醫(yī)療技術(shù)準入管理制度

醫(yī)療技術(shù)準入管理制度第一章總則第一條為加強我院醫(yī)療技術(shù)準入管理，規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》以及《江蘇省手術(shù)分級管理規(guī)范（2010版）》等有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，結(jié)合我院實際，制定本制度。第二條本制度所稱醫(yī)療技術(shù)，是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員以診斷和治療疾病為目的，對疾病作出判斷和消除疾病、緩解病情、減輕痛苦、改善功能、延長生命、幫助患者恢復(fù)健康而采取的診斷、治療措施。第三條醫(yī)療技術(shù)分為三類：第一類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，醫(yī)療機構(gòu)通過常規(guī)管理在臨床應(yīng)用中能確保其安全性、有效性的技術(shù)。一類醫(yī)療技術(shù)由醫(yī)療機構(gòu)進行日常監(jiān)管。第二類醫(yī)療技術(shù)是指安全性、有效性確切，涉及一定倫理問題或者風(fēng)險較高，衛(wèi)生行政部門加以控制管理的醫(yī)療技術(shù)。該類技術(shù)由省衛(wèi)生廳制定、公布，并負責臨床運用管理工作。第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一，由衛(wèi)生行政部門嚴格控制管理的醫(yī)療技術(shù)。該類技術(shù)由國家衛(wèi)計委制定、公布，并負責臨床運用管理工作。主要包括：1.涉及重大倫理問題；2.高風(fēng)險；3.安全性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床試驗研究進一步驗證；4.需要使用稀缺資源；5.國家衛(wèi)計委規(guī)定的其他需要特殊管理的醫(yī)療技術(shù)。第四條醫(yī)院對介入人體的一般操作技術(shù)和手術(shù)操作技術(shù)、麻醉操作技術(shù)、介入診療技術(shù)、內(nèi)鏡操作技術(shù)、?？茖＜议T診、處方權(quán)（包括精麻藥品、臨床用血和抗菌藥物使用等等）六個方面進行日常的技術(shù)準入管理。符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二、三類醫(yī)療技術(shù)同時接受衛(wèi)生行政部門的審核與管理。醫(yī)院開展新技術(shù)項目的審批準入管理和實驗性醫(yī)療技術(shù)的審批準入管理。重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師準入資質(zhì)、急診醫(yī)師準入資質(zhì)、病理科快速病理診斷醫(yī)師準入資質(zhì)、病理技師崗位準入資質(zhì)、影像科書寫與審核檢查報告準入資質(zhì)、檢驗科不同實驗室人員崗位準入資質(zhì)、放療醫(yī)師崗位準入資質(zhì)、各功能檢查科室（心電圖、腦電圖、肺功能、肌電圖、TCD等）崗位準入資質(zhì)由相應(yīng)主管的一、二級科室負責審核管理。審核結(jié)果應(yīng)報醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會辦公室備案。第五條各科室開展醫(yī)療技術(shù)應(yīng)當遵循科學(xué)、安全、規(guī)范、有效、經(jīng)濟、符合倫理的原則，結(jié)合三級綜合醫(yī)院一般科室和重點科室技術(shù)項目要求，開展與其功能任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)，并應(yīng)具有符合資質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員、相應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施和質(zhì)量控制體系，遵守技術(shù)管理規(guī)范。第六條醫(yī)院由“醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會”修訂發(fā)布我院診療技術(shù)目錄；“醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會”負責一類醫(yī)療技術(shù)的準入的審批報備、考核及管理并適時發(fā)布我院高風(fēng)險診療技術(shù)目錄，配合衛(wèi)生行政部門對二、三類醫(yī)療技術(shù)進行管理，日常工作由下設(shè)辦公室（醫(yī)務(wù)處）負責。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會設(shè)置“技術(shù)操作能力考評管理組”，并根據(jù)醫(yī)務(wù)處提請，定期審核、評估、監(jiān)控醫(yī)院開展醫(yī)療技術(shù)的安全性、有效性；對醫(yī)療技術(shù)運用中的不良事件進行分析、總結(jié)、監(jiān)管，提出整改措施；對開展醫(yī)療技術(shù)項目的科室和個人進行監(jiān)管，逐步建立醫(yī)療技術(shù)檔案。各科室成立“醫(yī)療護理技術(shù)操作能力考評小組”，負責本科室內(nèi)部有關(guān)醫(yī)師、護士技術(shù)操作能能力的評價、授權(quán)。涉及到醫(yī)院開展新技術(shù)項目的審批準入，除醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會討論審核外，應(yīng)同時有倫理委員會審核批準。第二章一般技術(shù)的準入審批一般操作技術(shù)和手術(shù)操作技術(shù)的準入審批第七條醫(yī)院根據(jù)《江蘇省手術(shù)分級管理規(guī)范（2010版）》對手術(shù)進行分級管理及《南京江北人民醫(yī)院手術(shù)及高風(fēng)險診療技術(shù)操作權(quán)限認證管理辦法》。醫(yī)師應(yīng)根據(jù)規(guī)定開展符合自身職級的操作技術(shù)和手術(shù)項目，任何醫(yī)師不得越級開展手術(shù)。一般操作技術(shù)分為：1.執(zhí)業(yè)醫(yī)師所必備的臨床基本操作技能（如胸穿、腰穿、腹穿、骨髓穿刺等），此類一般操作技術(shù)由科室授權(quán)管理；2.因診斷或治療需要所實施的屬于與專科（專業(yè)）特點相關(guān)的一般操作技術(shù)（二類技術(shù)項目除外），包括各種內(nèi)鏡檢查、各種通過體表對各系統(tǒng)及組織部位有創(chuàng)進行的各種穿刺或引流，腎臟穿刺、甲狀腺穿刺、深靜脈穿刺或置管、淋巴結(jié)穿刺、上頜竇穿刺、有創(chuàng)性的治療、各種封閉、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射、切開引流、靜脈切開、各種動脈或靜脈置管等操作。第八條申請獨立進行我院已常規(guī)開展一般操作技術(shù)和手術(shù)的醫(yī)師應(yīng)具備以下條件：1.一般操作技術(shù)可由取得執(zhí)業(yè)許可的醫(yī)師開展。申請授權(quán)?？疲▽I(yè)）要求較強的一般操作技術(shù)，須要具備相應(yīng)專業(yè)的技術(shù)職稱資格，并從事相應(yīng)二級?？疲▽I(yè)）；申請授權(quán)手術(shù)操作技術(shù)的，應(yīng)符合《江蘇省手術(shù)分級管理規(guī)范》對手術(shù)醫(yī)師年資的要求；2.近兩年內(nèi)無二級以上醫(yī)療事故（承擔完全或主要責任）發(fā)生；3.完成20例以上相應(yīng)等級、類別手術(shù)第一助手；4.在上級醫(yī)師指導(dǎo)下完成10例以上一般操作技術(shù)或相應(yīng)等級、類別的手術(shù)操作技術(shù)。第九條

醫(yī)師擬申請獨立開展相應(yīng)級別一般操作技術(shù)和手術(shù)操作技術(shù)或列入高風(fēng)險診療技術(shù)目錄的手術(shù)，申請人應(yīng)向相應(yīng)科室提出書面申請，由科室“醫(yī)療護理技術(shù)操作能力考評小組”進行評價考核，提出授權(quán)建議，或醫(yī)院根據(jù)擬授權(quán)手術(shù)等級、風(fēng)險程度，組織“技術(shù)操作能力考評管理組”對其臨床技術(shù)操作應(yīng)用能力進行評價，并由一級學(xué)科科主任(負責人)根據(jù)考評結(jié)果簽署同意意見后，報醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會和醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會進行審批，決定是否準予申請人相應(yīng)手術(shù)資質(zhì)。1.一般操作技術(shù)，由申請人提出書面申請后，科室“醫(yī)療護理技術(shù)操作能力考評小組”進行評價考核，對其所申請的一般操作技術(shù)實施能力進行審核實施病例和評價后授權(quán)，授權(quán)項目報醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會辦公室備案；屬于與專科（專業(yè)）特點相關(guān)的一般操作技術(shù)，由申請人提出書面申請后，科室“醫(yī)療護理技術(shù)操作能力考評小組”進行評價考核，?？疲▽I(yè)）負責人簽署授權(quán)建議，報醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會進行審批，決定是否準予申請人相應(yīng)技術(shù)操作資質(zhì)。2.手術(shù)操作技術(shù)，申請人提出書面申請，由科室“醫(yī)療護理技術(shù)操作能力考評小組”或醫(yī)院“技術(shù)操作能力考評管理組”現(xiàn)場考評，按《南京江北人民醫(yī)院手術(shù)及高風(fēng)險診療技術(shù)操作權(quán)限認證管理辦法》完成申報審批手續(xù)。第十條屬于衛(wèi)生行政部門公布的二、三類技術(shù)項目中涉及的手術(shù)技術(shù)，由衛(wèi)生行政部門進行人員資格認定，醫(yī)院發(fā)文進行再授權(quán)。麻醉技術(shù)的準入審批第十一條麻醉技術(shù)分常用麻醉技術(shù)和特殊麻醉技術(shù)。常用麻醉技術(shù)指：1.麻醉技術(shù)：硬膜外穿刺、骶管阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔穿刺、聯(lián)合穿刺、神經(jīng)阻滯(臂從、頸叢、股神經(jīng)、椎旁阻滯等)、氣管插管(經(jīng)口、鼻插管)；2.監(jiān)測技術(shù)：無創(chuàng)監(jiān)測、動脈置管及動脈壓連續(xù)監(jiān)測、中心靜脈置管及中心靜脈壓監(jiān)測、血氣監(jiān)測、ACT監(jiān)測、混合血氧飽和度監(jiān)測等；3.麻醉方法：神經(jīng)阻滯、區(qū)域阻滯、靜脈復(fù)合全麻、吸入麻醉、全麻復(fù)合硬膜外麻醉、平衡麻醉等：4.各類鎮(zhèn)痛技術(shù)，包括硬膜外封閉治療腰腿疼、卵圓孔三叉神經(jīng)節(jié)無水乙醇注射治療三叉神經(jīng)痛、星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療突發(fā)性頭痛、術(shù)后鎮(zhèn)痛、癌性鎮(zhèn)痛技術(shù)、射頻鎮(zhèn)痛技術(shù)等。特殊麻醉技術(shù)指：1.麻醉技術(shù)：支氣管插管、喉罩、控制性降壓、控制性降溫、疼痛治療技術(shù)、呼吸機治療技術(shù)等；2.漂浮導(dǎo)管置入及心排量、右心血流動力學(xué)監(jiān)測、腦雙頻指數(shù)麻醉深度監(jiān)測、肌松監(jiān)測、纖維支氣管鏡定位等；3.TCL麻醉、體外循環(huán)麻醉、不停跳冠脈搭橋麻醉、器官移植麻醉等。第十二條所有麻醉專科醫(yī)師應(yīng)熟練掌握常用麻醉技術(shù)。第十三條申請獨立進行特殊麻醉技術(shù)的醫(yī)師應(yīng)具備以下條件：1.具備主治醫(yī)師以上職稱任職資格，并從事麻醉專業(yè)；2.近兩年內(nèi)無二級以上醫(yī)療事故（承擔完全或主要責任）發(fā)生；3.在上級醫(yī)師指導(dǎo)下完成20例以上特殊麻醉技術(shù)。第十四條麻醉?？漆t(yī)師申請獨立進行常用麻醉技術(shù)或特殊麻醉技術(shù)目錄內(nèi)包含的項目，應(yīng)向麻醉科主任提出書面申請，由麻醉科“醫(yī)療護理技術(shù)操作能力考評小組”對其技術(shù)應(yīng)用能力進行評價，并經(jīng)科主任負責人簽署授權(quán)意見后，報醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會和醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會進行審批，決定是否準予申請人相應(yīng)操作資質(zhì)。第十五條麻醉科應(yīng)實施主治醫(yī)師負責制度，建立分級管理制度；未取得資質(zhì)的麻醉醫(yī)師進行全麻技術(shù)操作時，必須在取得相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)師指導(dǎo)下實施。第十六條屬于二類技術(shù)的全麻、支氣管鏡技術(shù)及體外循環(huán)麻醉技術(shù)等其他相關(guān)二類技術(shù)的人員資質(zhì)由衛(wèi)生行政部門進行人員資格認定，醫(yī)院發(fā)文進行再授權(quán)。介入診療技術(shù)的準入審批第十七條根據(jù)《江蘇省手術(shù)分級管理規(guī)范（2010版）》和衛(wèi)生部心血管介入、神經(jīng)血管介入、外周血管介入以及綜合介入的管理要求，我院介入診療技術(shù)參照手術(shù)技術(shù)準入進行管理。第十八條除介入放射科?？漆t(yī)師外，其他各科室只能開展與本專業(yè)相符合的并經(jīng)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會授權(quán)或衛(wèi)生行政部門認定授權(quán)的介入診療技術(shù)。第十九條醫(yī)師開展一、二級外周血管介入和綜合介入技術(shù)，由介入放射科負責人員技術(shù)應(yīng)用能力評價，并經(jīng)科主任負責人簽署授權(quán)意見后，報醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會和醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會進行審批，決定是否準予申請人相應(yīng)操作資質(zhì)。第二十條非介入放射科?？漆t(yī)師申請獨立進行我院已常規(guī)開展介入診療手術(shù)的醫(yī)師應(yīng)具備以下條件：1.具備主治醫(yī)師以上職稱任職資格；2.近兩年內(nèi)無二級以上醫(yī)療事故（承擔完全或主要責任）發(fā)生；3.完成20例以上相應(yīng)級別手術(shù)第一助手；4.在上級醫(yī)師指導(dǎo)下完成10例以上相應(yīng)級別手術(shù)。第二十一條屬于二類技術(shù)的心血管介入診療技術(shù)、神經(jīng)介入診療技術(shù)、外周血管介入和綜合介入技術(shù)等其他相關(guān)二類技術(shù)的人員資質(zhì)由衛(wèi)生行政部門進行人員資格認定，醫(yī)院發(fā)文進行再授權(quán)。內(nèi)鏡操作技術(shù)的技術(shù)審批第二十二條本制度所指的內(nèi)鏡操作是指未在《江蘇省手術(shù)分級管理規(guī)范（2010版）》中列出的通過人體自然通道的內(nèi)鏡診療技術(shù)，包括胃、腸鏡診療、支氣管鏡診療、膀胱鏡/輸尿管鏡診療、宮腔鏡診療、鼻內(nèi)鏡檢查、耳內(nèi)鏡檢查等，腹腔鏡、胸腔鏡、關(guān)節(jié)鏡診療技術(shù)納入手術(shù)技術(shù)管理范疇。第二十三條各專科醫(yī)師僅能申請和從事本專業(yè)相關(guān)的內(nèi)鏡診療操作技術(shù)。第二十四條申請從事內(nèi)鏡檢查操作的醫(yī)師應(yīng)符合以下條件：1.具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，固定從事本專業(yè)三年以上；2.近兩年內(nèi)無二級以上醫(yī)療事故（承擔完全或主要責任）發(fā)生；3.在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，完成20例以上操作。第二十五條申請從事內(nèi)鏡下治療的醫(yī)師應(yīng)符合以下條件：1.具備主治醫(yī)師以上職稱任職資格，固定從事本專業(yè)五年以上；2.必須取得內(nèi)鏡治療技術(shù)資格證書；3.近兩年內(nèi)無二級以上醫(yī)療事故（承擔完全或主要責任）發(fā)生；4.在上級醫(yī)師指導(dǎo)下（院內(nèi)或院外），完成20例以上成功操作。第二十六條?？漆t(yī)師申請與本專業(yè)相匹配的內(nèi)鏡診療技術(shù)，應(yīng)向本專業(yè)一、二級學(xué)科主任提出書面申請，由“醫(yī)療護理技術(shù)操作能力考評小組”對其技術(shù)應(yīng)用能力進行評價，必要時組織醫(yī)院“技術(shù)操作能力考評管理組”對其臨床技術(shù)操作應(yīng)用能力進行評價，并經(jīng)一級學(xué)科科主任負責人簽署授權(quán)意見后，報醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會和醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會進行審批，決定是否準予申請人相應(yīng)操作資質(zhì)。第二十七條屬于二類技術(shù)管理的內(nèi)鏡診療技術(shù)的人員資質(zhì)由衛(wèi)生行政部門進行人員資格認定，醫(yī)院發(fā)文進行再授權(quán)。?？茖＜议T診的審批第二十八條申請專家門診人員應(yīng)具備以下資質(zhì)：1.具備副主任醫(yī)師以上職稱任職資格；2.已承擔五年以上?？圃\療工作；3.具備承擔本專業(yè)疑難疾病診療工作的能力；4.經(jīng)病案管理委員會認定病歷處方質(zhì)量合格。第二十九條申請?？崎T診人員應(yīng)具備以下資質(zhì)：1.具備主治醫(yī)師以上職稱任職資格；2.已承擔三年以上?？圃\療工作；3.具備承擔本專業(yè)常見疾病診療工作的能力；4.經(jīng)病案管理委員會認定病歷處方質(zhì)量合格。第三十條擬申請專家?？崎T診的醫(yī)師應(yīng)向二級科主任提出書面申請，由科室對其技術(shù)應(yīng)用能力進行評價，并經(jīng)一級科科主任負責人簽署同意意見后，報醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會審批，決定是否準予申請人相應(yīng)?？茖＜议T診權(quán)限。處方權(quán)的審批第三十一條申請普通處方權(quán)的醫(yī)師必須具備以下條件：1.通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，并已在我院注冊；2.通過醫(yī)務(wù)處組織的普通處方權(quán)資格考試。第三十二條申請普通處方權(quán)限須個人提出書面申請，科主任簽署意見，報醫(yī)務(wù)處批準，醫(yī)務(wù)處考核批準后發(fā)給處方印章。同時由申請醫(yī)師填寫一式三份的簽名字樣，分別送交藥學(xué)部、信息中心，并在信息系統(tǒng)中維護權(quán)限。第三十三條已獲得醫(yī)師資格但未在我院注冊的進修醫(yī)師、研究生醫(yī)師不授予處方權(quán)。第三十四條申請抗菌藥物處方權(quán)限的應(yīng)接受醫(yī)院抗菌藥物使用管理知識培訓(xùn)和考核，由抗菌藥物管理工作組負責審核抗菌藥物處方權(quán)限?？咕幬锾幏綑?quán)限每年審核一次。第三十五條申請用血處方權(quán)限的應(yīng)接受醫(yī)院臨床用血使用管理知識培訓(xùn)和和考核，由醫(yī)務(wù)處負責審核用血處方權(quán)限。用血處方權(quán)限不少于兩年審核一次。第三十六條申請麻醉、一類精神藥品處方權(quán)必須具備以下條件：1.通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，取得執(zhí)業(yè)資格并已在我院注冊；2.具備普通藥品處方權(quán)的主治或以上職稱醫(yī)師；3.自行或接受相關(guān)機構(gòu)組織的麻醉、一類精神藥品管理使用知識培訓(xùn)，通過書面考試，并獲得相應(yīng)培訓(xùn)合格證書。具備麻醉、一類精神藥品處方權(quán)醫(yī)師的信息應(yīng)向衛(wèi)生行政部門和藥監(jiān)部門備案，并定期接受南京市醫(yī)學(xué)會專項培訓(xùn)與考核。開展新醫(yī)療技術(shù)和實驗性醫(yī)療技術(shù)的準入審批第三十七條開展新醫(yī)療技術(shù)是指在國內(nèi)已常規(guī)應(yīng)用，但我院尚未開展的醫(yī)療技術(shù)，包括我院尚未開展的二、三類醫(yī)療技術(shù)。實驗性醫(yī)療技術(shù)是指在國內(nèi)尚未開展、仍在試驗過程的醫(yī)療技術(shù)。醫(yī)院鼓勵研究、開發(fā)和應(yīng)用新的醫(yī)療技術(shù)，鼓勵引進國內(nèi)外先進醫(yī)療技術(shù)；禁止使用已明顯落后或不再適用、需要淘汰或技術(shù)性、安全性、有效性、經(jīng)濟性和社會倫理及法律等方面與保障公民健康不相適應(yīng)的技術(shù)。第三十八條臨床科室開展新醫(yī)療技術(shù)和實驗性醫(yī)療技術(shù)前，應(yīng)由科主任主持科內(nèi)討論，并提前15天將《新技術(shù)、新項目應(yīng)用申請報告》交醫(yī)務(wù)處審核，并提請組織醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會和醫(yī)院倫理委員會進行集體評估。申請內(nèi)容包括本技術(shù)的國內(nèi)外應(yīng)用情況、我院必備設(shè)備設(shè)施、人員技術(shù)進修學(xué)習(xí)情況、該項技術(shù)診療方案、風(fēng)險評估與預(yù)案、管理措施和質(zhì)量保證方案、知情同意書范本以及相關(guān)的臨床試驗研究報告等，1.科室新開展第一類醫(yī)療技術(shù)項目只需填寫申請報告向醫(yī)務(wù)處提出申請，在本院《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》范圍內(nèi)的，由醫(yī)務(wù)處組織審核和提請醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會集體評估；新技術(shù)項目為本院《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》范圍外或者為第二類醫(yī)療技術(shù)項目的，由醫(yī)務(wù)處提請組織醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會和醫(yī)院倫理委員會集體評估，并向省（市）衛(wèi)生廳（局）申報，由衛(wèi)生行政部門組織審核，醫(yī)務(wù)處負責聯(lián)絡(luò)和促請執(zhí)業(yè)項目登記。2.申請開展醫(yī)療技術(shù)項目必須提交以下有關(guān)材料：（1）醫(yī)療機構(gòu)基本情況(包括床位數(shù)、科室設(shè)置、技術(shù)人員、設(shè)備和技術(shù)條件等)以及醫(yī)療機構(gòu)合法性證明材料復(fù)印件；（2）擬開展新技術(shù)項目相關(guān)的技術(shù)條件、設(shè)備條件、項目負責醫(yī)師資質(zhì)證明以及技術(shù)人員情況；（3）擬開展新技術(shù)項目相關(guān)規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和操作規(guī)程；（4）擬開展醫(yī)療技術(shù)項目的可行性報告；實施方案和風(fēng)險預(yù)案；（5）衛(wèi)生行政部門或省（市）醫(yī)學(xué)會規(guī)定提交的其他材料。3.醫(yī)療技術(shù)項目使用評估和申報：（1）受理申報后由醫(yī)務(wù)處進行形式審查；（2）首先由醫(yī)務(wù)處依托科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組依據(jù)相關(guān)技術(shù)規(guī)范和準入標準進行初步技術(shù)評估；（3）各科室申報材料完善后15個工作日內(nèi)由醫(yī)務(wù)處組織醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會和醫(yī)院倫理委員會專家評審，并出具技術(shù)評估報告；（4）由醫(yī)務(wù)處向?。ㄊ校┬l(wèi)生廳（局）申報，由衛(wèi)生行政部門和?。ㄊ校┽t(yī)學(xué)會組織審核，醫(yī)務(wù)處負責聯(lián)絡(luò)和促請執(zhí)業(yè)項目登記。第三十九條開展新醫(yī)療技術(shù)和實驗性醫(yī)療技術(shù)分別由醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會、倫理委員會批準后方可實施。第四十條不得以急診診療或外請專家會診等名義，未經(jīng)許可開展新醫(yī)療技術(shù)和實驗性醫(yī)療技術(shù)。醫(yī)療技術(shù)的管理第四十一條醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會應(yīng)下設(shè)“技術(shù)操作能力考評管理組”，專門組織負責醫(yī)療技術(shù)的管理評價工作，審批活動召集工作由醫(yī)務(wù)處負責。第四十二條開展新醫(yī)療技術(shù)的倫理委員會審核過程由醫(yī)務(wù)處申請召集，開展實驗性醫(yī)療技術(shù)的倫理委員會審核過程由人事教育處申請召集。倫理委員會應(yīng)從生物醫(yī)學(xué)倫理和社會倫理規(guī)范、醫(yī)療技術(shù)準入主體資質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證、知情同意、醫(yī)療技術(shù)的預(yù)期收益與風(fēng)險比較、社會公平公正原則等方面進行審查，并決定是否同意開展該醫(yī)療技術(shù)。第四十三條各級別、各類型醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的準入審批應(yīng)考慮以下條件：1.醫(yī)院的功能、任務(wù)、診療科目的設(shè)置具備相應(yīng)權(quán)限；2.申請人員的資質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平足夠擔任；3.科室場地、設(shè)備等綜合實力符合行政部門相應(yīng)規(guī)范要求；4.配套科室的綜合實力符合行政部門規(guī)定的相關(guān)要求；5.科室的管理規(guī)范，制度完備；6.醫(yī)療的有效性、安全性，應(yīng)急預(yù)案充分；7.經(jīng)論證有明確的社會效益及經(jīng)濟效益；8.不違反倫理道德。第四十四條各科室應(yīng)成立醫(yī)療技術(shù)授權(quán)考評組織，組織人員名單以及考評、復(fù)評標準應(yīng)報醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會備案。各科室遵循江蘇省各專業(yè)質(zhì)量控制要求及技術(shù)操作規(guī)范，制定符合自身技術(shù)項目開展特點的臨床診療指南、操作規(guī)范以及醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量控制方案，報醫(yī)務(wù)處備案，并認真實施。第四十五條醫(yī)務(wù)處應(yīng)建立醫(yī)技人員技術(shù)管理檔案，登記醫(yī)技人員技術(shù)準入和審核信息，實行動態(tài)管理。第四十六條醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會應(yīng)每年對醫(yī)技人員的醫(yī)療技術(shù)準入資質(zhì)尤其是高風(fēng)險診療技術(shù)進行定期審核，原則上一般操作技術(shù)每兩年復(fù)審一次；高風(fēng)險診療技術(shù)每年復(fù)審一次。第四十七條個人出現(xiàn)下列情形之一的，醫(yī)務(wù)處將對其申請的相應(yīng)醫(yī)療技術(shù)項目不予批準；已經(jīng)批準的，予以撤銷；一年內(nèi)不得申請：1.在醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核過程中弄虛作假的；2.未經(jīng)審批，私自開展醫(yī)療技術(shù)項目的；3.雖通過醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核，但因各種原因不再具備醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用條件的；4.發(fā)生二級以上醫(yī)療事故（承擔完全或主要責任）；5.無正當理由不參加技能評價考核的；6.未執(zhí)行外出會診制度管理，擅自在沒有資質(zhì)的醫(yī)院超范圍使用的；

7.上級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。第四十八條科室申請開展新醫(yī)療技術(shù)或?qū)嶒炐葬t(yī)療技術(shù)并獲批準后，出現(xiàn)下列情形之一的，應(yīng)當由醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會決定是否需要重新進行醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核：1.與該項醫(yī)療技術(shù)有關(guān)的專業(yè)技術(shù)人員或者設(shè)備、設(shè)施、輔助條件發(fā)生變化，可能會對醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用帶來不確定后果的；2.醫(yī)療技術(shù)使用過程中出現(xiàn)重大安全隱患；3.該項醫(yī)療技術(shù)獲批準后2年內(nèi)未在臨床應(yīng)用的；4.未及時呈報本年度醫(yī)療技術(shù)開展情況的。第四十九條開展新技術(shù)項目和實驗性技術(shù)項目的科室，應(yīng)在每年年底向醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會書面報告技術(shù)開展情況，內(nèi)容包括開展例數(shù)、平均住院日、平均診療費用、并發(fā)癥發(fā)生數(shù)、治愈好轉(zhuǎn)率、隨訪情況、病歷質(zhì)量等。三年內(nèi)如無涉及本制度第四十八條任一條款內(nèi)容的，作為醫(yī)院一般醫(yī)療技術(shù)進行管理。第五十條任何醫(yī)務(wù)人員不得無故越級開展醫(yī)療技術(shù)。第五十一條醫(yī)師在值班期間，因緊急情況須搶救病人生命而必須開展手術(shù)時，而上級醫(yī)師短時間不能到崗，必須依次以電話形式向科主任、醫(yī)務(wù)處主任申請，征得同意后，方可實施越級手術(shù)。手術(shù)實施前必須向醫(yī)療總值班報備，手術(shù)次日必須向醫(yī)務(wù)處報告手術(shù)開展情況。第五十二條醫(yī)務(wù)處根據(jù)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警信息對各級各類人員開展技術(shù)進行動態(tài)管理，并根據(jù)醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警制度進行醫(yī)技人員技術(shù)資質(zhì)的動態(tài)管理，包括中止資質(zhì)、降低資質(zhì)。醫(yī)療技術(shù)的復(fù)評程序按照申請一般醫(yī)療技術(shù)程序進行。第五十三條個人出現(xiàn)下列情形之一的，醫(yī)務(wù)處將對其申請的?？茖＜议T診不予批準；已經(jīng)批準的，予以撤銷；一年內(nèi)不得申請：1.醫(yī)療活動中違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)的；2.因醫(yī)療過失行為給患者造成損害，或給醫(yī)院造成負面影響的；3.違反專病專治原則和疑難危重病會診復(fù)診原則，延誤患者病情的；4.違反首診負責制無故推諉患者的；5.未經(jīng)科主任同意和醫(yī)務(wù)處審批，擅自請他人替代應(yīng)診的；6.未經(jīng)醫(yī)務(wù)處審批，門診部辦公室備案，私自開設(shè)專家?？崎T診的；未報科主任同意和醫(yī)務(wù)處批準，隨意停止專家?？崎T診的；7.經(jīng)檢查有三次以上違反病歷、處方書寫規(guī)范的，診治活動中有不合理的檢查和治療行為的；8.經(jīng)查實有以營利為目的的“三單”（處方單、檢查/治療單、住院單）外流現(xiàn)象的；9.經(jīng)查有遲到早退超過15分鐘三次以上，無合理理由不在專門時間和專門地點開診的；10.使用非醫(yī)務(wù)處、門診部認可或經(jīng)院部統(tǒng)一設(shè)計印制的宣傳資料和銘牌標志的；11.違反麻醉、一類精神藥品管理相關(guān)規(guī)定的。附則第五十四條各級醫(yī)師開展一般醫(yī)療技術(shù)，應(yīng)填寫《開展醫(yī)療技術(shù)審批表》，經(jīng)審批后由醫(yī)務(wù)處保管，申報開展新醫(yī)療技術(shù)項目，應(yīng)填寫《南京江北人民醫(yī)院應(yīng)用新技術(shù)項目申報表》。第五十五條本制度自2014年4月1日起實施，解釋權(quán)歸醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會。附件：1.一般及高風(fēng)險診療操作技術(shù)準入申請表2.一般及高風(fēng)險診療操作技術(shù)準入初次申請病例信息表3.一般及高風(fēng)險診療操作技術(shù)準入審批備案表附件1：一般及高風(fēng)險診療操作技術(shù)準入申請表姓名性別出生年月學(xué)歷執(zhí)業(yè)證號從事本專業(yè)年限科室技術(shù)任職資格取得現(xiàn)有職稱時間申請日期申請涉及本專業(yè)一般診療操作技術(shù)：□初次申請□復(fù)審（初次申請請將病案號附后）申請涉及本專業(yè)手術(shù)操作技術(shù)：□一級手術(shù)：□二級手術(shù)：三級以上及高風(fēng)險診療操作技