高催乳素血癥課件

高催乳素血癥

Hyperprolactinemia蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科沈宗姬催乳素（prolactin，PRL）是由垂體前葉細(xì)胞合成和分泌的一種由198個氨基酸組成的多肽激素(synthesizedbylactotrophofpituitarygland,isapolypeptidehormoneof198aminoacid)。其基因在人類第6號染色體上(genelocatedonchromosome6).催乳素的分子結(jié)構(gòu)

(MolecularStructure)1.“小”(small)PRL：分子量為22000，單節(jié)型激素,有高親和性和高生物活性(highactivity)；2.“大”(big)PRL：分子量為50000，為二節(jié)或三節(jié)型結(jié)構(gòu)，在血液循環(huán)中它可轉(zhuǎn)化“小”PRL；3.“大大”(big,big)PRL：分子量更大，為100000,屬低親和性；4.異形(different)PRL：分子量為25000，比“小”PRL的免疫反應(yīng)差，但是大量存在于血漿中。催乳素的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)機制

NeuroendocrineControlofPRL（一）催乳素抑制因子（PRLinhibitingfactor

PIF）多巴胺(Dopamine)

r-氨基丁酸（GABA）（二）催乳素釋放因子（PRLreleasingfactor

PRF）促甲狀腺素釋放激素（thyrotropinreleasinghormone

TRH）

影響血管的腸多肽（vaso-activeintestinalpolypeptide

VIP）

血管緊張素

（angiotensin

）

其它：5-羥色胺(5-HT)，內(nèi)源性阿片類，組胺，神經(jīng)肽（三肽）與P物質(zhì)

PIF－多巴胺（Dopamine）分泌多巴胺的神經(jīng)元位于弓狀核內(nèi)，其軸突終未于中央突起部外層垂體前葉催乳細(xì)胞上發(fā)現(xiàn)有多巴胺受體實驗動物給予多巴胺類似物可顯示PRL釋放被抑制的現(xiàn)象。門脈系統(tǒng)中多巴胺水平下降20％，血漿中PRL的含量即上升20倍。PIF－

-氨基丁酸（

-amino-butyricacid，GABA）非多巴胺類的PRL抑制素，也可從下丘腦組織中提取出來。垂體前葉泌乳細(xì)胞上有GABA受體。高水平GABA可抑制PRL的分泌，其有效量比多巴胺大10倍。其合成需要中央突起部位的谷氨酸鹽脫羧酶（L-gluta-matedecarboxylase）的參與，故GABA在門脈循環(huán)無。泌乳素的正常生理變化(physiologicalchange)新生兒期第1周PRL值較高，約100ng/ml，4周以后逐漸下降，3～12個月10ng/ml，女孩發(fā)育后PRL略上升在月經(jīng)周期中PRL值有晝夜波動絕經(jīng)期1年內(nèi)10.09±5.68ng／ml10年以上3.50±5.86ng/ml妊娠期泌乳素變化

(changeatgestation)妊娠期至孕8周血中PRL值仍為20ng/ml，隨孕期的增加，PRL逐漸上升，至足月妊娠達(dá)120ng/ml分娩后無哺乳的婦女產(chǎn)后2周PRL下降哺乳者經(jīng)常吸吮刺激PRL下降較緩慢高催乳素血癥的定義

(Definition)各種原因所致外周血中催乳素水平的異常升高，一般認(rèn)為高于30ng/ml或880-1000mIU/L時應(yīng)視為高催乳素血癥（hyperprolactinemia）。

過高的催乳素，直接作用于乳腺細(xì)胞受體，刺激乳汁生成及分泌。同時，過多的催乳素經(jīng)反饋作用于下丘腦相應(yīng)受體，經(jīng)一系列介質(zhì)的作用，抑制垂體促性腺激素的分泌而引起不排卵及閉經(jīng)。閉經(jīng)伴溢乳稱“閉經(jīng)溢乳綜合征”(amenorrhea-galactorrheasyndrome)。

高催乳素血癥的原因

(Etiology)（一）生理性(physiologic)：1。睡眠(sleeping)2．飲食(eating)3．運動與精神應(yīng)激時(sportsandstress)4．性交時，刺激乳頭，胸部刺激及大手術(shù)麻醉后(sucking,operationetal)。

（二）藥物性(drugs)1。多巴胺受體阻斷劑(anti-dopareceptors)2。兒茶酚胺耗竭劑(antidepressants)3。雌激素及避孕藥(estrogenandcontraception)4。鴉片類藥物(opiates)5。抗胃酸藥(H2receptorblockers)（三）病理性(pathologic)1．下丘腦(organichypothalamic/stalkdisorder)：下丘腦及鄰近部位的腫瘤壓迫第三腦室，下丘腦炎癥或破壞性病變，頭部外傷引起的垂體柄斷裂。2.垂體(organicpituitarydisorder)：垂體瘤，GH瘤，空泡蝶鞍癥。3．外周(outer)：原發(fā)性甲狀腺功能低下，腎功能不全，異位PRL分泌，多囊卵巢綜合征(PCOS)。4．特發(fā)性高催乳素血癥

(idiopathic)

高催乳素血癥對

下丘腦—垂體—卵巢軸功能的影響

(AffectonHPOA)高催乳素血癥對卵巢的作用(toovary)：作用于卵巢局部PRL受體，減弱或阻斷卵巢對促性腺激素的反應(yīng)，抑制卵泡的發(fā)育與成熟，不能形成排卵前的雌激素高峰及LH峰，并抑制FSH誘導(dǎo)的雌激素的生成、LH誘導(dǎo)的孕酮生成。高催乳素血癥的中樞作用(tohypothalamusandpituitary)：

通過短路反饋影響下丘腦多巴胺神經(jīng)元的分泌率，激活

-內(nèi)啡肽神經(jīng)元活性，從而抑制促性腺激素(GnRH)的合成與釋放，使促性腺激素水平降低，脈沖分泌將減弱，雌激素正反饋作用消失，引起無排卵臨床癥狀

(ClinicalFeatures)1.

激素分泌過度的癥狀(endocrinesyndrome)：

催乳素分泌過度：1)月經(jīng)紊亂及不育(menstrualdisfunction)，

2）低雌激素狀態(tài)(hypogonadism)

，3）異常泌乳(galactorrea)

，4）多毛(hirsutism)

。2）生長激素(GH)分泌過度：巨人癥或肢端肥大癥(acromegaly)。ACTH分泌過度可引起皮質(zhì)醇增多癥。TSH分泌過度可引起甲亢(hyperthyroidism)。2.腫瘤壓迫癥狀(Tumor-masseffects)：

1)激素分泌減低(hypopituitarism)

：如GH分泌減低引起低血糖(hypoglycemia)

，Gn分泌減低引起閉經(jīng)(amenorrhea)，壓迫垂體后葉引起抗利尿素分泌減低可引起尿崩癥。2)神經(jīng)癥狀(neurologic)：頭痛(headache)，雙顳側(cè)視野缺損或視力障礙(Chiasmalsyndrome)，復(fù)視或斜視，肥胖、嗜睡、食欲異常，肥胖、嗜睡、食欲異常肥胖、嗜睡、食欲異常劇烈頭痛(disturbancesofthirst,appetite,sleep)，惡心，嘔吐，突然失明，甚至昏迷。

輔助檢查：

（一）實驗室檢查(Lab)1．血PRL水平測定取血時間應(yīng)在上午9一11點。確定高催乳素血癥的標(biāo)準(zhǔn)為＞30ng／m1或＞880mIU／L。2．血LH、FSH、水平測定可正常或偏低。

3．其他內(nèi)分泌腺功能檢查:甲狀腺功能,腎上腺功能,血GH水平。

4。功能試驗(functiontest)(1)興奮試驗(stimulation)：1)TRH試驗：2)氯丙嗪試驗：(2)抑制試驗(suppression)——左旋多巴試驗（二）影像學(xué)檢查(Radiologic):PRL值＞100ng／m1時，應(yīng)該首先行蝶鞍CT檢查，

MRI對視交叉，與垂體瘤的關(guān)系，以及病變是否侵犯海綿竇等的細(xì)微分辨效果更好。MRI檢查不需造影劑，不接觸放射線，妊娠期可采用?？张莸暗陌l(fā)現(xiàn)以MRI最為準(zhǔn)確。

（三）視野檢查(Visualfield)：視野檢查對確定垂體瘤的大小及擴(kuò)展部位是簡單、低廉、有價值的檢查.．高催乳素血癥的病因診斷

(Diagnosis)1．病史

(history)2．查體

(physicalexamination)診斷應(yīng)首先排除哺乳、應(yīng)激、服藥、胸壁刺激等因素引起的高催乳素血癥。鑒別診斷的重點是判斷有無垂體腫瘤存在。應(yīng)注意原發(fā)性甲狀腺功能減低、腎功能衰竭、異位PRL分泌瘤的可能性。有時血PRL持續(xù)增高為60一100ng／m1，并具有月經(jīng)紊亂、不孕等，但各種檢查皆末找到原因，可歸為特發(fā)高催乳素血癥。

高催乳素血癥的治療

(Treatment)1．降催乳素藥物的種類及療效(drug)

(1)溴隱亭(Bromocryptine，CBll54)：是一種半合成的麥角胺堿衍生物。非特異多巴胺促效劑，可以興奮多巴胺D2受體，也作用于多巴胺D1受體。能有效地抑制催乳素的合成分泌。劑量可為1。25一15mg／d，分3次服用，一般從小劑量開始，隨餐同服，逐漸加至足量。溴隱亭長效注射劑(ParlodelLAR)，50—100mg，每28天注射一次。

(2)甲磺酸硫丙麥角林(pergolidemesylate)：即甲磺酸培高利特，是一種新的長效麥角類多巴胺能受體激動劑。起始劑量25—50ug／d，酌情每兩周調(diào)整一次劑量，極量為150ug／d。（3）諾果寧(norprolac)：諾果寧是選擇性特異多巴胺D2促效劑。劑量每日O．075mg，睡前頓服，適用于PRL大腺瘤、對溴隱亭耐藥或不能耐受的高催乳素血癥患者。(4)維生素B6的協(xié)助作用：維生素B6(pyridoxine)在下丘腦多巴胺合成過程中，起輔酶的作用，對多巴胺促效劑的治療有協(xié)同作用。劑量200-600mg/天，可長期服用。（5）中藥生麥芽湯(chinesetraditionalmedicine)2．藥物治療存在的問題(1)溴隱亭耐藥：

Pellegrini證明可能存在腺瘤細(xì)胞多巴胺能調(diào)節(jié)機制不足、D2受體減少或有受體后缺陷存在。對此類患者可使用非麥角類多巴胺促效劑的藥物如諾果寧等。(2)停用溴隱亭的反跳及處理：對這類患者應(yīng)排除垂體腫瘤增大。大部分患者須重復(fù)服用溴隱亭治療。3)妊娠期間的多巴胺促效劑的使用：一般在確定妊娠后即停藥。溴隱亭治療對胎兒無害，分娩后也可哺母乳。

3．手術(shù)治療(surgery)手術(shù)方式多采用經(jīng)額路及經(jīng)蝶竇方法(Cushing法)。4．放射治療(radiotherapy)垂體瘤的放療有常規(guī)超高壓照射、重粒子照射和核素植入性照射三種。放射總劑量通常45—