中心靜脈置管課件

此ppt下載后可自行編輯中心靜脈置管術(shù)中心靜脈與右心房連接的上、下腔靜脈。常用的穿刺路徑：

頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈、外周靜脈（PICC）.3一、中心靜脈置管術(shù)

經(jīng)皮中心靜脈置管術(shù)應(yīng)用于臨床已經(jīng)有50多年歷史。

中心靜脈置管術(shù)是建立有效體外循環(huán)、監(jiān)測中心靜脈壓及建立有效輸液給藥途徑的方法，已廣泛應(yīng)用在重癥病人和圍手術(shù)期監(jiān)測、輸血輸液和容量治療、長期全腸道外營養(yǎng)、心血管介入治療、惡性腫瘤化療、血液凈化、造血干細(xì)胞治療中具有不可取代的地位。并成為臨床醫(yī)生的基本技能之一。4哪些醫(yī)生應(yīng)該掌握中心靜脈穿刺？

中心靜脈穿刺是一項非常重要的?？菩源┐蹋绕湓谟龅郊本炔∪藭r，這根中心靜脈導(dǎo)管將會成為一根救命的導(dǎo)管。

因為此操作存在著高風(fēng)險，一些醫(yī)院只有麻醉醫(yī)生能進(jìn)行此項技術(shù)。但是，從提高各臨床科室醫(yī)生的基本技能、提高搶救重危病人成功率出發(fā)，急診科醫(yī)生、內(nèi)科醫(yī)生、外科醫(yī)生、婦產(chǎn)科醫(yī)生、兒科醫(yī)生、血透室醫(yī)生、ICU醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生都應(yīng)該熟練掌握中心靜脈穿刺技術(shù)。5（一）適應(yīng)癥1、治療需要：外周靜脈穿刺困難大量、快速擴(kuò)容通道需長期靜脈營養(yǎng)治療藥物治療（需經(jīng)靜脈輸入化療藥物、高滲溶液、或刺激性藥物）血液凈化（HD/HP/HDF/HDP/PE/DFPP/CRRT……）放置臨時或永久心臟起搏器62、監(jiān)測需要：體外循環(huán)下各種心臟手術(shù)。估計手術(shù)中可能出現(xiàn)血流動力學(xué)變化的大手術(shù)行中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測。嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭、急性腎功能衰竭等危重病人，需定時監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）者。7右心導(dǎo)管檢查術(shù)測定肺動脈壓力和計算肺動脈阻力，判斷有無肺動脈高壓以及肺動脈高壓的程度和性質(zhì)，為手術(shù)或者藥物治療提供依據(jù)。協(xié)助超聲心動圖完成先天性心臟病的診斷和鑒別診斷，并了解其分流水平、分流量、心功能狀態(tài)。測定肺毛細(xì)血管契壓，結(jié)合左心室壓等測量判斷心功能情況。先心病介入治療術(shù)前提供血流動力學(xué)依據(jù)和術(shù)后評價治療效果。8（二）禁忌癥穿刺局部皮膚破損、感染凝血功能障礙廣泛上腔靜脈或下腔靜脈血栓形成不合作、躁動不安的病人9（三）置管方法1.外套管針直接穿刺法：根據(jù)病人的年齡選用適當(dāng)型號的外套管針（成人用14~16號、兒童用18~20號）直接穿刺。當(dāng)穿中靜脈后向前推進(jìn)3~5mm，再撤出針芯，將注射器接在外套管上，回抽靜脈血時緩慢地旋轉(zhuǎn)套管向前送入；如果抽不出回血，可緩慢后撤并同時回抽，當(dāng)抽到回血時停止后撤，確定在靜脈腔后再慢慢旋轉(zhuǎn)套管向前送入。102.鋼絲導(dǎo)入法：根據(jù)病人的具體情況選擇相應(yīng)的金屬穿刺針及相應(yīng)型號的鋼絲和導(dǎo)管。穿刺方法同前，當(dāng)穿中靜脈后將鋼絲送入靜脈，撤出金屬穿刺針，然后將相應(yīng)型號的導(dǎo)管沿鋼絲送進(jìn)靜脈內(nèi)。

11（四）中心靜脈置管分類根據(jù)置管形式不同，可將中心靜脈置管粗略分為以下4類：1.無隧道無滌綸套導(dǎo)管(也叫非隧道導(dǎo)管或無滌綸套導(dǎo)管，或稱臨時導(dǎo)管)

指導(dǎo)管直接由頸內(nèi)靜脈、

鎖骨下靜脈、股靜脈插

入上腔靜脈并原位固定。1213無隧道無滌綸套導(dǎo)管盡量選擇頂端柔軟的，右頸內(nèi)靜脈常規(guī)選擇12～15cm長度的導(dǎo)管，左頸內(nèi)靜脈選擇15～19cm長的導(dǎo)管，股靜脈導(dǎo)管需要選擇長度19cm以上。適應(yīng)證各種原因?qū)е碌募毙阅I損傷患者需要透析4周以內(nèi)者。某些慢性腎衰竭①慢性腎衰竭急診透析?；颊邿o法提前制作AVF或者已經(jīng)建立內(nèi)瘺但尚未成熟，由于心力衰竭、肺水腫、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、尿毒癥腦病或消化道出血等需要急診透析。②維持性血液透析患者的通路失敗。當(dāng)維持性血液透析患者在透析過程中原來的長期通路因為功能不良或者感染等并發(fā)癥不能繼續(xù)使用，又不能及時修復(fù)，為保證維持性透析不至中斷，可采用無隧道無滌綸套導(dǎo)管。14腹膜透析患者由于漏液、感染或疝氣等必須停止腹膜透析，或因溶質(zhì)或水分清除不佳而需要臨時行血液透析時，都可能需要留置無隧道無滌綸套導(dǎo)管。自身免疫性疾病的短期血液凈化治療。常見有血栓性微血管病、風(fēng)濕性疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。中毒搶救等藥物或毒物的中毒者，需要血液透析和／或血液灌流時，通常使用留置無隧道無滌綸套導(dǎo)管。其他如頑固性心力衰竭需要單純超濾、人工肝的血液凈化治療等。152.帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管(或稱長期導(dǎo)管/半永久導(dǎo)管)

指導(dǎo)管前端在上腔靜脈，后半部分在頸部、胸壁皮下潛行。如帶滌綸套的半永久導(dǎo)管。1617美國昆頓/前端階梯式美國巴德/前端分裂式帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管右側(cè)頸部置管通常選擇36cm(導(dǎo)管全長，下同)。左側(cè)選擇40cm，股靜脈置管應(yīng)當(dāng)選擇45cm以上的導(dǎo)管。美國泰科/前端螺旋式3.輸液港（port-cath）基本操作同隧道式，不同之處在于需用手術(shù)方法將輸液港放在前胸或腹部的皮下，應(yīng)用時將針頭刺入輸液港，建立中心靜脈輸液/透析通道。18

皮下球型泵的穿刺針工作原理示意圖:左側(cè)，使用14號穿刺針，球型泵穿刺前彈簧夾關(guān)閉，連接通道錯位并斷開；右圖：穿刺針插入球型泵后彈簧閥門開放，連接口下移、通道接通。這種設(shè)計保證病人未透析時通路關(guān)閉，可以防止出血和感染。完全埋置于皮下的導(dǎo)管裝置透析時連接圖錢嘉厚提供圖片194.經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）多由上臂頭靜脈、貴要靜脈等，將很細(xì)的導(dǎo)管插入中心靜脈。導(dǎo)管很細(xì)，但強(qiáng)度很好，可以在體內(nèi)保存1~2年，適用于長期中心靜脈輸液。20（五）常用穿刺置管途徑鎖骨下靜脈鎖骨上路鎖骨下路股靜脈

PICC

頭靜脈貴要靜脈21頸內(nèi)靜脈前路頸內(nèi)靜脈中段臨時導(dǎo)管常用中路頸內(nèi)靜脈下段長期導(dǎo)管常用后路如何選擇穿刺部位并發(fā)癥不同穿刺部位頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈氣胸（%）<0.1-0.21.5-3.1NA血胸（%）NA0.4-0.6NA感染（‰）8.6415.3血栓形成（‰）1.2-30-138-34誤穿動脈（%）30.56.25異位風(fēng)險低風(fēng)險（穿過右心房，至下腔靜脈）高風(fēng)險（上行至頸內(nèi)靜脈，甚至穿至對側(cè)鎖骨下靜脈）極低風(fēng)險（腰靜脈叢）設(shè)計的目的1提高成功率2規(guī)避風(fēng)險3改善預(yù)后頸內(nèi)靜脈穿刺置管基本操作

術(shù)前設(shè)計很重要！241.1當(dāng)患者需要中心靜脈插管時，醫(yī)生需要認(rèn)真查看患者、了解病情；是否有心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、休克、呼吸困難等危重情況；能否平臥或Trendlen—burg體位配合中心靜脈穿刺；既往是否有CVC史，穿刺部位，置管次數(shù)和有無感染史，以往手術(shù)是否順利等。1．2了解患者有無嚴(yán)重出血傾向，防止置管后或置管造成嚴(yán)重出血，有高危出血風(fēng)險應(yīng)注意提前處理并制定應(yīng)急預(yù)案。1．3原則上建議采用超聲波定位或超聲波引導(dǎo)穿刺插管。特別是頸部有腫物，或者頸部手術(shù)后，因局部解剖關(guān)系發(fā)生變化，靜脈定位不準(zhǔn)確，容易誤傷血管、神經(jīng)和胸膜頂，不宜盲目行頸內(nèi)靜脈穿刺置管。

《中國血液透析用血管通路專家共識》2014年以負(fù)責(zé)任的態(tài)度開始設(shè)計Tips1、完善術(shù)前血管彩超等檢查

Tips2、術(shù)中仔細(xì)規(guī)劃：導(dǎo)管尖端在前胸第三肋間、半永久導(dǎo)管Cuff在鎖骨上方、弧度不可過于陡峭、確保術(shù)后不易移位等

Tips3、右側(cè)臨時導(dǎo)管長度選擇：男13-15cm、女12-14cm;右側(cè)長期導(dǎo)管長度36cm，左側(cè)選擇長度大于40cm導(dǎo)管；左頸靜脈插管時，連帶撕脫鞘的擴(kuò)皮器不可完全進(jìn)入血管、邊擴(kuò)皮邊活動導(dǎo)絲、遇到阻力不可強(qiáng)入、可邊退擴(kuò)皮器邊進(jìn)撕脫鞘（需要經(jīng)驗）

Tips4、置管結(jié)束，用20ml注射器反復(fù)測試血流：囑患者做咳嗽、扭頭等動作，觀察血流情況Tips5、結(jié)束后及早血液透析測試血流，常規(guī)胸片檢查等

走向成功26不好好設(shè)計的后果皮下隧道過短、cuff外露，導(dǎo)管打折cuff外露銳角不好好設(shè)計的后果導(dǎo)管尖端位置不佳過淺、平T5過深平T9-T10《中國血液透析用血管通路專家共識》

2014年

原則上建議采用超聲波定位或超聲波引導(dǎo)穿刺插管。

也可以在有血管造影條件的手術(shù)室或者導(dǎo)管室（監(jiān)視下）進(jìn)行插管。281）頸內(nèi)靜脈 頸內(nèi)靜脈起源于顱底，頸內(nèi)靜脈全程均被胸鎖乳突?。⊿CM）覆蓋，上段位于SCM的前緣內(nèi)側(cè)，頸總動脈后方；中段位于SCM鎖骨頭前緣的下面和頸總動脈的后外側(cè)；下段位于SCM

胸骨頭與鎖骨頭之間的三角間，頸總動脈的外側(cè)；下行至胸鎖關(guān)節(jié)處與鎖骨下靜脈匯合成無名靜脈，繼續(xù)下行與對側(cè)的無名靜脈匯合成上腔靜脈進(jìn)入右心房。頸內(nèi)靜脈口徑男:12.8±0.4mm女:12.3±0.4mm

一般選用右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管更為方便，因右側(cè)無胸導(dǎo)管，右頸內(nèi)靜脈至無名靜脈入上腔靜脈幾乎為一直線，且右側(cè)胸膜頂部較左側(cè)低。

29頸內(nèi)靜脈的解剖部位

30頸內(nèi)靜脈手術(shù)解剖圖甲狀腺手術(shù)中為充分暴露手術(shù)視野右頸內(nèi)靜脈

頸內(nèi)靜脈穿刺的進(jìn)針點和方向，根據(jù)頸內(nèi)靜脈與胸鎖乳突肌的關(guān)系，可分為前路、中路、后路三種。

3233

頸內(nèi)靜脈穿刺途徑34前路體位：病人仰臥，肩部墊10cm薄枕，頭后仰使頸部充分伸展，面部略轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。穿刺點及進(jìn)針：于胸鎖乳突肌的中點前緣相當(dāng)于甲狀軟骨上緣水平觸及頸總動脈搏動，并向內(nèi)側(cè)推開頸總動脈，在頸總動脈外緣約0.5cm處進(jìn)針，針干與皮膚呈30°~40°角，針尖指向同側(cè)乳頭或鎖骨的中、內(nèi)1/3交界處。此路徑進(jìn)針造成氣胸的機(jī)會不多，但易誤入頸總動脈。

35中路體位：同前路穿刺點與進(jìn)針：鎖骨與胸鎖乳突肌的鎖骨頭和胸骨頭所形成的三角區(qū)的頂點，頸內(nèi)靜脈正好位于此三角形的中心位置，該點距鎖骨上緣約3~5cm，進(jìn)針時針干與皮膚呈30°角，與中線平行直接指向足端。如果穿刺未成功，將針尖退至皮下，再向外傾斜10°左右，指向胸鎖乳突肌鎖骨頭的內(nèi)側(cè)后緣，常能成功。一般選用中路穿刺。因為此點可直接觸及頸總動脈，可以避開頸總動脈，誤傷動脈的機(jī)會較少。另外此處頸內(nèi)靜脈較淺，穿刺成功率高。36后路體位：同前路，穿刺時頭部盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。穿刺點與進(jìn)針：在胸鎖乳突肌的后外緣中，下1/3的交點或在鎖骨上緣3~5cm處作為進(jìn)針點。在此處頸內(nèi)靜脈位于胸鎖乳突肌的下面略偏外側(cè)，針干一般保持水平，在胸鎖乳突肌的深部指向鎖骨上窩方向。針尖不宜過分向內(nèi)側(cè)深入，以免損傷頸總動脈，甚至穿入氣管內(nèi)。3738臨時透析導(dǎo)管

置管標(biāo)準(zhǔn)化流程39長期透析導(dǎo)管

置管標(biāo)準(zhǔn)化流程40長期透析導(dǎo)管

置管操作過程

右頸內(nèi)靜脈中路穿刺留置臨時導(dǎo)管示例41操作步驟

嚴(yán)格遵循無菌操作原則，有條件應(yīng)在手術(shù)室進(jìn)行。局部皮膚常規(guī)消毒后，鋪手術(shù)巾。局部麻醉后，用注射器細(xì)針做試探性穿刺，使針頭與皮膚呈30°~45°角、針頭保持與正中線平行的方向穿刺，邊進(jìn)針邊抽動針筒使管內(nèi)形成負(fù)壓，一般進(jìn)針1-3cm可抽到回血（深度與患者的體形有關(guān)）。如果以此方向進(jìn)針已達(dá)3cm時仍不見回血時，不要再向前推進(jìn)，以免誤傷鎖骨下動脈。應(yīng)慢慢向后撤針并邊退邊抽回血，在撤針過程中仍無回血，可將針尖撤至皮下后改變進(jìn)針方向，使針尖向外10°穿刺，以同樣的方法徐徐進(jìn)針。

42試穿確定頸內(nèi)靜脈的位置后，即可換用導(dǎo)管針穿刺置管，導(dǎo)管針的穿刺方向與試探性穿刺相同，一旦進(jìn)入頸內(nèi)靜脈后即可抽得大量回血，此時再輕輕推進(jìn)0.1~0.2cm，使導(dǎo)管針的整個斜面在靜脈腔內(nèi)，并保持斜面向下，以利導(dǎo)管或?qū)Ыz推進(jìn)。令患者吸氣后屏息，取下注射器，以一只手固定導(dǎo)管針并以手指輕抵針尾插孔，以免發(fā)生氣栓或失血。將導(dǎo)引鋼絲自導(dǎo)管針尾部插孔緩緩送入，使導(dǎo)引鋼絲達(dá)上腔靜脈，退出導(dǎo)管針。延導(dǎo)引鋼絲依次用不同直徑的擴(kuò)張導(dǎo)管擴(kuò)張皮膚/皮下組織/血管,最后引入中心靜脈導(dǎo)管,再退出導(dǎo)引鋼絲。4344用注射器連接導(dǎo)管抽吸,如回血通暢，說明管端位于靜脈內(nèi)。妥善固定導(dǎo)管，敷貼覆蓋穿刺部位。導(dǎo)管放置后需常規(guī)行X線檢查，以確定導(dǎo)管的位置。無隧道無滌綸套導(dǎo)管盡量選擇頂端柔軟的，右頸內(nèi)靜脈常規(guī)選擇12～15cm長度的導(dǎo)管，左頸內(nèi)靜脈選擇15～19cm長的導(dǎo)管，股靜脈導(dǎo)管需要選擇長度19cm以上。45中路穿刺示例4647VA48余干仁和醫(yī)院張澤春男77歲2017.06.23.AV4950515253本院病人屈某某右頸內(nèi)靜脈留置半永久雙腔導(dǎo)管－正在血液凈化錢嘉厚提供圖片2010.06.01542）鎖骨下靜脈 鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，起于第一肋骨的外側(cè)緣，成人長約3~4cm。前面是鎖骨的內(nèi)側(cè)緣，在鎖骨中點稍內(nèi)位于鎖骨與第一肋骨之間略向上向內(nèi)呈弓形而稍向內(nèi)下，向前跨過前斜角肌于胸鎖關(guān)節(jié)處與頸內(nèi)靜脈匯合為無名靜脈，再與對側(cè)無名靜脈匯合成上腔靜脈。 穿刺進(jìn)路有鎖骨下路和鎖骨上路兩種。55 圖2：鎖骨下靜脈的解剖部位56鎖骨下路優(yōu)點：臨床應(yīng)用較為廣泛的一種方式穿刺部位為鎖骨下方胸壁，該處較為平坦，可以進(jìn)行滿意的消毒準(zhǔn)備；穿刺導(dǎo)管易于固定，敷料不跨越關(guān)節(jié)，易于清潔和更換；不影響患者頸部和上肢的活動，敷料對患者是舒適的；利于置管后護(hù)理；只要操作者受過一定訓(xùn)練，本治療方法是相對安全的。57鎖骨下路缺點穿刺過深時有誤傷鎖骨下動脈的危險，且誤傷后不易壓迫止血，容易形成皮下組織內(nèi)血腫，甚至假性動脈瘤。如果針干與胸壁皮膚角度過大有穿破胸膜和肺組織的可能。58鎖骨下路體位平臥，最好取頭低足高位（Trendelenburg’sposition）床腳抬高約15~25度，以提高靜脈壓使靜脈充盈。這一措施同時保證靜脈內(nèi)的壓力高于大氣壓，從而使插管時不易發(fā)生空氣栓塞的危險，但對重癥患者不宜勉強(qiáng)。在兩肩胛骨之間直放一小枕，使雙肩下垂，鎖骨中段抬高，借此使鎖骨下靜脈與肺尖分開?；颊呙娌哭D(zhuǎn)向穿刺者對側(cè)，但頭部略偏向術(shù)者，借以減小鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈的夾角，使導(dǎo)管易于向中心方向送入，而不致誤入頸內(nèi)靜脈。59鎖骨下路穿刺點選擇如選右鎖骨下靜脈穿刺，穿刺點為鎖骨與第一肋骨相交處，即鎖骨中1/3段與外1/3交界處，鎖骨下緣1~2cm處，也可由鎖骨中點附近進(jìn)行穿刺。如選左鎖骨下靜脈穿刺，穿刺點可較右側(cè)稍偏內(nèi)，可于左側(cè)鎖骨內(nèi)1/3~1/4處，沿鎖骨下緣進(jìn)針。60 圖3：鎖骨下穿刺途徑61鎖骨下路操作步驟嚴(yán)格遵循無菌操作原則，有條件應(yīng)在手術(shù)室進(jìn)行。局部皮膚常規(guī)消毒后，鋪手術(shù)巾。局部麻醉后，用注射器細(xì)針做試探性穿刺，使針頭與皮膚呈30°~45°角向內(nèi)向上穿刺，針頭保持朝向胸骨上窩的方向，緊靠鎖骨內(nèi)下緣徐徐推進(jìn)，這樣可避免穿破胸膜及肺組織，邊進(jìn)針邊抽動針筒使管內(nèi)形成負(fù)壓，一般進(jìn)針4cm可抽到回血（深度與患者的體形有關(guān)）。如果以此方向進(jìn)針已達(dá)4~5cm時仍不見回血時，不要再向前推進(jìn)，以免誤傷鎖骨下動脈。應(yīng)慢慢向后撤針并邊退邊抽回血，說明已穿透鎖骨下靜脈。在撤針過程中仍無回血，可將針尖撤至皮下后改變進(jìn)針方向，使針尖指向甲狀軟骨，以同樣的方法徐徐進(jìn)針。

62鎖骨下路試穿確定鎖骨下靜脈的位置后，即可換用導(dǎo)針穿刺置管，導(dǎo)針的穿刺方向與試探性穿刺相同，一旦進(jìn)入鎖骨下靜脈的位置后即可抽得大量回血，此時再輕輕推進(jìn)0.1~0.2cm，使導(dǎo)針的整個斜面在靜脈腔內(nèi)，并保持斜面向下，以利導(dǎo)管或?qū)Ыz推進(jìn)。令患者吸氣后屏息，取下注射器，以一只手固定導(dǎo)針并以手指輕抵針尾插孔，以免發(fā)生氣栓或失血。將導(dǎo)管或?qū)Ыz自導(dǎo)針尾部插孔緩緩送入，使管端達(dá)上腔靜脈，退出導(dǎo)針。如用導(dǎo)絲，則將導(dǎo)管引入中心靜脈后再退出導(dǎo)絲。抽吸與導(dǎo)管連接的注射器，如回血通暢，說明管端位于靜脈內(nèi)。63鎖骨下路取下注射器將導(dǎo)管與輸液器連接，先滴入少量等滲液體。妥善固定導(dǎo)管，敷貼覆蓋穿刺部位。導(dǎo)管放置后需常規(guī)行X線檢查，以確定導(dǎo)管的位置。插管深度：左側(cè)不宜超過15cm，右側(cè)不宜超過12cm，以能進(jìn)入上腔靜脈為宜。64鎖骨上路體位同鎖骨下路。穿刺點選擇：在胸鎖乳突肌的鎖骨頭的外側(cè)緣，鎖骨上緣約1.0cm處進(jìn)針。以選擇右側(cè)穿刺為宜，因在左側(cè)穿刺容易損傷胸導(dǎo)管。進(jìn)針方法：穿刺針與身體正中線呈45°角，與冠狀面保持水平或稍向前呈15°角，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)，緩慢向前推進(jìn)，且邊進(jìn)針邊回抽，一般進(jìn)針2~3cm左右即可進(jìn)入鎖骨下靜脈，直到有暗紅色回血為止。然后導(dǎo)針由原來的方向變?yōu)樗?，以使?dǎo)針與靜脈的走向一致。

65 圖4：鎖骨上穿刺途徑66鎖骨上路基本操作：同鎖骨下路。利弊：在穿刺過程中針尖前進(jìn)的方向?qū)嶋H上是遠(yuǎn)離鎖骨下動脈和胸膜腔的方向前進(jìn)。所以較鎖骨下路安全，且不需經(jīng)過肋間隙，送管時阻力小，用外套管針穿刺時可直接將套管送入靜脈，不需要用鋼絲導(dǎo)入，到位率較高。也可以經(jīng)此路徑放置Swan-Ganz導(dǎo)管和肺動脈導(dǎo)管，或放置心內(nèi)膜起搏器。

很少發(fā)生導(dǎo)管誤入頸內(nèi)靜脈的情況。但由于進(jìn)針點位于鎖骨上窩，導(dǎo)管不易固定。673）股靜脈

在腹股溝韌帶的緊下方，髂前上棘和恥骨聯(lián)合連線的中點即是股動脈，其內(nèi)側(cè)為股靜脈。68體位：取平臥位，穿刺側(cè)下肢外展外旋。穿刺點與進(jìn)針：以左手示指和中指摸準(zhǔn)股動脈的確切位置，在腹股溝韌帶下1～2cm、股動脈內(nèi)側(cè)約0.5～1cm處進(jìn)針，針尖指向頭側(cè)，針干與皮膚呈30°角。一般較容易成功，置管方法與頸內(nèi)靜脈穿刺相同。

69缺點：由于距下腔靜脈較遠(yuǎn)，故置管的位置不易達(dá)到中心靜脈，所測得的中心靜脈壓力受腹腔內(nèi)壓力的影響，往往高于實際中心靜脈壓；由于導(dǎo)管在血管內(nèi)的行程長，留置時間久時，難免引起血栓性靜脈炎；而且處于會陰部，易被污染；且易發(fā)生局部水腫；一般很少采用，除非是某些特殊病種如巨大胸主動脈瘤或布加氏綜合癥時采用。術(shù)后應(yīng)盡早拔除，以減少血栓性靜脈炎的發(fā)生。

置管深度：如僅用于輸液，置管深度以進(jìn)入股靜脈為宜。臨時導(dǎo)管置管深度約19cm,長期導(dǎo)管用45cm的，以進(jìn)入下腔靜脈為宜。70（六）置管物品準(zhǔn)備碘伏無菌紗布/膠布無菌手套2-3付/帽子/口罩靜脈切開手術(shù)包cvp穿刺包（探針、導(dǎo)絲、cvp管、擴(kuò)皮器）0.9%NS250ml1瓶/2%利多卡因1支/肝素2支5ml/20ml一次性注射器各2支15*10cm敷貼2張 圖7：常用CVP穿刺包（A：單腔管；B：雙腔管）AB72（七）置管注意事項嚴(yán)格無菌操作，嚴(yán)防感染。應(yīng)掌握多種進(jìn)針穿刺技術(shù)，不可在同一部位反復(fù)多次穿刺，以免造成局部組織的嚴(yán)重創(chuàng)傷和血腫。對于低血容量的病人，有時穿透靜脈也未抽到回血，這時可緩慢退針，并邊退邊回抽，往往在退針過程中抽得回血。穿刺過程中，若需改變穿刺方向，必須將針尖退至皮下，以免增加血管的損傷。

鎖骨下靜脈穿刺如操作不當(dāng)，可發(fā)生氣胸、血胸、氣栓、血腫等并發(fā)癥，故操作者應(yīng)熟悉該靜脈周圍解剖關(guān)系。一般來說，右側(cè)穿刺較左側(cè)易成功。73中心靜脈在吸氣時可能形成負(fù)壓，穿刺過程中，更換輸液器及導(dǎo)管和接頭脫開時，尤其是頭高半臥位的病人，容易發(fā)生空氣栓塞。病人應(yīng)取頭低位穿刺，插管時囑病人不要大幅度呼吸，可避免空氣栓塞的可能。用外套管針穿刺時，皮膚戳口要稍大，包括皮膚全層和皮下組織，使套管針通過皮膚及皮下組織無明顯阻力，否則會引起套管口的裂開而造成穿刺失敗。導(dǎo)管質(zhì)地不可太硬，插入深度以導(dǎo)管頂端插至上腔靜脈與右心房交界處即可，不宜過深，以免發(fā)生大血管及心臟損傷。穿刺成功后應(yīng)立即緩慢推注生理鹽水，以免血液在導(dǎo)管內(nèi)凝固，阻塞管腔。

硅管固定要牢固，以防脫出。

74臨時透析導(dǎo)管穿刺注意事項補(bǔ)充1不在擬行動靜脈造瘺、或腎移植同側(cè)置管2超聲檢查擬穿刺血管，了解血流、與并行動脈相對位置等情況3穿刺中注意無菌操作及防護(hù)5穿刺后規(guī)范換藥、封管，專人管理、健康宣教4股靜脈穿刺常規(guī)備皮(八）中心靜脈穿刺置管后的觀察與護(hù)理

敷料及輸液管的更換穿刺部位的敷料應(yīng)隔天更換1次。更換敷料時要嚴(yán)格遵循無菌操作原則。操作手法應(yīng)輕，切勿在去除舊敷料及膠布時誤將導(dǎo)管拔出。穿刺部位皮膚應(yīng)常規(guī)消毒，必要時先用丙酮去除局部皮膚油脂及遺留在皮膚上的膠布印痕，并注意檢查固定導(dǎo)線的縫線是否松動、脫落，進(jìn)皮點有無紅腫等炎癥表現(xiàn)。如發(fā)現(xiàn)固定導(dǎo)管的縫線松動，應(yīng)及時拔除，并重新固定。如進(jìn)皮點有炎癥反應(yīng)或感染繼續(xù)發(fā)展時，則應(yīng)拔除導(dǎo)管。為防止導(dǎo)管內(nèi)血液凝固，建議使用肝素濃度10mg／ml的普通肝素溶液封管。少數(shù)高凝患者可以采用更高濃度的肝素溶液，甚至純肝素溶液。76抗生素封管液的應(yīng)用

抗生素封管液的應(yīng)用根據(jù)感染的病原學(xué)資料選擇敏感抗生素封管?？股乇仨毤佑每鼓齽┓夤埽g歇性血液透析患者可以每次透析時更換封管液，為了保持有效抗生素濃度，建議不超過48h。選擇抗生素和肝素需要注意配伍禁忌，頭孢類抗生素最適合與肝素混合封管，一般頭孢類封管液濃度lO～20mg／ml，氨基甙類與肝素溶液混合出現(xiàn)渾濁，但是，低濃度的慶大霉素(<4mg／m1)可以用于封管。也可用枸櫞酸溶液與抗生素混合封管。不推薦使用抗生素封管用于預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染。導(dǎo)管腔內(nèi)感染，抗生素封管必須2周以上，延長1～2周的封管，可鞏固療效。無發(fā)熱和全身癥狀的導(dǎo)管腔內(nèi)感染，可以單獨(dú)使用封管治療；有發(fā)熱和全身癥狀的必須全身靜脈使用抗生素或抗真菌藥物。77臨時透析導(dǎo)管留置時間1頸部臨時導(dǎo)管使用原則上不得超過4周，如果預(yù)計需要留置4周以上，應(yīng)當(dāng)采用帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管；2股靜脈臨時導(dǎo)管原則上不超過1周，長期臥床患者可以延長至2～4周。3及早拔除中國血液透析用血管通路專家共識(第1版)2014臨時透析導(dǎo)管護(hù)理要點補(bǔ)充1股靜脈置管須嚴(yán)格臥床、嚴(yán)禁下肢屈曲<90°2換藥間隔：無菌紗布不超過2天，有滲血、輔料脫落、污染等隨時更換，專用貼膜每周更換2次，局部皮膚感染每日換藥2次，換藥時消毒要徹底3不要在穿刺部位局部涂含抗菌藥物的藥膏4不要常規(guī)使用抗感染藥物封管預(yù)防CRBSI（九）中心靜脈穿刺置管后的并發(fā)癥與處理

中心靜脈插管的并發(fā)癥，一類與操作時誤傷其鄰近的重要器官、組織有關(guān)，其發(fā)生率與操作者的經(jīng)驗成反比例關(guān)系，因此無論選用哪一種途徑做中心靜脈插管術(shù)，都需要很好的了解該區(qū)域的局部解剖關(guān)系，嚴(yán)格按照操作要求進(jìn)行，以減少這一類并發(fā)癥的發(fā)生。另一類則與導(dǎo)管感染有關(guān)，所以插管前、中、后均應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，這是減少感染并發(fā)癥的重要措施。

801）插管時并發(fā)癥

①肺與胸膜損傷

氣胸是常見的插管并發(fā)癥之一，偶可發(fā)生張力性氣胸或血胸。插管后常規(guī)X線檢查，可及時發(fā)現(xiàn)有無氣胸存在。少量氣胸一般無明顯臨床癥狀，氣壓小于20%可不做處理，但應(yīng)每日做胸部X線檢查，如氣胸進(jìn)一步發(fā)展，則應(yīng)及時放置胸腔閉式引流。如患者于插管后迅速出現(xiàn)呼吸困難、胸痛或發(fā)紺，應(yīng)警惕張力性氣胸之可能。一旦明確診斷，即應(yīng)行粗針胸腔穿刺減壓或置胸腔閉式引流管。如氣胸經(jīng)一般處理得到控制，且導(dǎo)管位置正常，則無須拔除導(dǎo)管。血胸往往是由于穿刺針太深誤傷動脈并穿破胸膜所引起。血胸嚴(yán)重時必須開胸止血。

81②動脈及靜脈損傷

頸總動脈損傷及頸內(nèi)靜脈撕裂傷，可致穿刺局部出血，應(yīng)立即拔除導(dǎo)針或?qū)Ч?，局部加?5-20min。如果出血量大且較快，會壓迫氣管造成窒息,必要時要行血腫清除/甚至氣管插管。82③神經(jīng)損傷

常見臂從神經(jīng)損傷，患者可出現(xiàn)同側(cè)橈神經(jīng)、尺神經(jīng)或正中神經(jīng)刺激癥狀，患者主訴有放射到同側(cè)手臂的電感或麻刺感，此時應(yīng)立即退出穿刺針或?qū)Ч堋?/p>

④胸導(dǎo)管損傷

左側(cè)鎖骨下靜脈插管可損傷胸導(dǎo)管，穿刺點可有清亮淋巴液滲出。此時應(yīng)拔除導(dǎo)管，如出現(xiàn)胸腔內(nèi)有乳糜則應(yīng)放置胸腔引流管。

⑤縱隔損傷

縱隔損傷可引起縱隔血腫或縱隔積液，嚴(yán)重者可造成上腔靜脈壓迫，此時，應(yīng)拔除導(dǎo)管并行急診手術(shù)，清除血腫，解除上腔靜脈梗阻。

83⑥空氣栓塞

空氣栓塞常發(fā)生于放置導(dǎo)管時，在移去導(dǎo)針上的注射器，將要由導(dǎo)針放入導(dǎo)管的瞬間發(fā)生。預(yù)防的方法為：囑患者屏氣，以防深吸氣造成胸腔內(nèi)負(fù)壓增加，中心靜脈壓低于大氣壓，空氣即可由穿刺針進(jìn)入血管。⑦導(dǎo)管栓子導(dǎo)管栓子是由于回拔導(dǎo)管時導(dǎo)針未同時退出(如picc)，致使導(dǎo)管斷裂，導(dǎo)管斷端滯留于靜脈內(nèi)形成的。導(dǎo)管栓子一般需在透視下定位，由帶金屬套圈的取栓器械經(jīng)靜脈取出。

84⑧導(dǎo)管位置異常

最常見的導(dǎo)管異位是指導(dǎo)管進(jìn)入同側(cè)鎖骨下靜脈或?qū)?cè)無名靜脈。置管后應(yīng)常規(guī)行X線導(dǎo)管定位檢查。發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位后，即應(yīng)在透視下重新調(diào)整導(dǎo)管位置，如不能得到糾正，則應(yīng)將導(dǎo)管拔除，再在對側(cè)重新穿刺置管。⑨心臟并發(fā)癥

如導(dǎo)管插入過深，進(jìn)入右心房或右心室內(nèi)，可發(fā)生心律失常;如導(dǎo)管質(zhì)地較硬，還可造成心肌穿孔，引起心包積血，甚至發(fā)生急性心包填塞。因此，應(yīng)避免導(dǎo)管插入過深。852）導(dǎo)管留置期并發(fā)癥①靜脈血栓形成

鎖骨下靜脈及屬支血栓形成可發(fā)生于長期腸外營養(yǎng)支持時，常繼發(fā)于異位導(dǎo)管所致的靜脈血栓或血栓性靜脈炎。這一并發(fā)癥常需由導(dǎo)管注入造影劑后方可明確診斷。一旦診斷明確，即應(yīng)拔除導(dǎo)管，并進(jìn)行溶栓治療。此外，靜脈血栓形成與導(dǎo)管的材料組成有關(guān)，近年來應(yīng)用的硅橡膠導(dǎo)管可明顯降低靜脈血栓形成的發(fā)生率。持續(xù)或間斷滴入低劑量肝素，對預(yù)防靜脈血栓形成的作用尚不肯定。

86②空氣栓塞

除插管時可發(fā)生空氣栓塞外，在輸液過程中，由于液體滴空，輸液管接頭脫落未及時發(fā)現(xiàn)，也可造成空氣栓塞。因此一定要每日檢查所有輸液管道的連接是否牢固，并避免液體滴空。在應(yīng)用缺乏氣泡自動報警裝置的輸液泵時更應(yīng)注意，如有條件最好使用輸液管終端具有阻擋空氣通過的輸液濾器，這樣即使少量氣泡也不致通過濾器進(jìn)入靜脈。另外，在導(dǎo)管拔除同時，空氣偶可經(jīng)皮膚靜脈隧道進(jìn)入靜脈，故拔管后，應(yīng)按壓加揉擦進(jìn)皮點至少20min，然后嚴(yán)密包扎24h。

87③折管多由于導(dǎo)管質(zhì)量差，病人躁動厲害，導(dǎo)致導(dǎo)管折斷，多在導(dǎo)管根部折斷。因此劣質(zhì)導(dǎo)管一律不用，要妥善固定好導(dǎo)管，且針體應(yīng)留在皮膚外2~3cm，并用膠布加固。

④導(dǎo)管阻塞防止導(dǎo)管扭曲、受壓；輸血前后用生理鹽水充分沖洗；用稀釋肝素液封管，可防止導(dǎo)管阻塞情況發(fā)生。疑有管腔堵塞時不能強(qiáng)行沖注，只能拔除，以防血塊栓塞。

88⑤導(dǎo)管功能不良——纖維蛋白鞘／血栓形成處理

國外指南認(rèn)為導(dǎo)管流量小于300ml／min，或者當(dāng)血泵流量小于300ml／min時，動脈壓小于-250mmHg、或者靜脈壓大于250mmHg時，認(rèn)為導(dǎo)管功能不良。鑒于國內(nèi)患者體重普遍低于國外患者，專家組認(rèn)為在我國成年人導(dǎo)管血流量小于200ml／min，或血泵流量小于200ml／min時，動脈壓小于-250mmHg、或者靜脈壓大于250mmHg時，無法達(dá)到充分性透析，確定為導(dǎo)管功能不良。⑴纖維蛋白鞘和血栓是導(dǎo)管功能不良的主要原因之一，良好的置管技術(shù)和理想位置可以大大減少其發(fā)生率。采用標(biāo)準(zhǔn)的封管技術(shù)，根據(jù)導(dǎo)管容量正確使用封管肝素濃度和容量也是減少導(dǎo)管功能不良的重要環(huán)節(jié)。89⑵溶栓：導(dǎo)管發(fā)生流量不暢或上機(jī)時導(dǎo)管抽吸困難，需要采用尿激酶導(dǎo)管內(nèi)溶栓。建議采用至少5000IU／ml的尿激酶。尿激酶溶栓時在導(dǎo)管內(nèi)保留15min后，推注尿激酶溶液0．3ml，再保留15min，共保持30min。還可以采用纖溶酶原激活因子t—PA溶栓，根據(jù)藥品或器械產(chǎn)家的說明書處理。反復(fù)發(fā)生血栓和流量不暢通常需要尿激酶持續(xù)滴注。建議方案為尿激酶25000～50000IU／48ml生理鹽水濃度以2～4ml／h流量經(jīng)每只透析導(dǎo)管緩慢注入，持續(xù)時間至少6h以上。導(dǎo)管失功能建議采用下列處理流程見表4。⑶更換失功能導(dǎo)管：如果多次溶栓無效或?qū)Ч墚愇?，可以更換新導(dǎo)管?？晒┻x擇的處理手術(shù)方法有：①通過導(dǎo)絲更換導(dǎo)管，換新導(dǎo)管時，多數(shù)人認(rèn)為導(dǎo)管頂端最好比原導(dǎo)管深入約1～2cm。②更換部位穿刺，放置新導(dǎo)管；③球囊破壞纖維蛋白鞘重新放置新導(dǎo)管。9091

⑥導(dǎo)管感染的診斷與處理帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管感染可分為：①導(dǎo)管細(xì)菌定植，②導(dǎo)管出口感染，③導(dǎo)管隧道感染，④導(dǎo)管相關(guān)性菌血癥，也即導(dǎo)管相關(guān)性血流感染(CRBSI)：⑤導(dǎo)管相關(guān)性遷移性感染，包括細(xì)菌感染性心內(nèi)膜炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎等。導(dǎo)管感染是導(dǎo)管拔除的首要原因，導(dǎo)管感染挽救成功只有25～30%。臨床懷疑為導(dǎo)管相關(guān)菌血癥或?qū)Ч芟嚓P(guān)性血流感染可能時，立即行微生物檢查，并開始通過靜脈及導(dǎo)管途徑經(jīng)驗性應(yīng)用抗生素；不建議帶隧道帶滌綸套導(dǎo)管感染未經(jīng)判斷而草率拔除，以避免損失透析通路。

92⑴導(dǎo)管內(nèi)感染

導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CRBSI)血液透析開始數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘，患者出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等全身癥狀，這是血流感染的典型表現(xiàn)。少數(shù)患者可以出現(xiàn)延遲發(fā)熱，即血液透析結(jié)束后低熱，這與感染的細(xì)菌數(shù)量和毒力有關(guān)。導(dǎo)管感染或高度懷疑導(dǎo)管感染時，①立即采血培養(yǎng)，通常導(dǎo)管動、靜脈腔內(nèi)和外周血各采血標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)并比較細(xì)菌生長時間，一般認(rèn)為導(dǎo)管內(nèi)血液細(xì)菌生長時間早于外周血細(xì)菌生長時間2h以上，可考慮為導(dǎo)管相關(guān)感染；②血常規(guī)檢查，但有些細(xì)菌感染并不一定導(dǎo)致白細(xì)胞升高；③留取血培養(yǎng)后立即靜脈使用抗生素治療，初始經(jīng)驗性使用抗生素（最初抗生素選擇應(yīng)覆蓋革蘭氏陰性和革蘭氏陽性菌），后根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素。外周靜脈使用抗生素必須同時采用抗生素封管。93抗生素封管液的應(yīng)用根據(jù)感染的病原學(xué)資料選擇敏感抗生素封管。抗生素必須加用抗凝劑封管，間歇性血液透析患者可以每次透析時更換封管液，為了保持有效抗生素濃度，建議不超過48h。選擇抗生素和肝素需要注意配伍禁忌，頭孢類抗生素最適合與肝素混合封管，一般頭孢類封管液濃度10～20mg/ml，氨基甙類與肝素溶液混合出現(xiàn)渾濁，但是，低濃度的慶大霉素

(<4mg/ml)可以用于封管。也可用枸櫞酸溶液與抗生素混合封管。導(dǎo)管腔內(nèi)感染，抗生素封管必須2周以上，延長1～2周的封管，可鞏固療效。

無發(fā)熱和全身癥狀的導(dǎo)管腔內(nèi)感染，可以單獨(dú)使用封管治療；

不推薦使用抗生素封管用于預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染。

94⑵導(dǎo)管感染后敗血癥 導(dǎo)管留置的患者出現(xiàn)臨床敗血癥，而全身各組織器官又未能發(fā)現(xiàn)明確的感染源，且敗血癥的癥狀和體征，在拔除中心靜脈導(dǎo)管后得以控制或緩解。導(dǎo)管頭端培養(yǎng)及血培養(yǎng)陽性可作為診斷的依據(jù)。 導(dǎo)管敗血癥的發(fā)生率據(jù)文獻(xiàn)報道為1%~30%不等，由于接受人工胃腸支持、長期液體治療的患者，多為嚴(yán)重消化道功能衰竭，嚴(yán)重營養(yǎng)不良，嚴(yán)重肝、腎功能損害或由于患惡性腫瘤而而行放療、化療等，這類患者的免疫功能明顯衰弱，因而易于遭受病原菌的侵襲。另外，導(dǎo)管本身作為一種異物長期保留在靜脈內(nèi)，可因組織反應(yīng)而使導(dǎo)管周圍形成纖維素袖套，病原菌可迅速在導(dǎo)管頭端的纖維素套內(nèi)繁殖，當(dāng)大量細(xì)菌入血后即可引起嚴(yán)重的導(dǎo)管敗血癥。95 病原菌進(jìn)入血液在導(dǎo)管頭端的纖維素套內(nèi)繁殖的途徑有以下3條：①穿刺點局部細(xì)菌繁殖并隨導(dǎo)管反復(fù)移動被帶入體內(nèi)或?qū)Ч茴^端；②營養(yǎng)液在配制過程中被病原菌污染或輸液管道的連接處密封不嚴(yán)使病原菌進(jìn)入；③全身其他部位的感染灶將病原菌釋放入血，病原菌則可附著于導(dǎo)管頭端并在此繁殖。導(dǎo)管敗血癥的病原菌常見為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌，此外，真菌（特別是念珠菌）敗血癥近年來也得到重視。 導(dǎo)管敗血癥的臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓，精神淡漠等。

遷移性感染，包括細(xì)菌感染性心內(nèi)膜炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎等。9697隧道式導(dǎo)管使用的護(hù)理技術(shù)

1

醫(yī)護(hù)人員帶口罩和手套操作導(dǎo)管，（頸部置管的患者也應(yīng)戴口罩）。2

每次使用導(dǎo)管后更換敷料。3

導(dǎo)管口上機(jī)時嚴(yán)格消毒，盡量減少開放狀態(tài)的導(dǎo)管長時暴露于空氣中。導(dǎo)管動靜脈接頭部位采用碘伏／安爾碘或其他消毒劑消毒。4

導(dǎo)管隧道出口部位清潔處理，無炎癥狀態(tài)的導(dǎo)管皮膚出口用生理鹽水清潔，有分泌物的導(dǎo)管出口可以采用消毒液清洗；不同材質(zhì)的導(dǎo)管對使用消毒劑成分的要求需要參考說明書。5

導(dǎo)管出口建議采用透氣敷料覆蓋保護(hù)。6

每次治療后更換新的無菌肝素帽。

98二、中心靜脈壓（CVP）的測定

中心靜脈壓（centralvenouspressure，CVP）是指血液流經(jīng)右心房及上、下腔靜脈胸腔段壓力。 正常值為6cmH2O~12cmH2O。

99（一）臨床意義

測定中心靜脈壓對了解血容量，心功能、心包填塞有著重大意義?？闪私庠虿幻鞯募毙匝h(huán)衰竭是低血容量性的還是心源性的；少尿或無尿的原因是血容量不足還是腎功能衰竭。100 中心靜脈壓與血壓同時監(jiān)測，比較其動態(tài)變化，更有意義。

中心靜脈壓下降，血壓低下，提示有效血容量不足。

中心靜脈壓升高，血壓低下，提示心功能不全。

中心靜脈壓升高，血壓正常，提示容量負(fù)荷過重。

中心靜脈壓進(jìn)行性升高，血壓進(jìn)行性降低，提示嚴(yán)