)壓力大于大氣壓，且管道與大氣相通，因此當(dāng)呼吸機(jī)停止送氣后，胸廓回縮，被動(dòng)產(chǎn)生呼氣。如在呼氣閥門加些限制，則產(chǎn)生呼氣未正壓。呼吸機(jī)的功能組成1.基本功能：(1)產(chǎn)生呼吸機(jī)驅(qū)動(dòng)力，如空壓機(jī)；(2)調(diào)節(jié)吸氣時(shí)間及吸入氣量；(3)完成吸氣向呼氣的轉(zhuǎn)化；(4)呼氣時(shí)間，氣流和壓力的調(diào)節(jié)，新生兒的呼吸機(jī)要求能精確測(cè)定氣道壓力，慣性要小。呼吸機(jī)的功能組成2.次級(jí)功能：(1)調(diào)節(jié)氧濃度；(2)加溫加濕；(3)壓力安全閥。呼吸機(jī)的功能組成3.通氣方式的調(diào)節(jié)和實(shí)施4.附屬功能：(1)報(bào)警系統(tǒng)，對(duì)低壓高壓，呼吸次數(shù)，時(shí)限均能報(bào)警；(2)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，監(jiān)測(cè)氣道壓力，呼吸頻率及潮氣量，流量；(3)記錄系統(tǒng)。呼吸機(jī)的分類.呼吸機(jī)的種類很多，下列幾種類型呼吸機(jī)在臨床最為常見(jiàn)按吸氣向呼氣轉(zhuǎn)化的方式分類可分為：1）定壓型呼吸機(jī)，2）定容型呼吸機(jī)；3）定時(shí)型呼吸機(jī)4）流速控制型呼吸機(jī)呼吸機(jī)的分類按驅(qū)動(dòng)方式分類可分為：1）氣動(dòng)型呼吸機(jī)2）電動(dòng)型呼吸機(jī)。按通氣頻率的高低分類可分為：1）常頻呼吸機(jī)2）高頻呼吸機(jī)呼吸機(jī)的分類新生兒呼吸機(jī)的類型及要求：新生兒多用定壓型呼吸機(jī)。由于新生兒肺容量小，不能一次輸入較大的潮氣量。另外新生兒肺發(fā)育不成熟，肺泡及小氣道易破裂，出現(xiàn)氣壓傷，而定容型呼吸機(jī)壓力不恒定，因此對(duì)于新生兒，以持續(xù)氣流，時(shí)間切換，限壓型呼吸機(jī)最為適宜。呼吸機(jī)的治療作用.改善通氣功能：正確應(yīng)用呼吸機(jī)可有效保證通氣量，解除二氧化碳貯留和因通氣障礙所致的缺氧，在糾正呼吸性酸中毒和降低PaCO2方面有不可替代的優(yōu)越性。呼吸機(jī)的治療作用改善換氣功能：應(yīng)用呼吸機(jī)糾正肺內(nèi)氣體分布不均，提高氧濃度。特別是呼氣末正壓的應(yīng)用，使通氣/血流比例失調(diào)和肺內(nèi)分流得到改善。能糾正嚴(yán)重的低氧血癥。呼吸機(jī)的治療作用減少呼吸功：平靜呼吸時(shí)氧耗量占總氧耗量5％以下，而嚴(yán)重呼吸困難時(shí)氧耗量可以超過(guò)30％，使用呼吸機(jī)可全部或部分代替呼吸肌的工作，減少了能量消耗，避免了呼吸疲勞，并減輕了循環(huán)負(fù)擔(dān)。呼吸機(jī)對(duì)機(jī)體的影響正常人在自主呼吸情況下呼吸的全過(guò)程胸腔為負(fù)壓，外界空氣是被“吸入”肺內(nèi)的；而應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)，吸氣時(shí)空氣是被“壓入”肺內(nèi)，肺內(nèi)壓乃至胸內(nèi)壓均為正壓，呼氣是靠胸廓和肺的彈性完成，呼氣末氣道內(nèi)壓力為零，此即所謂的間歇正壓通氣(intermittentpositivepressureventilation，IPPV)。應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)肺內(nèi)和胸內(nèi)的正壓，是對(duì)病兒產(chǎn)生一系列影響的生理基礎(chǔ)。對(duì)呼吸的影響潮氣量：應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)的潮氣量通常都大于應(yīng)用呼吸機(jī)前，這樣才能獲得改善通氣功能的效果。通氣壓力增加時(shí)，潮氣量增加的程度視肺順應(yīng)性而定，但二者并非直線關(guān)系。肺病變較重時(shí)，通氣壓力增到一定程度后，再繼續(xù)加大壓力，由于肺順應(yīng)性差，潮氣量增加甚微。近年的觀察認(rèn)為過(guò)大的潮氣量是造成肺損傷的主要原因。對(duì)呼吸的影響呼吸死腔：呼吸機(jī)壓力和潮氣量適當(dāng)時(shí)可減少呼吸死腔，這是呼吸加深、氣體分布均勻和肺血流再分配的結(jié)果(下部血流多的肺泡之血流分配到上部血流少的肺泡)。由于死腔占潮氣量比例減少，可增加肺泡通氣量，使動(dòng)脈PCO2降低。但應(yīng)用呼吸機(jī)也可使呼吸死腔增加。吸氣時(shí)的正壓使氣管和支氣管的內(nèi)徑擴(kuò)大，解剖死腔增加。壓力過(guò)大或吸氣流速過(guò)高，大部分氣體將進(jìn)入阻力較小的肺泡，阻力大的肺泡進(jìn)氣減少，加重氣體分布不均勻，可使生理死腔加大。對(duì)呼吸的影響氣體交換：應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)若吸氣流速較慢，壓力適度，潮氣量足夠，由于小塊肺不張被壓力疏通，還可使肺內(nèi)分流量減少。若壓力過(guò)高，則肺泡擴(kuò)張的同時(shí)，肺血流因受壓而減少，則可加重通氣/血流比例失調(diào)，甚至可將該區(qū)血液壓向不通氣或通氣差的肺泡，加大肺內(nèi)分流量。在閉合氣量超過(guò)功能殘氣和潮氣量之和的患者，應(yīng)用呼吸機(jī)增加潮氣量后，可使處于閉合狀態(tài)的肺泡開(kāi)放，恢復(fù)氣體交換功能。應(yīng)用呼吸機(jī)后由于換氣功能改善，雖未增加吸入氧濃度，亦可使動(dòng)脈PO2增高。對(duì)呼吸的影響呼吸功與呼吸?。簯?yīng)用呼吸機(jī)時(shí)，由于呼吸肌工作為機(jī)械呼吸所取代，病人煩躁、激動(dòng)等因素消除，呼吸功減少，可使氧消耗量下降20％～30％；若呼吸機(jī)應(yīng)用不當(dāng)，自主呼吸與呼吸機(jī)對(duì)抗，則將使呼吸功增加。長(zhǎng)期應(yīng)用呼吸機(jī)不利于呼吸肌功能的鍛煉，脫機(jī)時(shí)易于呼吸肌疲勞。對(duì)呼吸的影響對(duì)呼吸道分泌物的作用：除濕(霧)化器對(duì)痰的濕化作用外，間歇正壓呼吸本身即可幫助分泌物向外排出。吸氣時(shí)的正壓擴(kuò)張支氣管，可疏通阻塞氣道的粘稠分泌物，氣體得以進(jìn)入原來(lái)擴(kuò)張不充分的肺泡，在壓力下氣體還可通過(guò)Kohn孔進(jìn)入萎陷的肺泡，便于在呼氣時(shí)將痰帶到較大的支氣管或咳出。對(duì)呼吸的影響呼吸中樞：應(yīng)用呼吸機(jī)后有時(shí)自主呼吸常即停止，這是由于肺內(nèi)張力感受器傳入沖動(dòng)，使吸氣神經(jīng)元受到抑制。有些應(yīng)用呼吸機(jī)患兒，雖然PCO2低，仍不能與呼吸機(jī)同步，要增加潮氣量到相當(dāng)大的程度才能同步，也與上述張力感受器有關(guān)。對(duì)呼吸的影響內(nèi)生性呼氣終末正壓(intrinsicPEEP)：應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)由于呼吸道阻力增加，呼氣所需時(shí)間延長(zhǎng)，當(dāng)呼吸頻率增加時(shí)，易于發(fā)生動(dòng)力性過(guò)度充氣，在氣道原已有阻塞的患兒如胎糞吸入性肺炎時(shí)更易發(fā)生。氣管插管的內(nèi)徑和呼吸機(jī)管道的阻力也可阻礙呼氣流速，對(duì)過(guò)度充氣產(chǎn)生影響。對(duì)呼吸的影響過(guò)度充氣的結(jié)果是氣體滯留，使肺泡內(nèi)壓在整個(gè)呼吸過(guò)程保持正壓，相當(dāng)于呼氣終末正壓(PEEP)的作用，故稱內(nèi)生性PEEP，或自發(fā)性PEEP(autoPEEP)。機(jī)械呼吸所應(yīng)用的PEEP是在氣道開(kāi)放情況下產(chǎn)生的，與呼氣流速無(wú)關(guān)，它的測(cè)定是在氣道開(kāi)放條件下進(jìn)行，與大氣壓比較相對(duì)而言的，而不是測(cè)定肺泡內(nèi)壓。內(nèi)生性PEEP則不能以通用的方法在呼吸機(jī)壓力表上得到反映，測(cè)定的方法是在呼氣末、吸氣開(kāi)始前堵塞呼吸道出口，此時(shí)呼氣氣流停止，肺泡內(nèi)壓力與呼吸道出口壓力趨于平衡，在此情況下呼吸機(jī)壓力表可反映內(nèi)生性PEEP的數(shù)值(有些呼吸機(jī)如Servo900C有專門的按鈕使呼氣末氣流停止，以便測(cè)量)。對(duì)呼吸的影響內(nèi)生性PEEP對(duì)機(jī)體的影響：①阻礙靜脈回流，減低心輸出量；②在進(jìn)行同步機(jī)械通氣患者，增加病人吸氣負(fù)擔(dān)(因肺泡內(nèi)為正壓)；③易于引起呼吸肌疲勞，造成脫離呼吸機(jī)困難。對(duì)呼吸的影響肺表面活性物質(zhì)：在常規(guī)應(yīng)用呼吸機(jī)維持正常通氣時(shí)，對(duì)表面活性物質(zhì)無(wú)明顯影響。若潮氣量過(guò)大，壓力波動(dòng)范圍大，頻率過(guò)快，用放射性核素標(biāo)記的清除試驗(yàn)可顯示肺泡膜通透性增加，表面活性物質(zhì)系統(tǒng)受損，肺泡內(nèi)的表面活性物質(zhì)可被“擠”到氣道。結(jié)果可致肺順應(yīng)性下降、繼發(fā)性肺水腫。對(duì)循環(huán)的影響間歇正壓呼吸對(duì)循環(huán)的影響包括下述3方面。1.吸氣時(shí)胸內(nèi)壓增加，影響靜脈血回心。2.吸氣時(shí)對(duì)心臟的壓迫作用，影響心臟充盈。3.吸氣時(shí)肺泡內(nèi)壓力增高，肺循環(huán)血量減少，右心負(fù)擔(dān)加重。以上作用結(jié)果可引起血壓下降和心輸出量減少。對(duì)循環(huán)的影響心功能正常的病人，應(yīng)用呼吸機(jī)后影響循環(huán)的并不多，這是由于機(jī)體有如下的代償作用：①血液重新分配，血容量增加，使靜脈血流增多；②血管張力改變，周圍靜脈壓增高，以利血液回心。肺血管阻力在肺容量近于功能殘氣時(shí)最低，應(yīng)用呼吸機(jī)使萎陷的肺擴(kuò)張，若能避免通氣過(guò)度，則可減低肺血管阻力，有利于循環(huán)功能的改善。若機(jī)械通氣導(dǎo)致肺在功能殘氣以上過(guò)度膨脹，則增加肺血管阻力，導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓和右心室壓力增高，右心功能減弱。對(duì)其他系統(tǒng)的影響肝功能：間歇正壓吸氣時(shí)，由于膈向下壓、腹壓增加、肝表面受壓的影響，靜脈回流受阻，可使門靜脈壓升高，門靜脈血流減少。對(duì)其他系統(tǒng)的影響.腹腔臟器：當(dāng)呼吸機(jī)潮氣量為正常2倍時(shí)，腹腔內(nèi)臟器血管阻力增高118％，血流減少45％，腸系膜血管床的氧運(yùn)輸量亦減少。間歇正壓呼吸時(shí)，由于內(nèi)臟血管阻力增加，胃粘膜缺血，胃酸分泌過(guò)多和粘膜屏障破壞等原因，?？梢蚨喟l(fā)潰瘍引起消化道出血。這類患者在外科呼吸搶救病人中可達(dá)5％。有人主張當(dāng)胃液PH值小于5時(shí)，預(yù)防性應(yīng)用抗酸治療，可使消化道出血發(fā)生率顯著減少。對(duì)其他系統(tǒng)的影響液體平衡：肺淤血和肺水腫時(shí)，正壓的作用有利于水分進(jìn)入毛細(xì)血管內(nèi)；心功能改善等因素，結(jié)果有助于肺水腫的消退和利尿。應(yīng)用呼吸機(jī)經(jīng)常吸入水汽飽和的濕化氣體，水分的不顯性丟失將減少。應(yīng)用呼吸機(jī)后可以有水潴留傾向，可能系抗利尿激素分泌增多所致，與正壓對(duì)機(jī)體影響有一定關(guān)系。在進(jìn)行呼氣終末正壓呼吸時(shí)，尿量減少較明顯。對(duì)其他系統(tǒng)的影響神經(jīng)系統(tǒng)：呼吸機(jī)應(yīng)用得當(dāng)，由于血?dú)飧纳?，血pH值恢復(fù)正常，有利于急性呼吸衰竭患兒意識(shí)障礙的恢復(fù)。處于代償狀態(tài)的慢性呼吸衰竭患兒，若通氣量過(guò)大，引起代償過(guò)剩性堿中毒，可由于腦血管收縮，引起腦缺血，發(fā)生頭痛、意識(shí)障礙，甚至抽搐。在意識(shí)清醒患兒，呼吸機(jī)對(duì)患兒精神因素的影響也不可忽視，如對(duì)呼吸機(jī)的依賴，造成脫離呼吸機(jī)困難等。應(yīng)用呼吸機(jī)的適應(yīng)證嚴(yán)重通氣不足，二氧化碳貯留，包括中樞性及周圍性呼吸衰竭。如肺炎、腦炎、氣道梗阻等。2.嚴(yán)重?fù)Q氣障礙，低氧血癥，如RDS，肺出血，肺水腫等。3.神經(jīng)肌肉麻痹所致肺活量減少至正常的1/3，呼吸幅度減少，有缺氧表現(xiàn)。如感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎，重癥肌無(wú)力等。應(yīng)用呼吸機(jī)的適應(yīng)證大劑量使用鎮(zhèn)靜劑時(shí)，需要呼吸機(jī)支持。如驚厥持續(xù)狀態(tài)，新生兒破傷風(fēng)。5.新生兒持續(xù)胎兒循環(huán)，需要過(guò)度通氣治療時(shí)。6.窒息及心肺復(fù)蘇。7.心胸手術(shù)后。呼吸機(jī)與病人的聯(lián)接方式鼻塞：適用于有自主呼吸的患兒使用方便，但有時(shí)不易固定，氣管密閉較差病人張口呼吸時(shí)漏氣較多。呼吸機(jī)與病人的聯(lián)接方式經(jīng)口氣管插管：為最常用的方式。優(yōu)點(diǎn)：插管容易適合于急救場(chǎng)合；減少死腔量；管腔相對(duì)較大，吸痰容易；氣道密閉較好，呼吸機(jī)治療效果好。缺點(diǎn)：下頜活動(dòng)及口腔分泌物多容易造成導(dǎo)管移位，脫出。清醒病人不易長(zhǎng)時(shí)間耐受。口腔護(hù)理不方便，可產(chǎn)生口咽、喉等處損傷。根據(jù)年齡不同選擇不同型號(hào)的導(dǎo)管一般早產(chǎn)兒用2.5mm(導(dǎo)管內(nèi)徑)，足月兒用3.0mm，巨大兒用3.5mm，﹥2歲患兒可根據(jù)公式年齡(歲)／4+4初步選擇。對(duì)于1歲以上小兒可用levine公式計(jì)算插管深度口角至氣管中部(深度cm)=年齡(歲)／2+12。呼吸機(jī)與病人的聯(lián)接方式經(jīng)鼻氣管插管：優(yōu)點(diǎn)：易于固定，留置時(shí)間長(zhǎng)；便于護(hù)理，口咽損傷機(jī)會(huì)少。缺點(diǎn)：管腔小，不易吸痰，氣管阻力較大。不宜迅速插入，不適合現(xiàn)場(chǎng)急救。易發(fā)生鼻出血，鼻骨折。呼吸機(jī)與病人的聯(lián)接方式氣管切開(kāi)插管：優(yōu)點(diǎn)死腔少，導(dǎo)管短，便于清理呼吸道，患者可經(jīng)口進(jìn)食，長(zhǎng)期可耐受。缺點(diǎn)：創(chuàng)傷大，需特殊護(hù)理，操作復(fù)雜，不適合現(xiàn)場(chǎng)急救，痊愈后有可能留有瘢痕，造成氣管狹窄。常用的機(jī)械通氣方式.間歇正壓通氣(intermittentpositivepressureventilationIPPV)為呼吸機(jī)最基本通氣方式。吸氣相呼吸機(jī)將氣體壓進(jìn)體內(nèi)，氣道內(nèi)產(chǎn)生正壓，呼氣相管道與大氣相通，胸肺組織彈性回縮將氣體排出，直到壓力與大氣相等。優(yōu)點(diǎn)：結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，容易操作，使用方便。主要用于無(wú)自主呼吸或自主呼吸很微弱的病人。缺點(diǎn)：若有自主呼吸，可發(fā)生人機(jī)對(duì)抗，若調(diào)節(jié)不當(dāng)可發(fā)生通氣不足或過(guò)度，尤其是定壓IPPV不利于自主呼吸的鍛煉。常用的機(jī)械通氣方式圖1間歇正壓通氣（IPPV）定壓型常用的機(jī)械通氣方式間歇指令通氣(intermittentmandatoryventilationIMV)屬于一種輔助通氣方式，呼吸機(jī)管道里有持續(xù)氣流，允許患兒在呼吸機(jī)通氣間歇自主通氣。在患兒若干次自主呼吸后給一次正壓通氣，保證每分通氣量。IMV的呼吸頻率成人＜10次/分，兒童＜20次/分，若呼吸機(jī)增加觸發(fā)敏感裝置，使IMV通氣發(fā)生在吸氣相，稱為同步IMV。常用的機(jī)械通氣方式優(yōu)點(diǎn)：①用于呼衰早期，病人易于接受，無(wú)人機(jī)對(duì)抗。②撤機(jī)前使用，能夠鍛煉病人呼吸肌功能。缺點(diǎn)：①病情惡化，自主呼吸突然停止時(shí)，可發(fā)生通氣不足和缺氧。②由于自主呼吸存在，在一定程度上增加了呼吸功能。常用的機(jī)械通氣方式圖2間歇指令通氣(IMV)常用的機(jī)械通氣方式呼氣末正壓通氣(positiveendexpiratorypressurePEEP)吸氣由病人自發(fā)或呼吸機(jī)產(chǎn)生，而呼氣末借助于在呼氣端的限制氣流活瓣，使氣道壓力高于大氣壓，避免肺泡早期閉合，使一部分因滲出，肺不張等原因失去功能的肺泡擴(kuò)張，使減少的功能殘氣量增加，達(dá)到提高氧合目的。優(yōu)點(diǎn)：可以減少呼氣末肺泡萎陷，增加功能殘氣量，減少肺內(nèi)分流，改善氧合狀態(tài)。缺點(diǎn)：PEEP過(guò)高可增加死腔量，造成CO2貯留。常用的機(jī)械通氣方式圖3IPPV+呼氣終末正壓(PEEP)常用的機(jī)械通氣方式氣道持續(xù)正壓：(continuepositiveairwaypressureCPAP)在病人完全自主呼吸的情況下，呼吸機(jī)使呼氣末氣道內(nèi)保持一定壓力。與PEEP不同點(diǎn)在于，PEEP是在IPPV或IMV通氣下應(yīng)用，而CPAP則是在自主呼吸，通氣功能良好的前提下應(yīng)用。CPAP不能改善通氣障礙。常用的機(jī)械通氣方式圖4自主呼吸時(shí)CPAP常用的機(jī)械通氣方式.壓力支持通氣(pressuresupportedventilationPSV)在自主呼吸的基礎(chǔ)上，當(dāng)吸氣流速達(dá)到預(yù)調(diào)值時(shí)，呼吸機(jī)開(kāi)始送氣，使之上升到預(yù)定的峰壓值，但當(dāng)吸氣流速下降到最高流速25％時(shí)，呼吸機(jī)停止送氣，轉(zhuǎn)為呼氣。特點(diǎn)：①呼吸頻率，吸呼比由病人決定。②潮氣量的多少取決于PSV壓力和自主呼吸強(qiáng)度。③有助于克服氣道阻力，減少呼吸功，病人自覺(jué)舒服。常用的機(jī)械通氣方式圖5壓力支持通氣(PSV)常用的機(jī)械通氣方式反比通氣(inverseratioventilation，IRV)應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)通常吸/呼時(shí)間比在1：2至1：1范圍，反比通氣時(shí)吸/呼時(shí)間比＞1，可達(dá)2：1，甚至3：1。其作用是由于吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，在較低吸氣峰壓時(shí)能保持較高的平均氣道壓，增加功能殘氣，防止肺泡萎陷，有利于氧合。IRV開(kāi)始應(yīng)用于新生兒RDS取得較好效果，亦可用于肺順應(yīng)性差、低氧血癥難于糾正的肺損傷，但要注意吸氣峰壓不要太高，以免影響循環(huán)，增加氣胸機(jī)會(huì)。常用的機(jī)械通氣方式進(jìn)行IRV時(shí)吸氣相常采取限壓形式，以定時(shí)方式控制吸氣時(shí)間。由于吸氣時(shí)間長(zhǎng)于呼氣時(shí)間是非生理的通氣方式，有時(shí)需應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑解決自主呼吸不協(xié)調(diào)的問(wèn)題。常用的機(jī)械通氣方式圖6反比通氣(IRV)呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)定與調(diào)節(jié)氧濃度(FiO2)氧濃度與氧分壓(PaO2)直接有關(guān)，通常患兒在吸入50～60％氧時(shí)，PaO2﹤50mmHg方用呼吸機(jī)治療，所以機(jī)械通氣開(kāi)始時(shí)所選擇氧濃度應(yīng)與用呼吸機(jī)前的吸入氧濃度相等或稍高。一般初調(diào)值有呼吸道病變者在60～80％之間，無(wú)呼吸道病變者在40％左右即可。新生兒FiO2＞90％不能超過(guò)12小時(shí)。一般不用純氧，因?yàn)槿舴蝺?nèi)無(wú)氮?dú)?，在氧氣吸收后，肺泡不易擴(kuò)張。對(duì)新生兒尤其早產(chǎn)兒用氧濃度過(guò)高，可產(chǎn)生氧中毒，出現(xiàn)支氣管肺發(fā)育不良和早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病，選用氧濃度的原則是用最低的氧濃度，維持氧氣壓在8.0～12.0KP(60～90mmHg)呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)定與調(diào)節(jié)吸氣峰壓(PIP)定壓型呼吸機(jī)，PIP是決定潮氣量的主要因素。提高PIP可使萎縮肺泡擴(kuò)張，PaO2上升；可增加每分通氣量，使PaCO2下降。應(yīng)用時(shí)應(yīng)根據(jù)患兒體重，肺部病變性質(zhì)，程度來(lái)調(diào)節(jié)，初調(diào)值有呼吸道病變者20～25cmH2O，無(wú)呼吸道病變者15～20cmH2O。PIP＞30cmH2O稱為高PIP。PIP過(guò)高易產(chǎn)生氣壓傷及通氣過(guò)度。另外高壓力易損害支氣管粘膜，發(fā)生支氣管肺發(fā)育不良。若PIP過(guò)低則產(chǎn)生通氣不足，PaO2下降。呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)定與調(diào)節(jié)呼氣末正壓(PEEP)機(jī)械通氣時(shí)PEEP的作用與自主呼吸時(shí)用CPAP的意義相同，其目的是在呼氣末給予一定的壓力，增加功能殘氣量，穩(wěn)定肺容量，改善肺順應(yīng)性，提高通氣/血流比。正常呼氣時(shí)，聲帶部分關(guān)閉，使肺內(nèi)有一定的功能殘氣量。氣管插管后這種生理功能受到損壞，而且新生兒正常功能殘氣量占有比例較成人大，因此在新生兒呼吸機(jī)通氣時(shí)均應(yīng)有一定的PEEP。初調(diào)值：有呼吸道病變時(shí)3-5cmH2O，患RDS時(shí)PEEP可以升高，因此時(shí)肺順應(yīng)性較差，PEEP＞7cmH2O稱為高PEEP。PEEP過(guò)高易造成肺氣腫及CO2潴留。無(wú)呼吸道病變時(shí)2-3cmH2O。，有嚴(yán)重肺氣腫的病人，PEEP可以設(shè)置為O。呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)定與調(diào)節(jié)呼吸頻率(RR)呼吸頻率是決定每分鐘通氣量的重要因素，在潮氣量(即PIP)不變時(shí)，增加呼吸頻率便能增加通氣量，從而降低PaCO2，也有利于提高氧分壓。新生兒呼吸頻率初調(diào)值一般設(shè)置在40次/分。呼吸率＜30次/分稱為低呼吸率，＞60次/分稱為高呼吸率，如肺部病變重PaCO2超過(guò)70mmHg，可用較高呼吸率，無(wú)肺部病變的呼吸暫停，呼吸頻率降至20次/分即可。呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)定與調(diào)節(jié)吸/呼比值(I/Eratio)在應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)，通過(guò)設(shè)定呼吸頻率吸氣時(shí)間來(lái)顯示一定的吸/呼比值，正常新生兒呼吸頻率40次/分，吸氣時(shí)間0.5～1.0秒，吸/呼比1：1.5左右。吸氣時(shí)間延長(zhǎng)有利于肺泡擴(kuò)張，PaO2升高。但如吸氣時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，PIP過(guò)高，則形成壓力平臺(tái)。造成氣壓傷。因此吸氣時(shí)間一般不超過(guò)1.3秒。吸氣時(shí)間若小于0.5秒則不利于CO2從肺泡內(nèi)排出。吸氣時(shí)間0.3秒時(shí)，潮氣量減少8％吸氣時(shí)間0.2秒時(shí)，潮氣量減少22％，故吸/呼比初調(diào)值，有呼吸道病變者為1：1到1：1.2之間，無(wú)呼吸道病變?yōu)?：1.5至1：2.0之間。呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)定與調(diào)節(jié)流速(FR)流速是形成吸氣峰壓和防止CO2潴留的重要因素。新生兒機(jī)械通氣時(shí)，流速一般為4-12L/min。當(dāng)需要較高PIP和RR時(shí)，流速需要也高。流速＞6L/min稱為高流量，形成方形壓力波，有利于肺泡擴(kuò)張。缺點(diǎn)是易生產(chǎn)肺氣壓傷和阻礙靜脈回流。流速＜6L/min稱為低流量，形成正弦壓力波形，比較安全，接近生理狀態(tài)，但不利于肺泡擴(kuò)張。呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)定與調(diào)節(jié)潮氣量：它是影響通氣量的基本因素之一，在正常生理狀況下潮氣量為6-8ml/kg，由于機(jī)械死腔漏氣和肺部病變的影響，機(jī)械通氣對(duì)潮氣量可按10-15ml/kg計(jì)算。潮氣量過(guò)小易出現(xiàn)通氣不足；潮氣量過(guò)大，除過(guò)度通氣外，可造成氣體分布不均，呼吸死腔增加甚至氣胸。由于容量性肺損傷日益受到重視，目前多不主張用過(guò)大的潮氣量（目前主張用6-8ml/kg）。呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)定與調(diào)節(jié)平均氣道壓力(MAP)平均氣道壓力的定義是在一個(gè)呼吸周期中，呼吸道內(nèi)瞬間壓力的平均數(shù)。它是一個(gè)綜合評(píng)定呼吸機(jī)參數(shù)功能的指標(biāo)。增加MAP提示氧合功能增加。提高PIP、PEEP和延長(zhǎng)吸氣時(shí)間都可使MAP增加。一般呼吸機(jī)上均有MAP數(shù)字顯示。壓力限制型呼吸機(jī)可按下列公式計(jì)算：MAP=K(PIP)(T1/T1+TE)+(PEEP)(TE/T1+TE)其中K為常數(shù)，用方形壓力波時(shí)(流速＞6L/min)k=1.0，用正弦壓力波時(shí)(流速＜6L/min)K=0.5。無(wú)肺部病變者。MAP維持5cmH2O即可。通常為10～12cmH2O。一般MAP＞12cmH2O稱為高M(jìn)AP。應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)的監(jiān)護(hù)及可能出現(xiàn)的故障監(jiān)護(hù)為保證機(jī)械通氣安全有效，在使用呼吸機(jī)過(guò)程中，應(yīng)有以下各項(xiàng)監(jiān)護(hù)。①體溫：置患兒于遠(yuǎn)紅外輻射搶救臺(tái)或暖箱內(nèi)，同時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，每小時(shí)測(cè)量一次，并記錄臺(tái)溫或箱溫，保持患兒體溫恒定，避免出現(xiàn)硬腫。②出入量每日精確計(jì)量入量，用輸液泵24小時(shí)勻速輸入，準(zhǔn)確記錄尿量，新生兒每日尿量應(yīng)在1ml/kg.h以上。同時(shí)每日測(cè)一次體重。③胸片使用呼吸機(jī)前后應(yīng)各攝一張胸片，根據(jù)病情需要每日或隔日攝片，以了解肺部病情變化及氣管插管的位置。④血?dú)夥治鍪亲钜谋O(jiān)護(hù)手段，用機(jī)前及用機(jī)后各半小時(shí)到一小時(shí)各查一次血?dú)?，以后根?jù)需要每隔4～8小時(shí)測(cè)一次，有變化隨時(shí)測(cè)。有條件者可監(jiān)測(cè)脈搏氧飽合度及呼氣末二氧化碳分壓，也可用經(jīng)皮氧分壓和經(jīng)皮二氧化碳分壓監(jiān)護(hù)。⑤每小時(shí)記錄各項(xiàng)生命體征，包括心率，血壓，自主呼吸等，呼吸機(jī)參數(shù)，輸液速度，輸入量，以及患兒皮膚顏色，胸廓運(yùn)動(dòng)和呼吸音等。故障在呼吸機(jī)治療過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員若經(jīng)驗(yàn)不足，操作不當(dāng)，常會(huì)出現(xiàn)一些故障，影響機(jī)械通氣的正常進(jìn)行，甚至產(chǎn)生險(xiǎn)情，必須及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除這些故障。故障堵管堵塞物常為痰栓或凝血塊，通常為不完全阻塞，阻塞部位多在氣管插管頂端1～2cm處，因管腔變窄，阻力增加，潮氣量減少，患兒自主呼吸增強(qiáng)，甚至出現(xiàn)吸氣性胸廓凹陷，常伴有青紫，需加大吸入氧濃度，用球囊加壓給氧時(shí)，可有阻力增加，檢查血?dú)饪梢?jiàn)PaCO2升高PaO2下降。懷疑為堵管應(yīng)及早撥出重新插入新管。故障脫管新生兒多為經(jīng)口氣管插管，若故定不牢，在吸痰過(guò)程中或搬動(dòng)患兒體位時(shí)，插管容易脫出，插管太淺，下端離聲門太近也是原因之一。脫管時(shí)可見(jiàn)患兒突然出現(xiàn)青紫，自主呼吸增強(qiáng)，肺部聽(tīng)診聽(tīng)不到氣體壓入肺內(nèi)的呼吸音，用復(fù)蘇器按純氧加