重點科室院感管理質(zhì)量評估細則

重點科室院感管理質(zhì)量評估細則重點科室院感管理質(zhì)量評估細則—手術(shù)室評估項目評估要素分值評估方法評分標(biāo)準(zhǔn)建筑布局建筑布局合理，三區(qū)劃分明確，標(biāo)志明顯，人流、物流、潔污分流流程合理。設(shè)無菌、隔離手術(shù)間，每一手術(shù)間僅限一張手術(shù)床。10現(xiàn)場查看布局不合理扣2分，無隔離手術(shù)間扣2分，其他一項不符合要求扣1分。管理制度有制定針對手術(shù)室特點的醫(yī)院感染管理制度、工作流程、操作規(guī)范，并嚴(yán)格遵守醫(yī)院感染管理制度、無菌技術(shù)操作規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。10現(xiàn)場核查資料及現(xiàn)場查看執(zhí)行情況資料一項不符合要求扣2分，現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)一人違反操作規(guī)程扣1分。環(huán)境衛(wèi)生環(huán)境衛(wèi)生學(xué)管理、醫(yī)務(wù)人員操作過程管理符合衛(wèi)生部《手術(shù)部醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)規(guī)范》的要求；手術(shù)室的衛(wèi)生用具應(yīng)嚴(yán)格分區(qū)使用，并有明顯標(biāo)志。10現(xiàn)場查看一項不符合要求扣1分。無菌物品使用手術(shù)使用的無菌醫(yī)療器械和敷料等用品應(yīng)符合要求。20現(xiàn)場查看（1）手術(shù)使用的醫(yī)療器械、器具以及各種敷料必須達到無菌，無菌物品存放于無菌物品儲存區(qū)域；（2）一次性使用的無菌醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用；（3）接觸病人的麻醉物品一人一用一消毒或滅菌；（4）醫(yī)務(wù)人員使用無菌物品和器械時，應(yīng)當(dāng)檢查外包裝的完整性和滅菌有效日期，包裝不合格或者超過滅菌有效期限的物品或肉眼可見污垢的器械、敷料和物品不得使用；（5）進入無菌區(qū)域的物品、藥品，應(yīng)當(dāng)拆除外包裝后進行存放，設(shè)施、設(shè)備應(yīng)當(dāng)進行表面的清潔處理。（6）使用后的手術(shù)器械原則上應(yīng)交由中心供應(yīng)室統(tǒng)一處理。凡老的建筑布局中手術(shù)室已設(shè)置有處理器械的功能則必須達到標(biāo)準(zhǔn)要求。（7）腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡等清洗、滅菌設(shè)備配置符合要求，清洗和操作規(guī)范，滅菌達標(biāo)，記錄詳實。一項不符合要求扣2分。手衛(wèi)生手衛(wèi)生設(shè)施及醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生符合外科手衛(wèi)生設(shè)施與外科手消毒的要求。101.看刷手間設(shè)施2.查至少2名醫(yī)務(wù)人員洗手操作。一處達不到要求扣1分，一人操作不規(guī)范扣2分。特異性感染及傳染病的處理特異性感染及傳染病手術(shù)處理符合要求?；颊邠衿谑中g(shù)前應(yīng)做有關(guān)傳染病篩查，手術(shù)通知單上應(yīng)注明感染情況。傳染病患者或其他需要隔離的患者手術(shù)應(yīng)當(dāng)在隔離手術(shù)間進行。手術(shù)時嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則并根據(jù)致病微生物的傳播途徑采取相應(yīng)的隔離措施，加強醫(yī)務(wù)人員的防護，手術(shù)結(jié)束后，應(yīng)對手術(shù)間環(huán)境及物品、儀器等進行終末消毒。101．查看手術(shù)通知單、手術(shù)登記本。2．現(xiàn)場查看、提問至少2名醫(yī)務(wù)人員關(guān)于特異性感染或傳染病手術(shù)后的處理。1．擇期手術(shù)術(shù)前未做有關(guān)傳染病篩查的扣10分；不能提供手術(shù)通知單或相關(guān)手術(shù)登記本不得分。一例未注明感染情況扣1分，傳染病或需隔離患者手術(shù)未在隔離手術(shù)間進行或特殊情況在無菌手術(shù)間進行而未有警示標(biāo)識不得分。2．1人回答不正確扣1分。手術(shù)室監(jiān)測手術(shù)室的各項監(jiān)測有登記、監(jiān)測結(jié)果符合要求，對不達標(biāo)有處理措施及記錄。101.查看手術(shù)室各種監(jiān)測資料。2.現(xiàn)場監(jiān)測含氯消毒液、戊二醛等。一項不符合要求扣1分。廢棄物處理手術(shù)后的廢棄物嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理條例》及有關(guān)規(guī)定進行分類、處置。10查看分類、收集的情況及交接登記本。一項不符合要求扣1分。潔凈手術(shù)部的管理潔凈手術(shù)部的管理、質(zhì)量評價及監(jiān)測工作應(yīng)當(dāng)達到相關(guān)規(guī)范的要求10現(xiàn)場查看。（1）進入潔凈手術(shù)部的人員應(yīng)當(dāng)更換手術(shù)部專用產(chǎn)塵少的工作服；（2）潔凈手術(shù)部各區(qū)域的緩沖區(qū)，應(yīng)當(dāng)設(shè)有明顯標(biāo)識，各區(qū)域的門應(yīng)當(dāng)保持關(guān)閉狀態(tài)，不可同時打開出、入門；（3）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在氣流的上風(fēng)側(cè)進行無菌技術(shù)操作，對空氣產(chǎn)生污染的操作選擇在回風(fēng)口側(cè)進行；（4）潔凈手術(shù)室溫度應(yīng)在20℃～25℃；相對濕度為40%～60%；噪聲為40～50分貝；潔凈手術(shù)室在手術(shù)中應(yīng)保持正壓狀態(tài)，潔凈區(qū)與相鄰潔凈區(qū)的靜壓差應(yīng)符合標(biāo)準(zhǔn)（Ⅰ、Ⅱ級8Pa；Ⅲ、Ⅳ級5Pa；潔凈區(qū)對非潔凈區(qū)10Pa）；（5）潔凈手術(shù)部的凈化空調(diào)系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)在手術(shù)前30分鐘開啟；（6）潔凈手術(shù)部的凈化空調(diào)系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)連續(xù)運行，直至清潔、消毒工作完成；Ⅰ-Ⅱ級用房的運轉(zhuǎn)時間為清潔、消毒工作完成后20分鐘，Ⅲ-Ⅳ級用房的運轉(zhuǎn)時間為清潔、消毒工作完成后30分鐘；（7）潔凈手術(shù)部每周定期對設(shè)備層的新風(fēng)機組設(shè)備進行徹底清潔，每兩周對凈化機組設(shè)備進行徹底清潔，并進行記錄；（8）消毒氣體、麻醉廢氣的控制排放，應(yīng)單獨系統(tǒng)排放或與送風(fēng)系統(tǒng)連鎖的裝置，不可回風(fēng)進入循環(huán)。查看相關(guān)監(jiān)測、質(zhì)量評價資料。（1）潔凈手術(shù)部投入運行前，應(yīng)當(dāng)經(jīng)有資質(zhì)的工程質(zhì)檢部門進行綜合性能全面評定，并作為手術(shù)部基礎(chǔ)材料存檔；（2）每天可通過凈化自控系統(tǒng)進行機組監(jiān)控并記錄，發(fā)現(xiàn)問題及時解決；（3）每月對非潔凈區(qū)域局部、凈化送、回風(fēng)口設(shè)備進行清潔狀況的檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時解決；（4）每月對各級別潔凈手術(shù)部手術(shù)室至少進行1間靜態(tài)空氣凈化效果的監(jiān)測并記錄；（5）每半年對潔凈手術(shù)部進行一次塵埃粒子的監(jiān)測，監(jiān)控高效過濾器的使用狀況并記錄；（6）每半年對潔凈手術(shù)部的正負壓力進行監(jiān)測并記錄。現(xiàn)場查看部分一項不符合要求扣0.5分。未經(jīng)第三方有資質(zhì)的工程質(zhì)檢部門進行綜合性全面評定，潔凈手術(shù)部即投入使用者，應(yīng)要求其立即補辦相關(guān)手續(xù)，同時暫停使用手術(shù)間。其他相關(guān)監(jiān)測資料一項不符合要求扣1分。重點科室院感管理質(zhì)量評估細則—重癥醫(yī)學(xué)科評估項目評估要素分值評估方法評分標(biāo)準(zhǔn)布局和設(shè)施1.局合理，符合功能流程（人流、物流），功能區(qū)域劃分明確。5現(xiàn)場查看1.位、面積等。2.查工作人員、病人和污物通道。3.能區(qū)域劃分明確。1.床占地面積少于15m2，床間距小于1米扣0.5分。2.通道不合理扣1分。3.療室、清洗消毒室、衛(wèi)生處置室未獨立扣0.5分。2.CU內(nèi)具備空氣凈化系統(tǒng)，溫濕度、通風(fēng)、采光符合標(biāo)準(zhǔn)要求。5現(xiàn)場查看溫度維持在（24±1.5）℃。濕度50～60℃1.空氣凈化系統(tǒng)扣3分。2.光、通風(fēng)不好扣0.5分。3.場空氣有異味扣0.5分。4.內(nèi)溫濕度不符合要求扣0.5分。3.手設(shè)施完善。5現(xiàn)場查看洗手設(shè)施1.感應(yīng)式水龍頭流動水洗手設(shè)施扣1分。2.床未配備快速手消毒液一處扣0.5分。4.CU內(nèi)配備隔離病房1間。5現(xiàn)場查看隔離病房設(shè)置1.隔離病房扣3分。2.置有缺陷一處扣1分。制度及人員管理1.院感染管理制度和預(yù)防控制措施完善。有ICU出入室管理制度、醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度、呼吸機管道消毒制度、多重耐藥菌隔離制度和預(yù)防措施等。51.查資料，查現(xiàn)場（抽查2項制度）。1.缺一項制度扣2分,一項制度落實有缺陷一處扣0.5分。2.工作人員入室符合規(guī)定。限制探視，確需探視者入室符合ICU規(guī)定。5現(xiàn)場查看1.入室前未洗手或手消毒扣1分。2.入室未更衣、換鞋扣1分。3.工作人員因事外出，未更衣或穿外出衣扣0.5分。4.探視者未換鞋、穿隔離衣、戴口罩扣0.5分。3.醫(yī)務(wù)人員熟悉本科消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。51.查資料2.現(xiàn)場提問科室院感兼職人員，本科室消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。1.科室消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)質(zhì)量監(jiān)測資料不全扣0.1分2.相關(guān)人員消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)不掌握扣1分；部分不知曉扣0.5分。4.病人安置符合要求。5現(xiàn)場查看病人安置情況。1.特殊感染病人未單獨安置扣1分。2.特殊感染病人床旁或門口無標(biāo)記扣0.5分。醫(yī)療操作流程管理1.重癥或其他原因不能下床活動的病人體位符合要求。5現(xiàn)場檢查病人體位。1.如無禁忌癥病人應(yīng)采取半臥位（床頭抬高30～45度），病人體位不符合要求每發(fā)現(xiàn)1例扣0.5分。2.各項醫(yī)療操作嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作和手衛(wèi)生規(guī)范。5現(xiàn)場查看，如現(xiàn)場無病人，隨機提問科室醫(yī)護人員無菌技術(shù)操作原則和手衛(wèi)生規(guī)范。1.各種侵入性操作時，沒有戴口罩、帽子、穿無菌衣、戴無菌手套和鋪大鋪巾，治療和操作前后沒有洗手或快速手消毒等，發(fā)現(xiàn)違反無菌操作一例扣1分。2.接觸每位病人沒有衛(wèi)生洗手或快速手消毒，或接觸同一病人的不同部位沒有做到從潔到污程序，發(fā)現(xiàn)一例扣0.5分。3.提問無菌技術(shù)操作原則和手衛(wèi)生規(guī)范不知曉扣0.2分；部分知曉扣0.5分3.落實呼吸機相關(guān)性肺炎的預(yù)防措施。51.現(xiàn)場檢查呼吸機相關(guān)性肺炎預(yù)防措施的落實。2.抽查病歷，了解是否每天評估撤除呼吸機/人工氣道的指征。如現(xiàn)場無病人，隨機抽考醫(yī)護人員。1.呼吸機管路沒有一人一用一消毒扣1分。2.呼吸機管路用后未送供應(yīng)室清洗消毒扣1分。3.呼吸機管路未做到有污染及時更換扣0.5分。4.冷凝水未及時傾倒扣0.5分。5.病歷記錄沒有每天評估撤除呼吸機/人工氣道的指證扣0.5分4.落實導(dǎo)管相關(guān)性血行感染的預(yù)防措施。51.現(xiàn)場檢查導(dǎo)管相關(guān)性血行感染預(yù)防措施的落實。2.抽查病歷，了解是否每天評估拔除導(dǎo)管指征。如現(xiàn)場無病人，隨機抽考醫(yī)護人員。1.敷料和導(dǎo)管沒有按不同材質(zhì)要求定時更換扣0.5分。2.穿刺點有紅腫熱痛、膿性分泌物等感染癥狀扣0.1分。3.有創(chuàng)導(dǎo)管拔除時未做細菌培養(yǎng)扣0.5分。4.病歷記錄沒有每天評估拔除導(dǎo)管指征扣0.1分。5.落實留置尿管相關(guān)性感染的預(yù)防措施。51.現(xiàn)場檢查留置尿管相關(guān)性感染預(yù)防措施的落實。2.抽查病歷，了解是否每天評估拔除尿管指征。如現(xiàn)場無病人，隨機抽考醫(yī)護人員。1.尿道口紅腫熱痛、膿性分泌物等感染癥狀扣0.5分。2.尿管拔除時未做細菌培養(yǎng)扣0.5分。3.病歷記錄沒有每天評估拔除尿管指征扣0.5分。6.落實多重耐藥菌感染和MRSA感染或定植的隔離措施。51.從微生物室的檢驗結(jié)果，追蹤多重耐藥菌感染和MRSA感染或定植病人，了解病區(qū)是否有相應(yīng)的消毒、接觸隔離標(biāo)識等制度和措施落實情況。2.如現(xiàn)場無感染病人，隨機抽考醫(yī)護人員對耐藥菌感染的相關(guān)制度及隔離措施。1.沒有隔離制度和措施扣1分。2.有制度但措施實施不到位扣0.5分。3.沒有耐藥菌標(biāo)識扣0.1分。4.醫(yī)護人員對耐藥菌感染的相關(guān)制度及隔離措施掌握不全扣0.2醫(yī)療廢物管理落實《醫(yī)療廢物管理條例》。10現(xiàn)場查看。1.醫(yī)療廢物收集、暫存、轉(zhuǎn)運、登記一處不符合要求扣0.2分。2.醫(yī)療廢物未按要求分類收集扣0.2分。醫(yī)院感染監(jiān)測管理醫(yī)院感染監(jiān)測報告制度的落實。20查資料，查現(xiàn)場。1.科室沒有醫(yī)院感染管理兼職人員扣5分。2.科室沒有醫(yī)院感染爆發(fā)應(yīng)急機制扣1分。3.遲報或漏報醫(yī)院感染病例1例扣0.5分。

重點科室院感管理質(zhì)量評估細則—產(chǎn)房評估項目評估要素分值評估方法評分標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院感染管理制度醫(yī)院感染管理制度5查看醫(yī)院感染各項管理制度及相關(guān)資料。無?？浦贫瓤?分，缺一項扣1分，相關(guān)資料不全扣2分。布局流程與環(huán)境管理1.布局流程及手衛(wèi)生設(shè)施15現(xiàn)場查看1.布局流程2.功能用房3.手衛(wèi)生設(shè)施1.布局不合理扣5分，分區(qū)不明確扣3分。2.無三通道扣2分。3.缺隔離待產(chǎn)室、產(chǎn)房各扣1分，其它功能輔助用房缺一個扣1分。4.手衛(wèi)生設(shè)施一項不符合要求扣1分。2.產(chǎn)房環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測達標(biāo)10現(xiàn)場查看1.環(huán)境設(shè)置2.溫濕度（溫度24℃～26℃，濕度55%～65%）3.查資料1.環(huán)境設(shè)置（地表、墻面光滑無裂隙，有良好排水系統(tǒng)）一項不合格扣2分。2.分娩室內(nèi)無溫濕度計扣0.5分，溫度或濕度一項不符合要求扣1分。3.室內(nèi)無空氣消毒設(shè)備扣2分。4.未進行月監(jiān)測扣5分，監(jiān)測不達標(biāo)無整改措施記錄扣1分。無菌技術(shù)操作規(guī)范和醫(yī)院感染控制措施落實1.人員管理101.查看入室制度、流程及落實情況1.無入室制度、流程一項扣1分。2.工作人員入室前未洗手、更衣、戴帽、換鞋，任何一項扣1分。3.發(fā)現(xiàn)有患皮膚感染或其它傳染疾病的工作人員進入產(chǎn)房，一人扣2分。4.產(chǎn)婦未更衣或換鞋各扣1分。5.特異性感染或未行產(chǎn)檢的產(chǎn)婦未安排在隔離待產(chǎn)及分娩各扣2分。2.抽考醫(yī)生、護士、護工醫(yī)院感染相關(guān)知識一人不能正確回答扣2分，回答不全扣1分。2.醫(yī)療用品管理25現(xiàn)場查看1.醫(yī)療用品貯存不符合要求扣3分。2.滅菌物品過期扣10分。3.一次性醫(yī)療用品重復(fù)使用扣10分。4.醫(yī)療用品使用后處理、交接流程不符合要求扣2分。5.使用潮濕包，或有血漬、銹漬器械扣2分。6.可重復(fù)使用的復(fù)蘇設(shè)備使用后未進行消毒或滅菌扣1分。7.吸痰、吸氧裝置及吸引連接管未清潔或干燥保存扣1分。8.洗手刷和消毒毛巾未做到一人一用一滅菌扣1分。9.接送車使用后未做處理扣2分、未按要求一人一換中單扣1分。3.使用中的消毒劑5現(xiàn)場查看1.消毒劑過期扣5分。2.隨機監(jiān)測含氯消毒液、戊二醛等的濃度，一項不符合要求扣2分。4.各項醫(yī)療操作嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作10現(xiàn)場查看，如現(xiàn)場無病人，隨機提問科室醫(yī)務(wù)人員。1.接生或手術(shù)前無外科刷手扣10分，各項診療操作前后未洗手或快速手消毒扣1分。2.違反無菌技術(shù)操作規(guī)程一項扣3分，醫(yī)務(wù)人員回答提問不正確扣2分。5.醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護10現(xiàn)場查看1.防護用品配備2.標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的措施執(zhí)行情況3.職業(yè)暴露上報流程及執(zhí)行記錄1.無防護用品扣2分（如隔離分娩室應(yīng)備有個人防護用品如：水鞋、防護服、防護眼鏡等）。2.未執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防或提問回答不正確扣3分。3.無上報流程扣3分，有流程未執(zhí)行扣2分。醫(yī)療廢物管理1.醫(yī)療廢物分類2現(xiàn)場查看1.醫(yī)療廢物分類不符合要求，一項扣2分。2.醫(yī)療廢物貯存3現(xiàn)場查看1.醫(yī)療廢物處理流程不符合要求扣1分。2.交接記錄不全扣1分。3.銳器盒無注明啟用時間扣1分。4.有啟用時間而貯存超過48小時扣1分。3.胎盤處置51.查看現(xiàn)場2.查病歷1.胎盤處理方法不正確扣2分。2.分娩病人數(shù)與胎盤處理記錄不符合扣1分。3.抽查3份帶走胎盤病人病歷，1份病歷無簽字扣1分。重點科室院感管理質(zhì)量評估細則—新生兒病房評估項目評估要素分值評估方法評分標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院感染管理制度和工作流程1.科內(nèi)有消毒隔離制度等醫(yī)院感染管理制度5查看1.查各項制度及相關(guān)資料2.現(xiàn)場檢查工作流程1.無制度或相關(guān)資料扣5分,制度不全扣2分。2.重點查新生兒配奶流程、洗手流程、沐浴流程、工作人員出入病室流程，一處不符合要求扣1分。2.有符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制的工作流程5病區(qū)布局與環(huán)境管理1.布局合理，符合功能流程（人流、物流），功能區(qū)域劃分明確2.床位布局符合規(guī)定要求10現(xiàn)場檢查1.查“三通道”2.查各功能區(qū)域劃分3.查床面積和床間距1.無三通道扣3分。2.醫(yī)療區(qū)包括普嬰室、隔離室、治療室；輔助區(qū)包括接待室、配奶室、沐浴室、衛(wèi)生處置室,各區(qū)劃分一處不合理扣1分。3.每嬰一床，每床占地面積不少于3m2，床間距不少于1m，NICU每張床占地面積不少于6m2。一處不達標(biāo)扣1分。洗手設(shè)施和手衛(wèi)生執(zhí)行情況1.洗手設(shè)施完善5現(xiàn)場檢查洗手設(shè)施現(xiàn)場考核手衛(wèi)生的依從性1.病室入口處應(yīng)設(shè)有非接觸式水龍頭流動水洗手等手衛(wèi)生設(shè)施，缺一項扣1分。2.現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)工作人員違反手衛(wèi)生原則一次扣1分。2.手衛(wèi)生執(zhí)行符合要求5傳染?。êt(yī)院內(nèi)感染疾病）的管理1.患者及家屬管理5現(xiàn)場查看1.查隔離制度落實2.查入室、探視制度落實1.有傳染疾病或醫(yī)院內(nèi)感染疾病者，對患兒應(yīng)采取隔離措施，需隔離患兒未行有效隔離者，扣5分。2.患皮膚感染及其它傳染疾病的醫(yī)務(wù)人員或家屬，應(yīng)暫停與新生兒接觸，不符要求扣5分。2.工作人員管理5落實無菌技術(shù)規(guī)范和消毒隔離制度1.新生兒用具嚴(yán)格消、滅菌管理20現(xiàn)場查看1.新生兒生活用品2.新生兒哺乳用具1.哺乳用具一嬰一用一滅菌，隔離新生兒用具單獨使用，高水平消毒，一處不符合扣2分；2.新生兒使用的被服、衣物、尿布和浴巾等必須經(jīng)消毒處理后方可使用，一處不符合要求扣1分。3.新生兒用眼藥水、粉撲、浴巾、浴墊、治療用具等，一嬰一用，一處不符合要求扣2分。2.診療時嚴(yán)格落實消毒隔離制度15現(xiàn)場查看診療用品1.接觸患兒的診療器械一用一消毒，一處不合要求扣3分。2.連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化器、暖箱應(yīng)每日清潔消毒，并每日更換無菌水，呼吸機管道不超過3天更換一次并使用高水平消毒或滅菌，暖箱或床單位用畢嚴(yán)格終未消毒，一處不符合要求扣2分。3.防止?jié)嵨劢徊?0現(xiàn)場查看1．拆（包）褓2．衛(wèi)生潔具1.拆褓與包褓應(yīng)分開處置，防止?jié)嵨劢徊?。拆褓與包褓沒有分開處置，一項不符合扣2分。2.衛(wèi)生潔具應(yīng)嚴(yán)格分區(qū)使用，并有明顯標(biāo)志。一處不符合要求扣2分。質(zhì)量控制與院感病例上報1.掌握醫(yī)院感染預(yù)防與控制的知識與技能。5現(xiàn)場抽考現(xiàn)場查看1.院感病例報告2．防控措施1.抽考醫(yī)生護士各一名，考核內(nèi)容為醫(yī)務(wù)人員對本科消毒滅菌效果、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)等醫(yī)院感染預(yù)防與控制的知識與技能的掌握情況。一項不掌握扣1分，部分不知曉扣0.5分。2.能準(zhǔn)確的填報院感病例報告卡，發(fā)現(xiàn)院感病例于24小時內(nèi)上報院感科。漏報一例扣1分。3.遇有醫(yī)院感染流行趨勢時，應(yīng)用隔離技術(shù)，執(zhí)行分組護理、并協(xié)助調(diào)查。查記錄，無記錄扣2分。2.及時填報院感病例報告53.有醫(yī)院感染流行趨勢時，協(xié)助調(diào)查5重點科室院感管理質(zhì)量評估細則——血液透析評估項目評估要素分值評估方法評分標(biāo)準(zhǔn)布局1.設(shè)工作人員、病人和污物通道（或有規(guī)范的污物處理措施）。31.現(xiàn)場檢查1.病人與工作人員通道未分開扣3分2.功能區(qū)域劃分明確、標(biāo)識清楚：清潔區(qū)：醫(yī)護人員辦公室和生活區(qū)、水處理間、配液間、清潔庫房。半清潔區(qū)：透析準(zhǔn)備室（治療室）。污染區(qū)：透析治療室、候診室、污物處理室等。有條件應(yīng)設(shè)置專用手術(shù)室、更衣室、接診室、獨立衛(wèi)生間等。開展透析器復(fù)用的，應(yīng)當(dāng)設(shè)置復(fù)用間。32.現(xiàn)場檢查2.未明確劃分各功能區(qū)域一處扣1分標(biāo)識不清楚一處扣0.5分，3.設(shè)隔離透析室。43.現(xiàn)場檢查3.無隔離透析室扣4分消毒隔離1.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，各種制度健全：有血透醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度、透析液及透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度、醫(yī)院感染控制監(jiān)測制度、傳染病人隔離制度、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護制度、醫(yī)院感染緊急情況的處理預(yù)案等。71.現(xiàn)場檢查1.缺一項制度扣1分，制度落實不到位一處扣扣0.5分，扣完為止2.室內(nèi)設(shè)非手觸式流動水洗手及干燥設(shè)施，備有快速手消毒劑。進入血透室應(yīng)嚴(yán)格洗手或手消毒，穿工作服、換工作鞋；治療操作時戴工作帽、口罩、手套，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范和無菌操作技術(shù)。對不同患者進行操作和清洗不同機器時，應(yīng)洗手或用快速手消毒劑擦手并更換手套。102.現(xiàn)場檢查2.查看血透室入口處，治療車、床旁、格力透析室（區(qū)）等洗手設(shè)施一處不符合要求扣1分，醫(yī)務(wù)人員違發(fā)消毒隔離原則一處扣1分3.嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療器械、器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范，并達到以下要求：①進入患者組織、無菌器官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到滅菌水平；②接觸患者皮膚、粘膜的醫(yī)療器械、器具和物品必須達到消毒水平；③各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須一用一滅菌。血液透析室使用的消毒藥械、一次性醫(yī)療器械和器具應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械、器具不得重復(fù)使用。83.現(xiàn)場檢查3.一處不符合要求扣1分重復(fù)使用一次性用品扣5分4.急診病人專機透析，隔離透析室的感染病人固定床位，專機透析，配備專門的透析操作用品車，設(shè)備和用品應(yīng)有標(biāo)識；工作人員相對固定，操作時戴雙層手套。透析病人使用的床單、被套、枕套等物品應(yīng)當(dāng)一人一用一更換。54.現(xiàn)場檢查4.一處不符扣1分5.對所有初次透析病人必須在第0、3、6進行乙肝病毒免疫學(xué)、丙肝抗體、梅毒、艾滋病抗體的相關(guān)檢查，并行胸部X光檢查，排除活動性肺結(jié)核。維持血透患者每半年復(fù)查1次乙肝病毒免疫學(xué)、丙肝抗體、梅毒、艾滋病抗體的相關(guān)檢查，并建立檔案。在排班表、病歷極相關(guān)文件對乙肝、丙肝患者作明確標(biāo)識。55.查病歷記錄5.一處不符扣1分6.醫(yī)務(wù)人員定期體檢，進行乙肝、丙肝病毒標(biāo)志物和梅毒血清兩項檢查，對乙肝表面抗原和抗體均陰性者注射乙肝疫苗。26.查相關(guān)記錄6.無相關(guān)記錄扣1分7.開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和感染病例監(jiān)測。發(fā)現(xiàn)問題時，應(yīng)當(dāng)及時分析原因并進行改進；存在嚴(yán)重隱患時，應(yīng)當(dāng)立即停止透析工作并進行整改。環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測：應(yīng)達到=3\*ROMANIII類環(huán)境的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，每日進行空氣消毒，每月空氣培養(yǎng)細菌≤500cfu/m3、物體表面細菌≤10cfu/cm2）、醫(yī)務(wù)人員手細菌≤10cfu/cm2。感染病例監(jiān)測：發(fā)生經(jīng)血液透析導(dǎo)致的醫(yī)院感染暴發(fā)，應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)院感染管理辦法》及有關(guān)規(guī)定進行報告。57.查相關(guān)記錄7.無空氣消毒設(shè)備扣1分；無相關(guān)記錄扣1分；有問題沒有分析和處理措施扣3分8.血透室的醫(yī)療廢棄物按照《醫(yī)療廢物管理條例》及有關(guān)規(guī)定進行分類和處理。38.現(xiàn)場檢查8.一處不符扣1分透析液配制質(zhì)控1.有專用濃縮透析液配制室或儲藏間。31.現(xiàn)場檢查1.若沒有扣3分2.如用合格透析粉自行配制濃縮液，必須有專人負責(zé)，并且有人員進行核查，簽字登記。配液室內(nèi)應(yīng)有配液流程，操作常規(guī)。42.現(xiàn)場檢查2.無專人負責(zé)扣2分，無配液流程和操作常規(guī)扣2分3.濃縮液儲存期限：A液7天以內(nèi)，B液現(xiàn)用現(xiàn)配。33.現(xiàn)場檢查3.查看配置記錄，有不符合儲存要求扣3分血液透析機、水路管、儲水罐、反滲機、各種濾罐的定期清洗和消毒與監(jiān)測1.每次透析結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)對透析單元內(nèi)透析機等設(shè)備設(shè)施表面、物品表面進行擦拭消毒，對透析機進行有效的水路消毒，對透析單元地面進行清潔，地面有血液、體液及分泌物污染時使用消毒液擦拭。51.查相關(guān)記錄1.無相關(guān)記錄扣5分2.定期對反滲機和供水管路進行消毒和沖洗，消毒和沖洗方法及頻率參考設(shè)備使用說明書。每次消毒和沖洗后測定管路中消毒液殘留量。（甲醛＜10mg/L，過氧乙酸＜1ppm，游離氯＜0.5mg/L）。52.查相關(guān)記錄2.無消毒和沖洗記錄及消毒液殘留量監(jiān)測記錄扣3分；未達標(biāo)沒有分析和處理意見扣2分3.各過濾罐的養(yǎng)護。33.查相關(guān)記錄3.無養(yǎng)護記錄扣3分4.透析用水（反滲水）細菌及內(nèi)毒素定期監(jiān)測和化學(xué)污染物的監(jiān)測（在反滲水進入透析機的位置留取標(biāo)本）。每月監(jiān)測1次細菌數(shù)＜200cfu/ml；每3月監(jiān)測1次內(nèi)毒素＜2EU/ml；每年1次化學(xué)污染物監(jiān)測，每周1次軟水硬度及游離氯監(jiān)測。74.查相關(guān)記錄4.無監(jiān)測記錄扣5分；未達標(biāo)沒有分析和處理意見扣2分5.透析液細菌定期監(jiān)測。每月監(jiān)測1次細菌數(shù)＜200cfu/ml，無致病性微生物檢出。55.查相關(guān)記錄5.無監(jiān)測記錄扣5分；未達標(biāo)沒有分析和處理意見扣2分透析器復(fù)用質(zhì)控不復(fù)用得分1.復(fù)用的透析器必須有國家食品藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊證、生產(chǎn)許可證等，并明確標(biāo)明為可復(fù)的血液透析器；一次性使用透析器及透析管路嚴(yán)禁重復(fù)使用。21.現(xiàn)場檢查1.非法重復(fù)使用扣2分2.有透析器復(fù)用操作流程和檢測規(guī)范。12.現(xiàn)場檢查2.無操作流程扣1分3.有專用復(fù)用間，內(nèi)設(shè)反滲水接口、全自動或半自動復(fù)用機、復(fù)用透析器貯存柜。環(huán)境清潔衛(wèi)生，通風(fēng)良好，排氣、排水通暢，設(shè)有緊急眼部沖洗水龍頭。復(fù)用與貯存應(yīng)分區(qū)，貯存區(qū)已處理的血液透析器與待處理的血液透析器分開放置。23.現(xiàn)場檢查3.一處不符扣0.5分4.復(fù)用前要告知病人復(fù)用的意義及可能產(chǎn)生的風(fēng)險，病人簽署知情同意書。14.查相關(guān)記錄4.無知情同意書者扣1分5.嚴(yán)格按《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》規(guī)定，抗—HIV、抗—HCV、HBsAg等陽性病人的透析器不重復(fù)使用。對可能通過血液傳播的傳染病不能復(fù)用。15.查相關(guān)記錄5.違規(guī)重復(fù)使用扣1分6.有透析器復(fù)用手冊，內(nèi)容包括復(fù)用的相關(guān)規(guī)定、復(fù)用程序、復(fù)用記錄等。透析器首次復(fù)用前應(yīng)貼上透析器復(fù)用標(biāo)簽，內(nèi)容包括：病人姓名、性別、年齡、住院號或門診號、透析器型號、復(fù)用日期、復(fù)用次數(shù)、操作人員姓名。所有復(fù)用記錄都應(yīng)符合醫(yī)學(xué)記錄的標(biāo)準(zhǔn)，需注明記錄日期及時間并簽名。16.核對病人和血液透析器上信息一致6.缺一項扣0.1分7.復(fù)用次數(shù)：根據(jù)血液透析器TCV、膜的完整性試驗和外觀檢查來決定血液透析器可否復(fù)用，三項中有任一項不符合要求，則廢棄該血液透析器。采用半自動復(fù)用程序，低通量復(fù)用次數(shù)應(yīng)不超過5次，高通量復(fù)用次數(shù)不超過10次。采用全自動復(fù)用程序，低通量復(fù)用次數(shù)不超過10次，高通量復(fù)用次數(shù)不超過20次。17.查相關(guān)記錄7.不按要求復(fù)用扣1分8.個人防護：操作者應(yīng)穿戴防護手套和防護衣，從事已知或可疑毒性或污染物濺灑的操作步驟時，應(yīng)戴面罩及口罩。18.現(xiàn)場檢查8.不按要求防護扣0.5分重點科室院感管理質(zhì)量評估細則—口腔科評估項目評估要素分值評估方法評分標(biāo)準(zhǔn)布局與設(shè)備1.診療區(qū)域布局合理，按功能分區(qū)：診療區(qū)、技工室、清洗消毒區(qū)、候診區(qū)、生活區(qū)。31.現(xiàn)場檢查1.缺清洗消毒間-2,其他缺一區(qū)-0.22.診療區(qū)域環(huán)境整齊，通風(fēng)良好，牙椅間以屏障相隔或采用獨立單間，單位牙椅面積不少于3×3m2，按四手操作布局設(shè)計；診療室地面、墻面、天花板應(yīng)采用光滑無孔隙、易清潔、防水防火、防塵材料，設(shè)計上不留不可視區(qū)。32.現(xiàn)場檢查2.診療環(huán)境欠整齊，通風(fēng)不良-0.5牙椅間無屏障相隔-0.5單位牙椅面積<3×3m2-0.5墻面或天花板不清潔-0.5設(shè)計上留不可視區(qū)-0.53.應(yīng)有無菌物品、清潔物品貯存柜。器械回收盒、醫(yī)療廢物包裝容器（袋）及銳器盒放置合理。23.現(xiàn)場檢查3.無無菌物品貯存柜（室）-0.3無清潔物品貯存柜（室）-0.3回收盒（袋）放置不合理或不清潔（其中一項不合格-0.2）4.洗手池數(shù)目與牙椅數(shù)目比例為1:1，洗手設(shè)施完善，包括感應(yīng)式或腳踏式水龍頭、流動水、清潔劑、干手設(shè)施（紙巾、干手機、毛巾）等，有手衛(wèi)生指引。診室內(nèi)洗手池保持清潔。34.現(xiàn)場檢查4.比例不達標(biāo)-1洗手設(shè)施不完善，其中缺一項（共四項）各-0.2無手衛(wèi)生指引-0.5洗手池有污跡-0.55.綜合治療臺牙椅水路可選用獨立水源或過濾式裝置，或帶有自動水汽消毒控制設(shè)備。污水接入醫(yī)院污水無公害處理系統(tǒng)。25.現(xiàn)場檢查5.獨立水源、過濾式裝置、自動水汽消毒控制設(shè)備（三項全無-1）污水排放不符合要求-16.綜合醫(yī)院口腔科如配置清洗消毒間，其面積不小于10m2，污染區(qū)域、清潔區(qū)域分區(qū)明顯，標(biāo)識清晰，布局流程符合消毒隔離原則，物流從污到潔單向流程設(shè)計。通風(fēng)良好或有抽風(fēng)設(shè)施。清洗消毒間應(yīng)具備必要的清洗、消毒器械設(shè)施和設(shè)備，其中：污染區(qū)域：流動水源及水池，蒸餾水或純水，高壓水汽槍，器械回收盒，超聲清洗機，手機清潔注油機等。清潔區(qū)域：自動封口紙塑包裝袋或熱塑封口機，標(biāo)簽機，壓力蒸汽滅菌器。壓力蒸汽滅菌器應(yīng)符合口腔器械消毒滅菌要求應(yīng)采用防返溢式地漏，排污系統(tǒng)接醫(yī)院污水處理系統(tǒng)。76.現(xiàn)場檢查6.清洗消毒間面積<10m2-0.2潔污分區(qū)不清-0.3無標(biāo)志或標(biāo)志不清-0.2布局之間有交叉或逆行（非單向流程設(shè)計）-0.4設(shè)備缺一項（共十項）各-0.5壓力蒸汽滅菌器不符合口腔器械消毒滅菌要求不得分地漏不符合要求-0.2口腔診療過程中的感染控制口腔醫(yī)療操作遵循消毒隔離和無菌技術(shù)原則1.開診前①診療區(qū)域的清潔與治療室接觸范圍表面隔離防護；（見表1）②清潔綜合治療臺水路及下水管道，方法：沖洗水路2分鐘，抽吸式?jīng)_洗吸唾器30秒，沖洗痰盂下水管道；③準(zhǔn)備和檢查所需診療物品；④醫(yī)務(wù)人員進行口腔診療操作前，應(yīng)當(dāng)戴口罩、帽子，可能出現(xiàn)病人血液、體液噴濺時，戴護目鏡；⑤為病人準(zhǔn)備個人防護用品。病人基本防護用品包括，防污胸巾、護目鏡等；⑥檢查使用后可重復(fù)醫(yī)療衛(wèi)生用品（器械或材料等）和醫(yī)療廢物的儲存設(shè)施是否齊全。71.現(xiàn)場查看（現(xiàn)場無患者以模擬操作方式考核）1.診療區(qū)域有污漬-0.2區(qū)域無隔離防護-0.3（未使用避污膜）沖洗水路<2min-0.2沖洗吸唾器<30s-0.2未沖洗痰盂下水管道-0.2防護用品欠缺-0.3診療物品、可重復(fù)使用醫(yī)療用品、醫(yī)療廢物儲存設(shè)施不齊全-0.52.診療過程中：①戴手套操作時，避免接觸醫(yī)用防污膜覆蓋外的部位，減少對周圍環(huán)境的污染。②為減少醫(yī)護人員手套對周圍環(huán)境的污染，治療過程中應(yīng)采用避污隔離技術(shù)，更換手套，加戴塑料薄膜手套，使用后即棄；使用一次性紙巾取物，用后即棄；設(shè)備、物表遇污染后用消毒劑擦拭消毒。③盡量使用強吸吸引氣霧和唾液，減少對診療環(huán)境的污染。④取用調(diào)拌材料時，容器內(nèi)取材不能污染，用干燥清潔或無菌器械取出未用完的材料，不能回收。⑤進行侵入性操作時，遵循無菌操作原則。72.現(xiàn)場查看（如現(xiàn)場無患者采用模擬患者方式考核）2.污染手套接觸未覆蓋防污膜部位-0.4抽查醫(yī)護人員，未采用避污隔離技術(shù)各-0.1未采用強、弱吸-0.3污染容器內(nèi)材料-0.5未用完的材料回收-0.5現(xiàn)場查看侵入性操作，未遵循無菌原則發(fā)現(xiàn)一項-0.83.診療后：①一次性使用物品“一人一用一棄”，使用后按《醫(yī)療廢物管理條例》分類收集。包括手套、病人胸巾、治療巾、吸唾管、醫(yī)用防污膜等。一次性口鏡、鑷子、探針等用后置于銳器盒內(nèi)。②可重復(fù)使用器械“一人一用一滅菌”，使用后保濕存放于器械回收盒內(nèi)，密閉運送供應(yīng)室。③手機‘一人一用一滅菌”，盡快送供應(yīng)室或清洗消毒間清洗滅菌。④手機每次使用后，踩腳踏控制板沖洗水路30秒，減少手機回吸污染。建議使用防回吸手機或使用防回吸裝置。⑤每治療一個病人后，清潔吸唾管道和痰盂，更換避污膜；更換手套、洗手或手消毒。⑥擦拭消毒治療區(qū)域所有接觸面，更換三用槍工作尖并擦拭消毒與機身連接外，擦拭消毒吸唾管與管道接口處。103.現(xiàn)場查看（現(xiàn)場無患者以模擬操作方式考核）3.一次性無菌物品未“一人一用一棄”或醫(yī)療廢物未分類收集，一票否決?？芍貜?fù)使用器械、手機等存放不合理。-1.5運送方法錯誤-0.2手機使用后，踩腳踏控制板沖洗水踏<30秒-0.2治療后，未清潔吸唾管道和痰盂-0.2未更換避污膜-0.1未更換手套-1未洗手或消毒-0.5未擦拭消毒區(qū)域接觸面-0.5現(xiàn)場檢查和提問，其中一項錯誤。-0.54.全天診療結(jié)束后①牙椅水路的清洗消毒：沖洗水路2分鐘，獨立水源式牙椅或超聲波潔牙機水路保持干燥過夜。②吸唾管道、痰盂及其下水管道的清潔消毒，使用含氯消毒液1000毫升以上沖洗。③診室不存放污染器械過夜。④牙科綜合治療臺及其配套設(shè)施應(yīng)每日清潔、消毒、遇污染應(yīng)及時清潔、消毒。⑤從事潔牙、牙周治療等污染治療的醫(yī)護人員，每天更換工作服。⑥口腔診療過程中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理條例》及有關(guān)法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定進行處理。64.現(xiàn)場查看和提問4.檢查沖洗水路工具及操作指引、現(xiàn)場操作不合格者-1未使用消毒液清潔消毒痰盂及下水道-1查看現(xiàn)場，診室存放污染器械過夜-1醫(yī)療廢物未按章處理-1提問回答一處不正確-1口腔診療器械的清洗、消毒、滅菌1.從事口腔診療器械的消毒人員必須培訓(xùn)上崗。口腔?？谱o理人員應(yīng)定期參加市級及以上的培訓(xùn)學(xué)習(xí)。21.查看記錄1.消毒人員未經(jīng)培訓(xùn)-1查培訓(xùn)計劃等，未定期派人員參加市級或以上的培訓(xùn)-12.口腔器械處理原則①進入病人口腔內(nèi)的所有診療器械，必須達到“一人一用一消毒或滅菌”的要求。㈡從事器械清洗、消毒及滅菌的工作人員，須做好個人防護。③盡量將可重復(fù)使用的器械保濕存放于密閉盒內(nèi)送消毒供應(yīng)室集中處理，口腔科內(nèi)設(shè)清洗消毒間處理部分器械，如手機、根管擴大針等。④盡量選用紙塑式獨立包裝。所有口腔診療器械，首選高壓蒸汽滅菌。對不能進行高壓蒸氣滅菌的器械可采用環(huán)氧乙烷、等離子體、化學(xué)浸泡等方法進行消毒滅菌。⑤快速壓力蒸汽滅菌方法可不包括干燥程序，快速裸露滅菌者，一經(jīng)打開使用，有效期不得超過4小時：布類包裝保存期為一周；紙塑獨立包裝者，有效期為6個月。⑥技工室內(nèi)的灌模區(qū)潔污分明，灌模流程從污到潔。模型處理操作指引有清晰的消毒隔離要求。⑦滅菌過程必須按照《消毒技術(shù)規(guī)范》的要求進行工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測和生物學(xué)監(jiān)測。采用快速壓力蒸汽滅菌器做裸露滅菌時應(yīng)當(dāng)對每次滅菌進行工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測，并定期進行生物學(xué)監(jiān)測。8查看現(xiàn)場及記錄2.①不符合要求不得分②未做好個人防護-0.5③物品未按要求送供應(yīng)室和清洗消毒間處理-1④包裝和滅菌方式選擇不正確-1⑤抽查滅菌后物品，發(fā)現(xiàn)過期或包裝破損一項-1，⑥灌模區(qū)潔污交叉-0.4無消毒隔離模型的操作指引-0.2⑦抽查滅菌監(jiān)測無工藝監(jiān)測記錄-0.5/爐，無化學(xué)監(jiān)測記錄-0.5/包，生物監(jiān)測缺一月-1（分數(shù)扣完為止，但有缺陷項目應(yīng)作完整記錄）3.根據(jù)口腔診療器械的危險程度及材質(zhì)特點，選擇適宜的消毒或者滅菌方法①接觸病人傷口、血液、破損粘膜或者用于侵入性治療或介入無菌組織的各類口腔診療器械為高危險性器械，使用前必須達到滅菌標(biāo)準(zhǔn)。包括一次性器械、物品及可重復(fù)使用器械，如：撥牙器械，手術(shù)器械。根管治療器械，牙周治療器械，敷料，手機、車針、口鏡，探針，牙用鑷，玻板，調(diào)拌刀等。一次性器械或耗材如介入導(dǎo)管、植入耗材、牙周敷料等屬高危險性器械，供應(yīng)商應(yīng)以無菌形式提供，貯存過程按無菌物品要求貯存。5現(xiàn)場查看全程檢查高危險性器械、滅菌流程錯誤，器械未達滅菌標(biāo)準(zhǔn)。一票否決抽查滅菌后器械發(fā)現(xiàn)殘留污物或銹跡-2/例無菌耗材保存不合理-1②接觸病人完整粘膜、皮膚的口腔診療器械為中危險性器械，使用前必須達到滅菌標(biāo)準(zhǔn)或高水平消毒標(biāo)準(zhǔn)。包括：一次性使用牙科材料、開口器、吸管、橡皮障及附件，測量儀掛鉤，銀汞輸送槍，三用槍噴頭，正畸科、修復(fù)科器械，取模托盤等。以上器械盡量采用滅菌方法處理。保持消毒或清潔、干燥狀態(tài)。③只接觸干凈的、完整皮膚的器械或設(shè)備，為低危險性器械，保持消毒或清潔、干燥狀態(tài)，如漱口杯。(5)不得使用過期的牙科材料及藥品現(xiàn)場查看使用前的中危險性器械未達消毒標(biāo)準(zhǔn)-2滅菌或消毒后中危險器械保存不合理-1使用過期的牙科材料及藥品-24.特殊口腔診療器械的清洗、滅菌方法。（1）牙科手機：手機的使用為“一人一機一滅菌”，手機撤離牙椅前空轉(zhuǎn)排水汽30秒。根據(jù)牙科手機結(jié)構(gòu)和使用的特殊性，其清洗、消毒滅菌程序為：①清洗：器械使用后及時用流動水清洗外表面，采用機械清洗或超聲清洗或手工刷洗，然后用壓力水沖洗內(nèi)腔。污染較重時，可加酶浸泡。②干燥：高壓氣槍吹干內(nèi)腔及外表面或機械烘干。③內(nèi)腔注油、養(yǎng)護：手工或機械注油，保證足夠的內(nèi)腔沖洗與注油時間。④包裝：盡量采用獨立紙塑包裝，貼標(biāo)簽注明滅菌日期；特殊情況下采用快速滅菌，可裸露不包裝；⑤滅菌：壓力蒸汽滅菌。⑥貯存：使用快速滅菌法滅菌的物品應(yīng)盡早使用。裸露滅菌的器械存放于無菌容器中備用，一經(jīng)打開使用，有效期不得超過4小時。采用國家許可的全自動清洗機清洗可將1-3步一次完成。15現(xiàn)場查看手機、潔牙手柄、各類根管器械未實行一人一用一滅菌，一票否決，操作不規(guī)范，-1分1、滅菌日期標(biāo)志不清-1分/每包，扣完為止2、滅菌不符合要求-10分3、貯存時間過期-5分/每包，扣完為止4、程序中每錯誤一項扣0.5分，扣完為止。5、未使用避污膜-0.5分6、送供應(yīng)室消毒物品無交接單-2（分數(shù)扣完為止，但有缺陷項目應(yīng)作完整記錄）（2）超聲波潔牙手柄：潔牙手柄為“一人一機一滅菌”物品，手柄表面及工作接口處用中性清潔劑和軟毛刷手工刷洗，流水下沖洗，吹干后擦拭消毒手柄外部，干燥后獨立紙塑包裝，預(yù)真空壓力蒸氣滅菌方法同手機。（3）小器械小器械包括各類根管治療器械（如拔髓針、擴大針等）、車針、超聲潔牙機工作尖、拋光磨頭、成型片夾、橡皮障夾等。使用后及時椅旁去污預(yù)清潔，帶蓋小容器加酶浸泡，密閉暫存，送供應(yīng)室或科室清洗間處理。小器械清洗、消毒、滅菌方法：流動水沖洗后，超聲波加酶清洗，流動水沖洗、干燥，或采用全自動熱清洗/消毒/干燥機、包裝，貼滅菌標(biāo)簽，高壓蒸汽滅菌。（4）特殊物品的消毒：光固化燈、X-線機、NITI根管機、根管長度測量儀、無痛麻醉機、超聲波潔牙機、口腔內(nèi)窺鏡等輔助治療儀與病人接觸部位及握持部位，應(yīng)使用防污膜覆蓋，一人一更換。防污膜破損污染用消毒劑擦拭消毒。(5)送供應(yīng)室消毒物品應(yīng)有交接單口腔感染控制的管理與監(jiān)控1.組織結(jié)構(gòu)：科內(nèi)有醫(yī)院感染控制小組，小組人員職責(zé)、分工明確，有工作計劃，有工作記錄。4.51.查看文件及記錄1.無醫(yī)院感染控制小組-1.5各組職責(zé)明確，缺一項-0.5人員未按要求配置-0.5無工作計劃及工作記錄，缺一項-0.52.相關(guān)政策法規(guī)的培訓(xùn)：貫徹衛(wèi)生部下發(fā)的相關(guān)文件及學(xué)習(xí)記錄。①衛(wèi)生部文件《消毒技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院感染管理辦法》②《醫(yī)療機構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》（2005年5月）③《醫(yī)務(wù)人員艾滋病毒職業(yè)暴露防護工作指導(dǎo)原則》（試行）衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]108號2.52.查看文件及記錄2.查看文件及學(xué)習(xí)記錄，缺一項（共四項）-0.53.建立健全規(guī)章制度及操作指引①口腔感染控制業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度②標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防制度，個人防護制度，洗手制度，已知傳染病患者的特殊防護制度和措施③一次性無菌物品管理制度，口腔專科消耗性器材的控感管理制度④重復(fù)使用器械的感染控制管理制度，口腔診療器械消毒滅菌質(zhì)量監(jiān)控制度，滅菌監(jiān)控制度⑤診療中感染控制制度⑥診療區(qū)域環(huán)境消毒管理制度，每日、每周、每月環(huán)境消毒制度⑦職業(yè)暴露處理及暴露后預(yù)防制度，銳器管理制度⑧綜合治療臺消毒制度，水路消毒制度（過濾水路的維護制度），下水道消毒制度⑨環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測制度⑩化學(xué)消毒劑使用與監(jiān)測制度eq\o\ac(○,11)醫(yī)療廢物管理制度eq\o\ac(○,12)特殊器械、材料的消毒滅菌制度：手機、模型（陰模、陽模）的消毒制度eq\o\ac(○,13)口腔?？漆t(yī)院應(yīng)提供：醫(yī)院感染報告制度，醫(yī)院感染漏報獎懲制度。63.查資料及現(xiàn)場查看3.規(guī)章制度不健全，一項-0.5缺操作指引或工作流程，一項扣0.2（扣完為止）4.職業(yè)暴露防護如發(fā)生銳器傷，應(yīng)立即按照“銳器傷處理程序”執(zhí)行，即急救、消毒、報告登記。然后進行緊急血液測試與報告；職業(yè)暴露于HBV、HIV陽性者，急救、消毒、報告登記后，24H進行緊急血液測試由相應(yīng)專家指導(dǎo)進行相應(yīng)的暴露后預(yù)防用藥，遵循《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導(dǎo)原則》執(zhí)行。74.現(xiàn)場提問4.提問醫(yī)護人員各一名銳器傷處理程序回答不全面，缺一要點-1分《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導(dǎo)原則》相關(guān)知識，回答錯誤一項-1分注：1、治療室接觸范圍表面包括：治療燈開關(guān)，X-光機，重復(fù)使用的托盤，牙科治療椅，抽屜把手，治療椅旁的電腦，桌面，水龍頭開關(guān)，筆，門把手，電話，筆等等。重點科室院感管理質(zhì)量評估細則—內(nèi)窺鏡室評估項目評估要素分值評估方法評分標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)制度及培訓(xùn)要求1.規(guī)章制度健全。2.從事內(nèi)鏡清洗消毒的工作人員應(yīng)具備內(nèi)鏡清洗、消毒、滅菌等方面的知識，并接受了相關(guān)的醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)，新上崗人員必須參加崗位培訓(xùn)，有記錄。101.查衛(wèi)生部《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》（2004年版）、本科的消毒隔離措施、內(nèi)鏡包括軟式內(nèi)鏡（胃鏡、腸鏡、支氣管鏡等）或/和硬式內(nèi)鏡（腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、腦室鏡、膀胱鏡、宮腔鏡等）清洗消毒滅菌操作規(guī)程等相關(guān)規(guī)章制度資料。2.查培訓(xùn)記錄，現(xiàn)場提問醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)情況與相關(guān)知識掌握情況。1.隨機抽查兩項制度,制度不健全每處扣1分。2.培訓(xùn)不符合要求（未參加、無記錄、未掌握等）每處扣1分。布局設(shè)施要求1.布局合理，清洗消毒室獨立設(shè)置，標(biāo)識明確。清洗消毒室面積應(yīng)滿足清洗設(shè)施放置及使用需要。滅菌后硬式內(nèi)鏡的診療應(yīng)在達到手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)域內(nèi)進行，若有連臺手術(shù)必須具備同等數(shù)量內(nèi)鏡或配備快速內(nèi)鏡滅菌器。2.內(nèi)鏡及附件數(shù)量配置充足，以保證每日使用周轉(zhuǎn)。3.配有專用流動水清洗消毒槽（四槽或五槽）。有負壓吸引器、超聲清洗機、高壓水槍、干燥設(shè)備、計時器，水過濾器及清洗必要用品。有通風(fēng)及洗手設(shè)施。不同部位的清洗、消毒設(shè)備分開。201.現(xiàn)場查看布局與標(biāo)識，軟、硬式內(nèi)鏡診療功能區(qū)域劃分明確。2.現(xiàn)場查看內(nèi)鏡配置與工作量是否比例合理。3.現(xiàn)場查看。1.未獨立設(shè)置清洗消毒室扣5分；硬式內(nèi)鏡未在達到手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)域內(nèi)進行診療扣10分；其他不符合要求每項扣0.5分。2.內(nèi)鏡及附件配置不能滿足工作量需求扣2分。3.清洗裝置配置不達標(biāo)每少一件扣0.5分；洗手設(shè)施不符合要求扣0.5分。其它不符合要求每處扣0.5分。管理要求1.不同部位內(nèi)鏡的診療工作分室或分時間段進行。2.軟式內(nèi)鏡必須達到高水平消毒。硬式內(nèi)鏡必須達到滅菌。凡穿破粘膜的內(nèi)鏡附件必須達到滅菌。一次性附件嚴(yán)禁重復(fù)使用（如活檢鉗、注射針等）。3.內(nèi)鏡及附件的清洗應(yīng)使用流動水，消毒時間應(yīng)使用計時器控制，消毒槽必須加蓋4.每日診療前內(nèi)鏡需再次進行浸泡消毒處理，沖洗干燥后方可使用。5.清洗、消毒、滅菌登記項目齊全，有每天使用前、結(jié)束后消毒記錄。6.清洗、消毒流程及方法符合要求，采用機器清洗、消毒的內(nèi)鏡須先按要求進行手工清洗。7.工作人員防護用品齊全，防護工作到位；醫(yī)療廢物處理符合要求。201.現(xiàn)場查看提問及查看工作記錄。2.查看并提問內(nèi)鏡的消毒方法與時間，現(xiàn)場檢查儲存內(nèi)鏡及附件是否符合要求。3.現(xiàn)場查看4.提問診療前是否消毒內(nèi)鏡并查看記錄。5.查看相關(guān)記錄。6.現(xiàn)場提問及查看工作記錄。7.現(xiàn)場檢查，提問及查看工作人員是否防護到位。1.未做到不同部位內(nèi)鏡的診療分室或分時間段進行扣2分。2.內(nèi)鏡沒達到消毒或滅菌處理要求扣3分，一次性附件重復(fù)使用扣5分。3.不符合要求，一處不達標(biāo)扣0.5分。4.每日診療前未對內(nèi)鏡進行再消毒處理扣1分，未沖洗干燥扣0.5分。