醫(yī)院“加強手衛(wèi)生管理”活動方案

醫(yī)院“加強手衛(wèi)生管理”活動方案以手衛(wèi)生管理為契機，更好地提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，保障人民群眾健康權(quán)益，全面提升醫(yī)院感染防控工作，特制定本方案。一、 指導思想深入貫徹落實《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》 （衛(wèi)生行業(yè)標準WS/T313-2009），堅持“科學管理、突出重點、強化落實、求真務(wù)實”的原則和標準預防的理念，進一步規(guī)范手衛(wèi)生管理，營造手衛(wèi)生氛圍，形成手衛(wèi)生文化，提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生防護意識，確保手衛(wèi)生和醫(yī)院感染管理質(zhì)量，為患者提供清潔安全的醫(yī)療環(huán)境，保障醫(yī)療安全。二、 活動目標利用3年左右的時間，通過開展“手衛(wèi)生”活動，全面了解醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生現(xiàn)狀和醫(yī)院手衛(wèi)生設(shè)施配置，分析影響醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行力的因素，針對存在問題及其影響因素，制定多層次全方位的干預模式，加強持續(xù)質(zhì)量改進，到XXXX年底，全面提高手衛(wèi)生依從性。三、 活動范圍及主題全院各臨床、醫(yī)技科室、門診診療室以及各服務(wù)窗口?；顒又黝}：加強手衛(wèi)生管理，降低醫(yī)院感染。四、 組織管理成立醫(yī)院“加強手衛(wèi)生管理”活動領(lǐng)導小組，制定計劃，完

善制度，指導、督促全院各科室開展工作。組長：XXX副組長：XXX、XXX成員：XXX、XXX、XXX、XXX“加強手衛(wèi)生管理”活動辦公室設(shè)在感染管理科，張倩茹任辦公室主任。五、實施步驟本次活動分三年完成，第一年完成宣傳動員，查找薄弱環(huán)節(jié)以及培訓工作，全面營造手衛(wèi)生氛圍，形成手衛(wèi)生文化。第二年完成整改與提升，做到持續(xù)改進，積極推進手衛(wèi)生活動深入、扎實、廣泛開展，全面做好各項迎查準備。第三年成果鞏固驗收階段。實、（一）籌備啟動宣傳教育階段（XXXX年3月—XXXX年6月）幅，通過召開“加強手衛(wèi)生管理”活動啟動儀式大會，醫(yī)院網(wǎng)頁、電子宣傳欄、院報、工作電腦屏保、幅，通過召開“加強手衛(wèi)生管理”活動啟動儀式大會，醫(yī)院網(wǎng)頁、電子宣傳欄、院報、工作電腦屏保、形式，在院內(nèi)外營造形成“大家齊動員、時刻提醒、懸掛標語橫展板等多種自覺遵循”的良好手衛(wèi)生依從性氛圍，使全院職工知曉開展“加強手衛(wèi)生管理”活動的重要性及意義。以5月5日“世界手衛(wèi)生日”為契機，開展宣傳周活動。加強相關(guān)規(guī)范與標準的學習并制定各類人員崗位職責和標準。由醫(yī)務(wù)、護理、后勤、院感等部門組織院級培訓，各科監(jiān)控人員負責組織本科室內(nèi)的培訓，活動辦公室負責組織人員督查；（二）工作推進（XXXX年7月一XXXX年5月）1、 開展手衛(wèi)生宣傳畫大比賽。由臨床、醫(yī)技以及門診各科室制作宣傳圖畫上墻評比，在科室內(nèi)形成手衛(wèi)生活動的大氛圍，既能使醫(yī)務(wù)人員學習并認識到手衛(wèi)生工作，同時，可對患者及陪護起到很好的健康宣教功效，作為我院推進優(yōu)質(zhì)服務(wù)的著力點之一。2、 調(diào)動監(jiān)控人員積極性，在科室內(nèi)開展手衛(wèi)生依從性的督查工作。充分發(fā)揮三級網(wǎng)絡(luò)作用，由各科監(jiān)控人員每周進行隨機調(diào)查至少一次并在科室內(nèi)反饋以促進本科室手衛(wèi)生依從性提高，資料保存?zhèn)洳椤；顒愚k公室應(yīng)定期負責督查并與監(jiān)控人員所調(diào)查結(jié)果進行比較；3、 全面完善手衛(wèi)生設(shè)備與設(shè)施。活動辦公室應(yīng)對全院手衛(wèi)生設(shè)備及設(shè)施進行調(diào)查，針對存在不足問題負責督促整改，為全院醫(yī)務(wù)人員提供便捷有效的手衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品及設(shè)施；4、 增加手衛(wèi)生宣教工作。印制統(tǒng)一的手衛(wèi)生宣教資料。在患者入院后增加手衛(wèi)生相關(guān)知識宣教內(nèi)容。針對特殊患者或有感染風險患者應(yīng)加強手衛(wèi)生宣教，指導其正確使用速干手消毒劑及洗手指征等內(nèi)容。5、 在全院范圍內(nèi)開展手衛(wèi)生相關(guān)問卷調(diào)查工作，初步了解我院手衛(wèi)生相關(guān)基底工作。如各科室手衛(wèi)生用品、手衛(wèi)生依從性及相關(guān)知識等的調(diào)查工作。6、在全院范圍內(nèi)廣泛開展手衛(wèi)生相關(guān)知識掌握與技能考核工作。通過深入培訓，對廣大醫(yī)務(wù)人員進行知識掌握與技能考核，初步選拔人員優(yōu)秀人員。（三）階段性評價與經(jīng)驗交流（XXXX年1月—XXXX年3月）“加強手衛(wèi)生管理”活動辦公室根據(jù)全院活動開展情況進行階段性評價督查，了解落實情況和進度，選擇部分落實較好科室開展經(jīng)驗交流，并選拔人員參加省衛(wèi)生廳組織的技能考核，爭取在省級比賽中獲取優(yōu)異成績。（四）整改與提升（XXXX年6月—XXXX年9月）活動辦公室將根據(jù)檢查存在問題及時反饋并全面落實整改，建立健全保障機制和手衛(wèi)生管理的長效機制。同時在相關(guān)科室抽取部分醫(yī)生、護士、護士長以及科主任參加手衛(wèi)生相關(guān)考核工作，并做好各項迎查工作。（五）總結(jié)（XXXX年10月一XXXX年12月）“加強手衛(wèi)生管理”活動辦公室將從手衛(wèi)生設(shè)施配置完好率、手衛(wèi)生依從性、洗手正確率、相關(guān)知識知曉率、手消毒劑用量基準達標等指標進行全面評價、分析比較，取得活動成效和經(jīng)驗總結(jié)。召開總結(jié)大會，通報活動結(jié)果。對手衛(wèi)生氛圍濃、患者和社會反映好、專項檢查得分高、活動成效顯著的科室與個人進行表彰。四、活動要求（一） 要充分認識到手衛(wèi)生活動的重壓意義。衛(wèi)生廳目前已將開展“手衛(wèi)生”活動與“醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全檢查”、“等級醫(yī)院評審”、“醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可及執(zhí)業(yè)許可校驗”等相結(jié)合，作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全評價以及等級醫(yī)院評審的重要要素之一，作為醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可及執(zhí)業(yè)許可校驗等基本條件。樹立標桿，以點帶面，點面結(jié)合，深入推進。作為市級院感質(zhì)控中心掛靠單位，應(yīng)將我院打造成標桿單位，全院應(yīng)有高度意識。（二） 認真貫徹落實，扎實穩(wěn)步推進。加強領(lǐng)導，提高認識，積極參與，各負其責，抓好落實，使“加強手衛(wèi)生管理”活動取得實實在在的效果。（三） 嚴密組織、精心實施：各科室要按照活動辦公室的統(tǒng)一要求開展各項工作并保證順利完成。（四） 加強督導檢查，確保取得實效。各相關(guān)職能科室應(yīng)適時組織人員開展檢查工作，運用活動辦公室制定的醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生質(zhì)量考核標準，注重查問題，找差距，切實落實手衛(wèi)生規(guī)范，實施同質(zhì)化管理，達到持續(xù)質(zhì)量改進的目標。各相關(guān)科室要按照本通知要求將手衛(wèi)生與醫(yī)院感染防控納入醫(yī)療質(zhì)量管理和科室管理的整體規(guī)劃中，從多方面給予必要支持，認真組織實施，確保取得實效。附件XX省醫(yī)療機構(gòu)手衛(wèi)生檢查評分標準（100醫(yī)院名稱 醫(yī)院等級 檢查者 檢查時間檢查項目檢查內(nèi)容標準檢查方法一、醫(yī)院組織領(lǐng)導（15分）1、 醫(yī)院領(lǐng)導高度重視手衛(wèi)生管理工作，開展手衛(wèi)生活動提高手衛(wèi)生依從性作:今年的院感管理重點工程。2、 制定切實可行的工作方蕤確目標任務(wù)、進度安排和保障措施。3、 院領(lǐng)導主持召開院感管理委員會究解決手衛(wèi)生工作中存在的相關(guān)問題。4、 建立完善的院感管理三級網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。5、 根據(jù)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》的要求制定并完善院、科兩級手衛(wèi)生管理制J規(guī)范及標準。將.查閱醫(yī)院感染管理三級網(wǎng)絡(luò)人員名單，院感管理為相關(guān)職能科室和臨床院感重點部門2分）查閱院領(lǐng)導主持及參加院感管理委員會的記錄分查閱醫(yī)院感染管理科、臨床科室兩級院感工作計其中必須含有手衛(wèi)生管理的內(nèi)容2分）查閱院、科兩級手衛(wèi)生管理的規(guī)章制度。分）查閱醫(yī)院感染管理科及臨床重點部門手表面培養(yǎng)記錄，符合要求。（2分）查閱臨床科室關(guān)于手衛(wèi)生知識的業(yè)務(wù)學習記錄分查閱血透室、供應(yīng)室ICU、檢驗科、口腔門診手衛(wèi)液、速干手消毒液、干手紙及各類手套清單，領(lǐng)比基本相當。（2分），8.到一個病區(qū)查看針對病人及家屬的手衛(wèi)生健康教度、（2分二、手衛(wèi)生宣傳與培訓（20分）1、 醫(yī)院感染管理科有針對全院的手衛(wèi)生傳的計劃與活動記錄。2、 有全員手衛(wèi)生培訓計劃與考核材料。3、 臨床部門有針對不同層次人員進行的衛(wèi)生培訓與考核活動。手衛(wèi)生培訓有J效，手衛(wèi)生意識和手衛(wèi)生知識掌握良］旬.查閱醫(yī)院開展手衛(wèi)生宣傳記錄3片、標語、視頻等資查閱院、科兩級手衛(wèi)生培訓計劃2分）院、科兩級手衛(wèi)生培訓材料與記錄齊院級培訓包」簽名冊、培訓課件與講義、理論考試卷或操作評表與培訓成效分析。科室培訓或業(yè)務(wù)學習有時間手員及內(nèi)容。（5分）成4.隨機提問不同層級、不同專51名醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生才好。責。（5分）5.詢問實習、進修和工勤保潔人員接受手衛(wèi)生培訓

果。（3分）詢問隔離病人及家屬手衛(wèi)生相關(guān)要求。分）所有洗手池墻上有洗手圖。1分）三、手衛(wèi)生制度落實與管理監(jiān)控（45分）1、 醫(yī)院感染管理科有近年的全院各類人員手衛(wèi)生依從性和正確率數(shù)據(jù)資料，有態(tài)的督查、總結(jié)、反饋和整改指導活動并與科室質(zhì)控績效考核分值及個人考核掛鉤。2、 臨床院感管理小組成員每季度有常態(tài)手衛(wèi)生依從性實際落實情況的隨機檢查總結(jié)分析與反饋，以及整改與成效活動記錄，監(jiān)控結(jié)果與個人績效掛鉤。3、 手衛(wèi)生意識較強，現(xiàn)場檢查實際手衛(wèi)依從性習0%正確率歹0%。1.以陪護身份暗訪燒傷科、血液科病房察并記錄至I?常人員手衛(wèi)生依從性和正確莉用手機拍照或攝像。J2.以患者身份掛號到口腔科門診、皮膚科門診，觀（名醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性和正確率。3.以陪護身份到血透室、抽血室，查看記錄至少醫(yī)的生依從性和正確率。：4.計算以上1.2.3被查者手衛(wèi)生依從/執(zhí)行率和正確;J與（15分）到呼吸內(nèi)科、產(chǎn)科、檢驗科查看手衛(wèi)生設(shè)施是否生含洗手圖、非手觸式水龍頭、洗手液、干手紙分實地查看手術(shù)室含門診及其他?？菩∈中g(shù)室洗手設(shè)合要求。（3分）實地查看速干手消毒劑安放位置是否符合要求，療車、護理車、查/病歷車、搶救車、走廊、病方干手消毒劑有無開瓶時間，是否在有效期內(nèi)。（3分）理論考試，從人事科檔案中抽取血透室護人，IC士各2名，感染性疾病科醫(yī)護各人，兒科醫(yī)護各,護各1人，神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生人，神經(jīng)外科護士人，1人，呼吸科護士人，檢驗種人，骨科實習醫(yī)生師1人，護工1人，其中有科主任至少人，護士長共20人，集中理論考試，試卷由檢查專家提供和分）操作考試，從以上20人中抽1位科主任、1名護士長1名護士和1名護工均人，抽簽進行清潔洗手或衛(wèi)生按手衛(wèi)生操作評分標準打分。5分）到手術(shù)室（含門診及其他小手術(shù)室）實地查看外

名手術(shù)護士外科洗手正確率情材。分）11.訪談病人，到神經(jīng)內(nèi)科和產(chǎn)科病房，詢位病人衛(wèi)病房醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生執(zhí)行情材4分）四、支持保障系統(tǒng)（10分）1、 醫(yī)院后勤科保障手衛(wèi)生設(shè)施功能正主，動巡查，維修及時，維修及巡查記錄完整；2、 藥劑U科保障手消毒用品配備充廊存符合要求，下送到位。發(fā)放與統(tǒng)計記錄清晰資料可隨時調(diào)閱。速干手消毒劑索證資齊全。3、 物資耗材供應(yīng)部門（醫(yī)工部、庫房、中心）保障手衛(wèi)生耗材洗手液、干手紙、各類手套）配備充足，下送到位，發(fā)放統(tǒng)計記錄清晰，資料可隨時調(diào)閱。到后勤管理科或相關(guān)維修部門查閱水龍頭等維修分）在某臨床科室打電話通知后勤科或相關(guān)維修部門急報修，等候。15分鐘內(nèi)維修人員攜帶維修工具至到藥劑U科庫房檢查速干手消毒劑存放情況，查閱，放記錄符合要求。（2分）:料手消毒劑索證符合要求。2分）5.到物資耗材供應(yīng)部門檢查速干手衛(wèi)生耗材存放情手套存放，查閱手衛(wèi)生耗材發(fā)放記錄。分）物流〔與五、手衛(wèi)生管理年度考核動態(tài)評價：持續(xù)質(zhì)量改進（10分）1、 院感管理科對臨床科室有手衛(wèi)生管理考動態(tài)評價以及按DCA進行持續(xù)質(zhì)量改進的資料。2、