新生兒的合理用藥

新生兒的合理用藥1編輯ppt新生兒藥物動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)2編輯ppt一吸收口服新生兒胃酸少，胃排空時(shí)間延長。腸蠕動(dòng)也不規(guī)那么，故口服給藥的吸收量難以估計(jì)，且吸收功能的個(gè)體差異也較大。直腸給藥雖簡便易行，但多不能到達(dá)預(yù)期的吸收效果。皮膚粘膜新生兒體外表積相對(duì)較大，皮膚角質(zhì)層薄，吸收作用強(qiáng)，某些外敷或滴入眼、鼻的藥物常引起嚴(yán)重反響。3編輯ppt4.肌肉注射新生兒肌肉組織少，特別是局部血流灌注缺乏〔如缺氧、低體溫、休克〕時(shí)，肌肉注射的藥物不可能有效吸收。5.靜脈給藥可直接進(jìn)入血液循環(huán)，是搶救危重新生兒的可靠給藥途徑。此外靜脈給藥可調(diào)節(jié)藥物的濃度和速率而到達(dá)不同的治療目的。靜脈給藥一般不用臍血管。4編輯ppt二分布新生兒總體液和細(xì)胞外液較多，故水溶性藥物在細(xì)胞外液被稀釋，受體部位藥物濃度降低。2.新生兒、尤其是早產(chǎn)兒脂肪含量低，因此脂溶性藥物〔如地高辛〕不能與之充分結(jié)合，那么血中游離濃度升高。5編輯ppt3.新生兒血漿蛋白與白蛋白濃度均低，且白蛋白為胎兒蛋白，與藥物的親合力較差，因此在血藥總濃度不變的情況下，由于游離藥物量增加，而使藥物作用增強(qiáng)，而半衰期縮短。4.與白蛋白具有高度聯(lián)結(jié)力的藥物可與膽紅素競爭結(jié)合蛋白上的聯(lián)結(jié)點(diǎn)，致使游離膽紅素增多造成核黃疸。6編輯ppt

與膽紅素競爭白蛋白聯(lián)結(jié)點(diǎn)的藥物作用強(qiáng)度藥物

極強(qiáng)X線造影劑較強(qiáng)阿司匹林、消炎痛、磺胺類弱速尿、磺胺嘧啶無作用抗生素、抗組織胺藥、鎮(zhèn)靜劑、麻醉藥、其它利尿劑7編輯ppt三藥物代謝1.肝臟為藥物代謝最主要的器官，藥物代謝過程包括Ⅰ期反映〔氧化、復(fù)原、水解反響〕和Ⅱ期反響〔結(jié)合反響〕。新生兒肝內(nèi)參與Ⅰ、Ⅱ期反響的酶活性均低，因此藥物在肝內(nèi)的代謝率減慢，半衰期延長，僅按公斤體重給藥亦造成藥物的蓄積作用，如氯霉素所致的“灰嬰綜合征〞。2.肝臟將無活性藥物水解成活性藥物過程緩慢，不易出現(xiàn)應(yīng)有的療效。肝酶O2乳酸鈉NaHCO38編輯ppt四排泄大多數(shù)藥物最終通過腎臟排泄，新生兒腎血流量及腎小球?yàn)V過率低，均約為成人的1/3左右。使用某些經(jīng)腎臟排泄的藥物〔如抗生素〕后，血中藥物濃度高，且持續(xù)時(shí)間長。一周內(nèi)新生兒抗生素使用多主張12小時(shí)給藥一次，而一周后相應(yīng)增至每8小時(shí)一次。9編輯ppt抗生素在新生兒的合理用藥10編輯ppt一新生兒感染的特點(diǎn)〔一〕新生兒特異性免疫及非特異性免疫功能均低下，不但易發(fā)生感染，且感染易擴(kuò)散，故最好選用殺菌性抗生素。新生兒血腦屏障功能差，發(fā)生感染后易并發(fā)腦膜炎，在選用抗生素時(shí)應(yīng)注意此特點(diǎn)。11編輯ppt〔二〕病原菌1.有條件時(shí)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏的結(jié)果選用相應(yīng)的抗生素。2.病原菌不明時(shí)可依據(jù)日齡選用藥物或聯(lián)合用藥。＜3天桿菌感染多見〔如大腸桿菌〕，可選用抗革蘭氏陰性桿菌的藥物為主。＞3天球菌感染多見〔如金黃色葡萄球菌、鏈球菌〕，多項(xiàng)選擇用抗革蘭氏陽性球菌的藥物。12編輯ppt二抗生素的藥物動(dòng)學(xué)特點(diǎn)〔一〕腦脊液的藥物濃度在治療新生兒化腦時(shí)，應(yīng)加大劑量使用易透過血腦屏障的藥物。1.氨芐青霉素在腦脊液中的濃度為青霉素的2倍，可達(dá)血濃度的32%。2.第一代頭孢類腦脊液滲透性差，第二代的西力欣及第三代的復(fù)達(dá)新、菌必治、凱復(fù)隆滲透性好。13編輯ppt3.氨基糖甙類一般不易透過血腦屏障。4.萬古霉素進(jìn)入腦脊液的濃度為血濃度的15%。5.氯霉素、磺胺類滲透性雖好，但在新生兒慎用或不用。14編輯ppt〔二〕肺組織的藥物濃度各類抗生素在肺部各組織和支氣管分泌物中的濃度存在明顯差異，這對(duì)肺部感染時(shí)藥物的療效有極大的影響。

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藥物支氣管分泌物濃度/血清濃度β-內(nèi)酰胺類、慶大霉素5~20%紅霉素、氯霉素＞50%喹諾酮類80~200%阿齊霉素50~100倍16編輯ppt〔三〕抗生素的作用方式1.濃度依賴性氨基糖甙類和喹諾酮類的殺菌作用與藥物濃度有關(guān)，即感染部位的濃度越高作用越迅速。2.非濃度依賴性〔時(shí)間依賴性〕萬古霉素和β-內(nèi)酰胺類的濃度＞MIC時(shí)，殺菌作用均相同，應(yīng)盡量爭取維持治療期間的藥物濃度＞MIC。17編輯ppt〔四〕首過效應(yīng)

某些抗生素如氨基糖甙類，第一次作用于細(xì)菌后再次使用間隔時(shí)間過短，反會(huì)降低細(xì)菌的藥物攝取，而療效降低。18編輯ppt〔五〕抗生素使用的后續(xù)作用1.治療反響抗生素殺滅細(xì)菌后，細(xì)菌的細(xì)胞壁發(fā)生溶解，其中局部產(chǎn)物作用于某些可產(chǎn)生細(xì)胞因子的細(xì)胞，促進(jìn)炎癥介質(zhì)的釋放，從而引起膿毒癥、休克和臨床病癥惡化。殺滅作用迅速的抗生素能減少細(xì)菌胞壁炎癥產(chǎn)物生成和治療過程中細(xì)胞因子的釋放，并使細(xì)菌釋放的內(nèi)毒素減少，從而減輕治療引起的不良反響。

19編輯ppt2.抗生素后效應(yīng)抗生素停用后，在藥物水平低于MIC時(shí)仍然保持對(duì)細(xì)菌生長的抑制作用，稱為抗生素后效應(yīng)〔PAE〕。各種抗生素的PAE持續(xù)時(shí)間不一，對(duì)革蘭氏陰性菌的PAE以氨基糖甙類和喹諾酮類較長。

20編輯ppt根據(jù)濃度依賴性作用方法和PAE，氨基糖甙類每日給藥一次的療效大于相同劑量分次給藥，因?yàn)榍罢弋a(chǎn)生的峰值水平較高。此外，每日一次給藥所產(chǎn)生的谷值水平較低，引起的毒素性也較小。21編輯ppt血管活性藥物的應(yīng)用22編輯ppt一莨菪類藥物藥理作用：①活潑疏通循環(huán)。②興奮呼吸中樞。③降低心臟負(fù)荷，改善心肌血液循環(huán)。④抑制血栓形成。23編輯ppt〔一〕山莨菪堿〔654—2〕毒副作用小，較平安，為首選藥物。一般劑量每次0.3~0.5mg/kg，重者0.5~2mg/kg，10~15分鐘靜注一次。呼吸循環(huán)好轉(zhuǎn)后，用藥間隔延長為30~60分鐘一次。24編輯ppt〔二〕阿托品副作用大，中毒劑量與有效劑量非常接近。每次0.03~0.04mg/kg，20~60分鐘靜注一次。重癥休克可10~20分鐘一次，減量方式同654-2?！踩硸|莨菪堿能選擇性興奮呼吸中樞，對(duì)大腦皮層有抑制作用。每次0.03~0.05mg/kg，10~15分鐘靜注一次。減量方式同654-2。25編輯ppt酚妥拉明〔芐胺唑啉〕〔一〕藥理作用1.解除小血管痙攣，改善微循環(huán)。2.興奮心臟，加強(qiáng)心肌收縮力，增加心輸出量。3.類組織胺作用可刺激胃液分泌。4.增加胃腸蠕動(dòng)。常用于頑固性心衰退、RDS和中毒性腸麻痹等。26編輯ppt〔二〕劑量和用法1.0.1~0.2mg/kg+10ml葡萄糖液，15~20分鐘內(nèi)靜滴。2.按1~4ug/kg.min靜滴。本藥作用迅速，但持續(xù)時(shí)間短，10~15分鐘后可重復(fù)使用。與阿拉明〔每次0.02~0.2mg/kg〕合用更有增強(qiáng)心肌收縮、增加心排出量和改善循環(huán)的作用。27編輯ppt交感——腎上腺能神經(jīng)興奮劑〔一〕鹽酸多巴胺1.小劑量〔＜3ug/kg.min〕擴(kuò)張腎、腦、肺血管，增加尿量。2.中劑量〔3~10ug/kg.min〕增強(qiáng)心肌收縮力和升高血壓。3.大劑量〔10~20ug/kg.min〕增強(qiáng)血管收縮和升高血壓。本藥缺點(diǎn)為可致心肌耗氧量增加及心律失常。與堿性藥物合用失去活性。28編輯ppt〔二〕多巴酚丁胺1.藥理作用直接作用心肌β1受體，增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排出量。2.劑量和用法2.5~10ug/kg.min持續(xù)靜脈滴注。本藥作用迅速，滴注1~2分鐘即起效，10~15分鐘達(dá)頂峰，停藥后10~15分鐘作用消失。29編輯ppt〔三〕多巴胺與多巴酚丁胺1.當(dāng)新生兒因心肌收縮無力導(dǎo)致的心衰或因窒息導(dǎo)致的低心輸出量時(shí)，多巴酚丁胺為一種理想的正性肌力藥物；但在非心源性休克如感染性休克時(shí)，那么多巴胺可能是首選藥物。2.多巴胺〔2~3ug/kg.min〕與多巴酚丁胺〔3~7ug/kg.min〕合用，即可擴(kuò)張腎、內(nèi)臟血管，增強(qiáng)心肌收縮力，又不引起心率和心律的改變。30編輯ppt新生兒的免疫療法一新生兒感染的免疫療法〔一〕傳統(tǒng)的免疫療法包括粒細(xì)胞輸注、交換輸血、新鮮冷凍血漿及靜脈丙種球蛋白〔IVIG〕等。但由于其潛在的負(fù)作用，故臨床使用受到一定限制。今后的趨勢(shì)是使用克隆技術(shù)制備特異性抗體或把幾種抗體聯(lián)合起來使用。31編輯ppt〔二〕新的免疫調(diào)節(jié)療法〔細(xì)胞因子調(diào)節(jié)療法〕1.細(xì)胞因子替代及補(bǔ)充療法①粒細(xì)胞集落刺激因子〔G-CSF〕主要作用于中性粒細(xì)胞系統(tǒng)，誘導(dǎo)外周白細(xì)胞升高，并能有效地促進(jìn)粒細(xì)胞氧化代謝和趨化作用，增強(qiáng)殺菌能力。32編輯ppt②粒—巨噬細(xì)胞集落刺激因子〔GM—CSF〕作用更廣泛，可誘導(dǎo)多系造血細(xì)胞增殖、分化，促進(jìn)粒細(xì)胞功能的作用更強(qiáng)。但GM—CSF能促進(jìn)炎癥反響，有引起呼吸窘迫綜合癥的危險(xiǎn)，并且在敗血癥已經(jīng)發(fā)生后給藥無治療作用，反而會(huì)增加早期病死率，因此只提倡預(yù)防性使用GM—CSF。33編輯ppt③IL—3

體外實(shí)驗(yàn)證明rhIL—3可協(xié)同rhIL—10非特異性刺激輔助性T細(xì)胞增殖，繼而通過分泌IL—2等刺激B細(xì)胞分泌各種免疫球蛋白，提高機(jī)體體液免疫。34編輯ppt2.細(xì)胞因子的中和療法①已酮可可堿〔PTX〕可抑TNF基因轉(zhuǎn)錄，減少TNF生成，并減少代謝性酸中毒，壞死性小腸結(jié)腸炎、腎功衰的發(fā)生。無明顯副作用。②IL—1受體拮抗劑〔IL—1Ra〕通過阻斷IL—1與其受體結(jié)合來阻斷其炎性活性。對(duì)患嚴(yán)重?cái)⊙Y的成人有一定療效，可降低病死率。③抗TNF—α單克隆抗體對(duì)有感染性休克的成人，假設(shè)其血漿TNF—α水平＞50pg/ml，用抗TNF—α單克隆抗體治療，那么存活率可提高。35編輯ppt二新生兒血液系統(tǒng)疾病的免疫療法〔一〕中性粒細(xì)胞減少癥的治療1.G—CSF和GM—CSF治療Kos