眼科學葡萄膜視網膜視神經病

葡萄膜病

DISEASEOFTHEUVEA1編輯ppt葡萄膜又稱色素膜，其富含色素，血管密集，睫狀體產生房水，所以色素膜一旦發(fā)生炎癥不僅影響眼球的營養(yǎng)供給，而且累及前房、瞳孔、晶體、玻璃體。脈絡膜血流豐富而緩慢，常因致病因子的滯留而發(fā)病，視網膜外層營養(yǎng)由脈絡膜供給，故炎癥亦可累及視網膜，使視力減退，甚至失明。色素膜是由虹膜、睫狀體和脈絡膜三局部組成。在解剖上相互連接，在血液供給上又是同一來源，彼此延續(xù)吻合。脈絡膜毛細血管層面積廣，來自全身血流中的多種有害物質都可以與葡萄膜產生反響發(fā)病。而葡萄膜疾患也可影響其它部位。2編輯ppt葡萄膜炎葡萄膜炎〔uveitis〕是葡萄膜的炎癥，常反復發(fā)作，是常見的致盲性眼病之一。其原因復雜，分類的方法很多。主要分類方法：〔一〕按發(fā)病部位分前葡萄膜〔anterioruveitis〕；后葡萄膜〔posterioruveitis〕或脈絡膜炎〔choroiditis〕；周邊葡萄膜炎〔peripheraluveitis〕或睫狀體平坦部炎〔parsplanitis〕；全葡萄膜炎〔panuveitis〕。3編輯ppt〔二〕按特殊病原體分結核性葡萄膜炎〔tuberculousuveitis〕；梅毒性葡萄膜炎〔syphiliticuveitis〕；麻風性葡萄膜炎〔leprosicuveitis〕。4編輯ppt〔三〕按病程分急性葡萄膜炎〔acuteuveitis〕；亞急性葡萄膜炎〔sub-acuteuveitis〕；慢性葡萄膜炎〔chronicuveitis〕。5編輯ppt〔四〕按滲出物性質分化膿性葡萄膜炎〔suppurativeuveitis〕：滲出性葡萄膜炎〔effusionuveitis〕〔1〕漿液性葡萄膜炎〔serousanterioruveitis〕：〔2〕纖維性葡萄膜炎〔filainousuveitis〕：6編輯ppt〔五〕按病理分肉芽腫性葡萄膜炎〔granulomatousuveitis〕：以增殖性病變?yōu)橹?，有結節(jié)形成。非肉芽腫性葡萄膜炎〔non-granulomatousuveitis〕。7編輯ppt〔六〕按病因分感染性葡萄膜炎：病毒、細菌、原蟲及蠕蟲均可感染葡萄膜而誘發(fā)炎癥。自身免疫性葡萄膜炎周身疾患并發(fā)葡萄膜炎：如風濕病及膠原性血管病，均可能合并葡萄膜炎。腫瘤性葡萄膜炎：某些眼內腫瘤或周身腫瘤可并發(fā)葡萄膜炎。8編輯ppt一．虹膜睫狀體炎〔Iridocyclitis〕虹膜炎〔iritis〕常與虹膜睫狀體炎同時發(fā)病，約占內因性色素膜炎的一半，又稱前葡萄膜炎〔anterioruveitis〕。絕大多數(shù)屬內源性，如風濕性疾病〔強直性脊柱炎、幼年型類風濕性關節(jié)炎〕、潰瘍性結腸炎、結核病、尿道炎及性傳播性疾病等。研究說明，HLA-B27在急性虹膜睫狀體炎中的出現(xiàn)率可高達60%〔一般人群中通常不超過6%〕。9編輯pptBesidesthefactorsofinjury,operation,infection,thecauseofalmostalliridocyclitisbelongstoendogenous.Bycarefullytakinghistory,somecorrelatedsystemicdisordersmaybefoundout,forexample,rheumaticdisease(ankylosingspondylitis,juvenilerheumatoidarthritis),ulcerativecolitis,tuberculosis,sarcoidosis,urethritsaswellasvenerealdiseaseandsoon.Inrecentyears,itisdiscoveredthattheoccurrencerateofHLA-27inacuteiridocyclitismaygetashighas60%.10編輯ppt臨床表現(xiàn)(clinicalfindings)1．自覺病癥：1〕起病急，疼痛，畏光，流淚；2〕視力減退。2．體征：睫狀充血或混合充血〔ciliaryinjectionormixedinjection〕；房水混濁〔aqueousflare〕；角膜后沉著物〔keraticprecipitates〕，簡稱KP；11編輯ppt虹膜改變：虹膜因充血水腫而色澤變暗、紋理不清。在房角，滲出物可將虹膜與角膜粘著，稱虹膜周邊前粘連〔peripheralanteriorsynechiaoftheiris〕或虹膜根部于房角處粘連〔goniosynechia〕。虹膜炎時可出現(xiàn)虹膜結節(jié)。結節(jié)位于瞳孔緣色素上皮外表半透明者叫Koeppe結節(jié)，位于虹膜外表卷縮輪附近者稱為Busacca結節(jié)。晚期虹膜炎發(fā)生萎縮，形成外表機化膜。瞳孔縮小，瞳孔光反射遲鈍或消失12編輯ppt3．主要并發(fā)癥：虹膜后粘連；虹膜周邊前粘連或房角粘連；瞳孔閉鎖；瞳孔膜閉；虹膜膨?。焕^發(fā)性青光眼(Secondaryglaucoma)；并發(fā)性白內障(Complicatedcataract);低眼壓(LowIOPandatrophy)；及眼球萎縮；角膜混濁。13編輯ppt治療：

1.及時散大瞳孔(mydriasis)，防止虹膜后粘連；

2.類固醇激素可抑制炎癥(corticosteroid)、減少滲出；

3.全身應用類固醇激素(systemictreatment)；

4.抗前列腺素藥；

5.并發(fā)癥的治療。14編輯ppt中間葡萄膜炎

(Intermediateuveitis)中間葡萄膜炎是累及睫狀體平坦部、玻璃體基底部和周邊部視網膜的一種炎癥性和增殖性疾病。以往所稱的“睫狀體平坦部炎〞、“后部睫狀體炎〞、“玻璃體炎〞、“基底部視網膜脈絡膜炎〞、“周邊滲出性視網膜炎〞和“周邊葡萄膜炎〞等，現(xiàn)統(tǒng)一使用中間葡萄膜炎這一名稱。中間葡萄膜炎多見詼30歲以下的年輕人，常累及雙眼，可同時或先后發(fā)病。多屬肉芽腫性炎癥。病因不明，由于其炎癥部位隱蔽，發(fā)病隱匿，常被無視。其實發(fā)病率較高，我國達11%。15編輯ppt脈絡膜炎〔后色素膜炎〕脈絡膜炎〔choroiditis〕，又稱后葡萄膜炎〔posterioruveitis〕，是指由各種原因引起脈絡膜、玻璃體后部及視網膜組織炎性病變的總稱。由于脈絡膜單獨有睫狀后短動脈供血，故可單獨發(fā)病。但因脈絡膜與視網膜鄰接，后者的外層營養(yǎng)又由脈絡膜毛細血管供養(yǎng)，因此，當脈絡膜發(fā)炎時，容易涉及視網膜引起脈絡膜視網膜炎，甚至視神經視網膜炎；同樣，視網膜炎時也易引起脈絡膜炎〔視網膜脈絡膜炎〕。16編輯ppt幾種特殊類型的色素膜炎一．交感性眼炎〔sympatheticophthalmia〕被認為是指穿通性外傷眼或眼內手術眼〔稱誘發(fā)眼或刺激眼，excitingeye〕，在經過一段時間的肉芽腫性〔非化膿性〕全葡萄膜炎后，另一眼也發(fā)生同樣性質的全葡萄膜炎〔稱交感眼，sympathizingeye〕。據(jù)不同作者認為從眼部受傷或手術到健眼出現(xiàn)炎癥的間隔從2周到2年不等〔最早可在10天，最晚可在50年后發(fā)病〕，但大多數(shù)在2個月以內發(fā)病。是一個在病因、發(fā)病機理、患病率、臨床表現(xiàn)，潛伏期等諸多方面說法多、爭議大、無定論的一個病名。17編輯pptSomespecifictypesofuveitisSympatheticophthalmiaItindicatesthattheeyewhichgotperforatinginjuryorintraocularoperation(calledexcitingeye)undergoesaperiodofgranulomatouspanuveitis,thenthepanuveitiswiththesamecharactertakesplaceinanothereye(calledsympathizingeye).Theintervalfromocularinjuryoroperationtoappearanceofinflammationinhealthyeyeisfromtowweekstotwoyears(theearliestisin10days,thelongestisafter50years).Butmosthaveattackwithin2months,theprobabilityofonsetover2yearsdecreaseswiththetimegoing.18編輯ppt二．Vogt-小柳-原田綜合征Vogt-小柳-原田綜合征〔Vogt-Koyanagi-Haradasyndrome〕是一種累及全身多器官系統(tǒng)，如眼、耳、皮膚和中樞神經的臨床綜合征，主要表現(xiàn)為雙眼彌漫性滲出性葡萄膜炎，同時伴有頭痛、耳鳴、重聽、頸強直以及白發(fā)、疏發(fā)、白癜風等。腦脊液中淋巴細胞增多。由于病變程度、損害的主要部位和病癥出現(xiàn)的早晚不同，有的表現(xiàn)為以虹膜睫狀體炎為主〔Vogt-小柳綜合征〕，有的那么表現(xiàn)為以雙眼彌漫性滲出性脈絡膜炎為主〔原田綜合征〕。19編輯ppt本病好發(fā)于30~50歲的青壯年，容易發(fā)復再發(fā)，病程可長達數(shù)年。有色人種較白種人多，日本為高發(fā)區(qū)，占葡萄膜炎門診病人6.8%~9.2%，男女受累比率無顯著差異，我國亦為高發(fā)區(qū)。20編輯ppt三．Behcet病Behcet病是一種以反復發(fā)作的色素膜炎、口腔潰瘍、皮膚病變、生殖器潰瘍等為特征的綜合征。多為雙眼發(fā)病，好發(fā)于20~40歲的青壯年，男性多于女性，復發(fā)率高，有時伴有骨關節(jié)及神經系統(tǒng)損傷。本病在日本、東地中海等地多見。21編輯ppt四.Fuchs異色性虹膜睫狀體炎Fuchs異色性虹膜睫狀體炎〔Fuchsheterochromiciridocyclitis〕的特點有：病因不明，好發(fā)于青年，男多于女，單眼患病，起病隱匿。眼部體征主要為：①彌漫性虹膜基質萎縮，虹膜顏色變淺，甚至呈半透明狀。②細小灰白色KP。③不發(fā)生虹膜后粘連，也可能有虹膜睫狀體炎的其它臨床表現(xiàn)。④一般沒有眼底損害。⑤常見的并發(fā)癥為并發(fā)性白內障和繼發(fā)性青光眼。22編輯ppt視網膜病(Diseaseoftheretina)視網膜實際上是腦組織的延續(xù)，很多神經系統(tǒng)的疾病都有視網膜的改變，如葡萄膜大腦炎，視網膜脊髓炎等。此外，視網膜是由中胚葉來源的血管組織和外胚葉來源的神經組織組成，前者的病變常與全身系統(tǒng)性疾病及血管性疾病有關，后者除與中樞神經系統(tǒng)疾病有關外，23編輯ppt本身也因神經元的不同而病變各異。視細胞的病變以原發(fā)的變性性疾病及營養(yǎng)障礙為主，或受鄰近組織的病變如脈絡膜病變的影響而繼發(fā)于脈絡膜疾病。內顆粒層位于深淺兩層毛細血管之間，易受血管病變的影響；第三級神經元那么易受中毒和下行性病變的影響。視網膜鄰近組織如葡萄膜、鞏膜、玻璃體等病變均可影響視網膜，一些先天性疾病、遺傳性疾病及退行性疾病也可引起視網膜的病變。24編輯ppt1.視網膜血管病變不外視網膜動脈、靜脈及毛細血管系統(tǒng)的病變，比較常見的有動靜脈的栓塞，毛細血管的炎癥等。25編輯ppt視網膜中央動脈阻塞〔centralretinalarteryocclusion，CRAO〕病因：①動脈壁改變及血栓形成；②動脈痙攣；③栓塞；26編輯ppt(1)

retinalarteryocclusionretinalarteryocclusionisnotcommonlyseeninclinic,butwithveryseriousprognosis.Ifthereisnotpropermanagementintime,theresultsisthelossofvisionfinally.Thecauseleadingtoretinalcentralarteryoritsbranchocclusionoftenisthedebrisexfoliatedfromatheroscleroticplagueofthecarotid.Afewmaybeembolismbyexfoliatedthrombusonthevegetaitonofcardiacvalves.27編輯pptOritisduetonarrowbloodvesselandspasm,vascularinflammation,pulselessdisease,oraladministrationofcontraceptiveorcausedbyfatembolusatlongbonefracture.Sometimesoperationofretinaldetachmentorintraorbitaloperationmaycauseit.Recentlyoccasionally,thecasesareseenduetoinjectionofprednisoloneandothermedicinesintoinferiornasalconchaorbehindtheglobethatinduceretinalarteryocclusion.28編輯ppt臨床表現(xiàn)：主干栓塞表現(xiàn)為突然失明。分支阻塞那么為視野某一區(qū)域突然遮擋。有些病人發(fā)病前有陣發(fā)性黑蒙，但轉瞬即過，屢次發(fā)作后即成永久失明。眼底：視網膜內層因神經纖維層的缺血、水腫而成灰白色，黃斑區(qū)呈櫻桃紅點樣。視網膜動脈變細，血液呈節(jié)段狀流動。分支阻塞，29編輯ppt阻塞區(qū)的視網膜的水腫。少有出血改變。FFA可見到視網膜動脈充盈時間延長及無灌注現(xiàn)象。ERG的b波降低或消失，a波超常增大。數(shù)周后，視網膜水腫消退，但阻塞區(qū)的神經節(jié)細胞及神經纖維均已死亡，視網膜萎縮并有色素沉著，血管變細呈白線狀。視神經可出現(xiàn)萎縮。30編輯ppt治療：視網膜對缺氧極為敏感，一旦發(fā)生供血中斷，應在短時間內盡早搶救以挽回局部視力?！?〕急診處理：擴張視網膜動脈緩解痙攣；2〕后期處理：急診處理后，視功能有所恢復時，繼續(xù)口服血管擴張劑。此外，各種支持藥如維生素類，ATP，輔酶A均可應用。預后：取決于阻塞部位、程度和時間。31編輯pptretinalveinocclusionRetinalveinocclusionisacommonfundusdisease;itscausesareextravascularcompression,stagnationofvenousbloodstreamaswellasimpairmentofvenousvascularinnerwall.Extravascularcompressionismostcausedbysclerosisofthecentralretinalarteryoritsbrancheswithintheopticnerveoratthearteriovenouscrossingtocompressitsneighborveins.So,itiscommonlyseenintheelderwithhypertensionandarteriosclerosis.Stagnationofvenousbloodstreamisseeninthecaseswithinsufficientperfusionpressureorincreasedintraocularpressureorhighbloodviscosity.32編輯pptSoitisoftencomplicatedbyinsufficientbloodsupplyofthecarotid,alargequantityofbloodloss,lowerintraocularpressure,glaucoma,erythrocytosis,diabetes,sicklecellanemiaandabnormalalbumeninthebloodandotherdiseases.Impairmentofvascularinnerwallisoftencausedbytrtinalvasculitis,soitiscommonlyseenintheyounganddiabeticpatients.33編輯ppt視網膜中央靜脈栓塞〔centralretinalveinocclusion，CRVO〕較CRAO常見。病因：血管外壓迫，靜脈血流淤滯，靜脈管壁損害。臨床表現(xiàn)：有視網膜中央靜脈阻塞及分支阻塞兩種類型?？偢勺枞辔挥谝暼轭^篩板區(qū)或篩板后區(qū)的總干，視網膜靜脈粗大、迂曲，血管呈黯紅色；視網膜呈現(xiàn)大量的火焰狀出血，靜脈管壁的滲漏引起視網膜廣泛的水腫，視網膜靜脈呈斷續(xù)狀埋藏于水腫的視網膜內；嚴重者可見棉絨斑及視乳頭水腫。34編輯ppt分支阻塞〔branchretinalveinocclusion〕較總干阻塞為常見，多見于高血壓、動脈硬化的老年人。常為顳上或顳下支栓塞。熒光血管造影對CRVO的診斷、治療尤其是分型極重要。早期靜脈熒光回流緩慢，充盈時間延長，分支阻塞者可顯示出阻塞的部位。阻塞區(qū)毛細血管明顯擴張，造影后期可見毛細血管有明顯的熒光滲漏。35編輯pptClinicallly,accordingtothedifferentsitesofocclusion,itisdividedintocentralretinalveinocclusion(CRVO)andbranchretinalveinocclusion(BRVO).36編輯ppt治療：抗凝①纖維蛋白溶解酶：包括尿激酶、鏈激酶、纖維蛋白溶酶、蛇毒抗栓酶等。其中尿激酶無抗原性，使用前不必作過敏試驗，毒性作用較小，故最常用。②抗血小板凝集劑：常用有乙酰水楊酸腸溶片及番生丁。中藥治療：活血化瘀激光治療：減少毛細血管滲漏，特別是阻止?jié)B漏液進入黃斑部引起囊樣水腫。37編輯ppt視網膜靜脈周圍炎〔retinalperiphlebitis〕多發(fā)生于20~40歲的男性人群，兩眼多在一年內先后發(fā)病，又稱Eales病，是視網膜血管炎的一種。特征為雙眼反復發(fā)生的視網膜及玻璃體出血，病因不明。表現(xiàn)為視網膜周邊部小靜脈出血，血管旁有白鞘，病情反復開展。病程較長者，靜脈炎引起廣泛的血管閉塞，致視網膜大面積缺血，新生血管形成，引起更多的出血，繼而誘發(fā)嚴重的增殖性玻璃體視網膜38編輯ppt治療：早期使用皮質類固醇控制炎癥。視網膜周邊部可采用激光封閉病變的血管。玻璃體出血如半年內不能吸收，應考慮玻璃體切割術。39編輯pptCoats病又稱滲出性視網膜炎，多見于男性青少年，少數(shù)侵犯成年人，通常侵犯單眼，病程緩慢，呈進行性。本病是一種血管異常，血管內皮細胞屏障作用喪失，致大量血漿滲出于視網膜前、內及下，形成大片狀滲出斑塊，多見于后極部眼底，可導致視網膜的廣泛脫離。病眼在黃斑損害之前，視力不受影響，亦無其他不適。病變多位于后極眼底，面積大小不一，單塊或多塊，形態(tài)不規(guī)那么，呈白色或黃白色，隆起于視網膜血管下方，偶爾可遮蓋局部血管。滲出斑周圍可見暗紅色出血，并有散在或排列成環(huán)狀的深層白色斑點。40編輯ppt眼底變性疾病原發(fā)性視網膜色素變性〔primarypigmentarydegenerationoftheretina〕本病為慢性進行性雙眼疾病，有明顯的家族遺傳性，父母常有近親聯(lián)姻史，男性多于女性，約3：2。41編輯pptThesortsofretinaldegenerationarevaried.Clinicallythemostcommononeisretinitispigmentosa.Theetiologyisunclear,asakindofgeneticdisorders;autosomalrecessiveinheritance,dominantinheritanceaswellassex-linkedrecessiveinheritancemayallbeseen.Amongthecasesofthreekindsofgeneticdefects,sex-linkedrecessivetypeistheleast,butthemostsevere.Thedamageofautosomaldominantinheritanceislesssevere,whereastheautosomalrecessiveoneis42編輯pptbetweenbothtypesabove.Clinicallytherearenotlesssporadiccaseswithoutgeneticevidence.Atearlystageofillcourse,itmainlydamagestherodsandpigmentepithelialcells.Whereasatadvancedstage,alltheretinalcellsandchoroidalcapillarylayerwillbeimpaired.43編輯ppt臨床表現(xiàn)：夜盲；本病最早出現(xiàn)的病癥，常于兒童期或青少年時期發(fā)生，暗適應異常；視野：早期有環(huán)行暗點，以后環(huán)行暗點向中心和周邊逐漸擴大而成管狀視野。中心視力：早期正常或接近正常，隨病變開展而逐漸下降，最終失明。44編輯ppt眼底改變：視乳頭萎縮：發(fā)生于晚期，色淡而蠟黃，稱蠟樣視神經乳頭，邊緣稍模糊。視網膜色素沉著：始于赤道部，色素呈有突起的小點，繼而增多擴大，多呈典型的骨細胞樣，大多位于視網膜血管附近，特別是靜脈前面，可遮蓋一局部血管，或沿血管分布，且多見于血管分支處。以后色素沉著向中心和周邊擴展。45編輯ppt眼部并發(fā)癥與伴發(fā)情況：1.后極性白內障；為常見的并發(fā)癥，一般發(fā)生于晚期；2.約1%~3%的病例可并發(fā)青光眼，多為開角型。3.約50%的病例伴發(fā)近視。46編輯ppt治療：尚無特效治療方法。應防止強光，強光可能加速視細胞外節(jié)變性，所以必需戴遮光眼鏡。預后：隱性遺傳患者發(fā)病早，病情重，開展迅速，預后差。在30歲左右時視功能已高度不良，50歲左右接近全盲。47編輯pptThediseaseoftheopticnerveandpathwayOpticneuropathyopticneuritispapillitisetiologyclinicalfindings:ocularexaminationfundusexaminationexaminationofvisualfieldtreatment48編輯ppt視神經及視路病變視神經炎〔opticneuritis〕視神經炎好發(fā)于青壯年，40歲以下者占86%，兒童亦不少見，老年人那么較少發(fā)生。約2/3為雙眼性。病勢大多急劇，對視功能威脅很大，根據(jù)炎癥主要損害部位，分成視神經乳頭炎和球后視神經炎兩類。49編輯ppt視神經乳頭炎〔neuropapillitis〕病情急劇，往往數(shù)日之內光感消失，病初時，前額部或球后有隱痛及緊束感，此種病狀隨視力壓制障礙而減輕，雙眼失明病例，瞳孔散大，對光反射陰性。如尚存有局部視力，瞳孔可無改變，但對光反射不能持久〔跳躍現(xiàn)象〕。視野檢測可有中心暗點，傍中心暗點、象限缺損或向心性視野縮小等。紅、綠色視標檢查那么更明顯。VEP潛伏時延長。50編輯ppt檢眼鏡下，視乳頭充血腫脹、輕度隆起，界限模糊。本病預后欠佳。但也有經合理治療后，能逐漸恢復視力者。視乳頭炎后，乳頭一般均有不同程度的腿色，表現(xiàn)為蒼白色。是繼發(fā)性視神經萎縮。51編輯ppt球后視神經炎〔retrobulbarneuritis〕指眼底沒有改變可見的視乳頭炎病癥。按炎癥損害部位可分成三種，即球后視神經周圍炎、軸性球后視神經炎及橫斷性球后視神經炎，以軸性視神經炎最為常見52編輯ppt視神經乳頭水腫〔Papillaedema〕又稱淤血乳頭。視乳頭無原發(fā)性炎癥的被動性充血水腫。是各種因素導致篩板兩側壓力失調的一個共同體征。病因：1〕顱壓增高：2〕眶壓增高：3〕眼壓下降：53編輯ppt機理：各種原因致篩板后壓力高于篩板前，引起視神經纖維軸漿回流和靜脈回流障礙。水腫主要出現(xiàn)與組織疏松的篩板前區(qū)。正常時眼壓高于球后神經組織壓。54編輯ppt臨床表現(xiàn)：顱壓增高所致多為雙眼。眼底表現(xiàn)視乳頭充血，境界欠清，病情開展，視乳頭水腫，隆起，高于視網膜面，達3D以上。視網膜靜脈迂曲。視野有生理盲點擴大。55編輯ppt視神經萎縮〔opticatrophy〕視神