護(hù)理文件書寫質(zhì)量督查表 （病房）

第一人民醫(yī)院護(hù)理部,,

護(hù)理文件書寫質(zhì)量督查表（病房）日期：,,

考核項目,考核要求,科室

,,,

"基本要求

",1.有書寫標(biāo)準(zhǔn)冊，并認(rèn)真執(zhí)行,

,2.書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整，字跡清晰，嚴(yán)禁刮、粘、涂等,

,3.按要求各欄目填寫齊全,

,4.書寫有誤，應(yīng)用雙線劃在錯字上，再將正確的寫在邊上,

,5.各種記錄除特殊規(guī)定外，均用蘭黑水筆,

,6.上級護(hù)理人員有審查修改下級護(hù)理人員病歷書寫的責(zé)任，修改時，應(yīng)注明修改日期、修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨,

"一般護(hù)理記錄單

",1．首頁由當(dāng)班護(hù)士在本班內(nèi)完成,

,2．首頁“評估”項目填寫齊全,

,3．各類健康指導(dǎo)按時完成，執(zhí)行者簽全名,

,4.各類高危評估單及時正確記錄，護(hù)士長簽名符合要求。,

,4．客觀記錄病人住院期間病情動態(tài)變化及護(hù)理過程，由當(dāng)班護(hù)士在本班內(nèi)完成記錄，須反映出病情觀察、護(hù)理或治療措施、效果,

,5．每次記錄均須注明日期，時間并簽全名,

,"6．I級護(hù)理根據(jù)病情變化隨時書寫,病情穩(wěn)定每天記錄至少1次，II級和III級護(hù)理每周至少記錄一次，若有特殊病情變化應(yīng)及時記錄",

,7．有引流或特殊治療、護(hù)理措施者須根據(jù)醫(yī)囑及實際情況準(zhǔn)確、及時記錄,

,8．患者如病情需要記錄“危重護(hù)理記錄單”或各種監(jiān)護(hù)記錄單時，須注明“詳見危重護(hù)理記錄單”或“詳見××監(jiān)護(hù)記錄單”,

,9．護(hù)士長每兩周全面審閱一次，如病人住院未滿兩周出院，護(hù)士長至少有一次審閱并寫日期和簽名,

體溫單,1.測量頻次按常規(guī)進(jìn)行,

,2.各項內(nèi)容填寫齊全,

醫(yī)囑單,1.重整長期醫(yī)囑、手術(shù)、分娩或轉(zhuǎn)科后整理醫(yī)囑時，有統(tǒng)一標(biāo)注格式,

,2.護(hù)士簽名完整、規(guī)范，字跡清晰,

轉(zhuǎn)運(yùn)單,1.楣欄填寫完全，字跡工整、無涂改,

,2.特殊物品及影像學(xué)資料交接須注明名稱和數(shù)量,

,3.病史資料必須交接，并要求各類檢查記錄單完整無誤,

,4.轉(zhuǎn)運(yùn)單填寫及時、正確、完整,

告病員書,填寫完整、清晰，簽全名,

健康宣教單,填寫完整、清晰，簽全名,

危重護(hù)理記錄單,1、每班須有日期時間，體溫、脈搏、呼吸和血壓的記錄，及反映病情的動態(tài)觀察、護(hù)理措施與效果,

,2、脈搏、呼吸每小時記錄、體溫、血壓視醫(yī)囑及相關(guān)要求記錄,

,3、一切治療、護(hù)理都要記錄時間，具體到時、分,

,4、根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間病情變化、護(hù)理措施和效果等進(jìn)行客觀記錄,

,5、每次記錄書寫后簽名，字跡清楚,

,6、應(yīng)有實際出入量小結(jié)等。用藍(lán)黑水筆書寫，當(dāng)班護(hù)士在兩條橫線中簽名,

,7。根據(jù)醫(yī)囑與患者實際病情實施護(hù)理，“病?！贬t(yī)囑須注明,

,8、