醫(yī)療請(qǐng)示報(bào)告制度

醫(yī)療請(qǐng)示報(bào)告制度凡出現(xiàn)下列情況，科主任必須及時(shí)向醫(yī)院有關(guān)職能科室（總值班）或院領(lǐng)導(dǎo)請(qǐng)示報(bào)告：一、突然同時(shí)接收大批傷員（如嚴(yán)重工傷、重大交通事故、大批中毒等）、甲類傳染病及必須動(dòng)員全院力量搶救時(shí)；二、凡重大手術(shù)、重要器官切除、截肢、首次開(kāi)展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)和自制藥品首次臨床應(yīng)用時(shí)；增補(bǔ)、修改醫(yī)院規(guī)章和技術(shù)操作常規(guī)時(shí)；三、需要緊急手術(shù)面病員的家屬和單位領(lǐng)導(dǎo)不在時(shí)；發(fā)生醫(yī)療事故或嚴(yán)重醫(yī)療差錯(cuò)、糾紛，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品及成批藥品變質(zhì)時(shí)；四、收治涉及法律、政治問(wèn)題及有自殺跡象的病員時(shí)；收治副廳級(jí)以上干部及外賓時(shí)；五、病員死亡需要進(jìn)行尸體解剖時(shí)；六、科主任外出、休假、離開(kāi)工作崗位；七、醫(yī)務(wù)人員院外會(huì)診、手術(shù)；八、院外人員來(lái)院參觀、采訪、講學(xué)等；九、本院職工外出進(jìn)修、學(xué)習(xí)、參觀、考察等；十、凡因醫(yī)院技術(shù)、設(shè)備條件限制，對(duì)不能診治需轉(zhuǎn)院的病人，必須先請(qǐng)示科主任或上一級(jí)醫(yī)師，由科主任或上級(jí)醫(yī)師提出，報(bào)醫(yī)務(wù)科（總值班）或主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)方可轉(zhuǎn)院。醫(yī)務(wù)例會(huì)制度內(nèi)容：傳達(dá)上級(jí)醫(yī)政管理精神，研究、通報(bào)、布置和協(xié)調(diào)醫(yī)療及護(hù)理工作。參加人員：由分管醫(yī)療業(yè)務(wù)的副院長(zhǎng)主持，醫(yī)務(wù)科召集相關(guān)職能科室及各臨床、醫(yī)技科室的負(fù)責(zé)人參加。時(shí)間：原則上每月第二周周三下午召開(kāi)。處方權(quán)管理制度處方權(quán)給予對(duì)象：一、具備下列條件者，可給予相應(yīng)的處方權(quán)：經(jīng)注冊(cè)取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)的本院在職職工（不含外借人員）。1、新分配來(lái)我院工作的大學(xué)本科學(xué)歷以上畢業(yè)生，在臨床和部分功能輔助科室從事醫(yī)師工作試用滿一年，已通過(guò)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試者。2、有一定臨床經(jīng)驗(yàn)，取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)的進(jìn)修醫(yī)生，在本院工作3個(gè)月以上，經(jīng)所在進(jìn)修科室考核同意，可給予進(jìn)修期間處方權(quán)。3、受聘主治醫(yī)師以上職務(wù)者，視工作需要給予毒麻藥品處方權(quán)。4、以上條件外的特殊情況，辦理處方權(quán)由科室主任提出，醫(yī)務(wù)科審核并報(bào)主管院長(zhǎng)同意。二、處方權(quán)類別1、從事臨床工作者，給予臨床用藥處方權(quán)。2、從事醫(yī)技工作者，給予有關(guān)檢查診斷用藥處方權(quán)。3、從事麻醉工作者，給予本科室用藥處方權(quán)。三、處方權(quán)的辦理程序1、醫(yī)師處方權(quán)，由本人提出申請(qǐng)，經(jīng)考核合格后填寫(xiě)“醫(yī)師處方權(quán)簽名表”一式兩份，所在業(yè)務(wù)科室主任簽署意見(jiàn)，報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。特殊情況需經(jīng)主管院長(zhǎng)批準(zhǔn)。簽名表一份留醫(yī)務(wù)科備案，一份送藥劑科。2、毒麻藥品處方權(quán)的辦理程序同上。3、醫(yī)務(wù)科和藥劑科負(fù)責(zé)處方權(quán)的復(fù)核與注銷?；颊咧橥庵贫雀鶕?jù)國(guó)家有關(guān)法規(guī)，我院實(shí)行患者知情同意制度，具體要求如下：一、患者入院或急診留觀時(shí)，在避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果的情況下，應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢。二、患方應(yīng)指定一名代表（可以是患者本人）與醫(yī)方溝通病情，接受事前告知。三、對(duì)行動(dòng)不便或神志異常的住院或留觀患者，科室應(yīng)明確告知患方，我院醫(yī)護(hù)人員不能作為其生活監(jiān)護(hù)人，其生活監(jiān)護(hù)人應(yīng)由患方指定。四、以下特殊檢查、治療，應(yīng)就其必要性、操作方法、副作用及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)對(duì)患者或其家屬作事前告知：手術(shù)（含門(mén)診手術(shù)）、麻醉、輸血、化療、心梗溶栓治療、呼吸機(jī)治療、血液透析、異體材料植入、各種穿刺術(shù)、深靜脈插管、留置針、胰島素注射、氣管切開(kāi)、體外碎石以及胃鏡、腸鏡、CT增強(qiáng)掃描檢查等。五、住院或急診留觀患者使用貴重藥品或價(jià)格較貴的檢查治療，以及醫(yī)保患者使用三大目錄中乙類或自費(fèi)檢查治療項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)作事前告知。六、患者病重、病危時(shí)，應(yīng)對(duì)其家屬進(jìn)行告知，告知內(nèi)容包括病情、預(yù)后及搶救治療方案等。七、以上告知內(nèi)容，醫(yī)患雙方均應(yīng)簽署知情同意書(shū)，手術(shù)、麻醉、輸血、CT增強(qiáng)掃描使用碘造影劑采用專用知情同意書(shū)，其他項(xiàng)目采用醫(yī)院統(tǒng)一印制的通用知情同意書(shū)。首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度一、首診負(fù)責(zé)是指第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）對(duì)所接診的病人特別是對(duì)急、危、重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負(fù)責(zé)到底。二、首診醫(yī)師除按要求進(jìn)行病史、身體檢查、化驗(yàn)的詳細(xì)記錄外，對(duì)診斷已明確的病員應(yīng)積極治療或收住院治療；對(duì)診斷尚未明確的病員應(yīng)邊對(duì)癥治療，邊及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或邀請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。三、診斷明確須住院治療的急、危、重病員，必須及時(shí)收入院，如因本院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。四、如遇危重病員需搶救時(shí)，首診醫(yī)師首先搶救并及時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師、科主任（急診科主任）主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。五、對(duì)已接診的病員，需要會(huì)診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫(xiě)好病歷，體格檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會(huì)診及治療，不得只開(kāi)驗(yàn)單不作處理。醫(yī)療缺陷登記報(bào)告處理制度一、各科室均應(yīng)建立醫(yī)療缺陷登記簿，對(duì)所發(fā)生的醫(yī)療缺陷應(yīng)及時(shí)討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)。三、主任醫(yī)師查房（含科主任、副主任醫(yī)師，下同）1、主任醫(yī)師每周至少查房一次，檢查本科（組）所有患者情況，重點(diǎn)檢查危重、疑難、新入院、手術(shù)前后患者的情況，新入院患者48小時(shí)內(nèi)查房，危重患者隨時(shí)查房。2、查房時(shí)主要解決疑難病例，審查新入院、危重病員的診斷、治療計(jì)劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查治療。3、查房時(shí)應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、主管護(hù)士和有關(guān)人員參加，科主任查房時(shí)，護(hù)士長(zhǎng)和所有醫(yī)生均應(yīng)參加。4、查房前主管住院醫(yī)師應(yīng)準(zhǔn)備好病歷、各種檢查報(bào)告、影像學(xué)資料和相關(guān)檢查器材。5、查房位置如圖：床頭主任醫(yī)師住院醫(yī)師實(shí)習(xí)進(jìn)修醫(yī)師主治醫(yī)師床尾（護(hù)士長(zhǎng)及其他人員）6、查房程序及要求⑴由主管住院醫(yī)師匯報(bào)病情（要求不看病歷），包括姓名、性別、年齡等一般情況，及主訴、現(xiàn)病史、既往史及其它重要病史、體格檢查及輔助檢查陽(yáng)性結(jié)果、診斷治療情況，提出需要解決的問(wèn)題（要求突出中醫(yī)特色）。⑵主治醫(yī)師進(jìn)行補(bǔ)充檢查，并對(duì)病情和診療方案提出意見(jiàn)。⑶主任醫(yī)師根據(jù)情況作必要的檢查后，對(duì)患者的病情進(jìn)行綜合分析并作出指示，包括疾病特點(diǎn)、辨證分析、診斷依據(jù)、診斷和鑒別診斷、治療原則、進(jìn)一步檢查計(jì)劃、預(yù)后判定等，并引證中外文獻(xiàn)、介紹與患者病情有關(guān)的國(guó)內(nèi)外新進(jìn)展等。⑷向下級(jí)醫(yī)師提問(wèn)，扼要回答下級(jí)醫(yī)師提出的問(wèn)題。⑸檢查醫(yī)囑和病歷質(zhì)量，提出修改意見(jiàn)。⑹對(duì)病情穩(wěn)定的新初入院患者可作一般巡查。7、病區(qū)要有專人用專門(mén)記錄薄對(duì)主任醫(yī)師查房?jī)?nèi)容進(jìn)行記錄，主管住院醫(yī)師對(duì)主任查房的指示要及時(shí)執(zhí)行并在病歷上進(jìn)行記錄，主任審查后簽名。8、主任外出時(shí)，可指定其他醫(yī)師代查房并在查房記錄上簽名，不得作虛假記錄。病房管理制度一、病房實(shí)行護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，在科主任和主治醫(yī)師的協(xié)助下對(duì)病房進(jìn)行管理。二、護(hù)士長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)管理病房的財(cái)產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理，建立賬目，定期點(diǎn)數(shù)。如有遺失，應(yīng)查明原因并按規(guī)定處理。管理人員調(diào)動(dòng)時(shí)，要辦好交接班手續(xù)。三、病員所需被服、用具按基數(shù)發(fā)給，出院時(shí)清點(diǎn)交回。四、統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位應(yīng)擺整齊，固定位置，未經(jīng)護(hù)士長(zhǎng)同意，不得任意搬動(dòng)。五、保持病房衛(wèi)生清潔，每天打掃二次，每周大清掃一次。并注意通風(fēng)，禁止在病房吸煙。六、醫(yī)務(wù)人員必須穿工作服，著裝整潔，給病員進(jìn)行治療、處置時(shí)應(yīng)戴口罩及工作帽。七、各科必須建立“醫(yī)生值班交接班”、“醫(yī)療差錯(cuò)事故”、“實(shí)習(xí)進(jìn)修醫(yī)生”等項(xiàng)登記本，認(rèn)真做好記錄工作，以備定期檢查。八、病房?jī)?nèi)不得接待非住院病員，不會(huì)客，醫(yī)生查房、護(hù)士處置時(shí)一般不接私人電話。病員不得離開(kāi)病房。九、病員應(yīng)遵守作息時(shí)間，早晨6時(shí)前、晚上9時(shí)后及午睡時(shí)應(yīng)保持病房安靜，晚上熄燈后改開(kāi)地?zé)?。十、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視病員的思想工作。護(hù)士長(zhǎng)和經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)經(jīng)常聽(tīng)取病員的意見(jiàn)和要求，病區(qū)每月由護(hù)士長(zhǎng)召開(kāi)病員座談會(huì)一次，征求病員意見(jiàn)，宣傳衛(wèi)生常識(shí)、住院守則，表?yè)P(yáng)好人好事。各病區(qū)建立意見(jiàn)箱，廣泛征求病員意見(jiàn)，接受病員的監(jiān)督，使其協(xié)助做好病房的管理工作。門(mén)診病案、處方、檢查申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)規(guī)范一、門(mén)診病案1、門(mén)急診病案“初診記錄”書(shū)寫(xiě)有關(guān)要求（1）病員第一次就診或更換新病歷后第一次就診，按門(mén)診病歷首頁(yè)規(guī)定的格式和項(xiàng)目書(shū)寫(xiě)，不得撕掉或不寫(xiě)病歷首頁(yè)。急診就診時(shí)間記錄到分。不同病種首次就診，必須有“初步診斷”或“診斷”病名。（2）主訴：患者就診的主要癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間。要求重點(diǎn)突出，高度概括，簡(jiǎn)明扼要，不能用診斷代替主訴。（3）病史：記錄主癥發(fā)生的時(shí)間、病情的發(fā)展變化、診治經(jīng)過(guò)及重要的既往病史、個(gè)人史和過(guò)敏史等，急診患者還應(yīng)記錄重要用藥名稱及詳細(xì)用法。（4）體格檢查：記錄生命體征、中西醫(yī)檢查陽(yáng)性體征和有臨別意義的陰性體征，特別要注意舌象、脈象。記錄內(nèi)容可以簡(jiǎn)化，但不能空白。依據(jù)所記錄的望聞切診陽(yáng)性所見(jiàn)或主要體征，結(jié)合病史可以確立診斷者，可以不再記錄其它檢查內(nèi)容，但應(yīng)記錄與診斷相關(guān)的“未發(fā)現(xiàn)XX異常體征”等，如上呼吸道感染病員“心肺聽(tīng)診未發(fā)現(xiàn)異?！?。急診體格檢查書(shū)寫(xiě)要求同住院病歷。（5）實(shí)驗(yàn)室檢查：記錄就診時(shí)已獲得的有關(guān)檢查結(jié)病員無(wú)望聞切診陽(yáng)性所見(jiàn)或異常體征時(shí)，應(yīng)在檢查項(xiàng)目中記錄已有或能立刻取得的與診斷有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室等檢查結(jié)果；如不能立刻取得結(jié)果，則應(yīng)在檢查項(xiàng)目中記錄已申請(qǐng)檢查的項(xiàng)目名稱。（6）診斷：應(yīng)同時(shí)書(shū)寫(xiě)中醫(yī)診斷與西醫(yī)診斷，中醫(yī)診斷包括疾病診斷與證候診斷。某些情況下，西醫(yī)診斷還不能確立時(shí)，應(yīng)在疑似病名后打“？”。術(shù)科某些病種無(wú)證可辨者，可以不寫(xiě)證型。（7）處理：包括中醫(yī)論治、西醫(yī)治療、進(jìn)一步的檢查項(xiàng)目以及飲食起居宜忌、隨診要求、注意事項(xiàng)等。其中中醫(yī)論治應(yīng)記錄治法、方藥、用法等；西醫(yī)治療記錄具體用藥、劑量、用法等。急診初診記錄除上述內(nèi)容處，還應(yīng)記錄有關(guān)急診檢查項(xiàng)目及結(jié)果；西醫(yī)治療的有關(guān)診療措施；急診搶救的措施、實(shí)施時(shí)間；護(hù)理原則以及向家屬交待病情后家屬的書(shū)面意見(jiàn)。2、門(mén)診復(fù)診記錄應(yīng)記錄以下內(nèi)容：（1）前次診療后的病情變化、簡(jiǎn)要的辨證分析、補(bǔ)充診斷、更正診斷。（2）各種診療措施的改變及其原因。（3）同一醫(yī)師守方三次后需要重新謄寫(xiě)處方。（4）三次沒(méi)有確診或療效不佳者必須有上級(jí)醫(yī)師的會(huì)診意見(jiàn)。上級(jí)醫(yī)師的診療意見(jiàn)應(yīng)詳細(xì)記錄，并經(jīng)上級(jí)醫(yī)師簽字負(fù)責(zé)。3、急診病程記錄凡對(duì)在急診觀察的患者應(yīng)隨時(shí)書(shū)寫(xiě)急診病程記錄，要求同住院病案病程記錄。急診觀察患者離院時(shí)要記錄患者離院時(shí)病情、去向及隨診要求。自動(dòng)離院者要求有患者家屬簽字。二、處方（含門(mén)診、病區(qū)）處方書(shū)寫(xiě)有關(guān)要求每張?zhí)幏骄鶓?yīng)寫(xiě)明藥物名稱、劑型、用量與用法。（l）西藥處方，可按以下兩種方式書(shū)寫(xiě)：藥名及劑型、總量、用量和用法。如先鋒霉素Ⅳ膠囊0.125X18sig0.25tid②藥名及劑型、一次用量、用法及天數(shù)。如先鋒霉素Ⅳ膠囊0．25tidX3(天）西地蘭注射液0.4mgivst50%葡萄糖注射液40ml慢注（2）中成藥處方，原則上要求寫(xiě)明藥名及數(shù)量（瓶或合等）、用量和用法。非特別嚴(yán)格規(guī)定用量和用法的中成藥，允許寫(xiě)“遵醫(yī)囑用”。(3)外用藥（中藥、西藥）處方，應(yīng)寫(xiě)明外搽或外敷或薰洗等。除特別嚴(yán)格限定外，可以不寫(xiě)用量。2．緊接“R”后寫(xiě)處方，上方不留空行，下方余留空位時(shí)打“/”，以防非處方醫(yī)生人員擅自加寫(xiě)藥物。3、個(gè)別藥物修改，處方醫(yī)生在旁邊再簽名。修改藥物較多時(shí)，應(yīng)重新另寫(xiě)一張?zhí)幏健?、每次藥量，不應(yīng)超過(guò)中國(guó)藥典規(guī)定的極量，如特殊需要，應(yīng)加簽名。三、檢查申請(qǐng)單（含門(mén)診、病區(qū)）檢查申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)應(yīng)包括主訴、病史和體征，以及已取得的必要的其它檢查結(jié)果?！绑w格檢查”項(xiàng)目?jī)?nèi)容不能空白，病員沒(méi)有異常體征者，要記錄與診斷相關(guān)的“未發(fā)現(xiàn)XX異常體征”等。腸道門(mén)診工作制度一、我院腸道門(mén)診設(shè)在急診科，急診科負(fù)責(zé)全院腸道門(mén)診病人的診治（兒科患者除外）。二、腸道門(mén)診應(yīng)有專用診室、觀察室、廁所、藥房、搶救藥品及消毒藥械。二、腸道門(mén)診工作人員應(yīng)熟悉傳染病報(bào)告制度和各種隔離消毒制度，掌握各種消毒方法。三、工作人員進(jìn)入腸道門(mén)診時(shí)應(yīng)穿工作服、鞋、帽、戴口罩。接診甲類傳染病時(shí)應(yīng)穿隔離衣；離去時(shí)脫去隔離衣，并應(yīng)消毒雙手。四、不接診非腸道傳染病人；病人家屬及非本室工作人員如需進(jìn)入診室或觀察室時(shí)，應(yīng)取得允許，要嚴(yán)格遵守隔離制度。五、接診醫(yī)師要要填寫(xiě)腸道門(mén)診日志，屬傳染病要詳細(xì)填寫(xiě)《傳染病登記本》，項(xiàng)目要齊全，并報(bào)甲、乙、丙類傳染病報(bào)告卡，送保健科（注明送卡時(shí)間）。保健科每天下午3時(shí)收集、登記，并寄出傳染病登記卡。屬甲類傳染病或疑似病人要用最快的通訊方式報(bào)告醫(yī)務(wù)科、院感染委員會(huì)，節(jié)假日向總值報(bào)告，并按規(guī)定及時(shí)報(bào)有關(guān)部門(mén)。六、醫(yī)師發(fā)現(xiàn)Ⅱ號(hào)病人或疑似Ⅱ號(hào)病人或易感人群（如學(xué)校、幼兒園、工地、集會(huì)等），在腸道門(mén)診登記本和檢驗(yàn)單上一定要詳細(xì)填寫(xiě)各項(xiàng)目（包括就診日期、病人姓名、性別、年齡、職業(yè)、患兒家長(zhǎng)姓名、家庭和工作單位詳細(xì)地址、聯(lián)絡(luò)電話或BB機(jī)號(hào)碼、發(fā)病日期、主要癥狀體征、臨床診斷、治療方法、報(bào)告日期、糞檢日期、糞檢結(jié)果、醫(yī)生簽名等16項(xiàng)）。七、醫(yī)師開(kāi)具驗(yàn)單后交給值班護(hù)士，護(hù)士負(fù)責(zé)到檢驗(yàn)科拿堿性蛋白胨水給病人進(jìn)行肛拭，取材接種在堿性蛋白胨水上，在取檢本上簽名后送到檢驗(yàn)科交細(xì)菌室負(fù)責(zé)人員驗(yàn)收、簽名。不得由病人自行取材送檢。八、診室、臺(tái)面、凳、地面每天消毒一次，門(mén)口放置換腳墊，墊上用消毒液保持濕潤(rùn)，診室設(shè)置洗手盆，盆中保持新鮮消毒液，醫(yī)務(wù)人員診病后消毒雙手。九、病人的嘔吐物、排泄物要進(jìn)行隨時(shí)消毒和終未處理。十、病人用過(guò)的用具、醫(yī)療器械、病人吐瀉物容器，每次用完均按照消毒—清洗—消毒的程序，要嚴(yán)格處理再使用。十一、急診科負(fù)責(zé)每月20號(hào)統(tǒng)計(jì)腸道門(mén)診病人數(shù)上報(bào)醫(yī)院預(yù)防保健科。十二、如有違反以上規(guī)定者，按醫(yī)院有關(guān)制度處罰；情節(jié)嚴(yán)重，造成不良影響，自負(fù)法律責(zé)任。醫(yī)院感染和傳染病管理工作規(guī)定根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部下發(fā)的《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》及《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》的規(guī)定，為了提高我院醫(yī)療質(zhì)量管理水平，切實(shí)抓好醫(yī)院感染及傳染病管理工作，特制定出如下管理規(guī)定：一、組織機(jī)構(gòu)職責(zé)：l、醫(yī)院感染管理委員會(huì)職責(zé)：負(fù)責(zé)研究制定全院的醫(yī)院感染管理規(guī)劃、計(jì)劃和方案，對(duì)醫(yī)院的感染管理工作進(jìn)行檢查、監(jiān)督、指導(dǎo)和技術(shù)咨詢。每半年召開(kāi)一次院感管理委員會(huì)會(huì)議，對(duì)醫(yī)院院感工作進(jìn)行總結(jié)及制定措施。2、主要監(jiān)督部門(mén)職責(zé)：醫(yī)務(wù)科（預(yù)防保健科）：負(fù)責(zé)檢查監(jiān)督門(mén)診日志、腸道I門(mén)診、肝炎門(mén)診的管理；傳染病登記與疫情報(bào)告，對(duì)一次性用品的采購(gòu)、發(fā)放的監(jiān)測(cè)。護(hù)理部：負(fù)責(zé)檢查監(jiān)督各科室與護(hù)理有關(guān)的消毒隔離工作?？倓?wù)科：負(fù)責(zé)檢查監(jiān)督污水處理、電梯間、太平間的清潔消毒，使用后的一次性用品的回收、毀形，并做好記錄。3、醫(yī)院監(jiān)管人員：負(fù)責(zé)檢查監(jiān)督醫(yī)院院感管理工作情況，每月、每季度分別在全院內(nèi)抽查一次，并以書(shū)面向院感委員會(huì)作監(jiān)測(cè)情況報(bào)告。各科室監(jiān)控員負(fù)責(zé)本科室消毒、監(jiān)測(cè)工作。二、監(jiān)測(cè)辦法1、重點(diǎn)監(jiān)測(cè)科室手術(shù)室、供應(yīng)室、檢驗(yàn)科、婦科、口腔科、注射室、內(nèi)窺鏡室、病區(qū)治療室、換藥室。2、規(guī)章制度按照《醫(yī)院感染管理規(guī)范（試行）》、《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》的要求，各科室應(yīng)制定科內(nèi)的消毒隔離制度，并設(shè)監(jiān)測(cè)登記本。監(jiān)測(cè)員每周填寫(xiě)一次監(jiān)控記錄，每月向醫(yī)院呈報(bào)一次監(jiān)控報(bào)表。3、獎(jiǎng)罰規(guī)定（1）科室無(wú)規(guī)章制度罰款50元。（2）每季度對(duì)上述重點(diǎn)科室進(jìn)行一次細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)抽查，一項(xiàng)不合格罰款30元。（3）每季度對(duì)各科室院感、傳染病管理工作進(jìn)行一次全面檢查；一項(xiàng)不合格罰款30元。（4）門(mén)診日志登記門(mén)診醫(yī)生必須按要求填寫(xiě)門(mén)診日志，登記數(shù)應(yīng)達(dá)就診人數(shù)的75%以上，如不符合要求者扣除當(dāng)月獎(jiǎng)金100元。（5）腸道門(mén)診管理醫(yī)院腸道門(mén)診歸急診科統(tǒng)一管理，凡腹瀉病人應(yīng)到腸道門(mén)診就診，其他科室一律不得接診（兒科病人除外）。就診程序應(yīng)嚴(yán)格按照腸道門(mén)診管理制度執(zhí)行。（6）傳染病登記與疫情報(bào)告全體醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》。發(fā)現(xiàn)傳染病及時(shí)報(bào)卡并登記，如有不報(bào)、漏報(bào)，一例罰款100元，遲報(bào)一例罰款20元；登記項(xiàng)目不全，一項(xiàng)罰款5元。如違反制度，造成不良后果者根據(jù)情節(jié)輕重給予處罰。（7）對(duì)全年未出現(xiàn)院感及傳染病管理方面差錯(cuò)事故的科室獎(jiǎng)勵(lì)200元。傳染病管理及疫情報(bào)告制度一、門(mén)診1、門(mén)診各科室（包括急診科）必須建立門(mén)診日志。2、每天當(dāng)班的接診醫(yī)生，必須依接診順序在門(mén)診日志上認(rèn)真填寫(xiě)病員的姓名、性別、年齡、住址、診斷與處理情況，不得漏項(xiàng)，并應(yīng)妥為保存?zhèn)洳椤?、門(mén)診的接診醫(yī)生和住院醫(yī)生發(fā)現(xiàn)法定報(bào)告的傳染病，必須逐項(xiàng)填寫(xiě)傳染病報(bào)告卡，并及時(shí)報(bào)送醫(yī)院預(yù)防保健科。（l）發(fā)現(xiàn)鼠疫、霍亂等甲類傳染病，接診醫(yī)生或?qū)嶒?yàn)人員應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院預(yù)防保健科和醫(yī)院總值班，以便盡早采取疫點(diǎn)處理措施，及時(shí)做好搶救病員的工作。醫(yī)院預(yù)防保健科接到鼠疫、霍亂病員、疑似鼠疫及霍亂病員或相應(yīng)的陽(yáng)性或疑似陽(yáng)性樣品，應(yīng)立即以電話報(bào)告區(qū)衛(wèi)生防疫站，并同時(shí)報(bào)卡。（2）發(fā)現(xiàn)乙類傳染病的艾滋病員、肺炭疽病員、病原攜帶者和疑似病員，應(yīng)于1小時(shí)內(nèi)報(bào)告醫(yī)院預(yù)防保健科，預(yù)防保健科立即電話報(bào)告區(qū)衛(wèi)生防疫站，并同時(shí)報(bào)卡。（3）發(fā)現(xiàn)其他乙類傳染病和丙類傳染病員，應(yīng)于12小時(shí)內(nèi)報(bào)告醫(yī)院預(yù)防保健科。醫(yī)院預(yù)防保健科應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)上報(bào)區(qū)衛(wèi)生防疫站。4、發(fā)現(xiàn)急性遲緩性麻痹（AFP）病例，接診醫(yī)生應(yīng)于12小時(shí)內(nèi)報(bào)醫(yī)院預(yù)防保健科，預(yù)防保健科應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)報(bào)區(qū)衛(wèi)生防疫站。5、當(dāng)接診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)短時(shí)間某局部地區(qū)或某單位發(fā)生多例傳染病的暴發(fā)疫情時(shí)，必須及時(shí)報(bào)告預(yù)防保健科，預(yù)防保健科必須深入科室了解疫情，并在24小時(shí)內(nèi)報(bào)告區(qū)衛(wèi)生防疫站。二、住院部1、住院部各臨床科室必須建立《住院病員登記冊(cè)》，逐項(xiàng)填寫(xiě)，妥為保存?zhèn)洳椤?、在住院病員中發(fā)現(xiàn)法定報(bào)告的傳染病病員時(shí)，分管的住院醫(yī)生必須填寫(xiě)傳染病報(bào)告卡，并按傳染病報(bào)告制度逐級(jí)上報(bào)。3、如在收治的非傳染病病員中發(fā)現(xiàn)患有傳染病，應(yīng)轉(zhuǎn)傳染病醫(yī)院治療。4、對(duì)住院的傳染病員必須做好傳染病隔離和消毒工作，防止交叉感染發(fā)生。5、病員出院時(shí)，經(jīng)治醫(yī)生必須填寫(xiě)傳染病出院報(bào)告卡，并于48小時(shí)內(nèi)報(bào)告醫(yī)院預(yù)防保健科，醫(yī)院預(yù)防保健科應(yīng)于收到報(bào)告24小時(shí)內(nèi)報(bào)至區(qū)衛(wèi)生防疫站。6、未獲批準(zhǔn)的單位不準(zhǔn)擅自收治、截留傳染病病員?？股睾侠硎褂靡?guī)范有效地控制感染，不引起宿主體內(nèi)菌群的生態(tài)失調(diào)，防止藥物的副作用及避免耐藥株的產(chǎn)生，是抗生素治療中必須遵循的原則。為加強(qiáng)抗生素的使用管理，特作如下規(guī)定：一、已確定為單純病毒感染性疾病者不使用抗生素。二、發(fā)熱原因不明者必須盡可能先弄清病原學(xué)診斷，根據(jù)疾病情況，考慮在初步診斷措施如細(xì)菌培養(yǎng)完成后再使用抗生素，以免影響病原體的檢出而延誤診斷及治療；病情特別嚴(yán)重的細(xì)菌感染患者在抽血送培養(yǎng)后可初步選用抗生素，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)后再按細(xì)菌敏結(jié)果指導(dǎo)用藥。長(zhǎng)期發(fā)熱不退或反復(fù)發(fā)熱的病人似屬細(xì)菌感染而抗生素使用無(wú)效者，還應(yīng)注意是否為各種不同細(xì)菌的L型感染。三、應(yīng)盡量避免皮膚、粘膜等局部應(yīng)用抗生素。抗生素藥物局部應(yīng)用容易引起過(guò)敏反應(yīng)，也可能導(dǎo)致耐藥菌株的產(chǎn)生。因此除主要供局部應(yīng)用的抗生素如新霉素、桿菌肽、磺胺醋酰鈉、磺胺嘧啶銀、甲磺滅膿等外，其他抗生素，特別是青霉素類、頭孢素類，氨基糖甙類的局部應(yīng)用要盡量避免。四、聯(lián)合使用抗生素必須有嚴(yán)格的指征。聯(lián)合使用抗生素以能達(dá)到協(xié)同或至少相加的治療效果，和以減少藥量、減少毒性，防止或延緩耐藥菌株的產(chǎn)生等為目的，無(wú)根據(jù)的隨意聯(lián)合用藥可能起無(wú)關(guān)作用甚至拮抗作用，并可能出現(xiàn)副作用?？股氐穆?lián)合用藥是用在單用一種抗生不能控制或診斷不明的嚴(yán)重感染（包括敗血癥、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎等）混合感染、難治性感染以及既需長(zhǎng)期用藥而又使病人免于產(chǎn)生細(xì)菌耐藥的情況。除特殊情況外一般以二聯(lián)為宜，如根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果采用殺菌劑β—內(nèi)酰胺類（包括青霉素及頭孢類）與氨基糖甙類（慶大霉素、丁胺卡那霉素等）的聯(lián)合。避免繁殖期殺菌劑（如青霉素類、頭孢菌素類）與快速抑菌劑（如紅霉素、氯霉素等）合用，以免細(xì)菌被后者抑制，致使前者不能起殺菌作用。五、一般感染時(shí)，抗生素使用至體溫正常、癥狀消失后72－96小時(shí)，即考慮停藥，細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的療程常為6－8周，且最好用殺菌劑。對(duì)敗血癥，宜用藥至癥狀消退后2－3周，金黃色葡萄球菌引起者，宜更長(zhǎng)些。溶血性鏈球菌咽喉炎的療程不宜少于10日。傷寒病用至退熱后2周。六、急性感染采用抗生素治療的病人，72小時(shí)后臨床療效不顯著者應(yīng)多方面考慮原因，確屬抗生素選擇不當(dāng)者，應(yīng)立即改用其他敏感的藥物。七、抗生素之使用（特別是靜脈注射或靜脈滴注）應(yīng)注意配伍禁忌及合理選擇。1、靜脈滴注抗生素要注意配伍禁忌，靜脈滴注時(shí)，抗生素之間、抗生素與血管活性藥物、葡萄糖、氫化可的松、肝素或維生素C等之間均可發(fā)生配伍禁忌或相互作用，而使抗生素的活力受到影響?；?qū)е氯芤鹤兩?、混濁、沉淀等。青霉素、氨芐青霉素與維生素C在同一容器中靜脈滴注屬禁忌。2、連續(xù)給藥與間歇給藥的合理選擇（1）β—內(nèi)酰胺類抗生素靜脈滴注時(shí)，一定要采用間歇給藥方案，可將每次劑量溶于100毫升液體內(nèi)滴注一小時(shí)，一日3—4次，或靜脈內(nèi)分次推注，按q8h或q6h時(shí)間給藥，藥物應(yīng)臨時(shí)配制。一般來(lái)說(shuō)，每日一次靜脈滴注給藥的方法是不恰當(dāng)?shù)?，一定要做到分次間歇給藥。（2）大環(huán)內(nèi)酯類（如紅霉素、白霉素）及多烯抗生素（二性霉素B）因間歇靜脈推注反應(yīng)及毒性太大，可采取連續(xù)給藥方案，但一天的劑量應(yīng)保證在一天內(nèi)輸入。（3）氨基糖甙類藥物采用間歇性給藥方案，可以肌注，也可以分次靜脈滴注（同β—內(nèi)酰胺類藥物），不宜靜脈推注。八、各種抗菌藥物的選用青霉素G除可產(chǎn)生青霉素酶的金葡萄耐藥外，至今仍是很多革蘭氏陽(yáng)性球菌、革蘭氏陰性球菌、革蘭氏陽(yáng)性桿菌引起感染的首選藥物。對(duì)四環(huán)素和氯霉素耐藥菌株逐年增長(zhǎng)，前者的應(yīng)用范圍已限于立克次體病、布氏桿菌病、支原體肺炎、衣原體感染、軍團(tuán)病、霍亂及少數(shù)敏感菌株所致的各種感染；后者則用于沙門(mén)氏菌屬感染、某些腸道革蘭氏陰性桿菌感染、厭氧菌感染、立克次體病以及敏感菌所致的腦膜炎等。大環(huán)內(nèi)脂類用于金黃色葡萄球首所致皮膚組織感染；金葡萄L型敗血癥或局部感染；大劑量紅霉素對(duì)軍團(tuán)病均有效，為首選藥物。氨基糖甙類多用于革蘭氏陰性桿菌，可與β—內(nèi)酰胺類藥物同用于糞鏈球菌引起的感染性心內(nèi)膜炎、革蘭氏陰性桿菌所致嚴(yán)重感染（腹腔內(nèi)感染、肺炎、敗血癥）等。丁胺卡那霉素對(duì)鼠傷寒沙門(mén)氏菌感染、綠膿桿菌感染、克雷伯氏菌感染效果均佳，氨基糖甙類一般均與β—內(nèi)酰胺類抗生素合用，以慶大霉素代青霉素作為門(mén)診第一線用藥是不妥當(dāng)?shù)?。頭孢菌素類雖是常用藥物或聯(lián)合用藥之一，但除第一代的頭孢噻吩和頭孢唑啉外，一般不作為首選藥物。第二代頭孢菌素對(duì)革蘭氏陰性桿菌效果很好，第三代更佳，對(duì)革蘭氏陽(yáng)性球菌引起的感染，其效果并不比第一代佳。處理輕、中度感染，如尿路、腸道、呼吸道等感染有時(shí)可選用復(fù)方新諾明，或喹諾酮類藥如吡哌酸氟哌酸（氟哌酸類對(duì)肺炎雙球菌無(wú)效）等。它們都是合成的抗菌藥物，可供口服，門(mén)診給藥尤為方便。新生兒和孕婦禁用和慎用氟哌酸和磺胺藥。九、嚴(yán)格控制抗生素的預(yù)防使用1、禁止無(wú)針對(duì)性地以廣譜抗菌素作為預(yù)防感染的手段。2、風(fēng)濕熱患者可定期采用青霉素G以殺滅咽部的溶血性鏈球菌，風(fēng)濕性或先天性心臟病患者手術(shù)前后應(yīng)使用抗生素以防止感染性心內(nèi)膜炎發(fā)生。流行性腦膜炎流行期間，為了減少帶菌者，如不能使用磺胺類藥物者可考慮用抗生素，以減少帶菌者，防止流行。3．外科手術(shù)的預(yù)防用藥方法宜采用“圍術(shù)期”給藥。預(yù)防性應(yīng)用抗生素的目的是防止手術(shù)后感染的發(fā)生，而不包括對(duì)已感染切口的治療，因此，手術(shù)前預(yù)防用藥，時(shí)間很重要。藥物代謝動(dòng)力學(xué)證明術(shù)前半小時(shí)至一小時(shí)靜脈用抗生素一次，如手術(shù)超過(guò)4小時(shí)，再用藥一次，在手術(shù)中抗生素的血藥濃度較高，一旦有細(xì)菌侵人，能得到有效的控制。術(shù)前2－3天給予抗生素做法，并不能達(dá)到預(yù)防術(shù)后感染的目的。（1）復(fù)雜外傷、肢體手術(shù)、盆腔手術(shù)和開(kāi)放傷口、受污染的傷口，為預(yù)防氣性壞疽，用甲氧苯青霉素（Mefhicillin）或苯甲異惡唑青霉素（P12），術(shù)前用藥一次，術(shù)后每6小時(shí)一次，共用五天。（2）膽道手術(shù)，如急性膽囊炎、急性梗阻性化膿性膽道炎，手術(shù)前30分鐘應(yīng)用頭孢唑啉或頭孢噻吩或慶大霉素作肌肉注射或靜脈給藥，手術(shù)后仍應(yīng)繼續(xù)用藥。（3）胃腸道手術(shù)，包括消化性胃、十二指腸潰瘍及其穿孔、胃癌、腸梗阻、外傷性腸道損傷、結(jié)腸癌、直腸癌和闌尾炎等擇期手術(shù)者，術(shù)前三天開(kāi)始肌注慶大霉素，術(shù)后再用二天。加上術(shù)前一日開(kāi)開(kāi)始靜脈滴注1.0－2.0g滅滴靈，術(shù)后用藥2日或至感染被控制。（4）胸外科手術(shù)包括食道癌、肺葉切除、心臟手術(shù)等，術(shù)前30