學生用神經病學總論

神經病學總論1編輯ppt

神經病學概念Neurology

是研究中樞神經系統(tǒng)、周圍神經系統(tǒng)及骨骼肌疾病的病因及發(fā)病機制、病理、臨床表現(xiàn)、診斷、治療及預防的一門臨床醫(yī)學學科。與精神病學不同,但有相關性.2編輯ppt神經系統(tǒng)組成中樞神經系統(tǒng)：大腦、小腦、腦干和脊髓周圍神經系統(tǒng)：12對腦神經和31對脊神經3編輯ppt4編輯ppt神經系統(tǒng)疾病發(fā)病率感染性疾病5血管性疾病1腫瘤外傷2變性疾病自身免疫性疾病4遺傳性疾病中毒性疾病先天發(fā)育異常營養(yǎng)缺陷代謝障礙性疾病35編輯ppt疾病診斷的步驟與主要輔助檢查病史采集、神經查體、定位和定性分析影像學：CT、MRI、MRA、DSA神經電生理：腦電圖、肌電圖、誘發(fā)電位神經超聲：TCD同位素技術：SPECT、PET病理活檢：腦脊液檢查：基因診斷技術：6編輯ppt神經系統(tǒng)疾病治療現(xiàn)狀完全治愈：大多數(shù)腦膜炎、腦炎、營養(yǎng)缺乏性疾病、良性腫瘤、特發(fā)性面神經炎、格林-巴利綜合征、大多數(shù)腦血管病等病癥控制或緩解：癲癇、帕金森病或綜合征、多發(fā)性硬化、重癥肌無力、脊髓空洞癥、周期性癱瘓目前無有效治療：惡性腫瘤、神經變性病、神經遺傳病、朊蛋白病7編輯ppt

一、意識障礙

Disturbanceofconsciousness

定義：意識包括覺醒程度和意識內容，在這里主要是指大腦的覺醒程度，是中樞神經系統(tǒng)對內、外環(huán)境刺激做出應答的能力，或機體對自身及周圍環(huán)境的感知和理解能力。意識障礙就是指這種感知和理解能力異常。

8編輯ppt覺醒狀態(tài)的維持腦干網狀上行激活系統(tǒng)大腦皮層功能傳入神經（上行網狀激動系統(tǒng)）中樞整合機構（大腦皮層）意識開關意識內容9編輯ppt意識障礙的臨床分類1.意識水平下降的分類〔意識障礙〕:嗜睡〔somnolence〕：持續(xù)性睡眠狀態(tài)，可被喚醒，正確答復和反響，無刺激又入睡昏睡〔stupor〕：熟睡，強烈刺激可喚醒，答非所問昏迷〔coma〕：意識持續(xù)中斷或完全喪失痛刺激〔淺、中、深〕10編輯ppt附Glasgowcomascale11編輯ppt3.特殊類型的意識障礙:〔1〕去皮質綜合征〔decorticated或apallicsyndrome〕:能無意識的睜、閉眼，光反射、角膜反射存在，對外界刺激無反響，無自發(fā)性言語及有目的動作，上肢屈曲、下肢伸直，可有無意識的咀嚼和吞咽動作，可有病理征。原因：中腦及腦橋網狀上行沖動系統(tǒng)未受損，保存覺醒睡眠周期。見于：缺氧性腦病、大腦皮質廣泛損害12編輯ppt〔2〕無動性緘默癥〔akineticmutism〕：對外界刺激無意識反響，四肢不能活動，也可呈不典型去腦強直狀態(tài)，可有無目的的眼球運動，睡眠—覺醒周期可保存，伴自主神經功能紊亂，無錐體束征。腦干上部或丘腦的網狀上行沖動系統(tǒng)及前額葉—邊緣系統(tǒng)損害所致13編輯ppt鑒別診斷閉鎖綜合征〔locked-insyndrome〕：雙側皮質脊髓束及皮質延髓束受損，只能通過自主睜眼或用眼球垂直活動示意病變部位：腦橋基底部14編輯ppt二、失語的種類和病變部位

一、失語癥〔aphasia〕的概念：意識清醒、精神正常、認知功能正常、無發(fā)音器官病變、無視聽缺損聽、說、讀、寫能力降低或喪失后天獲得性15編輯ppt失語癥的臨床分類外側裂周圍失語綜合征：Broca失語〔額下回后部〕，Wernicke失語〔顳上回后部〕，傳導性失語〔緣上回皮質和白質內弓狀纖維〕，特點是復述困難；經皮質性失語〔transcorticalaphasia〕：分水嶺區(qū)，特點復述相對保存。包括：經皮質運動性失語、經皮質感覺性失語、經皮質混合性失語完全性失語〔globalaphasia〕命名性失語〔anomicaphasia〕皮質下失語綜合征：丘腦性失語、底節(jié)性失語16編輯ppt三、腦神經損害的定位12對腦神經僅10對和腦干發(fā)生直接聯(lián)系；I、II對腦神經其實是中樞神經，why?腦干解剖的特點，三個三三制；即中腦、橋腦、延髓；基底部、中間部、和頂蓋部；中線位、外側位、中間位；中腦含2對；橋腦含4對；延髓含4對；基底部主含纖維束，中間部主含核團和纖維束，頂蓋部主含核團；中線位置主含運動核團，外側位主含感覺核團，中間主含混合核團。17編輯ppt視覺障礙與復視視覺障礙：視力減退視野缺損

—視神經病變復視：視物成雙或虛影，見于晶體、視網膜或支配眼球運動的神經病變

—動眼、滑車、展神經病變18編輯ppt視

覺

傳

導

徑

路

1不同部位病變所致視野缺損19編輯ppt視力障礙21.單眼視力障礙〔1〕突發(fā)短暫性單眼盲—一過性黑朦〔amaurosisfugax〕〔血管病變—眼A、視網膜中央A、頸內A〕〔2〕進行性視力障礙：球后視神經炎、特發(fā)性缺血性是神經病、巨細胞性動脈炎、視神經受壓、Foster-Kennedy綜合征〔額葉底部腫瘤壓迫引起同側原發(fā)性視神經萎縮、對側視乳頭水腫、同側嗅覺喪失〕20編輯ppt2.雙眼視力障礙〔1〕一過性——雙枕葉短暫缺血，皮質盲〔Corticalblindness〕〔2〕進行性——原發(fā)性視神經萎縮、慢性視乳頭水腫、中毒、營養(yǎng)缺乏性視神經病視力障礙321編輯ppt視路損害表現(xiàn)4病損部位視野缺損特點光反射視神經同側眼全盲〔-〕視交叉中部兩眼顳側偏盲〔-〕視交叉?zhèn)炔客瑐妊郾莻让ぁ?〕視束對側同向偏盲〔-〕視輻射全部對側同向偏盲〔+〕黃斑回避視輻射上部同向下象限盲〔+〕視輻射下部同向上象限盲〔+〕22編輯ppt顱神經組成起源

功能Ⅲ動眼運動、中腦眼球運動(內、上、下)

副交感縮瞳、提上瞼Ⅳ滑車運動中腦眼球運動(外下)Ⅵ外展運動橋腦眼球外展四、支配眼球運動的神經23編輯ppt眼肌麻痹〔ophthalmoplegia〕11.周圍性眼肌麻痹;2.核性眼肌麻痹;3.核間性眼肌麻痹;4.核上性眼肌麻痹.24編輯ppt

眼肌麻痹的鑒別7

類型受損部位特點周圍性腦神經同側眼肌全癱核性腦神經核同側眼肌別離性核間性內側縱束雙眼不能水平同向運動核上性側視中樞雙眼同向偏斜25編輯ppt瞳孔調節(jié)障礙71、光反射〔lightreflex〕傳導徑路：視網膜——視神經——視交叉——視束——中腦頂蓋前區(qū)——Edinger-Westphal核——動眼神經——睫狀神經節(jié)——瞳孔括約肌丘腦性瞳孔：輕度縮小，光反射存在瞳孔散大：腦疝、抗膽堿能或擬交感藥物中毒、中腦病變針尖樣瞳孔：橋腦出血、鴉片類藥物過量、有機磷中毒、神經梅毒不對稱瞳孔：累及中腦或動眼神經病變26編輯ppt面肌麻痹運動：面神經核〔橋腦尾端被蓋部腹外側〕——繞外展神經核——腦橋下緣臨近聽神經出穿出腦橋——聽神經上方進入內耳孔——面神經管——出頸乳孔，支配除咀嚼肌和上瞼提肌以外的面肌。面上部各肌——雙側皮質脊髓束面下部各肌——對側皮質脊髓束感覺：舌前2/3味覺27編輯ppt

周圍性面神經核面神經

中樞性

中央前回下部皮質腦干束

同側全部表情肌癱瘓對側下面部表情肌癱瘓病變部位臨床表現(xiàn)面肌癱瘓

28編輯ppt29編輯ppt聽覺障礙和眩暈蝸神經—耳聾、耳鳴前庭神經—眩暈平衡障礙眼震

30編輯ppt聽覺障礙解剖學根底耳蝸神經傳導徑路：聽螺旋器——內耳螺旋神經節(jié)雙極細胞——耳蝸神經——內聽道——內耳孔——橋腦尾端進入腦橋——耳蝸神經核的前核、后核——斜方體——外側丘系頂蓋脊髓束——頸肌頂蓋延髓束——眼肌下丘——內側膝狀體——視覺中樞31編輯ppt聽覺障礙的臨床表現(xiàn)1、耳聾〔deafness〕：傳導性—外耳道、中耳病變神經性—耳蝸性：內耳病變神經性：聽神經鬢邊中樞性：蝸神經核及核上聽覺通路混合性—傳導+神經性功能性—癔病32編輯ppt延髓麻痹

定義：延髓麻痹也稱球麻痹，是常見的咽喉肌和舌肌麻痹綜合癥。可分為：1真性球麻痹：咽反射消失、舌肌萎縮及震顫。延髓運動神經核損害：椎基底動脈疾病、格林-巴利綜合征、MS、進行性延髓麻痹、延髓空洞癥等2假性球麻痹：咽反射存在，無舌肌萎縮及震顫雙側大腦皮質上運動神經元或皮質延髓束損害3肌源性球麻痹：重癥肌無力、多發(fā)性肌炎33編輯ppt假性球麻痹與真性球麻痹

共同點:聲音嘶啞飲水嗆咳吞咽困難

34編輯ppt假性球麻痹與真性球麻痹不同點:

假性球麻痹真性球麻痹病損部位雙側皮質延髓束Ⅸ、Ⅹ腦神經咽部感覺存在消失咽反射存在消失強哭強笑有無下頜反射常有多無掌頦反射常有多無35編輯ppt軀體感覺障礙特殊感覺:視覺聽覺嗅覺味覺一般感覺:淺感覺：痛、溫、觸深感覺：運動、位置、震動覺復合感覺：實體、圖形、兩點區(qū)分覺、定位、重量覺36編輯ppt深感覺、識別覺：肌肉、關節(jié)、肌腱周圍支脊髓后根節(jié)中樞支后索

薄束、楔束

薄束核、楔束核延髓交叉丘腦外側核中央后回痛溫覺、輕觸覺〔共同點：3級神經元，2次交叉〕：皮膚感受器周圍支脊髓后根節(jié)中樞支后角交叉脊髓丘腦束丘腦外側核中央后回感覺的傳導徑路37編輯ppt38編輯ppt

節(jié)段性感覺支配39編輯ppt

節(jié)段性感覺支配40編輯ppt感覺障礙的臨床表現(xiàn)受損部位感覺障礙分布特點末梢型周圍神經型節(jié)段型后根型后角型前連合型傳導束型脊髓半切綜合征脊髓橫貫性損害交叉型偏身型單肢型

手、襪套狀各種感覺支配區(qū)各種感覺

同側相應節(jié)段各種感覺同側相應節(jié)段淺感覺雙側相應節(jié)段淺感覺

對側痛溫，同側深感覺病變平面以下完全同側面部、對側軀體Wallenberg

對側偏身對側上下肢41編輯ppt42編輯ppt運動系統(tǒng)〔motorsystem)

〔無力與癱瘓)(weekness,paralysis〕隨意運動的神經解剖通路〔二級神經元、一次交叉〕43編輯ppt44編輯ppt隨意運動的神經通路中央前回巨錐體細胞錐體束皮質脊髓束〔1〕皮質腦干束〔2〕〔1〕延髓交叉皮質脊髓側束對側前角不交叉皮質脊髓前束對、同側前角〔2〕腦N平面交叉雙側腦神經運動核〔對側面神經核下部、舌下〕45編輯ppt緩和性癱瘓〔flaccidparalysis〕特點下運動神經元癱癱瘓肌肉肌張力降低腱反射減弱或消失肌肉萎縮病理反射〔-〕肌電圖：神經傳導速度異常、失神經支配46編輯ppt節(jié)段型慢性損害-肌顫節(jié)段型伴根疼多神經支配區(qū)感覺障礙神經支配區(qū)植物神經

損害部位體征分布其它前角細胞前根神經叢周圍神經緩和性癱瘓的定位47編輯ppt痙攣性癱瘓的特點癱瘓肌肉肌張力增高〔折刀樣〕腱反射亢進、淺反射消失肌肉萎縮〔-〕病理反射〔+〕肌電圖：神經傳導速度正常、無失神經支配48編輯ppt痙攣性癱瘓的定位

病變部位癱瘓分布特點

皮層放射冠內囊腦干脊髓單癱單癱或偏癱程度不等偏癱程度均等交叉癱〔同側腦神經〕〔對側肢體〕四癱、截癱

49編輯ppt50編輯ppt上下運動神經元癱瘓的鑒別整肢為主肌群為主增高降低增強減弱/消失有無無/輕度廢用性明顯無可有神經傳導速度正常神經傳導速度異常無失神經電位有失神經電位

體征中樞性癱瘓周圍性癱瘓癱瘓分布肌張力腱反射病理反射肌萎縮肌顫肌電圖51編輯ppt肌萎縮〔muscularatrophy〕神經源性肌萎縮：下運動神經元病變

1、脊髓前角細胞和延髓運動神經核病變：特點：節(jié)段性肌萎縮、肌力減低、肌束震顫、無感覺障礙

2、神經根、神經叢、神經干及周圍神經病變：腱反射消失、感覺障礙肌源性肌萎縮：不按神經分布，近端型對稱，無感覺障礙和肌束震顫廢用性肌萎縮，長期少用或不用，如癔病、不良習慣

52編輯ppt神經反射檢查

反射(reflex)是通過反射弧完成的，反射弧包括：感受器、傳入神經元，中樞、傳出神經元和效應器。反射弧中任何一局部有病變，都可使反射活動受到影響(減弱或消失)。反射活動受高級中樞控制，當錐體束以上有病變時，反射活動失去抑制，因而出現(xiàn)反射亢進。臨床上根據(jù)刺激的部位,將反射分為淺反射和深反射。53編輯ppt〔一〕淺反射1.角膜反射〔cornealreflex〕被檢查者向內上方注視，醫(yī)師用細棉簽毛由角膜外緣輕觸病人的角膜。正常時，被檢者眼瞼迅速閉合，稱為直接角膜反射。刺激一側角膜→對側出現(xiàn)眼瞼閉合反響→間接角膜反射。54編輯ppt角膜反射2、反射?。喝嫔窠浹壑АX橋→面神經核→眼輪匝肌作出反響直接與間接角膜反射皆消失→見于三叉神經病變(傳入障礙)直接反射消失，間接反射存在，見于患側面神經癱瘓〔傳出障礙〕角膜反射完全消失：見于深昏迷病人55編輯ppt角膜反射56編輯ppt淺反射2.腹壁反射(abdominalreflex)方法：病人仰臥，兩下肢稍屈，腹壁放松，然后用火柴桿或鈍頭竹簽按上、中、下三個部位輕劃腹壁皮膚。反響：受刺激的部位可見腹壁肌收縮57編輯ppt腹壁反射

上部腹壁反射消失—病損定位于胸髓7-8節(jié)中部腹壁反射消失—病損定位于胸髓8-10節(jié)下部腹壁反射消失—病損定位于胸髓11-12節(jié)上、中、下腹壁反射消失—見于昏迷或急腹癥、肥胖、老年人，經產婦。一側腹壁反射消失見于同側錐體束病損。

58編輯ppt腹壁反射方法59編輯ppt淺反射

3.提睪反射(cremastericreflex)

用火柴桿或鈍頭竹簽由下向上輕劃股內側上方皮膚，可引起同側提睪肌收縮，睪丸上提。雙側反射消失見于：腰髓1-２節(jié)病損。一側反射減弱或消失見于錐體束損害、老年人及局部病變(腹股溝疝、陰囊水腫、睪丸炎)。60編輯ppt淺反射４跖反射〔plantarreflex〕鈍頭竹簽劃足底外側，向前至小趾跖關節(jié)處轉向拇趾側，正常反響為巴氏征陰性，反射消失為骶髓１－２節(jié)病變５肛門反射：骶髓４－５節(jié)61編輯ppt〔二〕深反射反射程度分為６級－消失＋減弱＋＋正常＋＋＋增強＋＋＋＋亢進但非持續(xù)性陣孿＋＋＋＋＋持續(xù)性陣孿62編輯ppt深反射1.肱二頭肌反射(bicepsreflex)醫(yī)師以左手托扶病人屈曲的肘部，并將拇指置于肱二頭肌肌腱上，然后以叩診錘叩擊拇指，正常反響為肱二頭肌收縮，前臂快速屈曲。反射中樞在頸髓5-6節(jié)。63編輯ppt肱二頭肌反射64編輯ppt肱二頭肌反射65編輯ppt肱二頭肌反射66編輯ppt深反射2.肱三頭肌反射(tricepsreflex)醫(yī)師以左手托扶病人的肘部，囑病人肘部屈曲，然后以叩診錘直接叩擊鷹嘴突上方的肱三頭肌肌腱，反響為三頭肌收縮，前臂稍伸展。反射中樞在頸髓６-７節(jié)。67編輯ppt肱三頭肌反射68編輯ppt肱三頭肌反射69編輯ppt深反射3.橈骨骨膜反射(radioperiostealreflex)醫(yī)生左手輕托腕部，并使腕關節(jié)自然下垂，然后以叩診錘輕叩橈骨莖實，正常反響為前臂旋前，屈肘。反射中樞在頸髓5-６節(jié)。70編輯ppt橈骨膜反射71編輯ppt橈骨膜反射72編輯ppt深反射4.膝反射〔kneereflex〕坐位檢查時，小腿完全松馳，自然懸垂。臥位時醫(yī)師用左手在腘窩處托起兩下肢，使髖、膝關節(jié)稍屈、用右手持叩診錘叩擊髕骨下方的股四頭肌腱。正常反響為小腿伸展。反射中樞在L2-4。73編輯ppt膝反射74編輯ppt深反射5.跟腱反射(achillestendonreflex)方法：仰臥、髖、膝關節(jié)屈曲、下肢外旋外展位，醫(yī)生用左手托病人足掌，使足呈過伸位，然后以叩診錘叩擊跟腱。反響為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。骶髓１－２節(jié)75編輯ppt跟腱反射76編輯ppt跟腱反射77編輯ppt深反射6.Hoffmann征醫(yī)生左手持病人腕關節(jié)。右手中指及示指夾持病人中指，稍向上提，使腕部處于輕度過伸位，然后以拇指迅速彈刮患者中指指甲，由于中指深屈肌受到牽引而引起其余四指的輕微掌屈反響，稱為陽性，為上肢錐體束征，多見于頸髓７－胸髓１病變。78編輯pptH0ffmann征79編輯ppt深反射６.陣攣〔clonus〕陣攣是在深反射亢進時，用一持續(xù)力量使被檢查的肌肉處于緊張狀態(tài)，那么該深反射涉及的肌肉就會發(fā)生節(jié)律性收縮。(1)踝陣攣〔ankleclonus〕(2)髕陣攣〔patellarclonus〕80編輯ppt踝陣攣81編輯ppt深反射

臨床意義：深反射的減弱或消失多為器質性病變，如末梢神經炎，神經根炎，脊髓前角灰質炎可使反射弧遭受損害。82編輯pp