十二指腸鏡相關(guān)感染及清洗消毒策略

十二指腸鏡相關(guān)感染及清洗消毒策略近幾十年來，內(nèi)鏡技術(shù)及內(nèi)鏡制作日趨成熟，并廣泛應(yīng)用于臨床和科研等。可重復(fù)使用的消化內(nèi)鏡再處理后導(dǎo)致的內(nèi)鏡相關(guān)感染備受關(guān)注，尤其是十二指腸鏡相關(guān)感染（DAI）。2022年美國急救醫(yī)學(xué)研究所（ECRI）發(fā)布的全球十大醫(yī)療技術(shù)危害指出，十二指腸鏡再處理不當導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員和患者暴露在危險之中。目前，國外指南均對十二指腸鏡再處理提出新的建議，然而并沒有指南對其具體流程和細節(jié)進行統(tǒng)一規(guī)范。因此，充分認識DAI及清洗消毒策略對規(guī)范十二指腸鏡再處理和降低DAI顯得尤其重要。一、十二指腸鏡相關(guān)感染途徑和病原菌十二指腸鏡本身結(jié)構(gòu)復(fù)雜（尤其是抬鉗器和凹槽等特定區(qū)域）,與多個工作部件和管腔相關(guān)聯(lián)，使得十二指腸鏡清洗消毒難度增加，導(dǎo)致DAI顯著增多。十二指腸鏡相關(guān)感染途徑分為內(nèi)源性傳播和外源性傳播。內(nèi)源性傳播又稱逆行感染，十二指腸鏡在通過口腔、食道和十二指腸的過程中會暴露于正常菌群和潛在病原體中，可能引入細菌到膽管或胰管中，從而導(dǎo)致DAI。特別是感染多重耐藥菌的患者會顯著增加DAI的發(fā)生風(fēng)險。外源性主要指再處理不徹底導(dǎo)致的病原菌感染。研究顯示，經(jīng)過高水平消毒后，十二指腸鏡檢測出微生物的比例依舊較高，DAI的發(fā)病率（定義為感染病例數(shù)與暴露污染內(nèi)鏡病例數(shù)之比）估計為12%~41%。研究顯示，經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）導(dǎo)致DAI的預(yù)估風(fēng)險是之前報告風(fēng)險的180倍，DAI發(fā)生率是胃腸鏡相關(guān)感染發(fā)生率的4倍左右，大約三分之一使用受污染的十二指腸鏡進行ERCP的患者發(fā)生DAI。DAI的常見病原菌包括肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、大腸桿菌和腸炎沙門菌等。盡管嚴格遵照目前的再處理流程進行清洗消毒，仍然會出現(xiàn)十二指腸鏡污染，并引發(fā)相關(guān)感染暴發(fā)。目前，十二指腸鏡清洗、消毒或滅菌的最佳方法仍未完全確定。二、國內(nèi)外指南對十二指腸鏡清洗消毒的建議國外指南均對十二指腸鏡再處理提出新的建議，目前國內(nèi)2016版《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)規(guī)范》尚未提及。日本清洗消毒指南指出，在清洗和消毒十二指腸鏡之前，必須取下先端帽；韓國清洗消毒指南強調(diào)十二指腸鏡微生物監(jiān)測的重要性；歐洲清洗消毒指南建議加強床旁預(yù)處理、取下先端帽、管道內(nèi)沖洗和十二指腸鏡再處理的培訓(xùn)等；2020年多學(xué)會指南要求根據(jù)廠家說明書對十二指腸鏡（例如抬鉗器通道、凹槽）的特定區(qū)域進行預(yù)處理，強調(diào)對十二指腸鏡手工清洗的重要性，指出全自動清洗消毒機（AER）可能無法對十二指腸鏡的抬鉗器管道進行有效消毒，應(yīng)手工操作。美國食品與藥物管理局（FDA）推薦了重新設(shè)計的十二指腸鏡，采用可拆卸的一次性先端帽，便于清潔時使用，并且有一個密封十二指腸鏡的提升裝置，有助于防止生物覆膜在提升線上和周圍堆積。2015年，F(xiàn)DA還發(fā)布了十二指腸鏡清洗消毒的補充建議，十二指腸鏡再處理中可以采用雙重高水平消毒、環(huán)氧乙烷氣體滅菌和液體化學(xué)滅菌等措施。然而研究顯示，雙重高水平消毒、環(huán)氧乙烷氣體滅菌和液體化學(xué)滅菌并沒有優(yōu)于單次高水平消毒；微生物培養(yǎng)和檢測已被證實可以用于十二指腸鏡再處理后的消毒效果評價，并降低感染風(fēng)險。三、十二指腸鏡清洗消毒的新建議根據(jù)前期經(jīng)驗，我們對十二指腸鏡清洗消毒提出了一些新的建議和意見。當消化內(nèi)鏡診療的部位限于消化道腔內(nèi)和黏膜層時，需進行高水平消毒。當消化內(nèi)鏡擬用于涉及黏膜下層或其深部的超級微創(chuàng)手術(shù)時，應(yīng)進行滅菌。對于十二指腸鏡、治療用的超聲內(nèi)鏡和膽胰管子鏡均須滅菌處理。十二指腸鏡再處理建議盡可能使用AER，但需徹底手工清洗。在預(yù)處理中，診療操作結(jié)束時內(nèi)鏡自患者體內(nèi)取出后立即在床旁開始實施。不及時的預(yù)處理將會導(dǎo)致生物膜形成，增加內(nèi)鏡徹底消毒或滅菌的難度；十二指腸鏡需根據(jù)制造商要求對抬鉗器、凹槽等特定區(qū)域進行預(yù)處理。預(yù)處理后的消化內(nèi)鏡應(yīng)及時轉(zhuǎn)運至再處理區(qū)域進行后續(xù)處理，若遇特殊情況內(nèi)鏡不能及時轉(zhuǎn)運（超過30min）時，應(yīng)使用專用的含酶保濕劑或保濕泡沫對內(nèi)鏡表面和內(nèi)部通道進行保濕處理。十二指腸鏡應(yīng)在每次再處理前進行測漏。手工清洗是消化內(nèi)鏡再處理過程中不可缺少或替代的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，具有十分重要的意義。在十二指腸鏡手工清洗過程中，需按照制造商的建議選擇清洗刷，刷子的長度和直徑應(yīng)完全匹配內(nèi)鏡通道以確保刷洗時和通道壁的充分接觸。有條件的單位，手工清洗中軟布、海綿或刷子等清洗工具應(yīng)使用一次性產(chǎn)品。十二指腸鏡均須嚴格進行滅菌，終末漂洗水應(yīng)采用純化水，純化水應(yīng)符合GB5749的規(guī)定。每日診療結(jié)束后須對儲存的消化內(nèi)鏡加用乙醇或異丙醇進行干燥；當存在朊病毒傳播風(fēng)險時，則不使用酒精進行干燥。研究表明，十二指腸鏡在不同再處理步驟中的污染率存在顯著差異，其中在干燥或儲存不當?shù)那闆r下，污染率最高，可以達到0.9%~32.2%。因此，十二指腸鏡應(yīng)徹底干燥內(nèi)鏡管道和外表面，以避免微生物生長導(dǎo)致二次污染。十二指腸鏡干燥后，按照專用內(nèi)鏡儲存柜制造商要求進行儲存（根據(jù)制造商要求垂直懸掛或盤放），取下各類按鈕和閥門單獨儲存。目前，最佳儲存時間尚未確定，建議每日診療前對消化內(nèi)鏡進行再處理。可重復(fù)使用的附件應(yīng)嚴格按照規(guī)程進行清洗、消毒以及滅菌，根據(jù)配件的類型，要根據(jù)每個制造商推薦的方法進行消毒或滅菌。配件從內(nèi)鏡中取出后，應(yīng)浸泡在清潔液中，用刷子和海綿擦拭均勻，清潔所有附件的內(nèi)部。滅菌前進行超聲波清洗，清除附著或卡在配件縫隙中的微小污染物。內(nèi)鏡清洗效果的監(jiān)測方法主要包括目測及儀器檢測。目測最直接，可使用肉眼、放大鏡或管道鏡等。應(yīng)在手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后、清洗后、滅菌或消毒前進行目視檢查，以評估內(nèi)鏡和附件的清潔度、濕度、外觀變化、缺失部件、組件的完整性和功能以及物理或化學(xué)損傷。在內(nèi)鏡再處理的各步驟之后，十二指腸鏡可利用探孔鏡觀察工作鉗道的內(nèi)部情況，監(jiān)測內(nèi)鏡清洗、消毒和干燥的質(zhì)量。經(jīng)探孔鏡監(jiān)測有問題的內(nèi)鏡須重新再處理。內(nèi)鏡消毒滅菌效果監(jiān)測不僅需要常規(guī)對滅菌劑進行濃度監(jiān)測，還需定期進行內(nèi)鏡的生物學(xué)監(jiān)測，以評估消毒的效果。消化內(nèi)鏡清洗消毒中心的所屬單位應(yīng)根據(jù)相關(guān)法規(guī)和衛(wèi)生標準的要求，組織消毒技術(shù)培訓(xùn)和考核，建立消毒技術(shù)培訓(xùn)和考核的記錄檔案，為培訓(xùn)合格的人員提供證書。特別是在十二指腸鏡的再處理中，需對洗消人員制定嚴格的培訓(xùn)和考核計劃，當考核合格后方可持證上崗。四、展望部分學(xué)者對十二指腸鏡再處理提出了新思路，包括一次性十二指腸鏡、生物負載測定、電解酸性水、汽化過氧化氫等離子體等，其臨床適用性還