圍手術期護理課件

圍手術期護理常規(guī)---術前、術后護理常規(guī)溫

巍2014.6.41圍手術期的定義圍手術期：是指從確定手術治療時起到與此次手術有關的治療基本結束為止的一段時間，包括手術前期，手術期和手術后期三個階段。2手術能治療疾病，但也可能導致并發(fā)癥和后遺癥?；颊呓邮苁中g，要經(jīng)歷麻醉和手術創(chuàng)傷的刺激，機體處于應激狀態(tài)。任何手術都會使患者產(chǎn)生心理和生理負擔。因此，圍手術期護理旨在為患者提供身心整體護理，增加患者的手術耐受性，使患者以最佳狀態(tài)順利度過圍手術期，預防或減少術后并發(fā)癥，促進患者早日康復。3學習目標闡述手術前、后病人護理評估的主要內容并能進行護理評估學會提出手術前、后病人常見的護理診斷及醫(yī)護合作解決的問題能夠初步擬訂護理計劃，對手術前、后病人施行基本護理措施說出手術前、后病人相應的護理目標4手術前護理手術后護理5手術前護理6手術前護理（一）評估和觀察要點（二）操作要點（三）指導要點（四）注意事項7手術前護理——評估和觀察要點評估患者的病情、配合情況、自理能力、心理狀況。評估患者生命體征、飲食、睡眠、排便、原發(fā)病治療用藥情況、既往病史等。了解女性患者是否在月經(jīng)期。了解患者對疾病和手術的認知程度。擇期手術患者術前評估由責任護士在手術前24小時

內完成,急診手術患者術前評估在手術前1小時內完成,特殊情況除外。手術室護士負責手術中病人評估。8手術前護理——操作要點向患者及家屬說明術前檢查的目的及注意事項，協(xié)助完成各項輔助檢查。幫助患者了解手術、麻醉相關知識：可利用圖片資料、宣傳手冊、錄音、錄像或小講課等多種形式介紹有關知識，手術方式，麻醉方式等。向患者說明手術的重要性，術前、術中、術后可能出現(xiàn)的情況及配合方法。9手術前護理——操作要點做好術前常規(guī)準備，如個人衛(wèi)生、手術區(qū)域的皮膚準備、呼吸道準備、胃腸道準備、體位訓練等。根據(jù)手術需要，配合醫(yī)生對手術部位進行標記。做好身份識別標志，以利于病房護士與手術室護士進行核對。10手術前護理——指導要點1.呼吸功能訓練：根據(jù)手術方式，指導患者進行呼吸訓練，教會患者有效咳痰，告知患者戒煙的重要性和必要性。呼吸道準備①深呼吸運動：腹部手術訓練胸式呼吸；胸部手術訓練腹式呼吸。②指導病人學會有效咳嗽、排痰。③吸煙者勸其戒煙，術前兩周禁煙。④已有肺部感染者，使用抗生素；痰液粘稠者，加用霧化吸入、輔助排痰。⑤哮喘者，術前1日用地塞米松霧化吸入11手術前護理——指導要點咳嗽、咳痰自理能力訓練【操作方法】患者取坐位或半坐臥位。深吸氣一次，在吸氣末屏住呼吸3～5秒。然后爆發(fā)式呼氣，發(fā)“啊、哈”的聲音，用力將肺內深部的痰 液咳出來。平靜呼吸數(shù)次，再次咳嗽，重復6～8次，每日進行咳嗽咳痰練 習4～6次.12手術前護理——指導要點縮唇腹式呼吸自理能力訓練【操作方法】患者可采取立位、坐位或臥位等不同體位。先將全身放松，均勻呼吸3min。然后將一手放在前胸，另一手放在腹部感覺胸 腹的運動。閉合口唇用鼻子緩慢吸氣，放松膈肌，使腹部 鼓起。胸部前傾，口唇縮成吹口哨狀，收縮腹部，使 氣體通過縮窄的口唇緩慢呼出。呼氣與吸氣的時間比為2:1或3:1，每分鐘呼吸8-10次，每日鍛煉2次，每次10-20min13手術前護理——指導要點床上排泄：根據(jù)病情，指導患者練習在床上使用便器排便。體位訓練：教會患者自行調整臥位和床上翻身的方法，以適應術后體位的變化;根據(jù)手術要求訓練患者特殊體位，以適應術中和術后特殊體位的要求。飲食指導：根據(jù)患者病情，指導患者飲食。肢體功能訓練：針對手術部位和方式，指導患者進行功能訓練。14手術前護理——注意事項指導患者及家屬閱讀手術須知。對教育效果需進行評價：患者能否正確復述術前準備相關配合要點，能否正確進行功能訓練；護士應注意觀察患者情緒變化，評估患者有無焦慮狀態(tài)，焦慮是否減輕或消除。15手術前護理——手術前一日準備（1）皮膚準備：目的是徹底清潔皮膚，避免手術后傷口感染而影響愈合。協(xié)助病人剪指（趾）甲，手術前一日手術區(qū)域按備皮范圍剃去毛發(fā)，清潔皮膚。指導病人全身沐浴、洗頭。備皮前應檢查手術區(qū)皮膚是否完整，有無皮疹、破潰、感染等，備皮動作要輕，避免刮傷皮膚，同時要注意勿使病人受涼。16顱腦手術頸部手術整個頭部和頸部自下唇至兩乳頭連線，兩側至斜方肌前緣.17腹股溝和陰囊部手術腹上區(qū)手術自臍平至大腿上1/3前內側，兩側到髂嵴，包括外陰部自乳頭平線至恥骨聯(lián)合，兩側到腋后線，剃盡陰毛，清潔臍孔.18胸部手術上至鎖骨，下至臍平，前至對側鎖骨中線，后過背正中線會陰部及肛門手術上自髂前上棘，下到大腿上1/3，包括會陰及臀部。.19以切口為中心上下方20cm以上，一般多為整個肢體備皮修剪指（趾）甲四肢手術.20冬天注意保暖，防止受涼感冒；注意遮擋，保護病人的隱私；操作時繃緊皮膚，勿剃破皮膚，尤其是對皮膚松弛的老年人；剃毛時須以鋒利剃刀順著毛發(fā)生長方向剃，以免損傷毛囊，剃刀與皮膚表面呈45°，切忌刮破皮膚；備皮區(qū)域內如有炎癥應治愈后再手術；腹部手術應注意肚臍清潔，術前日用肥皂球、清水徹底清潔腹部及會陰部皮膚，徹底清除臍孔內的圬垢，手術晨用碘伏或

75%酒精消毒皮膚。陰囊、陰莖手術前，每晚用肥皂水清洗，溫水坐??；口腔手術術前3日，每次餐后用復方硼酸液漱口。備皮注意事項：.21手術前護理——手術前一日準備藥物過敏試驗：手術前1-3日根據(jù)術中及術后可能使用的藥物做好藥物過敏試驗并登記。過敏試驗陽性應在病歷上做醒目標記，并通知醫(yī)生。胃腸道準備：按手術部位、范圍及麻醉方式給予不同腸道準備。一般手術可于術前一日晨番瀉葉25克泡水飲用，晚間給予溫皂水灌腸，以排除糞便，避免手術麻醉后因肛門括約肌松弛，排便于手術臺造成污染，并可減輕術后腹脹和便秘。但對急診手術病人一律免予灌腸。常規(guī)術前12小時禁食，4-

6小時禁水，防止麻醉或手術過程中嘔吐物誤吸入氣管引起窒息或吸入性肺炎。結直腸手術要進行的特殊腸道準備。22手術前護理——手術前一日準備飲食：術前1日晚餐囑病人進清淡飲食，晚12時禁食，手術前

4—6小時禁水。病情觀察：測體溫、脈搏、呼吸、血壓，注意觀察病情變化。如有發(fā)熱、上呼吸道感染癥狀、手術區(qū)域或皮膚化膿感染、女病人月經(jīng)來潮等應及時與主管醫(yī)生聯(lián)系。配血：抽取血交叉根據(jù)不同手術情況，備好足夠量的血液制品。保證休息：護士要保持病室安靜、各項治療操作動作輕柔，為病人創(chuàng)造良好的休息睡眠環(huán)境。睡眠欠佳者可遵醫(yī)囑應用鎮(zhèn)靜藥。23手術前護理——術日晨準備手術前根據(jù)不同要求，更換清潔患服，為病人放置胃管和（或）尿管，并做必要的解釋工作。督促不需放置尿管的病人排空膀胱。病人應取下義齒、眼鏡、手表及發(fā)卡、擦去甲油，耳環(huán)、項鏈等飾物，交病人家屬妥善保管。術前半小時給予麻醉前用藥，將病歷、

X線片、CT片、MRI片及術中用藥等手術所需物品帶入手術室。24手術前護理——手術后用物準備根據(jù)不同部位手術要求，鋪好麻醉床，準備術后用物，如全麻護理盤、氧氣、吸引器、胃腸減壓器、引流帶

及監(jiān)護儀等。25護理措施—特殊準備營養(yǎng)不良：術前血清蛋白在30-35g/L需補充蛋白質飲食、低于30g/L靜脈注入血漿或人體蛋白脫水、水電解質紊亂：糾正水電解質紊亂腎疾?。汉侠砜刂频鞍踪|、鹽攝入、必要時透析，盡可能改善腎功能皮膚護理：預防壓瘡26護理措施—特殊準備心血管疾病降血壓，維持在一定水平，血壓過高的病人以上（160/100），應用降壓藥心率失常者，給予抗心率失常藥糾正貧血長期服用利尿劑或者長期低鹽飲食者，加強水電解質監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)、及時糾正急性心肌梗死6月內不行擇期手術，6月以上無心絞痛發(fā)作，在嚴密監(jiān)

測下施行手術心力衰竭者在心力衰竭控制3-4周后再手術27護理措施—特殊準備肝疾?。焊喂δ軗p害嚴重、瀕臨失代償者需控制后再手術必要時輸注葡萄糖增加肝糖原儲備術前血清蛋白在30-35g/L需補充蛋白質飲食、低于30g/L靜脈注入血漿或人體蛋白少量多次輸注新鮮血液，改善凝血功能有胸水、腹水者限制鈉鹽攝入、使用利尿劑28護理措施—特殊準備糖尿病術前血糖控制在5.6～11.2mmol/L

口服降糖藥患者繼續(xù)服至術前晚上服用長效降糖藥者術前2～3日停服禁食病人靜脈輸注葡萄糖加胰島素維持血糖輕度升高,靜脈

輸液時胰島素與葡萄糖的比例按1單位：5克給予29急診手術的準備1、立即禁食水，做皮膚準備，藥物過敏實驗。2、立即建立靜脈通路。

3、立即采集血尿標本。4、立即聯(lián)系手術室。30病例分析（圍手術期病人的整體護理）情境一王先生，72歲，農(nóng)民，上腹部隱痛不適8月，加重2月入院。半年前上腹部時時隱痛不適，伴反酸、噯氣，因擔心疾病花費，戶外活動減少，情緒低落，未去醫(yī)院診治。近2月來，上腹疼痛明顯，不能緩解，食欲下降、鄰居發(fā)覺其嚴重消瘦，勸其就醫(yī)。既往慢性支氣管炎史20年。查：T36.5℃，P82次/min，R20次/min，BP150/90mmHg；貧血貌，淺表淋巴結未發(fā)現(xiàn)腫大。有輕度肺氣腫體征，未

聞及干濕性羅音。心律齊，無雜音。上腹部壓痛，未捫及

腫塊，肝脾未觸及。X線鋇餐顯示胃底部癌腫。入院診斷：胃癌。31思考題你從現(xiàn)有資料上有哪些評估發(fā)現(xiàn)？為了更好地進行術前準備，還應該評估哪些內容？提出王先生當前的主要護理診斷或醫(yī)護合作性問題。對王先生的術前護理工作應從哪些方面展開？32（一）王先生護理評估的一般情況：72歲，農(nóng)民，半年前上腹部時時隱痛不適，伴反酸、噯氣，因擔心疾病花費，戶外活動減少，情緒低落，未去醫(yī)院診治。近2月來，上腹疼痛明顯，飲食不能緩解，食欲下降、鄰居發(fā)覺其嚴重消瘦。（二）王先生護理評估的身體狀況：近2月來，上腹疼痛明顯，飲食不能緩解，食欲下降、鄰居發(fā)覺其嚴重消瘦，勸其就醫(yī)。既往慢性支氣管炎史20年。查：T36.5℃，P82次/min，R20次/min，BP150/90mmHg；貧血貌，淺表淋巴結未發(fā)現(xiàn)腫大。有輕度肺氣腫體征，未聞及干濕性羅音。心律齊，無雜音。上腹部壓痛，未捫及腫塊，肝脾未觸及。X線鋇餐顯示胃底部癌腫。入院診斷：胃癌。1.王先生的護理評估33（三）王先生護理評估輔助檢查結果：T

36.5℃，P

82次/min，R

20次/min，BP

150/90mmHg；X線鋇餐顯示胃底部癌腫（四）王先生護理評估心理社會狀況342.為了更好地進行術前準備，你認為還應該評估哪些內容？還應該評估的內容包括：病人藥物過敏史用藥史手術史生活史、家族遺傳史等重要臟器的功能的檢查如心臟肝功能腎功能等353.請?zhí)岢鐾跸壬斍暗闹饕o理診斷或醫(yī)護合作性問題。(一)主要的護理診斷焦慮和恐懼營養(yǎng)失調知識缺乏潛在的并發(fā)癥（二）醫(yī)護合作性問題病人情緒穩(wěn)定營養(yǎng)得到改善病人在護理人員的幫助下完成術前準備364.對王先生的術前護理工作應從哪些方面展開？（一）術前一般準備深呼吸和有效咳嗽翻身練習排便練習術前12小時禁食 4小時禁飲術前放置胃管呼吸道準備：戒煙 抗生素治療呼吸道感染備皮備血（二）特殊病人的術前準備糾正營養(yǎng)不良糾正脫水、電解質紊亂和酸堿失衡控制血壓37手術后護理38手術后護理（一）評估和觀察要點。（二）操作要點。（三）指導要點。（四）注意事項。39手術后護理——評估和觀察要點了解麻醉方式、手術方式及術中情況。觀察意識狀態(tài)、生命體征及病情變化，觀察傷口敷料有無滲出、引流管的類型、位置、是否通暢，觀察引流液的顏色、性質、量，皮膚受壓情況等。觀察有無疼痛、發(fā)熱、惡心嘔吐、腹脹、呃逆以及尿潴留等常見的術后反應，并遵醫(yī)囑給予處理。40觀察要點（1）呼吸系統(tǒng)：由于麻醉藥物的作用，病人下頜關節(jié)部位的肌肉松弛，易發(fā)生舌后墜而阻塞氣道或是因痰液及口腔分泌物聚集在喉頭、氣管而阻塞氣道。病人未完全清醒前，一般在病人口腔放置導氣管以免舌后墜阻塞氣道，并有利于氣道內分泌物的吸出。護士應嚴密觀察病人的呼吸情況，評估病人的呼吸速率、深度及性質。淺慢的呼吸可能是呼吸困難的早期征象。待病人完全清醒并恢復吞咽反射后可拔除導氣管。41觀察要點（2）心血管系統(tǒng)：注意評估病人血壓的變化，脈搏的次數(shù)、強弱、規(guī)律以及次數(shù)和性質。病人血壓、脈搏、呼吸的變化能夠提示有無出血及休克征象。血管疾病手術后應觀察遠端動脈情況，及早發(fā)現(xiàn)有無血栓形成。如有下列情況須立即通知醫(yī)師，進行處理：①收縮壓下降大于20mmHg；②收縮壓低于80

mmHg；③每次測量血壓數(shù)值都逐漸降低5-10mmHg；④呼吸每分鐘超過30次或低于14次；⑤心率超過120次/分或低于60次/分。42觀察要點（3）泌尿系統(tǒng)：①留置尿管：注意尿袋內有無尿液。嚴格按照無菌操作原則傾倒尿

液，必要時記錄尿量。尿管位置不當、尿液渾濁有絮狀物及引流管

打折均可導致尿液排除不暢，發(fā)現(xiàn)問題及時查找原因,作出相應處理。長期留置尿管在拔除前應先夾閉，定時開放，已訓練膀胱括約肌的

功能，待恢復后可拔管。拔管后如果病人每次排尿量少且每隔15-30分鐘解出30-60ml尿液，表明有尿潴留。應再予保留導尿。如果能人主訴有尿頻、尿急、尿痛及排尿時燒灼感，可能有泌尿系感染，應急查尿常規(guī)，根據(jù)醫(yī)囑行必要處理；②未留置尿管：手術后6-8小時如果病人不能自解小便，應檢查病人恥骨聯(lián)合上緣膀胱是否脹滿，有無不適感。評估病人是否有尿潴留如果為尿潴留應先采取誘導方式，如聽流水聲，溫水沖洗會陰等。確實不能自解小便的病人，予以保留導尿，待膀胱括約肌功能恢復

后方可拔除尿管。43觀察要點（4）消化系統(tǒng)：如術后6小時無麻醉反應即可少量進水及流食。另外，由于腹部或盆腔手術病人腸蠕動的恢復需要數(shù)天時間，護士可詢問病人有無排氣及排便，并可用聽診器聽診腸鳴音來評估腸蠕動恢復情況。非消化道手術病人，可先進半流食，再進普食。消化道手術病人要根據(jù)醫(yī)囑嚴格掌握進食時間。指導病人進食高熱量、低脂肪、富含維生素、易消化的食物。在禁食輸液期間應根據(jù)病人輸液的量、成分，合理配制液體，嚴格按配伍禁忌原則及無菌操作要求，以保證準確及時的治療。對已進食而又缺少活動、每日液體攝人量低于1200rnl、以前有便秘的病人應注意評估有無便秘的發(fā)生。給子適當飲食指導，必要時給予緩瀉劑。如果出現(xiàn)大便不能自解，應根據(jù)情況給予緩瀉劑或甘油灌腸劑，以使干硬大便排出。44觀察要點（5）神經(jīng)系統(tǒng)：應注意觀察病人瞳孔大小，對光反射的強弱及意識的變化。及早發(fā)現(xiàn)病情變化。下丘腦的損傷可使病人的體溫、心率、血壓及水電解質情況發(fā)生變化，應及時通知醫(yī)生做必要的處理。脊髓手術病人應注意評估下肢感覺、運動的恢復情況。制定肢體功能鍛煉計劃，使病人及早康復。45觀察要點（6）引流管護理：外科手術病人經(jīng)常留有引流管，護士要明確各種引流管放置的位置及作用。妥善固定和保護引流管以保障引流通暢及引流的有效性，防止脫落。定時觀察引流物的顏色、性質及量。引流量大或顏色鮮紅須立即通知醫(yī)生。46觀察要點（7）傷口的護理：定時查看敷料，觀察是否有出血及不正常的分泌物，敷料被浸濕時要注意其顏色、性質及量，及時更換并做好記錄。手術后傷口疼痛給病人造成很大的痛苦，疼痛的原因與手術部位、創(chuàng)傷大小、病人年齡及對疼痛的耐受力、心理社會文化背景等有關。因此護士應正確評估傷口疼痛的性質、程度及持續(xù)時間，找出影響疼痛的因素，運用有效方法，減輕

或解除病人疼痛。如病人翻身咳嗽時應指導病人保護傷口、變

換舒適臥位等。目前對疼痛的正確認識是“病人無需忍受不必

要的疼痛，其有權利使自己免于疼痛。”因此對醫(yī)護人員而言，解除病人的痛苦非常重要。47觀察要點（8）心理護理：如果手術使病人喪失身體的某些部分，如乳房切除、截肢等；或造成外觀改變，如結腸造痿、開顱手術后偏癱、失語，病人會表現(xiàn)出各種不同的情緒反應。護士應鼓勵病人樹立信心，戰(zhàn)勝疾病。48手術后護理——操作要點根據(jù)患者手術和麻醉方式，采取正確的體位。①一般頭顱手術：抬高床頭15～30度；②頸、胸、腹部手術后，采取半坐臥位；③脊柱和臀部手術后采取俯臥位或仰臥位；④四肢手術后應抬高患肢，減輕腫脹和疼痛。觀察有無舌后墜、痰液堵塞氣道等情況。連接各種治療性管路，妥善固定，保持通暢;根據(jù)需要給予床檔保護和保護性約束。觀察并記錄病情變化。遵醫(yī)囑給藥控制疼痛，增進舒適。協(xié)助床上翻身、叩背。并發(fā)癥的預防指導根據(jù)病情選擇適當?shù)娘嬍?。根?jù)患者的恢復情況進行術后康復指導，實施出院計劃。49手術后護理——指導要點根據(jù)病情指導患者適量活動，合理膳食。告知患者嚴格按醫(yī)囑服用藥物，如有疑問及時與醫(yī)師取得聯(lián)系。指導患者及家屬保護傷口、造（瘺）口及各引流管的方法。根據(jù)患者病情及手術方式，指導患者進行功能鍛煉。50手術后護理——注意事項從生理、心理、社會等方面為患者提供整體護理服務?？蛇\用患者經(jīng)驗分享、專題講座等多種教育手段講解術后配合的相關知識并對教育效果進行評價。51情境二入院第8日,王先生經(jīng)必要的術前準備在硬膜外麻醉下接受了胃癌根治術，3小時后病人回到病房。術中病人失血800ml，曾一度血壓下降為86/60mmHg，術中輸入乳酸林格液500ml，輸血1000ml，并使用過麻黃素和多巴胺。目前一瓶500ml

5%葡萄糖溶液正在靜脈滴入中。檢查：T37.6℃，P

90次/分，R22次/分，BP

112/80

mmHg；面色蒼白，意識清楚，精神萎靡；經(jīng)鼻留置一根胃管；心肺檢查無明顯異常，腹部切口有繃帶包扎，表面干燥，一根腹腔引流管從中引出。思考題;1.你作為責任護士，在接收病人時，除進行上述的檢查外，還應該做哪些工作？52按各種麻醉后常規(guī)護理。按外科術后一般護理。密切觀察患者有無腹脹及腸蠕動情況，待肛門排氣后嚴格執(zhí)行三六九飲食，即術后3d內禁食、6d內半量清流、9d內流質。

4．留置胃管的護理保持胃管負壓引流通暢，防止胃內容物及血塊堵塞管道。固定妥善，防止引流管扭曲、受壓及脫落。觀察引流液的顏色、性質及量，如引流出鮮紅色血液，每小時超過200ml者提示有活動性出血，應立即報告醫(yī)生及時處理。置胃管者，應每日給予口腔護理。若管腔堵塞用生理鹽水沖洗，胃手術者沖洗壓力宜低，每次20ml。腸蠕動恢復，肛門排氣后可拔除胃管。532.該病人當前評估中你有什么新發(fā)現(xiàn)？應該提出哪些護理診斷或醫(yī)護合作性問題？（一）護理診斷體液不足：與術中出血、失液或術后禁食等有關有感染的危險與手術呼吸道分泌物積聚、留置導尿管等有關系不舒適與創(chuàng)傷、術后切口疼痛有關活動無耐力知識缺乏自我形象紊亂（二）醫(yī)護合作問題病人獲得適當?shù)难a液，內環(huán)境穩(wěn)定病人無感染的發(fā)生，切口愈合良好病人獲得足夠的營養(yǎng)病人獲得適當?shù)男睦碜o理 緊張、焦慮情緒緩解病人掌握疾病康復的知識543.引流管的護理中應注意哪些問題？妥善固定，防止打折，避免脫出。保證胃管的通暢，定時沖洗、抽吸胃液。密切觀察胃液的顏色、性質、量，并做好記錄。55手術后并發(fā)癥的預防和護理手術后并發(fā)癥分為兩類：1、某些手術后所特有的并發(fā)癥2、多數(shù)手術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥56術后出血切口感染切口裂開※肺部并發(fā)癥※尿路感染※深靜脈栓塞手術后常見的并發(fā)癥57肺部并發(fā)癥（肺炎、肺不張、肺部感染）：肺不張的預防：指導病人深呼吸、有效咳嗽