失血性休克課件

失血性休克主講：施京軍休克概述休克分類失血性休克休克概述概念：是指各種原因引起有效循環(huán)血量急劇減少，導(dǎo)致全身微循環(huán)功能障礙，使臟器的血流灌注不足，引起缺血、缺氧、代謝障礙及重要臟器損害為特征的病理綜合癥。主要病理機(jī)制：急性微循環(huán)障礙。表現(xiàn)：面色蒼白、皮膚四肢濕冷、神志淡漠，甚至昏迷、尿量減少、脈搏細(xì)弱、血壓下降。休克示意圖細(xì)胞正常代謝功能喪失微循環(huán)微循環(huán)：是指循環(huán)單位中在微動(dòng)脈和微靜脈之間的部分。

微動(dòng)脈靜脈動(dòng)-靜脈吻合支和微靜脈↓↑后微動(dòng)脈通血毛細(xì)血管（即直捷通路）

↓↑毛細(xì)血管→前括約肌→真毛細(xì)血管休克概念休克分類失血性休克休克分類【按病因、病機(jī)分類】心源性休克感染性休克過(guò)敏性休克神經(jīng)源性休克低血容量性休克心源性休克心輸出量↓、靜脈回流障礙心肌收縮成分喪失（急性心肌梗死、心肌炎、心肌病）嚴(yán)重心律失常心臟機(jī)械功能障礙（心瓣口堵塞、瓣膜破壞、乳頭肌或腱索斷裂、室間隔穿孔、急性心包填塞、縮窄性心包炎）慢性心功能不全終末期微循環(huán)障礙感染性休克感染毛細(xì)血管擴(kuò)張血容量相對(duì)不足回心血量減少心排出量降低微循環(huán)障礙過(guò)敏性休克過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生全身細(xì)小血管擴(kuò)張血容量相對(duì)不足回心血量減少心排出量降低喉頭水腫支氣管痙攣肺水腫微循環(huán)障礙神經(jīng)源性休克血管張力下降（血管擴(kuò)張）相對(duì)低血容量、低血壓回心血量減少心排出量降低微循環(huán)障礙低血容量性休克

由于大量失血（各種出血）、失血漿（大面積燒傷、腹膜炎、炎癥）或失水（劇烈吐瀉、大量出汗、利尿、腸梗阻）等引起循環(huán)血量銳減所致的休克。失血性休克定義及特點(diǎn)病因、病機(jī)臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度評(píng)估診斷治療

定義：是指因較大的血管破裂丟失大量血液，引起循環(huán)血量銳減所致的休克。特點(diǎn)：靜脈壓降低、外周血管阻力增高、心動(dòng)過(guò)速。病因：1、嚴(yán)重創(chuàng)傷、骨折、擠壓傷等所致的外出血和內(nèi)臟破裂（肝脾）引起的內(nèi)出血；

2、消化道出血：消化性潰瘍、急性胃粘膜病變、食管-胃底靜脈曲張破裂；

3、呼吸道出血：咯血；

4、泌尿道出血：血尿；

5、女性生殖道出血；

6、盆腔、腹膜后、縱膈等出血及動(dòng)脈瘤破裂出血。病機(jī)：1、血流動(dòng)力學(xué)變化：

早期：交感N興奮→外周血管阻力增加→皮膚、腎、內(nèi)臟微動(dòng)脈收縮，維持心、腦微循環(huán)。

晚期：毛細(xì)血管括約肌張力下降→血管內(nèi)流入量增加→血管內(nèi)壓上升→體液血漿外滲→血容量、血壓下降→代謝障礙、細(xì)胞水腫死亡。2、生化代謝改變：

缺血、缺氧無(wú)氧酵解↑乳酸大量生成代謝性酸中毒3、內(nèi)分泌、激素反應(yīng)：血容量下降腎上腺素、去甲腎上腺素腎臟缺血腎素、抗利尿激素腎上腺髓質(zhì)釋放心率加快、心肌收縮力增強(qiáng)少尿、無(wú)尿低血容量性休克定義及特點(diǎn)病因、病機(jī)臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度評(píng)估診斷治療臨床表現(xiàn):皮膚蒼白、冷汗、虛脫、脈搏細(xì)弱、呼吸困難。休克早期：意識(shí)尚清，煩躁焦慮，精神緊張，面色、皮膚蒼白，口唇、甲床輕度發(fā)紺，同時(shí)伴有惡心、嘔吐、HR↑、R↑、脈細(xì)速，血壓尚正常，甚至稍高，或稍低，脈壓縮小，尿量減少；休克中期：煩躁，意識(shí)不清，呼吸表淺，四肢溫度下降，心音低鈍，脈細(xì)數(shù)而弱，收縮壓低于80mmHg，脈壓小于20mmHg，皮膚濕冷發(fā)花，尿少或無(wú)尿；休克晚期：DIC和器官功能衰竭。

1、DIC表現(xiàn)：頑固性低血壓，皮膚紫紺或廣泛出血、微循環(huán)淤血、血管活性藥物療效不顯，常與器官功能衰竭并存。

2、器官功能衰竭表現(xiàn)：①.急性腎功能衰竭：尿量減少或無(wú)尿，BUN、Cr、K＋明顯升高。②.急性心力衰竭：呼吸急促、發(fā)紺、心率加快?？捎斜捡R律、心律不齊。嚴(yán)重者可有肺水腫。（心率緩慢、面色晦暗、指端發(fā)涼，亦屬心衰征象）③.急性呼吸衰竭：吸氧難以糾正的進(jìn)行性呼吸困難，呼吸頻率加快、紫紺，肺低可有細(xì)小濕羅音，呼吸音減低。④.腦衰竭：意識(shí)障礙、腦水腫（嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、瞳孔及眼底改變）低血容量性休克定義及特點(diǎn)病因、病機(jī)臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度評(píng)估診斷治療出血量的臨床評(píng)估嚴(yán)重程度評(píng)估1：休克程度出血量（ml）占血容量比收縮壓（mmHg）脈搏（次/分）尿量（ml/h）中心靜脈壓（KPa）突出表現(xiàn)代償期＜750＜15%正常≤9040-50正常無(wú)癥狀或輕度口渴、不安輕度800-120020-30%80-7010030-40下降0.49蒼白、口干、煩躁、出冷汗、四肢發(fā)涼中度1200-170030-40%70-60100-12010-20明顯下降＜0.49高度口干、表情淡漠、肢端發(fā)紺重度＞1700＞40%＜60＞12010-0顯著下降口唇、肢端明顯發(fā)紺、呼吸急促、意識(shí)障礙嚴(yán)重程度評(píng)估2：1、依據(jù)休克指數(shù)估計(jì)：休克指數(shù)=脈搏÷收縮壓（mmHg）正常值：0.54

休克指數(shù)值失血量估計(jì)（成人）失血量占人體血液總量比

11000ml23%1.51500ml33%22000ml43%2、來(lái)院時(shí)收縮壓＜80mmHg時(shí)，失血量＞1000ml。3、如使用低分子右旋糖酐快速靜注而血壓不回升，提示失血量＞1500ml。4、頸外靜脈塌陷時(shí)，失血量約1500ml以上。5、典型骨盆骨折無(wú)尿路損傷時(shí)，失血量1000-1500ml。6、一側(cè)大腿骨非開放性骨折時(shí)，失血量500-1000ml。7、HCT30-40%，失血±500ml；HCT＜30%，失血＞1000ml。低血容量性休克定義及特點(diǎn)病因、病機(jī)臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度評(píng)估診斷治療診斷1、有出血病史；2、有休克臨床表現(xiàn)；3、CVP降低。低血容量性休克定義及特點(diǎn)病因、病機(jī)臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度評(píng)估診斷治療治療一、監(jiān)測(cè)

1、生命體征：神志、血壓、脈搏；

2、微循環(huán)：肢端、口唇、尿量；

3、器官功能：肝、腎、肺、心、凝血。二、搶救重點(diǎn)：補(bǔ)充血容量、止血。1、補(bǔ)充血容量：①.原則：“需多少、補(bǔ)多少”②.補(bǔ)液速度：先快后慢（最好在2h內(nèi)糾正）

SBP≤90mmHg1h內(nèi)輸入1000ml；

SBP≤80mmHg1h內(nèi)輸入1500-2000ml；

SBP≤60mmHg1h內(nèi)輸入2000ml以上。

③.確保輸液的途徑：靜脈切開和穿刺同時(shí)進(jìn)行。④.補(bǔ)液量（見下表）：根據(jù)出血量估計(jì)輸血與輸液量出血量（ml）輸血輸液＜750不輸平衡鹽水或其他溶液約1000ml750-1000根據(jù)情況施行經(jīng)驗(yàn)：2u-3u晶體液＞1000ml，膠體液500ml，約2:1。1000-3000輸給出血量的50%-70%除輸血外，平衡鹽水2000ml。＞3000輸給出血量的80%晶體液2000ml以上，膠體液500-1000ml。有酸中毒者，可予NaHCO3。簡(jiǎn)易估計(jì)補(bǔ)液量的方法：失血量超過(guò)總血容量20%時(shí)，可完全補(bǔ)充晶體液。失血量達(dá)總血容量20-50%時(shí)，按1:1補(bǔ)充液體和血。失血量超過(guò)總血容量50%時(shí)，按1:2補(bǔ)充液體和血。⑤.補(bǔ)液種類晶體液：林格氏液、生理鹽水、其他平衡鹽溶液；膠體液：右旋糖酐、血漿及血漿代用品、全血、白蛋白；晶體液與膠體液之比例：3:1左右。2、止血：在補(bǔ)充血容量的同時(shí)，應(yīng)盡快進(jìn)行止血。四肢、頭顱或體表較大出血，可先采用填塞、加壓包扎止血；內(nèi)臟出血應(yīng)盡早手術(shù)；各種原因的上消化道出血、咯血，一般宜行內(nèi)科保守治療。3、輔助治療⑴、防治酸中毒：

①.PH≤7.1，應(yīng)予以補(bǔ)堿。

②.CO2CP＞15mmol/L，輕度酸中毒；

CO2CP15-8mmol/L，中度酸中毒；

CO2CP＜8mmol/L，重度酸中毒。

提高CO2CP0.5mmol/L，需用5%NaHCO30.5ml（Kg·次）原則上CO2CP為18mmol/L即可。

③.早期每補(bǔ)充1000ml液體，應(yīng)加補(bǔ)5g碳酸氫鈉

(即5%NaHCO30.5ml)。⑵、血管活性藥物應(yīng)用1、血容量已補(bǔ)足，SBP仍＜80mmHg