異位妊娠(0001)課件

異位妊娠1.掌握異位妊娠的定義及分期論治；2.熟悉異位妊娠的病因病機、診斷與鑒別診斷；3.了解異位妊娠的治療新近展。教學(xué)目的與要求異位妊娠受精卵在子宮體腔以外著床發(fā)育稱為異位妊娠，習(xí)稱宮外孕。兩者的含義稍有不同。

中醫(yī)無此病名，但有類似癥狀的描述。本病約95%發(fā)生在輸卵管（本節(jié)以輸卵管妊娠為例討論）。定義異位妊娠宮外孕輸卵管、卵巢、闊韌帶、腹腔等處妊娠宮頸、殘角、宮角處妊娠異位妊娠與宮外孕的概念關(guān)系以下圖片可能引起部分人的

不安與反感，敬請注意??！

SITESOFEPIMPLANTATION

AMPULLARYPREGNANCYInscopeofLAP.AMPULLARYPREGNANCY

（LAP.FINDING）R.AMPULLARYPREGNANCY（DURINGOPERATION）實—宿有少腹瘀滯，沖任胞脈、胞絡(luò)不暢，運送孕卵受阻，不能移行至子宮。虛—先天腎氣不足，后天脾氣受損，脾腎氣虛，不能把孕卵及時運送至子宮。病機本質(zhì)：少腹血瘀實證病因病機1氣虛血瘀腎氣虛弱中氣不足孕卵不能及時運達(dá)子宮氣滯血瘀胞脈不暢2氣滯血瘀運血無力血行瘀滯情志內(nèi)傷感染邪毒孕卵阻滯，不能運達(dá)子宮異位妊娠本病的實質(zhì)是少腹血瘀實證。未破損期和已破損期的包塊型屬癥證；已破損期（休克型/不穩(wěn)定型）屬少腹蓄血證陰陽離決（厥證、脫證）。

血瘀——既是因又是果(一)輸卵管的病變:1.慢性輸卵管炎:管腔變窄或管道不暢;2.輸卵管發(fā)育不良或功能異常;3.絕育手術(shù)4.輸卵管外的腫瘤壓迫;(二)子宮內(nèi)膜異位癥(三)宮腔內(nèi)的異物或?qū)m內(nèi)膜的異常(四)其他1.

內(nèi)分泌異常,如黃體功能不足;2.生殖道發(fā)育異常;

3.孕卵游走;4.精神因素等。西醫(yī)病因輸卵管妊娠的變化輸卵管妊娠的變化與結(jié)局：輸卵管妊娠流產(chǎn)、輸卵管妊娠破裂和繼發(fā)性腹腔妊娠。病理1.病史：停經(jīng)史及早孕反應(yīng)，盆腔炎病史或不孕史。2.臨床表現(xiàn)：未破損前可無明顯癥狀。

破損者多有停經(jīng)、下腹痛、不規(guī)則陰道流血三大癥狀（甚至?xí)炟剩?.檢查：全身/下腹。

婦檢：未破損前/已破損后。

輔查：血／尿HCG、血分析、B超、診刮+病理、后穹隆穿刺術(shù)、腹腔鏡檢查術(shù)等。診斷要點BLBLUUGS右附件異位妊娠B超右附件異位妊娠B超示意圖UBLGS左附件異位妊娠B超左附件異位妊娠B超示意圖1、宮內(nèi)妊娠流產(chǎn)2、黃體破裂3、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)4、急性闌尾炎等。鑒別診斷臨床表現(xiàn)腹部檢查婦科檢查輔助檢查輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂多有停經(jīng)史或不孕史，陰道不規(guī)則出血，突發(fā)一側(cè)少腹撕裂樣疼痛，甚至?xí)炟驶蛐菘讼赂挂粋?cè)或全腹壓痛、反跳痛，肌緊張不明顯，可有移動性濁音陽性后穹隆飽脹，宮頸搖舉痛，子宮稍大、軟，宮旁可觸及痛性包塊HCG陽性，血Hb下降，WBC正常或稍高，B超卵囊扭轉(zhuǎn)有囊腫病史，體位改變時痛劇，甚至休克，伴惡心嘔吐，體溫升高。腹部可捫及包塊，壓痛，腹肌緊張宮頸舉痛，卵巢腫塊邊界清晰，蒂部壓痛，緊張B超，血分析孕癰妊娠期轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，發(fā)熱惡寒惡心嘔吐麥?zhǔn)宵c壓痛，反跳痛右側(cè)附件可壓痛血分析B超臨床表現(xiàn)腹部檢查婦科檢查輔助檢查輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂多有停經(jīng)史或不孕史，陰道不規(guī)則出血，突發(fā)一側(cè)少腹撕裂樣疼痛，甚至?xí)炟驶蛐菘讼赂挂粋?cè)或全腹壓痛、反跳痛，肌緊張不明顯，可有移動性濁音陽性后穹隆飽脹，宮頸搖舉痛，子宮稍大、軟，宮旁可觸及痛性包塊HCG陽性，血Hb下降，WBC正?；蛏愿?，B超黃體破裂發(fā)生在特定時期，一側(cè)突發(fā)腹痛，可有休克。壓痛，反跳痛；腹脹，移動性濁音(出血多時)后穹窿飽脹，子宮常大，一側(cè)附件壓痛，無塊Hb↓，后穹窿穿刺，HCG（－）宮內(nèi)流產(chǎn)停經(jīng)史；腹痛腰酸，正中下腹為主；陰道流血或多或少。一般無特殊。子宮增大與孕月相符宮頸口可有組織物嵌頓B超HCG（＋）異位妊娠最容易診斷

異位妊娠最不易診斷

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一，不典型者易誤診。！異位妊娠主要是少腹血瘀實證，治療以活血化瘀為主。辨證治療的重點是動態(tài)觀察治療。非手術(shù)治療的關(guān)鍵:

1.及早診斷；

2.殺胚。可參考HCG、B超等動態(tài)觀察療效。辨證論治

主要證候：可有停經(jīng)史及早孕反應(yīng)，或有一側(cè)下腹隱痛，或陰道出血淋瀝；婦檢或可觸及一側(cè)附件軟性包塊，壓痛，妊娠試驗（+）或弱陽性。舌正常，苔薄白，脈弦滑。

治法：活血化瘀、消癥殺胚。

方藥：宮外孕Ⅱ號方+蜈蚣、全蝎、紫草丹參赤芍桃仁三棱莪術(shù)未破損期

（指輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂者）

1.休克型：輸卵管妊娠破裂后引起急性大量出血，有休克征象。（參急癥處理）

主要癥候：突發(fā)下腹劇痛，肛門下墜感，面色蒼白，四肢厥冷或冷汗淋瀝，惡心嘔吐，血壓下降或不穩(wěn)定，有時煩躁不安，脈微欲絕或細(xì)數(shù)無力。有腹部及婦科檢查體佂。

治法：益氣固脫，活血祛瘀。

方藥：生脈散合宮外孕I號方。

人參麥冬五味子丹參赤芍桃仁

已破損期急癥處理對休克型者，一經(jīng)確診應(yīng)立即進行吸氧、輸液，查血及備血；監(jiān)護生命體征，快速術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)治療。酌情予生脈針、麗參針或參附針。

中西醫(yī)結(jié)合治療！

2.不穩(wěn)定型:輸卵管妊娠破損時間不長，病情不夠穩(wěn)定，有再次發(fā)生內(nèi)出血可能。

（隨時做好手術(shù)準(zhǔn)備）主要證候：腹痛拒按，腹部有壓痛及反跳痛，但漸輕，少量陰道出血，婦檢可捫到附件邊界不清的包塊，或頭暈疲乏，血壓平穩(wěn)。舌正常或淡，苔薄白，脈細(xì)緩。

治法：活血化瘀，佐以益氣。

方藥：宮外孕I號方+黨參、黃芪。

3.包塊型：輸卵管妊娠破損時間較長，腹腔內(nèi)血液已形成血腫包塊。

主要證候：盆腔血腫包塊形成，腹痛逐步減輕，可有下腹墜脹或便意感，陰道出血逐漸停止。舌質(zhì)黯或正常，苔薄白，脈細(xì)澀。

治法：活血祛瘀消癥。方藥：宮外孕Ⅱ號方。腑實兼證的治療：實熱證：清熱瀉下，小承氣湯類。寒實證：溫胃散寒，九種心痛丸。寒熱夾雜：攻補兼施。1.雙柏散/消癥散外敷雙下腹；

側(cè)柏葉60g黃柏30g大黃60g薄荷30g澤蘭30g2.復(fù)方毛冬青灌腸液保留灌腸；3.復(fù)方丹參針靜滴；4.血府逐瘀口服液。適應(yīng)證：異位妊娠包塊型。其他治療西藥治療的適應(yīng)證：

1.患者無明顯腹痛；2.異位妊娠包塊最大直徑＜3.5cm；3.血β-HCG＜5000miu/mL；4.患者生命體征平穩(wěn)、無明顯腹腔內(nèi)出血體征。西藥治療1.氨甲喋呤（MTX）：抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落、吸收。

0.4mg/kg·di.m.qdx5或50mg/m2i.m.qdx12.米非司酮（Ru486）：孕激素受體拮抗劑。150mgP.O.qdx53.腹腔鏡/B超指示下注射MTX（10-25mg）于妊娠部位。西藥治療方法:輸卵管妊娠手術(shù)治療的指征：1.停經(jīng)時間長，疑為輸卵管間質(zhì)部妊娠或胚胎繼續(xù)存活者；2.休克嚴(yán)重，內(nèi)出血量多或繼續(xù)出血，經(jīng)搶救而不易控制者；3.妊娠試驗持續(xù)陽性，包塊繼續(xù)長大，殺胚藥無效。手術(shù)治療手術(shù)路徑：

1.剖腹探查術(shù)2.腹腔鏡探查術(shù)手術(shù)方式：

1.輸卵管切除術(shù)2.保守性手術(shù)轉(zhuǎn)歸與預(yù)后預(yù)防及調(diào)攝

1.治療盆腔炎；2.減少宮腔操作；3.對有盆腔炎、不孕、IUD或曾患異位妊娠者，一旦停經(jīng)密切注意；4.異位妊娠術(shù)后積極抗炎。治療研究進展1.保守治療與手術(shù)指征的把握；中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合藥物治療對保存輸卵管、保留生育功能有非常積極的作用。（我科EP學(xué)科組：以孕周、腹痛程度、HCG值、腹腔內(nèi)出血量、包塊大小等5個病情影響因子計算積分，得出有價值的結(jié)論。）2.腹腔鏡手術(shù)、介入治療開創(chuàng)了治療異位妊娠的新局面。

圖91陰道后穹窿穿刺后穹隆穿刺術(shù)診刮術(shù)謝謝！中/西醫(yī)治療異位妊娠各有何優(yōu)勢？1.有效性；2.靈活性；3.副反應(yīng)；4.資源與效益。1、病毒性肝炎：由病毒造成的肝炎按照其病毒系列不同分為甲、乙、丙、丁、戊和庚共六種類型病毒性肝炎。能引起肝臟細(xì)胞腫脹，是世界上流傳廣泛，危害很大的傳染病之一。1908年，才發(fā)現(xiàn)病毒也是肝炎的致病因素之一。1947年，將原來的傳染性肝炎（infectioushepatitis）稱為甲型肝炎（HepatitisA,HA）；血清性肝炎（serumhepatitis）稱為乙型肝炎（HepatitisB,HB）。1965年人類首次檢測到乙型肝炎的表面抗原。我國經(jīng)濟和科學(xué)技術(shù)日益發(fā)展，學(xué)術(shù)文化領(lǐng)域百家爭鳴，（df高血壓958心臟病983u6糖尿病87fr）特別是思想家的革新精神，為中醫(yī)學(xué)理論的創(chuàng)新和突破性進展，提供了有利的文化背景。宋代陳無擇著《三因極一病證方論》一書，（45傳染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）提出三因?qū)W說；并產(chǎn)生了最具盛名四大學(xué)派，劉完素倡導(dǎo)火熱論；張從正力倡“攻邪論”；李杲提出“內(nèi)傷脾胃，百病由生”的理論；朱震亨創(chuàng)造性地闡明了相火的演變規(guī)律。編輯本段明清時期（df肺25s血液f369血小板t5172紅血球gdf55m白血球fd2）是中醫(yī)學(xué)理論綜合匯編、深化發(fā)展，臨床各科辨證體系豐富、提高階段。如明代樓英的《醫(yī)學(xué)綱目》和王肯堂的《證治準(zhǔn)繩》，清代吳謙等編著的《醫(yī)宗金鑒》和陳夢雷主編的《古今圖書集成·醫(yī)部全錄》等。王清任著《醫(yī)林改錯》，注重實證研究，（df高血壓958心臟病983u6糖尿病87fr）糾正了古醫(yī)籍中關(guān)于解剖知識的某些錯誤，肯定了“腦主思維”，發(fā)展了瘀血理論。溫病學(xué)說的形成和發(fā)展，標(biāo)志著中醫(yī)理論的創(chuàng)新與突破，吳有性著《溫疫論》，葉天士著《溫?zé)岵∑罚瑓蔷贤ㄖ稖夭l辨》等，在藥物學(xué)研究方面，（45傳染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）李時珍著的《本草綱目》，總結(jié)了16世紀(jì)以前我國藥物學(xué)研究的成就。醫(yī)的診察疾病能參考現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的微觀分析，將辨證與辨病相結(jié)合，實現(xiàn)宏觀與微觀的統(tǒng)一，使中醫(yī)診斷客觀化，即把分析與綜合相結(jié)合的方法引入中醫(yī)理、法、方、藥的研究，使二者有機結(jié)合，互相借鑒、補充，避免各自的片面性、局限性，這將有利于中西醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢互補，“和而不同”，多元發(fā)展。近年來，中醫(yī)藥在防治非典、禽流感和艾滋病方面發(fā)揮的獨特作用也證實了二者的有機結(jié)合，具有肯定的臨床療效。編輯本段東西方醫(yī)學(xué)交融不管是中醫(yī)學(xué)還是西醫(yī)學(xué)，從二者現(xiàn)有的思維方式的發(fā)展趨勢來看，均是走向現(xiàn)代系統(tǒng)論思維，中醫(yī)藥學(xué)理論與現(xiàn)代科學(xué)體系之間具有系統(tǒng)同型性，屬于本質(zhì)相同而描述表達(dá)方式不同的兩種科學(xué)形式。可望在現(xiàn)代系統(tǒng)論思維上實現(xiàn)交融或統(tǒng)一，成為中西醫(yī)在新的發(fā)展水平上實現(xiàn)交融或統(tǒng)一的支撐點，希冀籍此能給中醫(yī)學(xué)以至生命科學(xué)帶來良好的發(fā)展機遇，進而對醫(yī)學(xué)理論帶來新的革命。編輯本段現(xiàn)代中醫(yī)史上個世紀(jì)末,本世紀(jì)初，1996年,清華學(xué)界對中醫(yī)氣本質(zhì)，經(jīng)絡(luò)實質(zhì)，陰陽，五行，藏象，中醫(yī)哲學(xué)觀等都有了新的全面整體創(chuàng)造性的認(rèn)識和解說。如，鄧宇等發(fā)現(xiàn)的:氣是流動著的‘信息－能量－物質(zhì)’的混合統(tǒng)一體；分形分維的經(jīng)絡(luò)解剖結(jié)構(gòu)；數(shù)理陰陽；中醫(yī)分形集：分形陰陽集－陰陽集的分形分維數(shù)，五行分形集－五行集的分維數(shù)；分形藏象五系統(tǒng)－暨心系統(tǒng)、肝系統(tǒng)、脾系統(tǒng)、肺系統(tǒng)、腎系統(tǒng)；中醫(yī)三個哲學(xué)觀－新提出的第三哲學(xué)觀：相似觀－分形論等。還包括近代針灸經(jīng)絡(luò)的發(fā)展史,近代中醫(yī)氣的進展簡史,中西醫(yī)結(jié)合史,中醫(yī)中藥史等.六種類型的病毒性肝炎遺傳因子不同，除乙型肝炎遺傳因子是DNA外，其余幾型肝炎遺傳因子均為RNA。其中甲型肝炎的傳播途徑是糞口傳播，乙型肝炎的傳播途徑是血液傳播、性傳播和母嬰傳播。疫苗。

2、酒精性肝炎：酒精性肝炎早期可無明顯癥狀，但肝臟已有病理改變，發(fā)病前往往有短期內(nèi)大量飲酒史，有明顯體重減輕，食欲不振，惡心，嘔吐，全身倦怠乏力，發(fā)熱，腹痛及腹瀉，上消化道出血及精神癥狀。體征有黃疸，肝腫大和壓痛，同時有脾腫大，面色發(fā)灰，腹水浮腫及蜘蛛痣，食管靜脈曲張。從實驗室檢查看，有貧血和中性白細(xì)胞增多，紅細(xì)胞容積測定（MC