第六節(jié)兒科病史及體格檢查

第六節(jié)兒科病史及體格檢查2教學(xué)目的【掌握】?jī)嚎撇∈吩?xún)問(wèn)及體格檢查方法【熟悉】病史及體格檢查內(nèi)容【重點(diǎn)】?jī)嚎撇∈酚涗浐腕w檢方法【難點(diǎn)】

體格檢查，書(shū)寫(xiě)兒科病歷3兒科問(wèn)診的特殊性—可靠？無(wú)法表達(dá)或表達(dá)不確切—嬰幼兒；隱瞞病情—恐懼心理；夸大病情—希望引起醫(yī)生重視間接提供—可靠性受觀察能力、密切程度影響；供史者多—不同感受、不同時(shí)段。4病史內(nèi)容一般內(nèi)容(項(xiàng)目）主訴現(xiàn)病史既往史個(gè)人史家族史體格檢查專(zhuān)科檢查

輔助檢查初步診斷5,,6,,7,8兒科病史特點(diǎn)小兒常不能正確敘述病情，需通過(guò)成人向醫(yī)師表達(dá)觀察到的現(xiàn)象，因此往往是代主訴。小兒體檢不夠合作，要由耐心，檢查順序有其特殊性，注意不要遺漏和補(bǔ)充。小兒處于生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中，其疾病有其特殊性，其一些生理值和體格檢查正常值也和成人不同。9問(wèn)診定義：向患者及相關(guān)人員獲取病史資料，經(jīng)過(guò)綜合分析作出判斷的一種方法，是病史采集的主要手段。問(wèn)診的臨床意義問(wèn)診是獲得診斷依據(jù)的重要手段。問(wèn)診是了解病情的主要方法。問(wèn)診可為進(jìn)一步檢查提供線(xiàn)索。101.一般內(nèi)容患兒姓名、性別年齡生日記錄年齡時(shí)應(yīng)填寫(xiě)實(shí)足年齡：1個(gè)月內(nèi)寫(xiě)幾天，1歲內(nèi)寫(xiě)幾月，1歲以上寫(xiě)幾歲幾月出生地、職業(yè)家庭住址（詳細(xì)）、郵編及電話(huà)病史提供者（和患兒關(guān)系）、聯(lián)系人（家長(zhǎng)）入院日期、第幾次入院種族、可靠程度,,

姓名：現(xiàn)住址：性別：入院日期：年齡：（實(shí)足年齡，記錄日期：新生兒注明天數(shù)）病史陳述者及民族：可靠性：籍貫：家長(zhǎng)姓名：

1.一般內(nèi)容122.主訴病人感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀和體征及持續(xù)時(shí)間，即本次就診的最主要原因，簡(jiǎn)明扼要，＜20字主要癥狀（部位）及時(shí)間，與診斷相呼應(yīng)除非特殊情況（如白血病復(fù)發(fā)化療），避免以輔檢結(jié)果、疾病診斷代替癥狀若有幾個(gè)癥狀，應(yīng)按時(shí)間先后順序。要用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ),,2．主訴

病史提供者的語(yǔ)言概括：

（1）癥狀、體征（2）時(shí)間

例如：“間歇腹痛3天”

“持續(xù)發(fā)熱5天”

“發(fā)現(xiàn)黃疸兩周余”143.現(xiàn)病史病史主體部分抓住重點(diǎn)、圍繞主訴詳細(xì)確切描述發(fā)病全過(guò)程。分清主次，圍繞主要診斷（詳細(xì)、重要依據(jù)）鑒別診斷(陰性癥狀)無(wú)關(guān)項(xiàng)目少寫(xiě)治療及轉(zhuǎn)歸情況,,153.現(xiàn)病史發(fā)病情況時(shí)間、地點(diǎn)，起病緩急病因及誘因：有明顯原因的如外傷、中毒等

；誘因:氣候、環(huán)境、飲食。主要癥狀的特點(diǎn)及其演變情況準(zhǔn)確并具體描述每一個(gè)癥狀的發(fā)生發(fā)展及其變化（按時(shí)間順序記錄）如疼痛，應(yīng)該詢(xún)問(wèn)疼痛時(shí)間、性質(zhì)（絞痛、灼痛、脹痛、隱痛）、部位、程度、與飲食有無(wú)關(guān)系，有無(wú)放射、加重及緩解因素（如胃潰瘍，寒冷、刺激食物加重，進(jìn)食后緩解），陣發(fā)性還是持續(xù)性；是否有新癥狀出現(xiàn)。163.現(xiàn)病史伴隨癥狀主要癥狀以外的癥狀（如腰痛，是否伴隨尿頻、尿急、尿痛等，腹痛是否伴黃疸等）。發(fā)生的時(shí)間、特點(diǎn)、演變情況及與主要癥狀的關(guān)系。與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或和陰性資料等。發(fā)病后診治經(jīng)過(guò)是否診治，做過(guò)何種檢查，藥物、劑量、療程、療效等患病以來(lái)的一般情況精神狀態(tài)、食欲、體重改變、睡眠及大小便等情況與本病雖無(wú)關(guān)系，但在住院期間仍需給予治療的其他疾病等情況，應(yīng)在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。17簡(jiǎn)要病史男性,12歲,進(jìn)食后突發(fā)上腹痛6小時(shí)（5分）要求按照標(biāo)準(zhǔn)住院病歷要求，圍繞以上主訴，試述應(yīng)如何詢(xún)問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史的內(nèi)容

現(xiàn)病史采集示例18項(xiàng)目過(guò)程要求標(biāo)準(zhǔn)分

現(xiàn)病史

根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別診斷詢(xún)問(wèn)腹痛發(fā)作情況：部位及放射部位、性質(zhì)、程度0.75誘因（有無(wú)進(jìn)食油膩飲食或飲酒史）0.5是否伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱、黃疸、腹脹

0.5發(fā)病以來(lái)飲食、睡眠、大便和小便及體重變化，以了解全身一般情況。0.5診治經(jīng)過(guò)是否到醫(yī)院看過(guò)，作過(guò)哪些檢查？0.5治療用藥情況？0.5相關(guān)病史

膽道系統(tǒng)疾患史、胃炎和潰瘍病史0.5酒精性肝病史及藥物過(guò)敏史0.5問(wèn)診技巧

條理性差、不能抓住重點(diǎn)-0.25分沒(méi)有圍繞病情詢(xún)問(wèn)-0.25分問(wèn)診語(yǔ)言不恰當(dāng)、暗示性問(wèn)診-0.25分0.75現(xiàn)病史采集評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)194.既往史病人既往的健康狀況和疾病史急、慢性傳染病史。外傷、手術(shù)、意外事故史過(guò)敏史（對(duì)藥物、食物及環(huán)境因素）應(yīng)寫(xiě)明致敏原，發(fā)生時(shí)間和癥狀。輸血及血制品史對(duì)長(zhǎng)期應(yīng)用的藥物和可能成癮的藥物，應(yīng)注明藥名和使用情況記錄順序一般按年、月的先后排列。注意：過(guò)去患的疾病為本次相同：歸為現(xiàn)病史，如腎病綜合征、風(fēng)心病，高血壓，過(guò)去患的疾病與本次不同：歸既往史，如肺炎詢(xún)問(wèn)傳染病史應(yīng)列出具體疾病，病人對(duì)某些疾病是否傳染病不清楚。,,205.個(gè)人史母孕史出生史（G?P?，與家族史對(duì)應(yīng)）喂養(yǎng)史生長(zhǎng)發(fā)育史預(yù)防接種史無(wú)系統(tǒng)回顧,215.個(gè)人史1.母孕史母孕期健康飲食狀況，疾病及用藥情況。2.出生史包括第幾胎、第幾產(chǎn)（G?P?）

。分娩是否足月順產(chǎn)，出生時(shí)狀況，Apgar評(píng)分，及出生體重。幼兒、兒童一般不問(wèn)分娩史，但與分娩有關(guān)的疾病的需追問(wèn)分娩史。必要時(shí)可作有關(guān)疾病既往史記錄。3.喂養(yǎng)史母乳喂養(yǎng)還是人工喂養(yǎng)，添加輔食斷奶情況。幼兒、兒童尤其營(yíng)養(yǎng)性疾病和消化道疾病者需問(wèn)近期進(jìn)食情況，包括食品種類(lèi)、餐次、食量及有無(wú)偏食零食等不良習(xí)慣。4.生長(zhǎng)發(fā)育史什么時(shí)候能笑、抬頭、認(rèn)人、坐、立、走等。5.預(yù)防接種史是否接種了乙肝、卡介苗、百白破、麻疹等。226.家族史雙親的年齡、健康情況、職業(yè)、是否近親婚配等兄弟、姐妹的年齡和健康情況家族中（包括祖父母、外祖父母）有無(wú)與患者同樣的疾病，有無(wú)與遺傳有關(guān)的疾病，對(duì)已死亡的直系親屬要問(wèn)明死因與年齡。有些遺傳性疾病的家族史中還應(yīng)包括某些非直系親屬有無(wú)傳染病、腫瘤等病史家庭居住條件、環(huán)境等。,,23問(wèn)診注意事項(xiàng)在問(wèn)診過(guò)程中，要不斷地思考、分析、綜合，歸納患者所陳述的癥狀間的內(nèi)在聯(lián)系,分清主次、去偽存真，將患者的陳述加以歸納、整理，按規(guī)范格式寫(xiě)成病史。問(wèn)診順序問(wèn)診前的過(guò)渡性交談問(wèn)診一般由主訴開(kāi)始采取逐步深入進(jìn)行有目的、有層次、有順序問(wèn)注意時(shí)間順序：指主訴和現(xiàn)病史中癥狀或體征出現(xiàn)的先后次序。24問(wèn)診注意事項(xiàng)問(wèn)診時(shí)醫(yī)生的態(tài)度要誠(chéng)懇友善耐心與患者交談，細(xì)心聽(tīng)取患者的陳述避免重復(fù)提問(wèn)提問(wèn)時(shí)要注意系統(tǒng)性、目的性和必要性

注意及時(shí)核實(shí)病人陳述中不確切或有疑問(wèn)的情況。注意保護(hù)患者隱私要根據(jù)不同病人、不同情況采取封閉式提問(wèn)或開(kāi)放式提問(wèn)。25問(wèn)診注意事項(xiàng)對(duì)危重患者，在作扼要的詢(xún)問(wèn)和重點(diǎn)的檢查之后，應(yīng)立即進(jìn)行搶救詳細(xì)的病史與檢查可在病情好轉(zhuǎn)后再作補(bǔ)充，以免延誤治療對(duì)已采取的病史應(yīng)隨時(shí)予以補(bǔ)充或更正

問(wèn)診時(shí)應(yīng)注意簡(jiǎn)單、通俗，語(yǔ)速要慢，給病人留有足夠的思考、回憶時(shí)間，不要使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)等要注意病史的可靠性26體格檢查要點(diǎn)與患兒建立良好的關(guān)系，取得信任和合作。觀察患兒的精神狀態(tài)、對(duì)外界的反應(yīng)及智力情況。增加患兒的安全感：讓孩子與親人在一起，嬰幼兒可坐或躺在家長(zhǎng)的懷里檢查，檢查者順應(yīng)患兒體位。檢查時(shí)態(tài)度和藹，動(dòng)作輕柔，冬天時(shí)雙手及所用聽(tīng)診器胸件要溫暖；檢查過(guò)程中既要全面仔細(xì)，又要注意保暖，不要過(guò)多暴露身體部位以免著涼對(duì)年長(zhǎng)兒還要照顧他（她）們的害羞心理和自尊心。27體格檢查要點(diǎn)檢查的順序靈活掌握：嬰幼兒注意力集中時(shí)間短，在體格檢查時(shí)應(yīng)特別記住安靜時(shí)先檢查心肺聽(tīng)診、心率、呼吸次數(shù)和腹部觸診等易受哭鬧影響的部位，一般在患兒開(kāi)始接受檢查時(shí)進(jìn)行；容易觀察的部位隨時(shí)查，如四肢軀干骨骼、淺表淋巴結(jié)等；有刺激而患兒不易接受的部位最后查，如口腔、咽部等，有疼痛的部位也應(yīng)放在最后檢查。對(duì)急癥或危重?fù)尵炔±?，?yīng)先重點(diǎn)檢查生命體征或與疾病有關(guān)的部位，全面的體檢最好在病情稍穩(wěn)定后進(jìn)行，也可邊搶救邊檢查。防止交叉感染：壓舌板、工作衣、聽(tīng)診器、洗手等28體格檢查內(nèi)容1.一般測(cè)量（和外表）2.整體情況3.皮膚黏膜及淋巴結(jié)4.頭面部5.頸部6.胸部7.腹部8.脊柱和四肢9.二陰和外生殖器10.神經(jīng)反射29體格檢查：1.一般測(cè)量（和外表）一般測(cè)量：包括體溫、呼吸、脈搏、血壓、身長(zhǎng)、體重、頭圍、胸圍等。（1）體溫：①腋下測(cè)溫法。②口腔測(cè)溫法，用于神志清楚而且配合的6歲以上小兒。③肛門(mén)內(nèi)測(cè)溫法，1歲以?xún)?nèi)小兒、不合作兒童及昏迷、休克患兒可采用此方法。④耳內(nèi)測(cè)溫法：準(zhǔn)確、快速。體溫測(cè)試不少于5分鐘。（2）呼吸、脈搏：在安靜情況下計(jì)數(shù)（注意兒童正常值）（3）血壓：袖帶寬度應(yīng)為上臂長(zhǎng)度的2／3,30體格檢查各年齡小兒呼吸、脈搏（次數(shù)/分）

年齡呼吸脈搏呼吸∶脈搏新生兒40～45120～1401∶3＜1歲30～40110～1301∶3～1∶41～3歲25～30100～1201∶3～1∶44～7歲20～2580～1001∶48～14歲18～2070～901∶431體格檢查一般測(cè)量——（3）血壓不同年齡——不同寬度袖帶（應(yīng)為上臂長(zhǎng)度的1/2—2/3）。嚴(yán)重貧血、水腫及明顯低溫，可影響觀察結(jié)果。新生兒：心電監(jiān)護(hù)儀或簡(jiǎn)易潮紅法。小兒血壓正常值公式：收縮壓（mmHg）=80+（年齡×2）；舒張壓為收縮壓的2/3。32體格檢查：1.一般測(cè)量（和外表）體重：準(zhǔn)確測(cè)量身長(zhǎng)：3歲前用量板測(cè)量發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)狀況神志、病容、表情、營(yíng)養(yǎng)狀況、體位、面色、呼吸等,33測(cè)體重34測(cè)身高體格檢查：2.整體情況

1.望神2.望色3.望形4.望態(tài)5.聲音6.氣味7.舌象8.脈象3536體格檢查：3.皮膚黏膜及淋巴結(jié)1.皮膚應(yīng)在明亮自然光線(xiàn)下檢查皮膚顏色，（有無(wú)蒼白、黃染、發(fā)紺、潮紅、皮疹、色素沉著等），注意毛發(fā)、觸摸皮膚彈性、皮下組織及脂肪的厚度、水腫及水腫性質(zhì)等。2.淋巴結(jié)觸診淺表淋巴結(jié)(耳后、枕部、頸部、腋窩及腹股溝)注意其大小、硬度、活動(dòng)性、有無(wú)壓痛正常小兒可捫到單個(gè)質(zhì)軟、狀似黃豆大小的淺表淋巴結(jié)，可移動(dòng)，無(wú)壓痛。,37體格檢查：4.頭面部1.頭顱頭顱大?。y(cè)頭圍）、形狀，頭圍；前囟大小及緊張度、有無(wú)凹陷或隆起；枕禿和顱骨軟化、血腫或顱骨缺損等。2.面部：特殊面容、眼距，鼻梁、雙耳位置和形狀等。3.五官情況眼：眼瞼有無(wú)浮腫、下垂眼結(jié)膜是否充血，角膜有無(wú)潰瘍及混濁，鞏膜有無(wú)黃染，瞳孔形態(tài)、大小、對(duì)光反射等鼻：觀察鼻形，注意有無(wú)鼻翼扇動(dòng)，鼻分泌物及鼻通氣情況,38體格檢查：4.頭面部五官情況耳：耳廓有無(wú)畸形；外耳道有無(wú)膿性分泌物，有無(wú)癤腫；提耳時(shí)有無(wú)疼痛，乳突有無(wú)壓痛口腔：口唇有無(wú)蒼白、干燥、紫紺及口角糜爛或皰疹；口腔粘膜、牙齦、舌及咽部有無(wú)充血、潰瘍、粘膜斑；有無(wú)齲齒、楊莓舌、扁桃體腫大及鵝口瘡等注意兒童不同年齡特點(diǎn),39體格檢查：5.頸部柔軟或強(qiáng)直觀察有無(wú)斜頸、短頸等甲狀腺是否腫大，有無(wú)頸靜脈充盈氣管是否居中,,40體格檢查：6.胸部（胸肺）1.胸廓胸廓形態(tài)有無(wú)異常，如雞胸、漏斗胸、桶狀胸、串珠肋、肋緣外翻呼吸型（腹式、胸式、胸腹式）有無(wú)心前區(qū)隆起及呼吸運(yùn)動(dòng)異常2.乳房3.肺部視診：呼吸頻率、深度、節(jié)律；有無(wú)呼吸困難及三凹征觸診：雙側(cè)語(yǔ)顫有無(wú)增強(qiáng)、減弱及摩擦感叩診：是否為清音，有無(wú)濁音及實(shí)音聽(tīng)診：呼吸音增強(qiáng)或減弱，有無(wú)干、濕性羅音及摩擦音,41體格檢查：4.心臟1.視診：有無(wú)心前區(qū)隆起（正常小兒搏動(dòng)范圍在2～3cm2內(nèi)，肥胖兒則看不到），心尖搏動(dòng)是否彌散，心臟搏動(dòng)的性質(zhì)及位置

2.觸診：心尖搏動(dòng)的位置、震顫；3.叩診：<3歲小兒只叩左右界；判斷結(jié)果時(shí)需結(jié)合年齡特點(diǎn)，注意上下一致（左界2歲內(nèi)在第四肋間左鎖骨中線(xiàn)外0.5cm～1cm處，5歲后在左鎖骨中線(xiàn)內(nèi)0.5cm處）4.聽(tīng)診注意心音強(qiáng)弱，心率快慢和心律是否整齊。心臟有雜音時(shí)，注意雜音的性質(zhì)、響度、部位及傳導(dǎo)方向等。新生兒心音呈鐘擺律，2歲后逐漸接近成人，學(xué)齡兒童常聽(tīng)到功能性雜音或竇性心律不齊，P2>A2,42體格檢查各年齡小兒心界年齡左界右界＜1歲左乳線(xiàn)外1~2cm沿右胸骨旁線(xiàn)1~4歲左乳線(xiàn)外1cm右胸骨旁線(xiàn)與右胸骨線(xiàn)之間5~12歲左乳線(xiàn)上或乳線(xiàn)內(nèi)0.5~1cm接近右胸骨線(xiàn)＞12歲左乳線(xiàn)內(nèi)0.5~1cm右胸骨線(xiàn)43

體格檢查：7.腹部腹部注意檢查技巧、患兒表情、肝脾大小（正常嬰幼兒肝邊緣可在右肋下1～2cm處觸及）、腹股溝陰囊可復(fù)性包塊、隱睪及鞘膜積液等1.視診：有無(wú)腹膨隆、舟狀腹、胃腸型、蠕動(dòng)波及腹壁靜脈曲張；新生兒還應(yīng)檢查臍部，觀察有無(wú)出血、炎癥、滲出物或臍疝等,44

體格檢查：7.腹部腹部2.觸診：爭(zhēng)取小兒的合作;檢查者的手應(yīng)溫暖、動(dòng)作輕柔。檢查有無(wú)壓痛時(shí)主要觀察小兒表情反應(yīng)。正常嬰幼兒肝臟:肋緣下1~2cm處；6~7歲后不應(yīng)在肋下觸及。小嬰兒偶可觸及脾臟邊緣。3.叩診：正常除肝脾區(qū)呈濁音外，其余均為鼓音；當(dāng)腹水在1000ml以上時(shí)，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。注意叩診音的變化及肝脾大小。4.聽(tīng)診：腸鳴音是否正常，有無(wú)血管雜音,45

體格檢查：8.脊柱四肢9.外生殖器8.脊柱四肢注意有無(wú)畸形及軀干、四肢比例失調(diào)，有無(wú)佝僂病體征9.外生殖器,4646體格檢查：8.脊柱四肢有無(wú)畸形、軀干與四肢的比例和佝僂病體征，如“O”形或“X”形腿、手鐲、腳鐲樣變、脊柱側(cè)彎等。手、足指（趾）有無(wú)杵狀指、多指（趾）畸形等。4747體格檢查：9.二陰及外生殖器觀察有無(wú)畸形（如先天性無(wú)肛、尿道下裂、兩性畸形）、肛裂；女孩：有無(wú)陰道分泌物、畸形；男孩：有無(wú)隱睪、包皮過(guò)長(zhǎng)、過(guò)緊、鞘膜積液和腹股溝疝等。48各種畸形多指畸形外生殖器畸形腹部畸形49體格檢查：10.神經(jīng)系統(tǒng)原始反射：吸吮、擁抱、握持反射生后3～4月消失生理反射：腹壁、提睪和各種腱反射出生時(shí)不存在病理反射巴氏征2歲內(nèi)可陽(yáng)性布魯金斯基征、克尼格征新生兒可為弱陽(yáng)性,兒科病歷書(shū)寫(xiě)◆

注意：①新生兒可無(wú)提睪反射，面神經(jīng)征可為陽(yáng)性。②小于4個(gè)月小兒腹壁反射可不明顯。③生后數(shù)周內(nèi)跟腱反射亢進(jìn)，可有較短踝陣攣。④小于2歲小兒巴氏征陽(yáng)性，正常小兒生理性屈肌緊張，克氏征可陽(yáng)性，布氏征頭幾個(gè)月也可陽(yáng)性。⑤覓食反射生后3－4個(gè)月消失，腦發(fā)育不全可持續(xù)較久；握持反射生后3個(gè)月消失；擁抱反射生后3－4個(gè)月消失。51專(zhuān)科檢查專(zhuān)科檢查生命體征神志呼吸淋巴結(jié)、扁桃體心肺腹部神經(jīng)系統(tǒng),52體格檢查：兒童主要生理指標(biāo)呼吸脈搏

年齡分期呼吸脈搏新生兒（<28d）40-45120-140

嬰兒（<1y）30-40110-130

幼兒（<3y）25-30100-120

學(xué)齡前期（<7y）20-2580-100

學(xué)齡期（<F12yM13y）18-2070-90血壓(mmHg)

收縮壓：y*2+80

舒張壓：2/3收縮壓袖帶寬：1/2-2/3上臂（過(guò)寬偏低）53體格檢查：兒童主要生理指標(biāo)體重(kg)<6m：出生體重+月齡*0.77-12m：6+月齡*0.251-6y：y*2+7(8)7-12y：(y*7-5)/2身高(cm)出生50，1y75，2y85≥2y：y*6+77顱骨3-4M骨縫閉合，后囟：<6-8W，前囟：1-1.5y54體格檢查：兒童主要生理指標(biāo)牙齒出牙順序6m0011，9m2211，12m2222，18m3333，2y4444，2.5y55556-12y乳牙替換，12y第二恒磨牙，17-18y智齒頭圍出生32-34cm，3M/↑6cm，1y/↑12cm(46cm)2y/↑2cm(48cm)，2-15y/↑6-7cm胸圍出生32cm，1y：46cm，>1y：頭圍+年齡-1兒科病歷書(shū)寫(xiě)示范

兒科普通病歷

姓名：張慶菲現(xiàn)住址：河北省、武強(qiáng)縣、性別：女夢(mèng)村年齡：11歲入院日期：2004-9-110:30民族：漢記錄日期：2004-9-112:00籍貫：河北省病史陳述者：患兒之父，可靠武強(qiáng)縣家長(zhǎng)姓名：張和健

兒科普通病歷

主訴：陣發(fā)性腹痛7天，皮疹5天?，F(xiàn)病史：患兒7天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹痛，以臍周為重，呈陣發(fā)性，發(fā)作時(shí)較劇烈，伴嘔吐，每日約2-3次，非噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)腹瀉、發(fā)熱，至村衛(wèi)生院就診，診斷不詳，給予“氨芐青霉素（劑量不詳）靜點(diǎn)1/日”2天，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。5天前出現(xiàn)雙下肢及臀部皮疹，無(wú)嘔血、便血、齒齦出血。至武強(qiáng)縣醫(yī)院就診，檢查“血、尿常規(guī)及腹部B超均未見(jiàn)異?！保\斷不詳，給予“消炎、抗過(guò)敏藥（藥名、劑量不詳）靜點(diǎn)1/日”3天，療效欠佳，遂來(lái)我院就診，門(mén)診以“過(guò)敏性紫癜”收入院。兒科普通病歷

患兒自發(fā)病以來(lái)，食欲不振，精神、睡眠欠佳，大小便正常。個(gè)人史：出生史：患兒系孕足月順產(chǎn)第一胎，新法接生，無(wú)生后青紫、窒息。其母孕期體健，無(wú)用藥史及放射線(xiàn)接觸史。喂養(yǎng)史：生后母乳喂養(yǎng)，6個(gè)月添加輔食，1歲斷奶，現(xiàn)為普食，食欲欠佳，無(wú)偏食及異食癖。發(fā)育史：生后3個(gè)月會(huì)抬頭，6個(gè)月會(huì)坐，9月會(huì)爬，1歲會(huì)走；8個(gè)月學(xué)說(shuō)話(huà)；11個(gè)月會(huì)招手再見(jiàn)；現(xiàn)上小學(xué)五年級(jí)，學(xué)習(xí)成績(jī)良好。兒科普通病歷

預(yù)防接種史：按行預(yù)防接種卡介苗、乙肝疫苗、百白破三聯(lián)疫苗、麻疹疫苗、乙腦疫苗，接種后無(wú)不良反應(yīng)。既往史：既往體健。有磺胺類(lèi)藥物過(guò)敏史，對(duì)蝦過(guò)敏。無(wú)傳染病接觸史，無(wú)外傷、手術(shù)史，無(wú)中毒及輸血史。家族史：父母體健，非近親結(jié)婚。家族中無(wú)遺傳病及傳染病史。居住條件良好，經(jīng)濟(jì)狀況中等。

兒科普通病歷

體格檢查T(mén)36.8℃P80次/分R20次/分BP100/65mmHg體重36Kg身高150cm頭圍54cm胸圍71cm一般狀況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神欠佳，體位自動(dòng)，查體合作。皮膚和皮下組織：全身皮膚、粘膜無(wú)黃染、蒼白、色素沉著，雙下肢、臀部皮膚散在紫紅色出血點(diǎn)，略高出皮膚表面，壓之不褪色，兩側(cè)基本對(duì)稱(chēng)分布。皮膚彈性好，腹部皮下脂肪厚度約1.2cm。兒科普通病歷

淋巴結(jié)；全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭部：頭顱無(wú)畸形，頭發(fā)有光澤。眼：眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血、蒼白及水腫，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔正大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳：耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)分泌物，乳突區(qū)無(wú)壓痛。兒科普通病歷

鼻：鼻無(wú)畸形，鼻腔通暢、干燥，無(wú)分泌物，鼻中隔無(wú)偏曲。副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛?？冢嚎诖綗o(wú)發(fā)紺、蒼白，口腔粘膜光滑，無(wú)潰瘍及糜爛，咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸部：兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，無(wú)頸靜脈怒張及異常頸動(dòng)脈搏動(dòng)，頸無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺不大。胸部：胸部?jī)蓚?cè)對(duì)稱(chēng)，無(wú)畸形。兒科普通病歷

肺臟：望診：兩側(cè)呼吸動(dòng)度一致，腹式呼吸為主，呼吸節(jié)律規(guī)整，無(wú)三凹征。觸診：兩側(cè)語(yǔ)顫一致，無(wú)增強(qiáng)及減弱。叩診：兩肺叩清音，肺肝相對(duì)濁音界位于右鎖骨中線(xiàn)第Ⅴ肋間。聽(tīng)診：兩肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音。兒科普通病歷

心臟：望診；心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)不明顯。觸診：心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)位于左鎖骨中線(xiàn)內(nèi)0.5cm，未觸及震顫。叩診：心界不大，左界位于左乳線(xiàn)內(nèi)0.5cm，右界位于右胸骨線(xiàn)。聽(tīng)診：心率80次/分，節(jié)律齊，心音有力，未聞及雜音。兒科普通病歷

腹部：望診：腹平坦，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)腹壁靜脈曲張。觸診：腹軟，上腹部及臍周輕壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾未觸及。叩診：呈鼓音，無(wú)移動(dòng)性濁音。聽(tīng)診：腸鳴音正常存在，不亢進(jìn)。無(wú)血管雜音。兒科普通病歷

肛門(mén)及外生殖器：外陰發(fā)育正常，無(wú)畸形，肛門(mén)正常存在。脊柱及四肢：無(wú)畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)水腫。神經(jīng)系統(tǒng)：兩側(cè)肱二、三頭肌反射、膝腱反射均存在、不亢進(jìn)。布氏征、克氏征、巴氏征均陰性。

兒科普通病歷

病歷摘要患兒張慶菲，女，11歲，主因陣發(fā)性腹痛7天，皮疹5天于2004-9-1，10：30入院?；純?天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹痛，以臍周為重，呈陣發(fā)性，伴嘔吐，每日約2-3次，非噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無(wú)腹瀉、發(fā)熱。村衛(wèi)生院給予“氨芐青霉素”治療，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。5天前雙下肢及臀部出現(xiàn)皮疹，就診于縣醫(yī)院，查“血尿常規(guī)、腹部B超均未見(jiàn)異常”，給予“消炎、抗過(guò)敏”治療，療效不佳。自發(fā)病以來(lái)，食欲不振，睡眠欠佳，大小便正常。兒科普通病歷

患兒系孕足月順產(chǎn)第一胎，生后一般情況良好，母乳喂養(yǎng)，無(wú)偏食及異食癖，按時(shí)預(yù)防接種。既往史有磺胺類(lèi)藥物過(guò)敏史，對(duì)蝦過(guò)敏。父母體健，家族中無(wú)遺傳病及傳染病患者。兒科普通病歷

體格檢查T(mén)36.8℃P80次/分R80次/分BP100/65mmHg體重36Kg身長(zhǎng)150cm頭圍54cm胸圍71cm發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，查體合作。皮膚、粘膜無(wú)黃染，雙下肢、臀部皮膚散在紫紅色出血點(diǎn)，略高出皮膚表面，兩側(cè)基本對(duì)稱(chēng)分布。淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭顱、眼、耳、鼻無(wú)異常。咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓兩側(cè)對(duì)稱(chēng)，呼吸動(dòng)度一致，節(jié)律規(guī)整，語(yǔ)顫一致，兩肺叩清音，未聞及干濕性羅音。兒科普通病歷

心前區(qū)無(wú)隆起，無(wú)震顫，心界不大，心率80次/分，律整，未聞及雜音。腹平軟，上腹部及臍周輕壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，肝脾未觸及，叩鼓音，腸鳴音存在、無(wú)亢進(jìn)。雙下肢無(wú)水腫。雙側(cè)肱二、三頭肌反射、膝腱反射存在、不亢進(jìn)。布氏征、克氏征、巴氏征均陰性。

初步診斷：過(guò)敏性紫癜鄭曉

住院志住院號(hào)：280254患兒鄭毅鵬，男，4歲，漢族，家住石家莊市紅旗小區(qū)10-3-302，其母陳述病史，其父姓名為鄭小威。主因咳嗽5天，發(fā)熱2天于2