全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)臨床路徑（2023年版）

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)臨床路徑（2023年版）一、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象第一診斷為：類(lèi)風(fēng)濕性膝關(guān)節(jié)炎（ICD-10：M06.906）；原發(fā)性雙側(cè)膝關(guān)節(jié)?。↖CD-10：M17.000）；原發(fā)性單側(cè)膝關(guān)節(jié)?。↖CD-10：M17.101）；創(chuàng)傷后雙側(cè)膝關(guān)節(jié)?。↖CD-10：M17.200）；創(chuàng)傷后單側(cè)膝關(guān)節(jié)?。↖CD-10：M17.301）；繼發(fā)性雙側(cè)膝關(guān)節(jié)?。↖CD-10：M17.400x001）；繼發(fā)性單側(cè)膝關(guān)節(jié)?。↖CD-10：M17.501）；膝關(guān)節(jié)退行性病變（ICD-10：M17.900x002）；雙側(cè)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)?。↖CD-10：M17.900x003）；單側(cè)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)?。↖CD-10：M17.900x004）。擬行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（置換或不置換髕骨）(ICD-9-CM-3：81.54)。（二）診斷依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南：骨科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），具體依據(jù)如下：1.病史：長(zhǎng)期反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛，嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)功能障礙。2.查體：有明確的與癥狀相符的體征，如明顯的關(guān)節(jié)摩擦感，屈曲畸形，內(nèi)、外翻畸形和關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。3.輔助檢查：患側(cè)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，雙下肢全長(zhǎng)X線片，必要時(shí)做髕骨軸位X線片、CT及MRI檢查，影像學(xué)表現(xiàn)與癥狀、體征相符。（三）治療方案的選擇及依據(jù)根據(jù)《臨床診療指南：骨科學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），具體依據(jù)如下：1.診斷明確，癥狀明顯，保守治療無(wú)效，嚴(yán)重影響患者的正常生活和活動(dòng)。2.無(wú)以下手術(shù)禁忌證（1）快速破壞骨質(zhì)的病變、神經(jīng)性關(guān)節(jié)炎、股四頭肌肌力小于3級(jí)或不能自主控制術(shù)側(cè)肢體，以及快速進(jìn)展的神經(jīng)性疾病。（2）身體存在活動(dòng)性及隱匿性感染灶，感染灶的篩查方法參照《骨科擇期手術(shù)加速康復(fù)預(yù)防手術(shù)部位感染專(zhuān)家共識(shí)》［中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2022，15（10）：746-753］執(zhí)行。（3）嚴(yán)重精神或認(rèn)知障礙。（4）惡性腫瘤晚期。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為2～8天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合類(lèi)風(fēng)濕性膝關(guān)節(jié)炎（ICD-10：M06.906）；原發(fā)性雙側(cè)膝關(guān)節(jié)病（ICD-10：M17.000）；原發(fā)性單側(cè)膝關(guān)節(jié)?。↖CD-10：M17.101）；創(chuàng)傷后雙側(cè)膝關(guān)節(jié)?。↖CD-10：M17.200）；創(chuàng)傷后單側(cè)膝關(guān)節(jié)病（ICD-10：M17.301）；繼發(fā)性雙側(cè)膝關(guān)節(jié)?。↖CD-10：M17.400x001）；繼發(fā)性單側(cè)膝關(guān)節(jié)?。↖CD-10：M17.501）；膝關(guān)節(jié)退行性病變（ICD-10：M17.900x002）；雙側(cè)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)?。↖CD-10：M17.900x003）；單側(cè)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)?。↖CD-10：M17.900x004）的診斷編碼。2.患者同時(shí)合并有基礎(chǔ)疾病，但在住院期間不需要相應(yīng)專(zhuān)科的特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。具體參照《骨科加速康復(fù)圍手術(shù)期麻醉管理專(zhuān)家共識(shí)》［中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2022，15（10）：726-732］執(zhí)行。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（住院第1～3天）1.患者教育與評(píng)估（1）向患者和家屬講解手術(shù)方式、手術(shù)效果和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。（2）康復(fù)管理：教會(huì)患者手術(shù)肢體康復(fù)方法和心肺康復(fù)的方法。（3）營(yíng)養(yǎng)管理：具體參照《骨科大手術(shù)加速康復(fù)圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)管理專(zhuān)家共識(shí)》［中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2022，15(10)：763-767）］執(zhí)行。（4）疼痛管理：具體參照《骨科加速康復(fù)圍手術(shù)期疼痛管理專(zhuān)家共識(shí)》［中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2022，15(10)：739-745］執(zhí)行。（5）合并基礎(chǔ)疾病評(píng)估：具體參照《骨科加速康復(fù)圍手術(shù)期麻醉管理專(zhuān)家共識(shí)》［中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2022，15(10)：726-732］執(zhí)行。（6）精神或認(rèn)知障礙評(píng)估：具體參照《骨科加速康復(fù)圍手術(shù)期精神衛(wèi)生問(wèn)題及精神障礙的評(píng)估與管理專(zhuān)家共識(shí)》［中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2022，15(10)：768-775］執(zhí)行。2.必需的檢查項(xiàng)目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)+隱血。（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖。（3）術(shù)前凝血常規(guī)。（4）血源傳染性疾病篩查[乙型肝炎、丙型肝炎、獲得性免疫缺陷綜合征（艾滋病）、梅毒等]。（5）血清炎性指標(biāo)：紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白。（6）手術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，雙下肢全長(zhǎng)X線片，必要時(shí)做膝關(guān)節(jié)CT三維重建檢查。（7）胸部X線片、心電圖、雙下肢靜脈彩色多普勒超聲。3.根據(jù)患者合并基礎(chǔ)疾病選擇的檢查項(xiàng)目（1）血?dú)夥治龌蚍喂δ軝z查。（2）動(dòng)態(tài)心電圖。（3）動(dòng)態(tài)血壓。（4）心臟彩色多普勒超聲。（5）心肌核素灌注/冠狀動(dòng)脈CT/冠狀動(dòng)脈造影。（6）下肢動(dòng)靜脈彩色多普勒超聲。（7）下肢動(dòng)脈CT造影。（8）頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲、顱腦MRI、磁共振血管成像。（9）甲狀腺/腎上腺皮質(zhì)激素。（10）骨密度測(cè)定。4.患者術(shù)前需達(dá)到的目標(biāo)（1）精神食欲好，積極配合功能鍛煉。（2）血紅蛋白≥110g/L，白蛋白≥35g/L。（3）股四頭肌肌力3級(jí)以上。（4）合并基礎(chǔ)疾病控制良好，美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)分級(jí)（ASA）≤3級(jí)。（5）無(wú)下肢新發(fā)深靜脈血栓，下肢知名動(dòng)脈無(wú)閉塞或側(cè)支循環(huán)良好，肢端無(wú)缺血。（6）合并基礎(chǔ)疾病控制及需達(dá)到的目標(biāo)參照《骨科加速康復(fù)圍手術(shù)期麻醉管理專(zhuān)家共識(shí)》［中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2022，15（10）：726-732］執(zhí)行。（七）手術(shù)日準(zhǔn)備（住院第1～3天）1.術(shù)前禁食、禁飲及輸液：具體參照《骨科加速康復(fù)圍手術(shù)期麻醉管理專(zhuān)家共識(shí)》［中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2022，15（10）：726-732］執(zhí)行。2.預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物：常規(guī)選擇第一代或第二代頭孢菌素，具體參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)）執(zhí)行。3.術(shù)前使用氨甲環(huán)酸：于常規(guī)切皮前或松止血帶前5～10分鐘完成靜脈滴注氨甲環(huán)酸20mg/kg，具體參照《骨科加速康復(fù)圍手術(shù)期血液管理專(zhuān)家共識(shí)》［中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2022，15（10）：733-738］執(zhí)行。4.麻醉方式：椎管內(nèi)麻醉、神經(jīng)阻滯或全身麻醉。5.手術(shù)方式：膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（置換或不置換髕骨）。6.控制性降壓：具體參照《骨科加速康復(fù)圍手術(shù)期麻醉管理專(zhuān)家共識(shí)》［中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2022，15（10）：726-732］執(zhí)行。7.止血帶使用：可選擇性不使用止血帶，具體參照《中國(guó)髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)——圍術(shù)期管理策略專(zhuān)家共識(shí)》［中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2016，9（01）：1-9］執(zhí)行。8.術(shù)中導(dǎo)尿：手術(shù)時(shí)間1.5小時(shí)以?xún)?nèi)者可不導(dǎo)尿，具體參照《中國(guó)髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)——圍術(shù)期管理策略專(zhuān)家共識(shí)》［中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2016，9（01）：1-9］執(zhí)行。9.手術(shù)內(nèi)植物：人工膝關(guān)節(jié)假體（可包括髕骨假體）。10.預(yù)防手術(shù)部位感染：具體參照《骨科擇期手術(shù)加速康復(fù)預(yù)防手術(shù)部位感染專(zhuān)家共識(shí)》［中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2022，15（10）：746-753］執(zhí)行。11.手術(shù)切口并發(fā)癥的預(yù)防：具體參照《骨科加速康復(fù)手術(shù)切口操作與并發(fā)癥防治專(zhuān)家共識(shí)》[中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2022，15（10）：776-784]執(zhí)行。12.術(shù)后當(dāng)天康復(fù)鍛煉：具體參照《現(xiàn)代關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)與圍術(shù)期管理》(人民衛(wèi)生出版社，2017年）執(zhí)行。（八）術(shù)后住院康復(fù)（住院第2～8天）1.必需的檢查項(xiàng)目（1）術(shù)后影像學(xué)檢查：術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片、雙下肢全長(zhǎng)X線片，必要時(shí)做髕骨軸位X線片。（2）復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白。（3）出院前１天或出院當(dāng)天復(fù)查下肢靜脈彩色多普勒超聲。2.術(shù)后處理（1）抗菌藥物：常規(guī)選擇第一代或第二代頭孢菌素，術(shù)后預(yù)防性使用24小時(shí)，具體參照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號(hào)）執(zhí)行。（2）術(shù)后鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜：提倡預(yù)防性、多模式、個(gè)體化鎮(zhèn)痛，具體參照《骨科加速康復(fù)圍手術(shù)期疼痛管理專(zhuān)家共識(shí)》[中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2022，15（10）：739-745]執(zhí)行。（3）術(shù)后康復(fù)鍛煉：麻醉清醒后即可開(kāi)始，以主動(dòng)伸膝肌力鍛煉為主，盡早下地。（4）抗凝、預(yù)防深靜脈血栓/肺栓塞：具體參照《骨科大手術(shù)加速康復(fù)圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥防治專(zhuān)家共識(shí)》［中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2022，15（10）：754-762］執(zhí)行。（5）切口處理：切口干燥無(wú)滲出者，可術(shù)后24小時(shí)以后再更換敷貼，具體參照《骨科加速康復(fù)手術(shù)切口操作與并發(fā)癥防治專(zhuān)家共識(shí)》［中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2022，15（10）：776-784］執(zhí)行。（九）出院準(zhǔn)備（住院第2～8天）1.出院標(biāo)準(zhǔn)（1）患者生命體征平穩(wěn)、精神食欲恢復(fù)、大小便正常。（2）切口干燥，無(wú)紅腫、硬結(jié)等感染征象。（3）術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)主動(dòng)伸直0o或者-5o以?xún)?nèi)，屈曲至少達(dá)到100o，能扶助行器自主下地行走。（4）疼痛不嚴(yán)重，口服鎮(zhèn)痛藥可有效控制疼痛，不影響患者的睡眠和功能鍛煉。2.出院醫(yī)囑及宣教（1）出院帶藥：根據(jù)病情需要，帶適當(dāng)時(shí)間的藥物。（2）告知門(mén)診復(fù)診時(shí)間，囑出院后繼續(xù)進(jìn)行功能鍛煉。（3）出院后繼續(xù)抗凝，術(shù)后總的抗凝時(shí)間為10～35天，術(shù)后2～3周門(mén)診復(fù)查下肢靜脈彩色多普勒超聲。（4）強(qiáng)調(diào)出院后感染預(yù)防，具體參照《骨科擇期手術(shù)加速康復(fù)預(yù)防手術(shù)部位感染專(zhuān)家共識(shí)》［中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2022，15（10）：746-753］執(zhí)行。（十）變異及原因分析1.圍手術(shù)期并發(fā)癥：深靜脈血栓形成、傷口感染、關(guān)節(jié)感染、神經(jīng)血管損傷等，可造成住院時(shí)間延長(zhǎng)。2.合并基礎(chǔ)疾?。汉喜⒒A(chǔ)疾病控制不佳或加重，如腦血管病或心血管病、糖尿病、高血壓、血栓等，手術(shù)可能導(dǎo)致基礎(chǔ)疾病加重而需要進(jìn)一步治療，從而延長(zhǎng)住院時(shí)間。3.手術(shù)方法不同：術(shù)中根據(jù)患者年齡、膝關(guān)節(jié)功能障礙和畸形程度、骨質(zhì)疏松程度手術(shù)方法不同，可能導(dǎo)致住院時(shí)間存在差異。二、全膝關(guān)節(jié)退行性病變（ICD-10：M17.900x002）；雙側(cè)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)?。↖CD-10：擬行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（置換或不置換髕骨）：81.54)?；颊咝彰?性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院日期： 年 月 日出院日期： 年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日：2～8天□詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查□完成病歷書(shū)寫(xiě)□上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估□初步確定手術(shù)方式和日期□進(jìn)行功能量表評(píng)分□指導(dǎo)患者進(jìn)行功能訓(xùn)練□上級(jí)醫(yī)師查房□完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估□ □完成必要的相關(guān)科室會(huì)診□完成簽署手術(shù)知情同意書(shū)、□向患者及家屬講解圍術(shù)期□手術(shù)□術(shù)前禁飲、禁食及輸液（必□切皮前或松止血帶前使用氨□術(shù)中切口局部浸潤(rùn)麻醉和/□術(shù)后3、6、12小時(shí)可重復(fù)使□完成手術(shù)記錄□完成術(shù)后病程記錄□上級(jí)醫(yī)師查房和術(shù)后評(píng)估□向患者及家屬交講解手術(shù)過(guò)□指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉□骨科護(hù)理常規(guī)□ □肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、□ □ 術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，雙下肢全長(zhǎng)X線片（有條□ 紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋□骨科護(hù)理常規(guī)□患者既往基礎(chǔ)用藥□□內(nèi)麻醉下行全膝關(guān)節(jié)置換□術(shù)前禁食、禁飲□術(shù)前應(yīng)用抗菌藥物□術(shù)前準(zhǔn)備□氨甲環(huán)酸帶入手術(shù)室□術(shù)后常規(guī)護(hù)理□一級(jí)護(hù)理□心電監(jiān)護(hù)□吸氧□抗菌藥物□物理抗凝：下肢靜脈泵、彈力□術(shù)后6～12小時(shí)開(kāi)始藥物抗□鎮(zhèn)痛藥物□□酌情追加鎮(zhèn)痛藥□ 根據(jù)病情選擇：下肢動(dòng)脈彩色多普勒超聲、血?dú)夥中募『怂毓嘧ⅰ⒐跔顒?dòng)脈□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)□入院護(hù)理評(píng)估□疼痛評(píng)分（VAS）□皮膚清潔□宣教、心理評(píng)估□疼痛評(píng)分（VAS）□手術(shù)前物品準(zhǔn)備□手術(shù)前心理護(hù)理□告知患者手術(shù)當(dāng)日禁飲、禁□隨時(shí)觀察患者病情變化□術(shù)后心理與生活護(hù)理□麻醉清醒后指導(dǎo)患者逐漸喝□疼痛評(píng)分（VAS）□指導(dǎo)術(shù)后患者進(jìn)行功能鍛煉□無(wú)□有，原因：□無(wú)□有，原因：□無(wú)□有，原因：□上級(jí)醫(yī)師查房□完成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě)□注意患者病情變化□注意患者觀察生命體征□評(píng)估術(shù)后X線片□術(shù)后個(gè)體化多模式鎮(zhèn)痛□指導(dǎo)完成主動(dòng)伸、屈膝，下地扶助行□上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)